Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Краткие сведения об анатомии, физиологии и общей патологии системы микроциркуляции 13
1.2. Клиническая патология и фармакология микроциркуляции 20
Глава 2. Характеристика собственных клинических наблюдений и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 46
2.2. Использованные методы исследования 56
2.3. Исследование микроциркуляции 59
2.4. Протоколы исследования влияния на микроциркуляцию лекарственных препаратов 59
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 60
Глава 3. Усовершенствование методов биомикроскопии сосудов бульварной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа и способов оценки получаемых результатов
3.1. Установки для компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы и видеокапилляроскопии ногтевого ложа 61
3.2. Процедура исследования микроциркуляции 66
3.3. Способ количественной оценки микроциркуляции 73
3.4. Классификация расстройств микроциркуляции 79
Глава 4. Характеристика микроциркуляции у больных артериальной гипертонией и при ассоциированной патологии 84
4.1. Состояние микроциркуляции у больных артериальной ги-пертонией без ассоциированной патологии 88
4.2. Состояние микроциркуляции у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа 104
4.3. Состояние микроциркуляции у больных с ишемическим инсультом 112
4.4. Состояние микроциркуляции у больных с фибрилляцией предсердий 120
4.5. Состояние микроциркуляции у больных артериальной гипертонией и стенокардией напряжения 129
Глава 5. Влияние лекарственных препаратов разных классов на состояние микроциркуляции у больных с сердечнососудистыми заболеваниями
5.1. Сравнительная оценка влияния ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла, антагониста кальция нифедипина-ретарда и агониста имидазолино-вых рецепторов рилменидина на микроциркуляцию у больных артериальной гипертонией 134
5.2. Сравнительная характеристика влияния антагониста кальция амлодипина на МЦ при комбинированной терапии больных АГ и АГ в сочетании с СД 2 типа 150
5.3. Оценка влияния корректора мозгового кровообращения винпоцетина на микроциркуляцию при ишемическом инсульте 162
5.4. Оценка влияния на микроциркуляцию изосорбида 5-моно-нитрата у больных стенокардией напряжения 166
5.5. Влияние DAla -Leu -Arg -энкефалина (даларгина) на микроциркуляцию у больных сахарным диабетом 2 типа
с атеросклерозом артерий нижних конечностей 173
5.6. Влияние венотонического средства Детралекс на микроциркуляцию у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 180
Обсуждение результатов 192
Выводы 214
Практические рекомендации 216
Список литературы 217
Приложения 270
- Краткие сведения об анатомии, физиологии и общей патологии системы микроциркуляции
- Протоколы исследования влияния на микроциркуляцию лекарственных препаратов
- Установки для компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы и видеокапилляроскопии ногтевого ложа
- Состояние микроциркуляции у больных артериальной ги-пертонией без ассоциированной патологии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Согласно учению о микроциркуляции (МЦ), получившему развитие благодаря работам отечественных и зарубежных анатомов, физиологов патологов и клиницистов, МЦ представляет собой фундаментальный процесс, определяющий конечную цель функционирования сердечно-сосудистой системы и играющий ключевую роль в трофическом обеспечении тканей и поддержании тканевого метаболизма [9, 19, 36, 114, 117, 128, 131, 137, 144, 149, 151, 152, 167, 175, 205, 220, 240, 248, 266, 274, 276, 288, 290, 328, 324, 333, 350, 353, 362, 365, 392, 401, 421, 428, 435, 439; 455, 474, 476, 480]. По мнению ведущих исследователей нарушения МЦ лежат в основе или развиваются вторично при многих заболеваниях, особенно при болезнях системы кровообращения? [131, 150, 240, 267, 339; 455, 460]Ї
В многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей, выполненных в 50-80-е годы прошлого века, установлено вовлечение сосудов системы МЦ в развитие ряда сердечно-сосудистых заболеваний (ЄСЗ), их. осложнений и исходов. Особенно успешным среди существующих ранее методов исследования МЦ было применение: биомикроскопии сосудов буль-барной конъюнктивы, которая существенно расширяла возможности непосредственного наблюдения за всеми звеньями микроциркуляторного русла (МЦР)— артериолами, венулами, капиллярами, анастомозами и оценивать динамику сосудистого кровотока [23 ,. 62, 85,. 146 175, 204, 212, 230, 303у-327, 343, 348, 351, 353, 372, 379, 384, 387,406, 408, 423, 428, 432].
Однако авторы указанных работ представляли преимущественно качественную, описательную характеристику выявляемых изменений МЦ без количественного анализа отклонений в каждом звене МЦР. При; этом они применяли различные методики биомикроскопии, пользовались разными критериями и шкалами оценки обнаруженных данных, что затрудняло их анализ и сопоставление. Это приводило к трудностям интерпретации выявляемых из менений МЦ, разночтениям, снижало значимость и воспроизводимость получаемых данных.
