Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современный взгляд на проблему этиопатогенезз, классификации и основных клинических проявлений хронического бескаменного холецистита и дисфункциональных расстройств ЖВП ... 11
1.2. Моторика желудка и двенадцатиперстной кишки, основные аспекты физиологии регуляции моторно-тоннческой функции ЖКТ 23
1.3. Роль моторно-тонических нарушений в патогенезе хронического бескаменного холецистита и дисфункциональных расстройств ЖВП 29
1.4. Методы диагностики моторики желудка и ДПК. Метод электрографии в диагностике нарушений моторики желудка и ДПК 31
1.5. Современные подходы к терапии заболеваний бнлнариого тракта ..33
1.6. Роль препаратов корригирующих моторно-тоническую функцию желудка и ДПК при
лечении первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных расстройств ЖВП 36
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Дизайн исследования ..40
2.2. Методы исследования 46
2.3. Характеристика назначаемых лекарственных средств 64
ГЛАВА III.. Особенности нарушений моторно-тонической функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с первичными и вторичными дисфункциональными расстройствами желчевыводящих путей 68
3.1. Особенности клинической картины у пациентов с первичными и вторичными (на фоне хронического бескаменного холецистита) дисфункциональными расстройствами ЖВП 68
3.2. Результаты объективного обследования, пациентов с первичными и вторичными (на фоне хронического бескаменного холецистита) дисфункциональными расстройствами ЖВП 84
3.3. Особенности лабораторных показателей у пациентов с первичными и вторичными (на фоне хронического бескаменного холецистита) дисфункщюнальными расстройствами ЖВП 88
3.4. Результаты копрологического исследования и фекальной эластазы-1 у пациентов с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП .92
3.5. Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости у пациентов с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункщюнальными расстройствами ЖВП 99
3.6. Функциональное состояние желчевыделителыюй системы у пациентов с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункщюнальными расстройствами ЖВП по данным ФХДЗ 102
3.7. Результаты эзофагогастродуоденоскопического исследования у пациентов с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП 113
3.8. Особенности состояния секреторпо-моторной функции желудка и ДПК у с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП поданным суточной рН-метрии 116
3.9. Моторика желудка и ДПК у с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП и по данным ПКЭГЭГ 123
3.9.1. Особенности нарушения моторно-тонической функции желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с первичными дисфункциональными * расстройствами ЖВП .125
3.9.2. Особенности нарушения моторно-тонической функции желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с хроническим бескаменным холециститом 136
3.9.3. Взаимосвязь клинических проявлений, изменений секреторной, пищеварительной функции и нарушений моторно-тонической деятельности желудка и ДПК у пащіентов с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП 145
ГЛАВА IV. Сравнительная оценка эффективности некоторых видов патогенетической терапии первичных и вторичных дисфункций билиарного тракта, включающей средства медикаментозной коррекции нарушений моторно-тонической функции гастродуоденалыюйзоны 153
4.1. Динамика клинической картины, нутритивного статуса, показателей нарушенного полостного пищеварения (по данным копрологии) у пащіентов с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциями ЖВП на фоне предпринимаемых видов лечения 154
4.2. Динамика показателей УЗИ и ФХДЗ у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциями ЖВП на фоне предпринимаемых видов лечения 162
43. Динамика показателей периферической компьютерной электрогастроэнтерографии на фоне лечения 163
ГЛАВА V. Обсуждение результатов 175
Выводы 198
Практические рекомендации 199
Список литературы 200
- Современный взгляд на проблему этиопатогенезз, классификации и основных клинических проявлений хронического бескаменного холецистита и дисфункциональных расстройств ЖВП
- Особенности клинической картины у пациентов с первичными и вторичными (на фоне хронического бескаменного холецистита) дисфункциональными расстройствами ЖВП
- Особенности состояния секреторпо-моторной функции желудка и ДПК у с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП поданным суточной рН-метрии
- Динамика клинической картины, нутритивного статуса, показателей нарушенного полостного пищеварения (по данным копрологии) у пащіентов с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциями ЖВП на фоне предпринимаемых видов лечения
Введение к работе
Заболевания билиарной системы являются одной из ведущих и сложных проблем в гастроэнтерологии [25, 42, 51, 86]. Литературные данные свидетельствуют о широкой распространенности и стремительном росте во всем мире таких заболеваний как дисфункциональные расстройства желчевыводящих путей (ЖВП), хронический бескаменный холецистит (ХБХ) и желчнокаменная болезнь (ЖКБ) [15, 145]. В терапевтической практике удельный вес этих заболеваний составляет 0,2-1,7%, в гастроэнтерологической - 25,3- 45,5% [31, 223, 229].
Несмотря на пристальное внимание в последние годы к данной проблеме, углубленное изучение этиологии, патогенеза и лечения, многие вопросы, связанные с изменениями эпидемиологии, ранней диагностикой, эффективностью лечения и повышением качества жіпни, больных с билиарной патологией остаются дискуссионными, что дает основание считать их изучение актуальным. Значение данной патологии определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами, в связи с частой её выявляемостыо в наиболее трудоспособном возрасте и высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности.
