Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 .Общие положения 14
1.2. Интраоперационныи мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов
1.2.1.Влияние различных факторов на регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов 17
1.2.2 Особенности расположения электродов для регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов 18
1.2.3. Влияние анестезиологического пособия на регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов 20
1.2.4. Временные изменения соматосенсорных вызванных потенциалов во время интраоперационного мониторинга 21
1.2.5. Критерии оценки соматосенсорных вызванных потенциалов 22
1.2.6. Недостатки интраоперационного мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов 1.3. Регистрация двигательных вызванных потенциалов 28
1.4. Регистрация невральных двигательных вызванных потенциалов 29
1.4.1. Особенности интраоперационного мониторинга невральных двигательных вызванных потенциалов 31
1.5. Особенности интраоперационного мониторинга у больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника 31
1.5.1. Интраоперационныи мониторинг спонтанной и вызванной электромиограммы з
1.5.2. Интраоперационный мониторинг дермальных вызванных потенциалов 37
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 42
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методика интраоперационного мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов 46
2.2.2. Методика интраоперационного мониторинга невральных двигательных вызванных потенциалов 52
Глава 3. Собственные исследования
3.1. Интраоперационный мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов 57
3.2. Интраоперационный мониторинг невральных двигательных вызванных потенциалов 70
3.2.1. Оценка временных параметров невралоных двигательных вызванных потенциалов 70
3.2.2. Анализ положительной динамики исследуемых временных параметров невральных двигательных вызванных потенциалов в группе больных с чувствительными нарушениями и со сниженной скоростью проведения импульса 77
3.2.3. Анализ положительной динамики исследуемых временных параметров невральных двигательных вызванных потенциалов в группе больных с чувствительными и двигательными нарушениями и со сниженной скоростью проведения импульса 82
3.2.4. Отрицательная динамика временных параметров невральных двигательных вызванных потенциалов во время интраоперационного мониторинга 84
3.2.5. Технические аспекты проведения интраоперационного мониторинга невральных двигательных вызванных потенциалов 86
3.2.6.0ценка амплитудных параметров невральных двигательных вызванных потенциалов 92
3.2.7.0ценка морфологических изменений невральных двигательных вызванных потенциалов
Заключение 112
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Литература
- Особенности расположения электродов для регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов
- Особенности интраоперационного мониторинга у больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника
- Методика интраоперационного мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов
- Анализ положительной динамики исследуемых временных параметров невральных двигательных вызванных потенциалов в группе больных с чувствительными и двигательными нарушениями и со сниженной скоростью проведения импульса
Особенности расположения электродов для регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов
В 1991 году Nielsen С.Н. предложил использовать кетамин для анестезиологического пособия в хирургии позвоночника. С целью изучения влияния кетамина на интраоперационную запись ССВП был проведен ретроспективный анализ результатов ИОМ ССВП во время 165 операций на позвоночнике. Кетамин использовался в наркозе у 86 больных, а 76 пациентов получали другой препарат. По данным автора, в группе пациентов, получавшей кетамин, значимых колебаний амплитудных показателей ССВП не было вьывлено, а в другой группе наблюдались значительные колебания амплитудных значений ССВП.
В последние годы для ИОМ ССВП был рекомендован пропофол как наиболее адекватный препарат для наркоза при операциях на позвоночнике. Kalkman С. J. с соавт. (1991) изучали влияние пропофола на интраоперационную запись ССВП и провели рандомизированные исследования, посвященные влиянию комбинаций пропофола и альфетанила или закиси азота и альфетанила у 40 пациентов во время операций на позвоночнике. Было показано, что при использовании комбинации пропофола и альфетанила амплитудные значения ССВП были" больше и вариабельность ответов меньше.
Perlic S.J. (1992) исследовали влияние изофлурана и закиси азота на амплитудные значения и латентные периоды корковых и подкорковых ССВП у 50 больных со спинальными расстройствами. Было установлено, что изофлуран увеличивает латентный период ответа, а закись азота снижает его амплитуду. Аналогичные результаты были получены McPherson R.W. с соавторами (1985).
Таким образом, по данным многих исследований, пропофол и кетамин являются препаратами выбора в анестезии при проведении нейрофизиологического ИОМ.
