Введение к работе
Проблема ранней диагностики поражения органов-мишеней является одной из наиболее важных при артериальной гппертепзни, так как именно этот аспект и определяет прогноз у данной категории больных (Levy D., 19S7, Hanson L, 1993, Dahlov В, 1998, Конради Л. О., 2000). В этой связи в последние годы в литературе появляется все больше работ, посвященных вопросам поражения миокарда при гипертопической болезни (Kannel W. В., 1992, Сидоренко В. Л., Преображенский Д. В., 1998, Мартынов Л. И., 2000). Вместе с тел: патогенез формирования различных типов архитектоники ЛЖ, так же как и проблема понимания патогенетических механизмов развития сердечной недостаточноеги при гипертоническом сердце до сих пор остается предметом дискуссии (Метелица В. П., 1981, Frolich \i. D., 1987, Sys S. U., 1993, Глотов В. П., Мазур П. А., 1994, Brntsaerl D. L., Ольбипская Л. П., 1996).
Известно, что при гипертоническом сердце формируются различные геометрические модели ЛЖ, протекающие как с увеличением массы миокарда, гак и без него (Pearson А. Р., 1991, Слпаи A. et а!., 1992, Шляхто Е. В.. 1999). У ряда пациентов развивается клиника недостаточности кровообращения, обусловленная чаше всего нарушением днастолпческой, а не систолической функции ЛЖ (Brulsaert D. L., 1993, Lenichan D. J., 1995, Vasan R. S., 1996). Учитывая тот факт, что в настоящее время в арсенале врача имеется огромное количество антипшертензивных препаратов, способных не только оказывать гипотензивное действие, по и обладать про-тективным действием в отношении органов-мишеней (Мартынов А. И., 2000, Cruickshank J. М., 1992, БаЫоГВ, 1992, Schlaich М. Р., 1998, Vcrdecchia Р., 1998), важность ранней диагностики нарушений диастолы у больных ГБ становится очевидной.
Важный аспект патогенеза гипертонического сердца — это изучение метаболических изменении, которые могут привести к развитию миокар-дналыюй недостаточности как на фоне гипертрофии миокарда левого желудочка, так и, порой, без неё. В этой связи становится актуальным изучение энергетического и субстратного метаболизма миокарда. Большинство исследований, проводимых в этой области, осуществлены в эксперименте на модели эссенциальной гипертензни человека - спонтанно гипертепзивиых крысах (линии SHR) (Yonekura Y., 1985, Лакомкин В. Л., 2000. Agnila М. В., 2000, Frenoux J.-M. R., 2001). Более того, роль сдвигов в жирнокислотчом составе мембран и липидов плазмы крови рассматривается в основном в аспекте патогенеза самой гппертепзни, но не её
осложнений (Simon J. A., 1996, Grimsgaard S., 1999), Имеются работы по использованию некоторых жирных кислот в качестве дополнения к диете для лечения артериальной гипертензии, однако данные проводимых исследований противоречивы (Christensen J. N., 1999, Simopoulos A. P., 1999, Appel L. J., 2000, Abeywardcna M. Y„ 2001).
Один из возможных механизмов развития сердечной недостаточности - дисбаланс в системе «ПОЛ-антиоксиданты». В результате ряда исследований было установлено значение активации процессов ПОЛ в патогенезе сердечной недостаточности, однако практически все они касались пациентов с выраженной симптоматикой застойной сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, развившейся на фоне различных форм ишемической болезни сердца или дила-тационной кардиомиопатии (Говорин А. В., Молчанов С. Н., 1995, Chandra М., 2000). Сведений об участии нарушений в системе «ПОЛ-антиоксиданты» в патогенезе развития диастолической дисфункции ЛЖ при гипертоническом сердце в литературе практически нет.
В этой связи становится актуальным изучение патогенетических механизмов формирования сердечной недостаточности при гипертоническом сердце с точки зрения влияния на диастолическую функцию особенностей циркадных колебаний артериального давления, геометрии левого желудочка, а также взаимосвязи нарушений диастолы с процессами пе-рекисного окисления липидов и сдвигами в жирнокислотном составе липидов плазмы крови.
Цель исследования
Изучить патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности при гипертоническом сердце с учетом особенностей циркадных колебаний артериального давления, состояния архитектоники левого желудочка, нарушений в системе «ПОЛ-антиоксиданты» и особенностей жнрнокислотного состава липидов плазмы крови.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние степени тяжести артериальной гипертензии и особенностей циркадных колебаний АД на состояние кардногемодинами-ки у больных гипертонической болезнью;
-
Выявить особенности развития диастолической сердечной недостаточ-
ности в зависимости от геометрической модели архитектоники левого желудочка;
3. Исследовать фракционный жирнокнслотный состав липидов плазмы
крови и показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» у больных ги-
пертонической болезнью в зависимости от функционального состояния левого желудочка; 4. Выявить корреляционные взаимосвязи между изученными биохимическими показателями, особенностями суточного профиля АД и степенью нарушения внутрисердечной гемодинамики.