Функциональная патология желчевыводящих путей (ЖВП) — комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и их сфинктеров [25]. Длительно существующие первичные дисфункциональные расстройства ЖВП способствуют развитию воспалительных изменений в желчном пузыре (ЖП) [14, 34, 70, 122]. С другой стороны, дисфункциональные нарушения ЖВП могут возникать и прогрессировать на фоне воспалительных процессов билиарного тракта [42, 48, 67]. Существование очага воспаления и моторно-тонических нарушений в системе ЖВП не может не вызывать параллельных изменений в моторной функции органов гастродуоденальной зоны. -Это подтверждается литературными данными, которые свидетельствуют о частом
одновременном вовлечении в патологический процесс при билиарной патологии смежных органов [19, 51, 63, 102]. Однако до конца не изучены механизмы, обеспечивающие такую высокую частоту сочетанных нарушений. Вопрос значения гастродуоденальной дисмоторики, как одного го пусковых механизмов возникновения ХБХ и дисфункциональных расстройств ЖВП, требует дальнейшего изучения. В отечественной и зарубежной литературе исследования по этой проблеме единичны и неоднозначны [20, 191]. В этой связи, важно внедрение таких методов, которые позволили бы на ранней, скрытой стадии развития болезни проводите диагностику нарушений моторно-тонической функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Особенный интерес представляет использование неинвазивных методов оценки моторной активности желудка и ДПК, которые, являлись бы нетравматичными для больного, легко технически выполнимыми, без ограничений по времени исследования и многократного повторного использования. В настоящее время существуют разработанные методы регистрации электрической активности желудка и кишечника с поверхности тела, один из них — это периферическая компьютерная электрогастроэнтерография (ПКЭГЭГ)- С помощью данного метода изучена моторика гастродуоденальной зоны при язвенной болезни желудка и ДПК [35], при неязвенной диспепсии [50], при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [13]. Однако нам не встретилось исследований, направленных на выявление нарушения моторно-тонической функции гастродуоденальной зоны у больных с ХБХ неинвазивным методом ПКЭГЭГ.
Актуальным остается и разработка терапевтических мероприятий при функциональных заболеваниях ЖВП, сопровождающихся нарушением моторно-тонической функции желудка, ДПК и полостного пищеварения, особенно при неэффективности традиционных схем лечения. Вопросы обоснования тактики лечения данных нарушений и их осложнений до
7 настоящего времени окончательно не решены и остаются в центре внимания как научной, так и практической гастроэнтерологии.
Учитывая вышесказанное, актуальным представляется исследование нарушений моторно-тонической функции желудка и ДПК у больных с ХБХ а корреляции с моторно-тонической дисфункцией ЖВП. Данное исследование направлено на поиск решения актуальной проблемы — коррекции моторно-тонических расстройств гастродуоденальной зоны у больных с ХБХ, что позволит выбрать оптимальный алгоритм диагностических мероприятий, индивидуализировать лечение больных и улучшить качество их жизни.
Цель исследования. Изучить особенности нарушения моторно-тонической функции желудка, ДПК и желчевыводящих путей у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарной системы для совершенствования методов их медикаментозной коррекции.
Задачи исследования
Изучить значение анамнестических данных, особенности клинических проявлений и лабораторных показателей у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарной системы для диагностики нарушений моторно-тонической функции желудка, ДПК и желчевыводящей системы.
Исследовать состояние секреторной функции желудка и моторно-тонической функции гастродуоденальной зоны у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарной системы методом суточной рН-метрии и периферической компьютерной электрогастроэнтерографии.
Установить особенности нарушений моторно-тонической функции желудка и ДПК у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарной системы в зависимости
8 от вида моторно-тонических расстройств (дисфункции) ЖВП, от степени тяжести и длительности заболевания.
Изучить связь между клиническими проявлениями, нарушениями секреции и моторики желудка и ДПК у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарной системы.
Оценить эффективность традиционной комплексной терапии хронического бескаменного холецистита, учитывающей коррекцию моторно-тонических расстройств желудка, ДПК и билиарного тракта.
Оценить клинико-функциональную эффективность включения в схемы комплексной терапии первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных расстройств билиарной системы селективных миотропных спазмолитиков.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная сравнительная оценка клинической картины, моторно-тонических расстройств ЖВП, желудка и ДПК у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП. Изучены патологические взаимосвязи между дисфункциональными расстройствами ЖВП и нарушениями моторно-тонической функции желудка и ДПК в зависимости от степени тяжести и длительности заболевания. Впервые выявлены закономерности нарушения моторно-тонической функции желудка и ДПК у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП. Установлена корреляционная взаимосвязь между выраженностью клинических проявлений и изменением кислотообразования, нарушениями моторно-тонической функции желудка и ДПК, что позволит шщивидуалюировать лечение каждого пациента и лучше прогнозировать течение заболевания. Разработаны дифференцированные схемы терапии в зависимости от вида дисфункции ЖП, сфинктерного аппарата ЖВП и моторно-тоїшческих нарушений желудка и ДПК.