Временные изменения соматосенсорных вызванных потенциалов во время интраоперационного мониторинга Базовая запись или запись исходных значений ССВП проводилась нейрофизиологами в различные сроки: перед операцией, после вводного наркоза до разреза и после разреза. Keith R. с соавт. (1991) целью своего исследования поставили определение оптимальных временных сроков регистрации исходных значений ССВП, которые обеспечивают наиболее достоверные результаты. Интраоперационные результаты продемонстрировали, что наибольшее количество нормальных значений интраоперационных ССВП при их сравнении с исходными, регистрировалось, когда базовая запись производилась после разреза. Авторы рекомендовали проводить регистрацию базовых значений ССВП после разреза. 1.2.5 Критерии оценки соматосенсорных вызванных потенциалов
Еще одним нехирургическим фактором, влияющим на эффективность нейрофизиологического ИОМ, являются критерии оценки изменений основных параметров ССВП во время ИОМ. Многие авторы (Apel D.M., 1991; York D.H., 1991; Owen J.H., 1993) на основании проведенных исследований предложили считать значимыми следующие изменения интраоперационных ССВП: увеличение латентного периода ответа более, чем на 10% или уменьшение амплитуды более, чем на 50%. Кроме того, изменения интраоперационных ССВП, согласно классификации Papastefanou L. (2000), рассматривались как преходящие (до 30 мин) и постоянные (более 30 мин).
В настоящее время интраоперационные ССВП оцениваются в соответствии с классификацией Американского электроэнцефалографического общества (AES, Guideline nine, 1994). Критерием истинно-положительных результатов является изменение в амплитуде интраоперационных ССВП и ухудшение неврологической симптоматики после операции. Если имеют место изменения в амплитуде интраоперационных ССВП и после операции не появляются неврологические нарушения, то эти ответы расценивают как ложно-положительные. Появление новых неврологических нарушений после операции без изменения интраоперационных ССВП расценивают как ложно-отрицательный ответ. Если изменений в амплитуде интраоперационных ССВП не отмечается, и после операции не появляются неврологические нарушения, эти ответы оцениваются как истинно-отрицательные.
Целью своего исследования York D.H. (1991) определил поиск взаимосвязи между снижением амплитуды интраоперационных ССВП и наличием послеоперационных неврологических нарушений у 60 пациентов, оперировавшихся по поводу сколиоза. У 7 больных амплитуды интраоперационных ССВП снизились более 50%, но менее 60% от их исходных (базовых) значений. Послеоперационные неврологические нарушения не были выявлены ни у кого из 60 пациентов, включая и 7 больных со снижением амплитуды интраоперационных ССВП между 50 и 60%. Был сделан вывод о том, что 50% критерий оценки снижения амплитуды интраоперационных ССВП является излишне чувствительным и может вести к ложно-положительным результатам.
В 1993 году Owen J.H. исследовал изменения амплитудных и временных параметров ССВП во время ИОМ. Изучая изменения амплитудных и временных параметров ССВП во время ИОМ, автор пришел к выводу, что амплитуда является более чувствительным параметром и первым критерием оценки функционального состояния спинного мозга во время ИОМ. Кроме того, Owen J.H. делает выводы, что лучше иметь излишне чувствительные критерии оценки изменений интраоперационных ССВП (снижение амплитуды ССВП более 50%), чем недостаточно чувствительные, и лучше иметь больше ложно-положительных, чем ложно-отрицательных результатов.
Другие исследования проводились с целью выявления влияния тяжести неврологических нарушений, имеющихся у больных, на достоверность результатов ИОМ ССВП. Оценка достоверности результатов ИОМ ССВП у больных без неврологических нарушений (например, при идиопатическом сколиозе) заинтересовала нескольких исследователей. Наиболее известны для данной группы исследования, проведенные Dawson E.G. (1991) и Padberg A.M. (1997).
Особенности интраоперационного мониторинга у больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника
Активный электрод располагался над остистым отростком второго шейного позвонка (С2), а неактивный электрод располагался в точке Fz. По последним 2 каналам билатерально регистрировали контрольный периферический ответ (рис 2.2). Отведение было биполярным, отводящие электроды фиксировали в каждой из подколенных ямок (Pf) с межэлектродным расстоянием - 2 см. Для записи ССВП использовали подкожные игольчатые (монополярные) электроды.