Научная новизна
Впервые в логической взаимосвязи изучены особенности циркад-ных колебаний артериального давления, состояние внутрисердечной гемодинамики, состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты, а также жирнокислотный состав липидов плазмы крози у больных гипертонической болезнью.
Приоритетным в работе явилось детальное изучение жирнокислот-ного состава липидов плазмы крови, в результате которого было установлено, что, наряду с увеличением относительного содержания насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот и снижением количества полиеновых аналогов, имеются разнонаправленные сдвиги в пулах насыщенных и полиненасыщенных кислот. Так, в пуле насыщенных кислот повышено содержание мнристиновой и пальмитиновой кислот, тогда как относительное количество стеарата, напротив, снижено; в пуле полиненасыщенных кислот отмечено увеличение содержания дигомо-у-линоле-новой и арахидоновой кислот, а количество линолевой и а-линоленовой кислот было значительно снижено по сравнению со здоровыми лицами.
Впервые выявлена взаимосвязь между показателями суточного мо-ниторирования ЛД и содержанием различных жирных кислот в липидах плазмы крови и показано, что основные параметры СМАД, характеризующие тяжесть АГ, находятся в отрицательной корреляционной взаимосвязи с общим количеством ненасыщенных жирных кислот, относительным содержанием линолеата (коэффициенты корреляции от -0,30 до — 0,72, Р<0,05). С уровнем пальмитата, арахидоната, у-линоленоата, дигомо-у-линоленоата и общим количеством насыщенных жирных кислот большинство показателей СМАД коррелируют положительно (коэффициенты корреляции от 0,31 до 0,72, Р<0,05).
Впервые установлено, что сдвиги в жирнокислотном составе липидов плазмы крови у больных гипертонической болезнью патогенетически взаимосвязаны со структурно-функциональными изменениями левого желудочка. Обнаружено, что величины показателей, характеризующих структуру левого желудочка, находятся в прямой корреляционной взаимосвязи с уровнем насыщенных жирных кислот (их общей концентраци-
ей и содержанием отдельных фракций), и в обратной корреляционной взаимосвязи с общим количеством ненасыщенных жирных кислот и уровнем линолеата; показатели систолической функции ЛЖ практически не взаимосвязаны с содержанием фракций жирных кислот; имелась лишь отрицательная корреляционная связь средней силы между фракцией выброса ЛЖ и уровнем арахидоновой кислоты (г = -0,31, Р<0,05); параметры диастолического наполнения были статистически достоверно положительно связаны с уровнем ненасыщенных (г = 0,40) и отрицательно - с содержанием насыщенных жирных кислот (г = -0,41). Теоретическая и практическая значимость работы В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью и показано, что развитие диастолической дисфункции ЛЖ у данной категории больных зависит от тяжести арте-. риальной гипертензии, особенностей циркадных колебаний АД, состояния архитектоники левого желудочка, а также состояния процессов липопе-роксидации и сдвигов в жирнокислотном составе липидов плазмы крови.
Показана необходимость проведения комплексного обследования пациентов с ГБ, включающего суточное мониторирование АД с определением типа суточного профиля, эхокардиографическое исследование с оценкой геометрической модели левого желудочка, а также биохимическое исследование с определением состояния процессов ПОЛ и жирнокис-лотного статуса липидов плазмы крови. Полученные данные позволяют патогенетически обосновать использование лекарственных препаратов, содержащих и-3 полиненасыщенные жирные кислоты, и/или антиокси-дантов у больных гипертонической болезнью, имеющих диастолическую дисфункцию ЛЖ.
Внедрение результатов исследования в практику Основные положения, вытекающие из проведённых исследований, нашли практическое применение в кардиологическом и терапевтическом отделениях городской клинической больницы N 1 города Читы, в учебном процессе на кафедрах факультетской, поликлинической терапии Читинской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных гипертонической болезнью особенности циркадных колебаний АД взаимосвязаны с состоянием архитектоники левого желудочка и его диастолической функции.
2. У больных гипертонической болезнью выявлены изменения в жирно-
кислотном составе липидов плазмы крови, характеризующиеся ростом насыщенных, мононенасыщенных соединений и дефицитом полиненасыщенных кислот.
3. Параметры жирнокислотного спектра липидов плазмы крови взаимо-
связаны с показателями суточного мониторирования артериального давления и структурно-функциональными характеристиками левого желудочка, при этом регистрируется разнонаправленный характер корреляционных взаимоотношений. Апробация работы.
Результаты исследования были представлены на 9-ом Медицинском Японско-Российском международном симпозиуме в 2001 году (Kanazawa); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва ,2 — 6 апреля 2001 года; Межвузовской конференции молодых ученых и студентов, Ижевск, 10—13 апреля 2001 года; Российском Национальном конгрессе кардиологов, Москва, 9-11 октября 2001 года. Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы включает 121 работу отечественных и 216 - зарубежных авторов.