9 Практическая значимость работы
Результаты исследования доказали необходимость комплексного обследования пациентов с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП в связи с тем, что у них часто встречаются разнообразные моторно-тонические нарушения желудка и ДПК, которые являются одним из факторов патогенеза заболевания и требуют более интенсивной терапии и диспансерного наблюдения за этими больными. Доказана эффективность применения неинвазивного метода ПКЭГЭГ для диагностики нарушений моторно-тонической функции желудка и ДПК у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП. Результаты исследования позволили установить взаимосвязь функциональных изменений в системе ЖВП с нарушениями моторно-тонической и секреторной функции желудка и ДПК. Разработаны и предложены схемы дифференцированной терапии первичных и вторичных (на фоне ХБХ) ДЖВП в зависимости от клинических проявлений, состояния моторной и секреторной функции желудка и ДПК, что позволит снизить частоту обострения заболеваний и улучшить качество жизни пациентов.
Внедрение в практику
Разработанные схемы обследования и лечения нарушений моторно-тонической функции гастродуоденальной зоны у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) ДЖВП внедрены в клиническую практику стационаров ГУЗ МСЧ №33 Департамента здравоохранения г. Москвы, НУЗ ЦКБ № 2 имени Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги», Главного клинического госпиталя Министерства внутренних дел РФ. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтеролопш ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава и используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами, аспирантами и врачами.
10 Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У больных с патологией билиарного тракта в клинической картине наблюдается болевой (96,2%) и диспепсический (93,1%) синдромы. При первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных расстройствах ЖВП характер нарушений моторно-тонической функции гастродуоденалыюй зоны влияет на состояние желчевыделительной функции билиарного тракта, способствуя нарушению пищеварительной функции, модулируя особенности клинической картины заболевания.
В структуре клинико-лабораторных проявлений первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных заболеваний ЖВП признаки нарушения моторно-тонической функции желудка и ДПК появляются в основном у больных с длительным анамнезом и при тяжелом варианте течения заболевания.
Основным методом достоверного определения типа дискинетических расстройств ЖВП остается метод фракционного хроматического дуоденального зондирования (ФХДЗ). Для определения типов нарушения гастродуоденалыюй моторики может быть использован метод ПКЭГЭГ. Моторно-тонические дисфункции ЖВП прямо коррелируют с нарушениями моторики ДПК.
При днемоторных нарушениях по типу дискоординации с явлениями гиперкинеза желудка и ДПК, или функциональной хронической дуоденальной непроходимости («псевдообструкцит>, дуоденостаза), по результатам ПКЭГЭГ, в схемах лечения необходимо использовать селективные миотропные спазмолитики, предпочтігтельнее — мебеверин.
При днемоторных нарушениях по типу дискоординации с явлениями гипокинеза желудка и ДПК или функционального «псевдостеноза» (гастростаза) выходного отдела желудка показано назначение прокинетиков, предпочтительнее - домперидона.
Современный взгляд на проблему этиопатогенезз, классификации и основных клинических проявлений хронического бескаменного холецистита и дисфункциональных расстройств ЖВП
Хронические заболевания ЖП и ЖВП в связи с широкой распространенностью, склонностью к прогрессированию с развитием холелнтиаза, высокой частотой хирургических вмешательств приобретают все более высокую значимость среди патологии органов пищеварения [3, 27, 53, 82, 93, 111, 113, 137]. В целом заболевания ЖВП выявляется, по данным разных авторов, от 3,4 % до 323% случаев [43,46, 49, 52, 64, 71, 87, 123]. При этом проведение диапюстических мероприятий и лечение патологии билиарного тракта не только исключительно удел хирургов, но и врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов.
В XVTII —ХГХ веках практическая медицина была настолько далека от передовой науки, что на физиологических данных, полученных величайшими отечественными физиологами, потребовалось воспитать несколько поколений врачей. Даже в книгах, посвященных болезням желчных путей, которые изданы в начале XX века, фигурирует только один термин — «застойный желчный пузырь». До работ, выполнешшк в лаборатории Павлова И.П. считалось, что поступление желчи в кишку является пассивным актом и происходит в тот момент, когда давление в желчных путях достигает определенной величины и обеспечивается постоянной секрецией желчи. При этом актнвігую роль ЖП и протоков не пршнавалась [89]. Развитие представлений о функциональных нарушениях желчевыделения - период длительных исследований учеников Павлова И.П., советских и зарубежных физиологов середины и конца XX века Несмотря на то, что прошло более 100 лет с момента начала изучешш отечественными фгаиологами системы желчевыделения, их работы сохраняют свое значение и продолжают быть руководством к действию в экспериментальной и клинической медицине. При этом диагностика и лечение все-таки остаются приоритетом врача-клинициста.
Билиарігую систелгу (систему желчных протоков и сфинктеров) часто пытаются рассматривать отдельно от функции печени, но система ЖВП является неотъемлемой частью гепато-билиарного тракта и функционирует с печенью как единое целое, а все органы пищеварительной системы находятся в тесной анатомо-функциональной взаимосвязи [71]. Это, с одной стороны, обуславливает множественность функциональных нарушений, а с другой является причиной полиморфизма клинической симптоматики, затрудняющего проведение дифференциальной диагностики [42,43,46].