Мониторинг ССВП осуществлялся билатерально посредством поочерёдной стимуляции правого и левого болыпеберцовых нервов, интенсивность стимула 20 - 25 мА, частота 4,1 Гц, длительность 0,2 мс, количество усреднений - 600. При регистрации большого количества артефактов количество усреднений увеличивалось до 1500. Во время интраоперационной регистрации ССВП в первую очередь исследовали потенциалы подкоркового уровня соматосенсорного пути: пики Р29 и N34. Эти пики в меньшей степени подвержены влиянию наркоза и поэтому их оценка преимущественно использовалась при ИОМ. Кроме подкорковых ответов проводилась регистрация корковых пиков Р37, N45 (рис. 2.4)
При записи периферических (Pf) и подкорковых (Р29) ответов полоса пропускания усилителя составляла от 20 Гц до 1,5 кГц, а при записи корковых ответов (P37-N45) - от 10 Гц до 500 Гц. Чувствительность составляла от 0.5 до 5 мкВ/деление, время анализа 50-100 мс. При регистрации использовался режим автоматической режекции высокоамплитудного сигнала, превышающего динамический диапазон усилителя.
Для вводного наркоза в комбинации с фентанилом применялся диприван, поскольку этот препарат в меньшей степени влияет на амплитудные и временные параметры корковых ответов (Langeron О., 1999). Базисный наркоз поддерживался закисью азота, наркотическими анальгетиками (фентанил) и миорелаксантами. Запись ССВП проводилась несколько раз: перед началом операции, чтобы выявить пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями, при которых мониторинг ССВП был бы невозможен из-за отсутствия ответа или его низкой амплитуды. Второе исследование выполняли после разреза (базовая запись). Последующие исследования производились каждые 20 минут и при выполнении наиболее ответственных моментов хирургической операции. Значимыми изменениями считали снижение амплитуды ответа более, чем на 50% и увеличение латентности (времени от начала стимула до позитивного или негативного отклонения) более, чем на 10% (Nuwer M.R., Dawson E.G., 1995). Интраоперационные ССВП оценивались в соответствии с
классификацией Американского Электроэнцефалографического
Общества (AES, Guideline nine, 1994). Критерием истинно-положительных результатов являлись значимые изменения в амплитуде интраоперационных ССВП и нарастание неврологической симптоматики после операции. В случаях, когда имели место значимые изменения интраоперационных ССВП, а после операции неврологическая симптоматика не нарастала, то эти результаты расценивали как ложно-положительные. Появление новых неврологических нарушений после операции без изменения интраоперационных ССВП расценивалось как ложно-отрицательный результат. Если значимых изменений интраоперационных ССВП не отмечалось, и после операции неврологические нарушения не нарастали, эти результаты оценивались как истинно-отрицательные.
Изменения интраоперационных ССВП, согласно классификации L. Papstefanou (2000), были разделены на преходящие (до 30 минут) и постоянные (более 30 минут). Р N45 N: 600
В 1988 году Owen J.H. предложил методику регистрации невральных двигательных вызванных потенциалов (НДВП). Она заключается в том, что регистрируются потенциалы нисходящих двигательных трактов, вызванные стимуляцией спинного мозга через остистые отростки позвонков (рис 2.5). Регистрирующие электроды располагаются над периферическими нервами. Эти потенциалы получили название невральных двигательных вызванных потенциалов (НДВП). НДВП состоят из двухфазной ортодромной волны, смешанной с полифазными антидромными волнами. Двухфазная ортодромная волна отражает возбуждение нисходящих (двигательных) трактов, а полифазные антидромные волны соответствуют возбуждению чувствительных трактов. Owen J.H. et al. (1993) сделали сообщение о том, что при проведении интраоперационного мониторинга НДВП у 300 пациентов в ортопедических, неврологических или кардиоторакальных операциях было выявлено 5,6% ложно-положительных ответов, но ни одного ложно-отрицательного результата (Owen J.H., 1993). По данным Padberg A.M. с соавторами (1998) чувствительность ИОМ при комбинированнном применении методик регистрации соматосенсорных и невральных ВП составила 98,6%, а специфичность -100%.
