Введение к работе
Актуальность темы. Среди всех ортопедических заболеваний взрослых
дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют более 40%, занимая одно из первых мест. Пострадавшие в основном молодые люди трудоспособного возраста [Фомичев Н.Г.,2004]. Пациенты страдают хроническим болевым синдромом и принимающих в связи с этим препараты различных фармакологических групп. Хронический болевой синдром и приём лекарственных средств значительно изменяют активность ВНС, что может сопровождаться развитием осложнений на любом этапе анестезиологического пособия [Недашковский Э.В.,2010]. Ретроспективный анализ анестезий, проведенных при хирургических вмешательствах на позвоночнике, показал, что для этих больных характерна дисфункция ВНС, чаще в виде парасимпатикотонии и гипокинетического типа гемодинамики, степень которых прогрессирует после премедикации и индукции анестезии, как правило, сочетающих препараты, способствующие ваготонии. Сдвиг активности ВНС в сторону парасимпатикотонии расценивают как недостаточность гомеокинеза, в сторону гиперсимпатикотонии - как его избыток. Клинически это проявляется гипер-, но чаще гипокинетическим типом гемодинамики, что расценивают как дизадаптацию системы кровообращения [Гурьянов В.А.,2010]. Необходима исходная оценка вегетативного и гемодинамического статуса больных, а применяемые препараты должны быть с минимальным отрицательным влиянием на указанные системы, а оптимально - корригирующими имеющиеся нарушения, что требует оптимизации анестезиологического обеспечения с позиции безопасности и комфортности для пациентов.
Цель исследования. Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств на позвоночнике на основании результатов оценки вегетативного и гемодинамического статуса.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку вегетативного и гемодинамического статуса здоровых людей и больных с заболеваниями позвоночника перед хирургическим вмешательством.
-
Проанализировать изменения вегетативного статуса на этапах анестезии и операции, определить их взаимосвязь с изменениями типа гемодинамики при различных вариантах анестезиологического пособия.
-
Провести сравнительную оценку изменений показателей гемодинамики у больных с положительными и отрицательными значениями вегетативного индекса на этапах исследования при различных вариантах анестезиологического пособия.
-
Оценить значимость мониторинга биспектрального индекса для оптимизации течения анестезии при операциях на позвоночнике.
-
Определить влияние оценки тонуса ВНС на течение раннего послеоперационного периода.
Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка вегетативного и гемодинамического статуса у здоровых добровольцев и больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника перед хирургическим вмешательством. Впервые проанализированы взаимосвязи изменений тонуса ВНС и системы кровообращения при различных вариантах премедикации, индукции и поддержания анестезии при оперативных вмешательствах у этой категории больных. Выявлено, что оптимальными по влиянию на вегетативный статус и систему кровообращения являются дифференцированная, с учетом тонуса ВНС, премедикация и индукция анестезии наиболее управляемыми препаратами - пропофолом и мидазоламом в сочетании с индивидуально подобранными дозами атропина, обеспечивающими положительные значения вегетативного индекса. Показано, что оптимизация вегетативного и гемодинамического статуса достигается при помощи BIS- мониторинга, обеспечивающего применение минимальных доз анестетиков, достаточных для достижения адекватной анестезии и физиологической симпатикотонии. Доказано, что у больных с ВИ(+) на этапах исследования происходят содружественные однонаправленные, более физиологичные, чем у пациентов с ВИ(-), изменения показателей гемодинамики: уменьшение ОПСС, увеличение УИ и ЧСС, обеспечивающие эукинетические значения СИ. Выявлено, что профилактика и коррекция парасимпатикотонии во время оперативных вмешательств на позвоночнике способствует значительному уменьшению развития синдрома ПОТР.
Практическая значимость. Разработана методика анестезиологического пособия, позволяющая поддерживать физиологическую симпатикотонию и наиболее рациональный эукинетический тип гемодинамики при хирургических вмешательств у больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В результате, во время операции и в раннем послеоперационном периоде значительно уменьшилось число осложнений и побочных эффектов применяемых препаратов, что повысило безопасность и комфортность анестезии.
Положения, выносимые на защиту.
-
-
Хронический болевой синдром и его медикаментозная коррекция у больных с заболеваниями позвоночника существенно изменяют тонус ВНС и её влияние на систему кровообращения.
-
Премедикация и индукция, проводимая без учета исходного тонуса ВНС, сопровождается прогрессированием парасимпатической реакции системы кровообращения.
-
Дифференцированная премедикация, с учётом исходной дисфункции ВНС, предусматривающая торможение патологических вагусных рефлексов по целевым значениям вегетативного и биспектрального индексов, обеспечивает переход и сохранение во время анестезии физиологической симпатикотонии и эукинетического типа гемодинамики.
-
Дифференцированный подход к каждому пациенту способствует более быстрому восстановлению функций ЦНС в раннем послеоперационном периоде и не сопровождается изменением интенсивности болевого синдрома.
Внедрение результатов работы. Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств на позвоночнике, на основании результатов оценки вегетативного и гемодинамического статуса проведена и внедрена в клиническую практику в отделе анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», на базах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ 1 МГМУ им И.М. Сеченова. Результаты исследования используются в лекциях и на семинарских занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ 1 МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы. Апробация работы состоялась 24.08.2012 г. на совместной конференции сотрудников отдела анестезиологии и реанимации, отделения хирургии позвоночника ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 работы в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 источников, из которых 79 - отечественных и 100 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 23 рисунками.
Похожие диссертации на Дифференцированная премедикация и вводная анестезия с учетом вегетативного статуса при операциях на позвоночнике.
-