В соответствии с Римским консенсусом 111 (Рим, 2006 г.) функциональные нарушения билиарного тракта (дисфункциональные расстройства желчсвыделительных путей (ДЖВП)) - определяют как комплекс постоянных или периодических клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункций ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей [15, 31, 32, 103, 157]. До недавнего времени в практике врача-клинициста использовался термин «дискинезия желчных путей», предложенный в 1934 г. Айви и Сендлом. Но разнообразие двигательных нарушений и подробные классификации значителыюго количества возможных проявлений дискинезий ЖВП, являлись громоздкими и сложными для использования в клинической практике. Отсутствие единой общепринятой клинической классификации дискинетических нарушений не могло не сказаться на различии интерпретации конкретных результатов исследований, полученных разными авторами. Поэтому, согласно международной классификации, термин «дискинезий» билиарного тракта заменен термином «дисфункции» билиарного тракта, как наиболее полно отражающим характер нарушений [43, 41, 71, ПО, 157]. При этом независимо от этиологии принято выделять два типа дисфункций: дисфункцию ЖП и дисфункцию сфинктера Одди [71, 157]. Выделение этих двух форм важно из-за разных подходов к их диагностике и лечению. Однако в последней Международной классификации болезней (МКБ - 10) под рубрикой К. 82.8 еще сохраняется термин «дискинезий желчного пузыря и пузырного протока», а под рубрикой К. 83.4 «спазм сфинктера Одди» [46,49,71,146].
Хронический бескаменнын холецистит (ХБХ)- это заболевание с рецидивирующим течением, в основе которого лежит воспалительный процесс полиэтиологической природы в стенке ЖП, сопровождающийся нарушением концентрационной, моторно-эвакуаторной функции ЖП, а также изменением физико-химических свойств желчи. В зарубежной литературе ХБХ как нозологическая форма не выделяется. Хронический холецистит рассматривают как физико-химическую стадию калькулеза, при которой необходимо назначать превентивную терапию. Однако, у многих больных, страдающих ХБХ, желчнокаменная болезнь в последующем не развивается [27].
Этиология и патогенез ДЖВП и ХБХ тесно взаимосвязаны, однако, несмотря на многочисленные исследования, остаются во многих аспектах нераскрытыми. По данным литературы ХБХ выявляется в 70-80% от общего числа больных с билиарной патолопіей [46, 64, 68, 71, 82]. У 70 % больных отмечаются сочетанные поражения ЖП, магистральных билиарных протоков, ПЖ и ДПК [124]. Эпидемиология ДЖВП мало изучена. По данным скриннинговых исследований по изучению этиологии и предупреждению холелитиаза, частота желчной колики при обследовании населения, у которых, по данным УЗИ, была исключена ЖКБ, составляла 7,6% у мужчин и 20,7% у женщин [49,168]. Однако, по данным других скриннинговых исследованиям, у лиц без желчных камней было показано, что боли билиарного типа обнаруживаются только в 2,4% случаев [128].
Данные по распространенности дисфункций ЖП и первичной дисфункции сфинктера Одди (ДСО) среди населения в связи с трудностями диагностики отсутствуют [49]. Предполагают, что дисфункции ЖП более часто встречается у женщин [64, 71]. По данным литературы более изучена распространенность ДСО у больных перенесших холецистэктомию. Так, Drossman Е.А. и соавт., обследовав больных с постхолецистэктомическим синдромом, отметили признаки ДСО в 1,5% случаев [156, 157]. В другом исследовании ДСО была обнаружена у 1% больных перенесших холецистэктомию [158]. По данным отечественных ученых заболевания ЖП и ЖВП встречаются у 5-15% взрослого населения. При чем среди этой группы заболеваний ведущее место (до 70% случаев) занимают двигательные (мотороно-тонические) нарушения ЖВП, которые в молодом возрасте часто протекают как самостоятельные заболевания функциональной природы [27, 43,46,49,64,71].
За многолетнюю историю изучения проблемы заболеваний ЖП инфекция по-прежнему играет основную роль в развитии ХБХ [25,27,31,43,113]. Особенно часто инфекционный процесс поражает область шейки ЖП, богатую лимфатичесгашн коллекторами. Основной причиной расстройства ритмической деятельности билиарной системы считаются воспалительные процессы в печени, приводящие к нарушеишо синтеза желчи, заметному уменьшешпо давления в протоковой системе и ЖП, а в связи с этим, к постоянному спастическому сокращению сфинктера Одди [87]. Кроме того, развитие воспаления в ЖП нередко связано с нарушениями его моторно-тонической функции, приводящей к застою желчи и замедлению её эвакуации [64].
В настоящее время заболевания желчевыделительной системы делятся на функциональные и органические. Дисфункции ЖВП в зависимости от вызвавшей их причины разделяют на первичные и вторичные [31,32]:
Первичные дисфункциональные расстройства, протекающие самостоятельно, встречаются редко и составляют в среднем 10-15% случаев [71]. В эту группу объединяют несколько самостоятельных нозологических форм, различающихся по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, возникающих на фоне разнообразных изменений сократительной способности гладкой мускулатуры билиарного тракта [3,112,113].