Методика интраоперационного мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов
У пациентов, страдающих компрессионными радикулопатиями, степень повреждения волокна зависит от степени давления, оказываемого на волокна. Компрессия может привести как к локальной демиелинизации нервных волокон, которая может проявляться при проведении электрофизиологических исследований только замедленным проведением импульса в месте повреждения нерва и регистрацией увеличенного латентного периода ответа, так и к повреждению аксонов нерва и регистрации блока проведения импульса. Иногда, тяжелая степень демиелинизации нервных волокон может вызвать блок проведения импульса (Granger C.V., Flanigan S., 1968; Wilbourn A.J., Aminoff M.J., 1998), что характерно для острого демиелинизирующего процесса, и является основным патофизиологическим признаком при острой компрессионной невропатии (Lambert Е.Н.,1971). Блок проведения вызывает более тяжелые клинические расстройства, чем снижение скорости проведения импульса (СПИ). У больных с компрессионными спондилогенными радикулопатиями проведение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга во время реконструктивно-восстановительных операций на позвоночнике дает возможность исследовать функцию проведения по проводникам спинного мозга непосредственно во время декомпрессии спинного мозга и корешков.
С целью оценки функции проведения по двигательным трактам спинного мозга и изучения влияния хирургического вмешательства во время декомпрессии спинного мозга и корешков мы исследовали временные, амплитудные параметры и морфологические изменения невральных двигательных вызванных потенциалов (НДВП). В этой главе приведены данные исследования изменений временных параметров НДВП во время декомпрессии спинного мозга и корешков у 49 больных с компрессионными спондилогенными радикулопатиями.
Анализ результатов ИОМ НДВП проводился по двум группам больных (основной и контрольной).
Контрольная группа состояла из 16 больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника без клинических признаков компрессии передних и задних спинномозговых корешков. Средний возраст больных - 45 лет. У больных с поражением одного сегмента (п=14) грыжи межпозвонкового диска L5-Si составили 57% (п=8), грыжи межпозвонкового диска L4-L5- 13% (п=2). У 2 пациентов с аномалией развития поясничных позвонков было выявлено поражение дисков с компрессионной радикулопатией на уровне L5-L6. Поражение 2-х сегментов выявлено у 1 больного , 3-х сегментов - у 1 пациента.
Основную группу составили 33 больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, осложненных чувствительными и двигательными расстройствами. По клиническим проявлениям поражения передних или задних спинномозговых корешков, они были разделены на 2 подгруппы.
Первую подгруппу (IA) составили 17 больных с клиническими признаками преимущественного поражения задних спинномозговых корешков, с наличием сегментарных чувствительных расстройств. Средний возраст больных, вошедших в первую подгруппу - 43 года. У больных с поражением одного сегмента (п=9) грыжи межпозвонкового диска L5-Si составили 44% (п=7), грыжи межпозвонкового диска L4-L5- 13% (п=2). Поражение 2-х сегментов выявлено у 6 (35%) больных: на уровнях L4-L5, Ls-Si — у 5 (83%) человек, у одного больного с аномалией развития поясничных позвонков - на уровнях L5-L6, L6-Si. Поражение 3-х сегментов выявлено у пациента: грыжи межпозвонковых дисков на уровнях L3-L4, L4-L5, L5-S1. с компрессионной радикулопатией.
Во вторую подгруппу (ІБ) вошли 16 больных с клиническими проявлениями компрессии передних и задних спинномозговых корешков, с наличием чувствительных и двигательных расстройств. Средний возраст больных ІБ подгруппы - 44 года. Больных с поражением одного уровня было 6 (п=38%). Из них у 3 была выявлена аномалия развития поясничных позвонков и поражение межпозвонкового диска на уровне Ls-L6. Поражение 2-х сегментов наблюдалось у 4 (25%) больных , 3-х - у 4 (25%) пациентов. Преимущественное поражение выявлено на уровне L5-Si - у 8 (50%) больных, на уровне L4-5- у 9 (56%) больных. Поражение дисков с компрессионной радикулопатией на уровнях L1-L4 было отмечено у 5 пациентов-31%.