В поисках «золотого стандарта» среди методов изучения МЦ в 80-90-хх годах прошлого столетия отечественные и зарубежные исследователи увлеклись альтернативными технологиями, достаточно трудоемкими, дорогостоящими и дающими, в большей степени, косвенное представление о структуре МЦР и процессах МЦ (тепловидение и термография, полярография, реогра-фия и окклюзионная фотоплетизмография, реометрия и реология крови, радиоиндикация, тканевая оксиметрия и доплеровская флоуметрия) [26, 29, 92, 112, 130, 159, 168, 182, 231, 243, 251, 306, 346, 361, 363, 460]. Методы прямой биомикроскопии объектов, содержащих элементы МЦР, долгое время оставались без внимания.
С наступлением текущего столетия научный и практический интерес исследователей к изучению МЦ прямыми методами стал существенно возрастать. Благодаря значительному расширению технических возможностей, развитию оптики, компьютерного анализа получаемых данных, медицинской статистики, стало возможным проведение точной количественной оценки изменений в МЦР, детальное изучение его морфологии и архитектоники [10, 15, 131, 192, 339, 359, 410, 438, 459].
Однако в потоке публикуемых в последние годы работ по МЦ при ССЗ, к сожалению, не уделяется должного внимания технике биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и кожи (ногтевого ложа), способам анализа, а также критериям оценки и интерпретации получаемых данных [1, 18, 55, 57, 91, 138, 142, 178, 246, 295, 301, 305, 305а, 461-463]. Несмотря на предложенные в России [125, 126, 145, 182, 192, 240] и за рубежом [354, 383, 402, 455] стандарты процедуры исследования МЦ и варианты классификации расстройств МЦ, выявляемых при различных заболеваниях, большинство авторов по-прежнему пользуются практикой описания выявляемых нарушений МЦ без объективного количественного анализа признаков и унифицированного заключения. Ни биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы, ни капилляроскопия ногтевого ложа не оценены по достоинству и по существу не нашли должного места среди методов диагностики, контроля за лечением и скрининга нарушений МЦ при болезнях системы кровообращения. Указанные обстоятельства диктуют необходимость дальнейшей разработки биомикроскопических методов изучения МЦ в клинике на новом техническом и методическом уровне.
Между тем требования современной клинической практики к диагностическим и лечебным технологиям существенно изменились. Расширились наши представления об этиологии и патогенезе АГ и ее сердечно-сосудистых осложнениях (ССО), атеросклероза и ИБС, сахарного диабета (СД), хронической сердечной недостаточности (ХСН), изменились формы их течения, номенклатура и классификация, подходы к диагностике и лечению [48, 64, 87, 213,223,261,382,467].
Наименее изученным остается влияние фармакологических препаратов на микрососудистое звено системы кровообращения. Крайне ограниченный перечень лекарственных препаратов, ранее применяемых для лечения ССЗ, не позволял исследователям широко изучать действие фармакологических средств на систему МЦ [5, 35, 49, 43-45, 50, 340, 341]. В связи с богатым ассортиментом современных лекарственных препаратов с разными механизмами действия требуется последовательная разработка фармакологического направления в МЦ.
Таким образом, нами предпринята попытка усовершенствовать технологию изучения МЦ методами биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, унифицировать критерии оценки состояния МЦ, разработать систему более объективного анализа получаемых результатов и на этой основе изучить МЦ при некоторых ССЗ, а также влияние на нее современных лекарственных препаратов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить состояние МЦ при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях и реакции ее на лекарственные препараты разных классов в процессе лечения этих заболеваний.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Усовершенствовать систему регистрации МЦР бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа;
2. Разработать способы более объективной оценки МЦ в сосудах бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа с использованием количественных параметров;
3. Апробировать усовершенствованный метод при изучении МЦ у больных АГ и ассоциированной патологией (СД 2 типа, ишемическим инсультом, фибрилляцией предсердий, стенокардией напряжения), а также при атеросклерозе сосудов нижних конечностей и хронической венозной недостаточности.
Оценить влияние на МЦ ряда вазоактивных лекарственных препаратов с различным механизмом действия, применяемых при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы: ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) эналаприла, антагонистов кальция (АСа ) нифедипина -ретарда и амлодипина, агониста имидазолиновых рецепторов (Іі-ИР) рилме-нидина, корректора мозгового кровообращения винпоцетина, изосорбида 5-мононитрата, синтетического аналога опиоидных пептидов DAla2-Leu5-Arg6-энкефалина даларгина и венотонического средства «Детралекс».
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:
Модернизирована техника биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, унифицирован протокол визуализации микрососудов, стандартизированы оценочные критерии выявляемых признаков и разработаны способы количественной оценки получаемых данных путем компьютерного полуавтоматического анализа видеоизображений.