Особенности клинической картины у пациентов с первичными и вторичными (на фоне хронического бескаменного холецистита) дисфункциональными расстройствами ЖВП
Так как до настоящего времени, в арсенале практикующего врача отсутствовали эффективные средства для полноценной коррекции моторных расстройств и, вызываемых ими, абдоминальных болей, без развития сопутствующей гладкомышечной гипотонии, особенно при длительном применении. На данный момент основными препаратами для снятия спазма любого генеза и купирования болевого синдрома, особенно при функциональных нарушениях, как говорилось выше, являются миотропные спазмолитики [26, 65, 72, 162, 172, 181, 215]. Однако фармакологическая группа миотропных спазмолитических средств неоднородна. При выборе препарата следует учитывать его механизм действия, потому что абдоминальная боль очень часто сочетается с другими клиническими симптомами, в первую очередь с метеоризмом, запором и диареей [40, 48]. Среди препаратов данной группы наибольший интерес представляет препарат с селективным миотропным действием дюспаталин, выпускаемый фармакологической фирмой «Solvay Pharma», Германия, действующим веществом которого является мебеверина гидрохлорид. В терапевтической практике он известен давно, широко и эффективно используется в большинстве стран с 1965 г. Достоинством препарата является релаксирующая селективность в отношении сфинктера Одди, в 20-40 раз превышающая эффект папаверина [164, 211]. При этом мебеверин обладает нормализующим влиянием на мускулатуру кишечника, устраняя дуоденостаз, гиперстальтику, спазмофилию, не вызывая при этом нежелательную гипотонию [60, 62, 118, 154, 155]. Поэтому мебеверин является не только препаратом патогенетического действия при патологии билиарного тракта и ДПК, но и средством, поддерживающим саногенез, нормализацию нарушенных моторно-функциональных механизмов. Данный эффект мебеверина возможен благодаря двойному механизму действия: снижению проницаемости клеток гладкой мускулатуры для катионов натрия, вызывающего антиспастический эффект и предотвращению развития гипотонии, за счет опосредованного уменьшения оттока катионов калия из клетки [5, 181]. Кроме того, мебеверин не действует на холинэргическую систему, тем самым не вызывая соответствующих побочных эффектов. Более 90% мебеверина абсорбируется в кишечнике после орального приема стандартных капсул. Препарат активно метаболизируется при прохождении через стенку кишечника и печень, определяемой концентрации в плазме не обнаруживается. Все метаболиты быстро выводятся с мочой. Полная экскреция препарата происходит в течение 24 часов после приема однократной оральной дозы. Таким образом, препарат не накапливается в организме, и даже для пожилых пациентов не требуется коррекции дозы. Эффект от применения мебеверина (дюспаталпна) возникает быстро (через 20-30 минут) и продолжается 12 часов, что делает возможным его двукратный прием в сутки (пролонгированная форма) [130, 135, 136, 148, 151].
В отечественной литературе мало исследований, посвященных применению фармакологического препарата мебеверина в лечении больных с ХБХ и ДЖВП, а имеющиеся сведения не лишены противоречий [26,41,44,61].
В работах Минушкина О.Н., Насонова СВ., Цветковой Л.И. проведена оценка эффективности другого миотропного спазмолитика гимекромон (одестон). Препарат оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер ЖП, а также усиливает образование и отделение желчи, обеспечивая гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи в ДПК. В отличие от многих желчегонных, одестон не повышает давления в желчных путях, что очень важно, так как не провоцирует «желчную колику». Увеличивая поступление желчи в просвет кишечника, одестон способствует улучшению пищеварения, активирует перистальтику кишечника, что приводит к нормализации стула [73, 74].
Препарат из группы прокинетиков домперидон (мотилиум) - по механизму действия является антагонистом периферических и центральных допамино-вых рецепторов. Действие, которое оказывает препарат на желудочно-кишечный тракт, предполагает его применение при различных заболеваниях, связанных с замедленным опорожнением желудка, наличием дуоденогастралыюго и/или гастроэзофагеального рефлюкса, нарушением моторной функции ДПК. Главным преимуществом домперидона является то, что он не проникает через гематоэнцефалический барьер и, таким образом, не оказывает центрального побочного действия в віще экстрапирамидных расстройств [97, 119, 125, 203, 204]. Рекомендованная форма препарата -лингвальные таблетки, поскольку пероральпая форма препарата оказывает терапевтическое действие не сразу (необходимо время для растворения таблетки и ее всасывания), к тому же легко может быть «выброшена» наружу при рвоте. Домперидон лингвальный назначают под язык по 10 мг (1 таблетка) 3-4 раза в день до еды и при необходимости на ночь [108].