Оценивались следующие временные параметры НДВП: ЛП НДВП, ЛП пика N1 НДВП, длительность предспайковой части НДВП (рис 2.6).
Анализ результатов оценки ЛП НДВП во время ИОМ показал, что у больных контрольной группы средний ЛП НДВП был равен 10,1 + 1,4 мс (табл. 3.7). Верхняя граница (М+2,5ш, р=0,05) нормальных значений ЛП НДВП в контрольной группе больных равна 13,6 мс. Средний ЛП НДВП у больных основной группы в IA группе (больные только с чувствительными нарушениями) составил 11,0 ± 2,9 мс, а у больных ІБ подгруппы (больные с чувствительными и двигательными расстройствами) - был равен 13,0 ± 4,9 мс.
Анализ результатов оценки ЛП пика N1 во время ИОМ показал, что у больных контрольной группы средний ЛП пика N1 равен 16,2 + 1,7 мс (табл. 3.7). Максимальный - 19,4 мс, минимальный - 13,2 мс. Верхняя граница (М+2,5т, р=0,05) нормальных значений ЛП пика N1 в контрольной группе больных равна 20,5 мс. Средний ЛП пика N1 у больных основной группы в IA подгруппе (больные только с чувствительными нарушениями) составил 18,4 ±3,9 мс, а у больных ІБ подгруппы (больные с чувствительными и двигательными расстройствами) - был равен 20,9 ±5,8 мс.
При сравнительном анализе среднего ЛП пика N1 на начальном этапе декомпрессии у больных ІБ группы и контрольной, а также у больных IA группы и контрольной были выявлены достоверные различия (критерий Манна-Уитни р=0,01 и р=0,03 соответственно). Вместе с тем, обнаружены достоверные различия среднего ЛП НДВП у больных IA и ІБ групп (тест Фишера р 0,05).
После декомпрессии спинного мозга и корешков также отмечены достоверные различия среднего ЛП пика N1 у больных ІБ группы по отношению к исходному (критерий Манна-Уитни р=0,03).
У больных IA группы и контрольной не были выявлены достоверные различия среднего ЛП пика N1 по отношению к исходному (критерий Манна-Уитни, р=0,77; р=0,69).
Выявлены достоверные различия среднего ЛП НДВП и среднего ЛП пика N1 НДВП у больных ІБ группы (критерий Манна-Уитни р=0,003), а также у больных IA (критерий Манна-Уитни р=0,000) и контрольной групп (р=0,000 критерий Манна-Уитни).
Более значимым оказался показатель средней длительности предспайковой части НДВП у больных ІБ группы (критерий Манна-Уитни, р=0,05) до и после декомпрессии спинного мозга и корешков (табл. 3.7). В то же время отсутствовали достоверные различия средней длительности предспайковой части НДВП у больных IA (критерий Манна-Уитни, р=0,19) и контрольной групп (критерий Манна-Уитни, р=1,0) до и после декомпрессии спинного мозга и корешков.
Таким образом, показатели ЛП пика N1, длительности предспайковой части НДВП оказались более значимыми в оценке функционального состояния, чем ЛП НДВП.
Изучение частоты выявления увеличенных параметров НДВП у больных основной и контрольной групп (таблица 3.8, рис. 3.6) в динамике декомпрессии спинного мозга и корешков показало отсутствие увеличения ЛП НДВП, ЛП пика N1 и средней длительности предспайковой части НДВП на всех этапах хирургического вмешательства у больных контрольной группы (Р=0).
Анализ положительной динамики исследуемых временных параметров невральных двигательных вызванных потенциалов в группе больных с чувствительными и двигательными нарушениями и со сниженной скоростью проведения импульса
Исследование частоты увеличения длительности предспайковой части НДВП показало, что она была практически одинаковой у больных I.A и І.Б групп (Р=0,31) на начальном этапе операции. После выполнения основного этапа операции частота регистрации увеличения длительности предспайковой части НДВП в группе больных с чувствительными и двигательными нарушениями (Р=0,31) была в 2,5 раза выше по отношению к группе больных с чувствительными расстройствами (Р=0,12).
Таким образом, полученные данные могут свидетельствовать о том, что у больных I.A группы преобладали обратимые функциональные изменения по сравнению с больными І.Б группы.
