Введение к работе
Актуальность проблемы. Атеросклероз является актуальной и приоритетной проблемой современного здравоохранения в связи с его высокой медико-социальной значимостью (Доклад группы ВОЗ, 1996; Верещагин Н. В., 1990; Kornitzer М., 1996).
По расчетам Национального центра статистики здоровья США, ликвидация всех основных сердечно-сосудистых заболеваний приведет к увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 9,78 года (Доклад группы ВОЗ, 1996).
Среди причин ишемического поражения головного мозга атеро-склеротический стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) занимает одно из первых мест и составляет, по данным ряда авторов, 26-43% (Покровский А. В., 1985, 1992; Гусев Е. И., 1992; Hamilton О. N., 1991).
Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является наиболее реальным способом устранения стеноза СА и профилактики инсульта (Покровский А. В., 1992; Джибладзе Д. Н., 1993; Brott Т. G. et al.,1986; MonetaG. L. etal, 1987).
Системный характер атеросклеротического процесса приводит к тому, что сочетанное поражение коронарных и церебральных артерий встречается у 19-41% пациентов (Белов Ю. Н., 1991). Это отражается на характере послеоперационных осложнений. Так, в раннем послеоперационном периоде после КЭАЭ частота инфаркта миокарда (ИМ) достигает 18% у больных с поражением коронарных артерий, в отдаленном периоде ОИМ - причина смерти более чем в половине случаев (Бокериа Л.А., 1999).
Очевидно, что положительные результаты оперативного лечения стеноза ВСА могут сохраняться долгие годы только при комплексном подходе к реабилитации таких больных, учитывающем этиопатогене-тические и клинико-функциональные особенности многососудистого поражения (Карпов Р.С, 1998; Липовецкий Б.М., 2001).
Изложенные предпосылки определяют актуальность и научно-практическую значимость проблемы мультифокального атеросклероза и кардиологических аспектов реабилитации больных с мультифокаль-ным атеросклерозом (Бокериа Л.А, 2001; Margitic S. et all, 1991).
Цель исследования
Изучить многососудистое атеросклеротическое поражение как самостоятельную нозологическую форму с учетом этиопатогенетиче-ских, клинико-функциональных особенностей для проведения комплексной реабилитации больных ПССЛЄ ВЫПОЛНЕНИЯ КЭАЭ.
4 Задачи исследования:
Оценить факторы риска атеросклеротического процесса различной локализации и выявить предикторы развития многососудистого поражения (с учетом показателей липидного обмена и гемостаза).
Оценить особенности клинико-патогенетического течения ИБС на фоне церебрального атеросклероза (особенности клиники, функционирования проводящей системы, структурного ремоделирова-ния миокарда у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом).
Усовершенствовать диагностическую схему по выявлению коронарной патологии у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом.
Оценить характер кардиальных осложнений у пациентов после КЭАЭ.
Оценить результаты динамического наблюдения за прооперированными больными.
Основные положения, выносимые на защиту:
Стенозирующий атеросклеротический процесс различной локализации имеет характерные этиопатогенетические особенности (ли-пидный обмен, перекисное окисление липидов, гемостаз).
Особенностью клиники ИБС на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза является малосимптомность, параллелизм прогрессирования атеросклеротического поражения двух сосудистых бассейнов (коронарного и церебрального).
Для мультифокального атеросклеротического процесса характерно сочетание большего числа факторов риска, чем для изолированного атеросклеротического процесса.
Учет этиопатогенетических, клинико-функциональных особенностей многососудистого поражения при подготовке больных к КЭАЭ позволяет улучшить долгосрочный прогноз и снизить частоту кардиологических осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода.
Научная новизна исследования
Впервые детально изучены этиопатогенетические (с учетом изменений показателей липидного обмена и гемостаза) особенности атеросклероза различной локализации, в том числе и при мультифокальном процессе. Установлено, что при коронарном и мультифокальном атеросклерозе изменения липидного спектра более атерогенны по сравнению с изолированным церебральным. В процессе прогрессирования церебрального атеросклероза играют значительно большую роль из-
5 менения обмена триглицеридов (ТГ), в то время как на распространение коронарного - нарушение обмена липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Выявлено, что для мультифокального атеросклероза характерно сочетание 3 и более факторов риска (ФР), а при изолированном церебральном - половина больных имеет 1-2 ФР.
Склонность к гиперкоагуляции, усиливающаяся по мере прогрес -сирования стенозирующего атеросклеротического процесса, характерна для любой локализации атеросклероза, но наиболее часто встречается при мультифокальном поражении.
Описаны клинические особенности ИБС на фоне стенозирующего атеросклероза: малосимптомность, увеличение частоты встречаемости нарушений функции проводящей системы, параллелизм в развитии атеросклеротического процесса в двух сосудистых бассейнах.
Изучены особенности структурного ремоделирования миокарда левого желудочка у больных с АГ на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза.
Оценены кардиальные осложнения и результаты динамического наблюдения после КЭАЭ.
Практическая значимость.
Разработаны кардиологические аспекты подготовки к оперативному вмешательству и послеоперационной реабилитации при выполнении реваскуляризации головного мозга, позволившие значительно снизить частоту кардиальных осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода
Выработаны практические рекомендации по реабилитации больных после КЭАЭ на основании выявленных этиопатогенетических (с учетом особенностей липидного обмена и гемостаза) и клинико-функциональных особенностей мультифокального атеросклероза и изолированного поражения церебрального бассейна.
Знание этиопатогенетических, клинико-функциональных предикторов мультифокального атеросклероза позволяет своевременно выявлять и профилактировать развитие многососудистого поражения.
Показана необходимость при клинической манифестации поражения одного из сосудистых бассейнов тщательного обследования другого сосудистого бассейна с применением нагрузочных тестов.
Апробация работы. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и обсуждены: на юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской хирургии СПб государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова
"Прогресе и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов (2000), СПб; на международном научно-практическом семинаре "Актуальные проблемы ангионеврологии: мультифокальный атеросклероз, церебральная ишемия, инсульт" (2000), г. Кондопога, "Кар-диостим-2000" (СПб), "Лечение кардиомиопатий-2003" (Москва), "Всероссийский конгресс кардиологов-2002" (СПб).
По материалам диссертации оформлены практические рекомендации для терапевтов и кардиологов по ведению больных с мультифо-кальным атеросклерозом, особенностям диагностики, консервативного ведения и послеоперационной реабилитации при данной нозологической форме.
Проводимая работа поддержана Федеральной целевой программой "Интеграция науки и высшего образования России на 2002-2006 годы" по подготовке монографий.
Внедрение результатов исследования: результаты диссертационной работы используются в лечебно-диагностическом процессе в Госпитале для ветеранов войн и Больнице скорой медицинской помощи г. Петрозаводска, а также в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре факультетской терапии и факультетской хирургии Петр ГУ.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 176 отечественных и 125 зарубежных источника.
![Влияние рефрактерина на систему антиоксидантной защиты миокарда и функциональное состояние сердца у больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка до и после реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4338/184642.png "Влияние рефрактерина на систему антиоксидантной защиты миокарда и функциональное состояние сердца у больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка до и после реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Арзуманян Милена Артемовна")