Завершая данную главу и обобщая анализируемые литературные данные, следует отметить, что, несмотря на большое число публикаций, посвященных изучению проблемы ХБХ и ДЖВП, до настоящего времени много неясных и достаточно спорных вопросов, касающігхся как отдельных сторон патогенеза, так и проблем лечения. До сих пор нет единого мнения о роли нарушения моторно-тонической функции желудка и ДПК в возникновении ХБХ и ДЖВП. Большинство исследователей проводят оценку клинических проявлений и методов лечения ХБХ И ДЖВП, не уделяя должного внимания функциональному состоянию желудка и ДПК. Имеющиеся исследования [20, 21], посвященные ХБХ, противоречивы, т.к. авторы в большинстве случаев не рассматривали влияние моторики желудка и ДПК на проявление ХБХ и ДЖВП. В этой связи, получаемые результаты трудно сопоставимы.
Таким образом, вопрос о роли и месте нарушений моторики гастродуоденальной зоны у больных с патологией билиарного тракта остается практически не решенным, трактовка полученных данных носит спорный, противоречивый характер, что и явилось основанием для проведения настоящей работы. Несомненное значение имеет и комплексное обследование моторной функции гастродуоденальной зоны. Необходимость подбора наиболее физиологичных, информативных и безопасных методов исследования диктуется требованиями практической медицины. Разработка алгоритма диагностических мероприятий для выявления моторно-тонических нарушений гастродуоденальной зоны у больных ХБХ и ДЖВП позволит проводить адекватное, патогенетически обоснованное лечение, прогнозировать течение патологического процесса.
Особенности состояния секреторпо-моторной функции желудка и ДПК у с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП поданным суточной рН-метрии
При нахождении оливы в ДПК, о чем свидетельствовало выделение дуоденального секрета щелочной реакции, но желчеотделения не было, нами проводилась глюкозо-новокаиновая проба (через зонд вводилось 60 мл 5% глюкозы и 40 мл 0,5% новокаина в смеси). Если после введения глюкозо-новокаиновой смеси начиналось выделение желчи, то подтверждался функциональный дуоденоспазм, который ликвидировался в ходе проведения пробы. После сбора дуоденальной желчи, для получения пузырной желчи интрадуоденально вводилось 40 мл 33% сернокислой магнезии, подогретой до 37С. Время от введения холецистокинетика до появления в зонде желчи -вторая фаза ФХДЗ - фаза закрытого сфинктера Одди (см. рис. 4), определялось по секундомеру. Продолжительность этой фазы в норме составляла от 3 до 6 минут. Если после введения холецистокинетика желчь не выделялась более 6 минут, то это свидетельствовало о гипертоігусе сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу). Уменьшение времени закрытого сфинктера Одди (менее 3 минут) свидетельствовало о гипотонии сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди по гипотоническому типу). Необходимо было дифференцировать спазм сфинктера Одди (функционального характера) от его органического поражения (стриктуры, опухоли, папиллита). Для этого через зонд вводили 20 мл 2% раствора новокаина. Появление желчи после данной пробы свидетельствовало о спазме сфинктера Одди, а не о наличие органического препятствия току желчи.
От момента появления желчи после фазы закрытого сфинктера Одди начиналась третья фаза ФХДЗ (обозначаемая как А1) - латентный период пузырного рсфлюкса (см. рис. 4) - время выделения холедоховой желчи. Продолжительность данной фазы — 3-4 мин, т.е. до тех пор, пока сокращение ЖП не преодолевало тоїгус пузырного сфинктера Люткенса. Если продолжительность третьей фазы составляла более 4 мин, то это свидетельствовало о гнпертонусс сфинктера Люткенса. Всю желчь полученную в первую и третью фазы, обозначали как порцию «А» (А-дуоденальная + А1).
Четвертая фаза - фаза опорожнения ЖП (см. рис. 4), характеризовалась выделением густой, концентрированной желчи. Если средняя скорость выделения пузырной желчи была меньше 12 мл за 5 мин, а время выделения пузырной желчи удлинялось от 40 мин до 2 часов и более, то это свидетельствовало о снижении сократительной способности ЖП, его гипокинезии (дисфункция ЖП по гипокинетическому типу). Если у обследуемого больного желчь выделялась со скоростью более 20 мл за 5 мин, а время её выделения уменьшалось до 10-15 мин, то это говорило о гиперкинезе ЖП (дисфункция ЖП по гиперкинетическому типу). Желчь, полученная в эту фазу, обозначали как порция «В».
Пятая фаза ФДЗ - фаза получения желчи из печеночных протоков (см. рис. 4). Желчь, собранная в эту фазу, собиралась в течение 60 мин и обозначалась как порция «С». Если скорость выделения протоковой желчи была меньше скорости выделения гоэследшгх порций пузырной желчи, то это свидетельствовало о недостаточности сфинктера Мирицци. После получения желчи из печеночных протоков, для уточнения полноты опорожнения ЖП, интрадуоденально вводился повторно второй холецистокинетик - 40 мл 40% глюкозы. Выделяющаяся на повторное введение холецистокинетика пузырная желчь являлась «остаточной желчью» и косвенно свидетельствовала о дисфункции ЖП по гипокинетическому типу [66].