Однако, во время операции может наблюдаться отрицательная динамика основных параметров НДВП, которая может быть связана с повреждением волокон механического характера или нарастанием миелорадикулоишемии. Регистрация отрицательной динамики имеет значение в связи с тем, что эта группа больных является потенциально опасной в плане нарастания неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде, поэтому требует проведения коррекции хирургических манипуляций в ходе оперативного вмешательства.
Выявлены достоверные различия частоты регистрации интраоперационного снижения СПИ у больных IA и ІБ групп (р=0,04). Следовательно, больные Ї.Б группы с исходными чувствительными и двигательными нарушениями более восприимчивы к механическим травмирующим воздействиям, к нарастанию миелорадикулоишемии во время операции по сравнению с больными I.A группы и контрольной, в результате чего во время ИОМ НДВП может регистрироваться снижение СПИ.
При исследовании амплитудных параметров НДВП, были выявлены достоверные различия частоты регистрации увеличения амплитуды НДВП у больных IA и ІБ групп (р=0,01) после проведенной декомпрессии спинного мозга и корешков. У пациентов с чувствительными нарушениями частота увеличения амплитуды НДВП после проведенной декомпрессии спинного мозга и корешков была выше в 3 раза, чем у больных с чувствительными и двигательными расстройствами, что свидетельствует о преобладании обратимых функциональных изменений у пациентов Ї.А группы (больные только с чувствительными нарушениями).
В демиелинизированных волокнах, кроме значительного снижения скорости проведения импульса, возможно формирование временной дисперсии импульсов, проходящих по отдельным аксонам или даже их ветвлениям. Дисперсия проведения импульсов возникает в результате различной степени страдания миелина отдельных волокон в периферическом нерве. С целью выявления увеличенной временной дисперсии анализ результатов ИОМ НДВП проводился по тем же трем группам больных. Каждая из этих групп делилась на две. Одна группа состояла из больных с НДВП без морфологических изменений, другая -из пациентов с полифазными НДВП. Выявлены достоверные различия средней длительности между полифазными НДВП и НДВП без морфологических изменений в контрольной группе (критерий Манна-Уитни, р=0,007 ), а также в IA и ГБ группах (критерий Манна-Уитни, р=0,03 и р=0,002 соответственно). Итак, НДВП с увеличенной временной дисперсией были выявлены во всех группах больных.
В контрольной группе увеличенная временная дисперсия НДВП наблюдалась у 56,3% больных, тогда как снижение СПИ не было отмечено ни у одного из пациентов. В IA группе увеличенная временная дисперсия НДВП регистрировалась у 47% больных, снижение СПИ было выявлено у 2 больных 12%. В ІБ группе СПИ была снижена у половины больных (50%), и уже у 37% пациентов наблюдалась увеличенная временная дисперсия НДВП. Таким образом, частота регистрации увеличенной временной дисперсии НДВП в контрольной группе больных была выше (56,3%), чем в I.A (47%) и І.Б (37%) группах. Наибольшая частота увеличенной временной дисперсии НДВП у больных контрольной группы (56,3%) может быть обусловлена нарушением синхронизации времени поступления импульсов к нервным клеткам, что является причиной нарушения функции нейрональных комплексов спинного мозга, реализующих рефлек горные моносинаптичесие связи (Hodgkin A.L., 1964). Клинически - при неврологическом обследовании больных - она проявляется только снижением сухожильных рефлексов, что и было выявлено при обследовании пациентов контрольной группы.
По данным Stalberg Е. (2001), увеличенная временная дисперсия НДВП отражает такие возможные патофизиологические процессы, как демиелинизация легкой степени или повреждение аксонов небольшого диаметра.
У больных основной группы (1Б подгруппа) снижение СПИ регистрировалось чаще (50%), чем увеличенная временная дисперсия НДВП (37%). Снижение скорости проведения в сочетании с патологической дисперсией НДВП может свидетельствовать о повреждении аксонов большего диаметра, а также о тяжелой степени демиелинизации. Клинически при - неврологическом обследовании больных - данная патология проявляется выпадениями двигательной и/или чувствительной функции, что и было выявлено при обследовании пациентов основной группы.