Микроскопическое исследование дуоденального содержимого Микроскопия содержимого ДПК проводилась на базе лаборатории ГУЗ МСЧ ЯфЗ ДЗ г. Москвы. Для получения достоверных результатов исследования данная процедура осуществлялась не позднее 60-90 мшгут после ФХДЗ, так как большинство формеїшьіх элементов и в частности лейкоцитов, при долгом воздействии желчи разрушается. При микроскопическом исследовании дуоденального содержимого в первую очередь определялось количество . лейкоцитов. У здорового человека лейкоциты в соке ДПК (порция А-дуоден.) присутствуют как едшшчные клетки. В холедоховой и пузырной желчи допускается наличие до 4-8 лейкоцитов в поле зрения. Большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, стави и окрашенных желчью эпителиальных клеток свидетельствует о воспалешш ЖВП, значительное количество сешентоядерных лейкоцитов и слущешюго эпителия указывает на воспалешіе ПЖ, ДПК или желчных путей. Для ХБХ характерно обнаружение в пузырной желчи в большом количестве клеток цилиндрического эпителия (преимущественно широкого). Клетки цилиндрического эпителия обнаруживались не только в виде отдельных клеток, но и в віще скоплений по 25-35 клеток. Так же нами отмечалось, что у всех больных с ХБХ реакция желчи сдвигалась в кислую сторону (рН -4,0-5,5).
Мониторировшше итпрагастралыюго рН (суточная рН-метрш) Исследование интрагастралыюго рН проводилось с помощью портативного ацидогастрометра Тастроскан-24" ("Исток-Система", Россия), который автоматически фиксирует рН в течение суток. Исследуемые параметры: рН в диапазоне от 0,5 до 9 ед. с погрешностью 0,5 ед. Частота регистрации рН в данном приборе составляет 1 раз в 20 сек. По окончании исследования данные с прибора передавались в базу данных персонального IBM-совместимого компьютера. Обработка результатов исследования производилась в автоматическом режиме с выдачей заключения в виде графиков и таблиц.
Для исследования кислотообразующей функции желудка использовались рН-зонды, преобразующие физико-химические параметры среды - концентрацию водородных ионов - в электрический сигнал. Наличие в одном зонде от 1 до 3 измерительных датчиков позволяло исследовать рН одновременно в двух-трех отделах желудка, пищеводе и ДПК [95].
Калибровка зондов проводилась однократно, непосредственно в четырех буферных растворах с рН - 1,68; 4,02; 6,68; 9,18. 24-х часовая внутрижелудочная рН-метрия начиналась в 9 часов утра натощак и заканчивалась в такое же время следующего дня. Зонд вводился трансназально на глубину примерно 60-70 см (в зависимости от роста больного и формы желудка), после чего больным проводилась рентгеноскопия желудка для верификации положения зонда. Референтный накожный электрод после нанесения на его поверхность электродного геля фиксировался на кожу грудной клетки (в подключичной области) медицинским пластырем. Во время исследования пациенту рекомендовалось вести образ жизни максимально приближешшй к естествешюму: по возможности не соблюдать диету, есть продукты, которые он предпочитает обычно, больше двигаться. Измените своего состояния (появление болей, изжоги, тошноты и т.д.) больные фиксировали нажатием специальных кнопок на приборе. До проведения исследовашш отменялись препараты, оказывающие влияние на желудочную кислотность: ингибиторы Н+К+-АТФазы - за 72 часа до начала исследовашш, блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов и холинолитики - за 24 часа, шгпщиды - за 12 часов [231]. Прием пищи отменялся за 12 часов до иселедовшшя. Во время исследования исключался прием дополнительной пищи, алкоголя, минеральной воды, газированных напитков. При исследовашш оценивались следующие показатели: 1) тип кислотности, 2) налігше патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), на основашш увеличешш общего числа рефлюксов по сравнению с нормой (менее 46,9 ГЭР в сутки), 3) наличие дуоденогастральных рефлюксов (ДГР) - по отводам резкого повышешш рН до щелочных или нейтральных цифр (до 5-6 ед.) в шпралыюм отделе, не связанных с приемом пищи.
Особенности состояния секреторпо-моторной функции желудка и ДПК у с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП поданным суточной рН-метрии
В качестве контроля было обследовано 24 здоровых лиц, у которых не было зарегистрировано изменений нормальной электрической активности желудка и ДПК (см. гл. II, рис. 5). При анализе частоты встречаемости различных типов моторных нарушений желудка и ДПК у пациентов с первичными ДЖВП обращает на себя внимание достаточно высокий процент отсутствия каких-либо изменешш их моторной активности (17,7%). В то время как у пациентов с вторичными (на фоне ХБХ) ДЖВП вариант нормы отмечался в четыре раза реже (4,4%) (см. табл. 36).
Нами было отмечено, что у пациентов, как с первичными, так и с вторичными (на фоне ХБХ) ДЖВП го зарепістрїфоваїпшіх нарушезшй моторики чаще встречались функциональная дискоординация моторики желудка и ДПК, соответственно, у 33 (53,2%) и 45 (66,2%) пациентов, или вариант ХДН («псевдообструкціпі», дуоденостаза) соответствеїшо, у 11 (17,7%) и 13 (19,1%) пациаггов, чем признаки функционального «псевдостеноза» (гастростаза) выходного отдела желудка, соответственно у 7 (11,3%) и 7 (10,3%) больных (см. табл. 36).
Дуоденогастральный рефліокс является важным признаком нарушешія моторной функции гастродуоденальной зоны. Как видно из табл. 36, метод ПКЭГЭГ позволил зарегистрировать его прганаки, как при первичных, так н при вторичных дисфункциях ЖВП. Наиболее часто он встречался при первичном и вторичном (на фоне ХБХ) гипокинезе ЖП, соответственно в 81,0% и 92,3%, несколько реже при вторичном (на фоне ХБХ) и первичном спазме сфинктера Одди, соответственно - 65,4% и 77,8%. Первичная дисфункция сфинктера Люткенса сопровождалась ДГР в наименьшем проценте случаев - 46,7%.
Особенности нарушения моторно-тоничсской функции желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с первичными дисфункциональными расстройствами ЖВП Анализ частоты встречаемости различных типов моторных нарушений желудка и ДПК по данным ПКЭГЭГ у пациентов с первичными ДЖВП в зависимости от типа дисфункций ЖВП выявил, что у пациентов с первичным спазмом сфинктера Люткенса отмечен более высокий процент отсутствия нарушений моторики - у 6 (40%) больных, в то время как у пациентов с первичным спазмом сфинктера Одди и пшокинезом ЖП вариант нормы встречался, в три и четыре раза реже, соответственно, у 3 (11,5%) и у 2 (9,5%) больных (табл. 37). При рН-метрии у этих больных в целом отмечалось непрерывное кислотообразование, нормацидность у 8 (72,7%) пациентов или повышение базалыюй кислотности — гиперацидность у 3 (27,3%) пациентов, ощелачивающая функции антрума - компенсирована. Кли-ничесюі пациенты при данном типе моторики гастродуоденальной зоны не предъявляли жалоб дисмоторного характера: на отрыжку, изжогу, тошноту. У большей части 33 (53,2%) пациентов 1 группы нами были выявлены изменения по типу функциональной днскоордннацнн моторики желудка и ДПК. При более детальном анализе выявленных моторных изменений гастродуоденальной зоны мы обнаружили, что часть пациентов (18,2%) демонстрирует сниженную электрическую активность на частотах желудка до приема пищи при нормальных показателях активности на частотах ДПК с последующей нормализацией активности на частотах желудка после приема пищи (первый вариант - гипокинезия желудка); у большей части (60,6%) больных обнаружена повышенная электрическая активность на частотах ДПК до еды с нормализацией активности после пищевой стимуляции при неизмененных показателях электрической активности на частотах желудка (второй вариант - преходящая гнперкинезия ДПК); наконец, у третыгх (21,2%) выявлены пониженные показатели электрической активности на частотах ДПК натощак, которые нормализовались после пищевой стимуляции, с одновременным отсутствием каких-либо изменений электрической активности на частотах желудка (третий вариант—гипокинезия ДПК). При всех типах функциональной дискоординации моторики желудка и ДПК наблюдались ДГР и повышение коэффициента ритмичности на частотах желудка и ДПК, преимущественно - при втором варианте - преходящая гнперкинезия ДПК - у 17 (85%) пациентов, несколько меньше - при первом типе — гипокинез желудка - у 4 (66,7%) пациентов. При сравнительном анализе клинических данных и выявленных дисмоторных проявлений оказалось, что при первом и третьем вариантах дискоординации гастродуоденальной зоны (гипокинезии желудка и ДПК) преимущественно отмечался «дистензионный» симптомокомплекс, а при втором преходящей гиперкинезии ДПК — «спаспгаеский». Кроме того, при всех трех вариантах дискоординации гастродуоденалыюй зоны выявлено большое количество пациентов, предъявляющих жалобы дисмоторного характера, подобно жалобам указанным выше. При ПКЭГЭГ у пациентов с первичными ДЖВП не зависимо от типа дисфункций желчевыводящнх путей нарушение моторики по типу функциональной дискоординацией гастродуоденалыюй зоны с гипокинезией желудка встречалась наиболее редко (18,2%) (табл. 38). У этих пациентов наблюдалась низкая электрическая активность на частотах желудка до приема пищи, повышающаяся до нормальных показателей после приема пищи. Электрическая активность на частотах ДПК оставалась в пределах нормы. Ответ на пищевую епшуляцию на частотах желудка своевременный, с 12 по18 минуту, 3-х фазный, адекватный по силе. Коэффициент соотношения электрической активности желудка/ДПК натощак снижен, нормализуется после пищевой стимуляции. Коэффициент ритмичности снижен натощак на частотах желудка (см. табл. 38). При рН-метрии у этих больных в целом, чаще отмечалось понижение базальной кислотности — піпоаціщность 5 (83,3%), и в 1 (16,7%) - состояние пшерацндности, ощелачивающая фуінщин антрума — была компенсирована. Нарушение моторики по тішу функциональной дискоординации гастродуодепальной зоны с преходящей гиперкинезией ДПК отмечалось чаще у лиц с первичным спазмом сфинктера Одди и пшокннезом ЖП, соответственно в 50% и 40 % случаев, в то время как у пациентов с первичным спазмом сфинктера Люткенса, лишь в 10% случаев (табл. 39).