Впервые использование усовершенствованных методов компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (ВБМСК) и видеокапилляроскопии ногтевого ложа (ВКСНЛ) позволило увязать расстройства МЦ у больных АГ с современными классификационными критериями заболевания. Получены новые данные о характере структурных и функциональных нарушений в МЦР в зависимости от степени АГ и поражения органов-мишеней (ПОМ).
Установлены особенности состояния МЦР при АГ с сопутствующим СД 2 типа, ишемическом инсульте, АГ со стенокардией напряжения (СТК), определен характер нарушений МЦ при фибрилляции предсердий (ФП), атеросклерозе сосудов нижних конечностей и хронической венозной недостаточности. Предложены диагностические критерии нарушений МЦ при АГ и ассоциированной патологии.
На основе созданных методов получены не только новые сведения о характере нарушений МЦ при ряде ССЗ, но и особенностях влияния на МЦР лекарственных препаратов разных классов. Впервые проведена сравнительная оценка влияния на МЦР современных гипотензивных препаратов из группы иАПФ (эналаприл), АСа2+ (нифедипин-ретард и амлодипин), агони-ста Іі-ИР (рилменидин) и выявлены точки приложения их действия на МЦР.
Показано, что у больных АГ в сочетании с СД 2 типа добавление амло-дипина к лизиноприлу и индапамиду наряду с хорошим гипотензивным эффектом сопровождается позитивными сдвигами в МЦР. У больных с ишеми-ческим инсультом установлена зависимость гемореологических эффектов винпоцетина от исходного состояния МЦ и выраженности внутрисосудистой агрегации эритроцитов.
У больных ИБС со СТК при сопутствующем СД 2 типа получены дополнительные сведения о характере влияния нитратов на МЦР. Установлено, что при данной сочетаннои патологии эти препараты оказывают недостаточный венодилатирующий эффект и вызывают спазм артериол со снижением резерва капиллярного кровотока.
Впервые установлено, что у больных с артериальной (атеросклероз) и венозной недостаточностью периферического кровообращения в нижних конечностях даларгин и детралекс наряду с вазоактивным действием на регионарное МЦР оказывают системное влияние на МЦ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:
Предложены конструкции установок для изучения МЦ усовершенствованными методами видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (ВБМСК) и видеокапилляроскопии ногтевого ложа (ВКСНЛ).
Разработаны способы объективной количественной оценки получаемых данных путем компьютерного полуавтоматического анализа видеоизображений. Определены условия стандартизации процедуры исследования, предложен унифицированный протокол визуализации микрососудов, выработаны оценочные критерии выявляемых признаков, расширена классификационная шкала расстройств МЦ
Предложено существующую классификацию АГ дополнить данными о состоянии у больных системы МЦ. Рекомендовано проводить исследование МЦ у больных АГ, при ассоциации АГ с СД, ишемическим инсультом, ФП, СТК, а также при атеросклерозе сосудов нижних конечностей и хронической венозной недостаточности для контроля за состоянием МЦР.
Показаны возможности разработанной методики диагностики МЦ для изучения влияния на нее разных классов лекарственных препаратов, а также для динамического контроля за лечением ряда ССЗ и их осложнений.
Предпринятый подход к изучению МЦ апробирован и внедрен в практику работы кардиологического и терапевтического отделений ККБ №2, Дорожной клинической больницы, родильного дома №1 города Хабаровска.
Результаты исследования используются на кафедре факультетской терапии лечебного факультета ДВГМУ в преподавании разделов «Внутренние болезни» и «Кардиология» студентам, интернам, клиническим ординаторам и врачам.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Созданные установки для ВБМСК и ВКСНЛ и предложенные способы количественной оценки получаемых результатов выводят исследование МЦ на более совершенный технический и методический уровень.
2. Структура расстройств МЦ при АГ и ассоциированной патологии соотносится с современными классификационными критериями заболеваний. Характер развивающихся у больных функциональных и структурных нарушений в терминальном звене системы кровообращения тесно связан со степенью АГ, наличием ПОМ (гипертрофия-левого желудочка, микроальбуминурия) и ассоциированной патологией (СД 2 типа, ишемический инсульт, ФП, СТК).
3. Лекарственные препараты разных классов при лечении больных АГ и ассоциированной патологией оказывают корригирующее влияние на расстройства МЦ, направленность которого зависит от характера исходных изменений в МЦР и фармакодинамической активности препарата.
Настоящая работа выполнена лично автором и является фрагментом комплексных научных исследований кафедры факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава по проблемам кардиологии и эндокринологии.
Краткие сведения об анатомии, физиологии и общей патологии системы микроциркуляции
Всестороннее изучение системы МЦ в настоящее время приобретает все возрастающее значение в теоретическом и клиническом отношении. Внимание исследователей к мельчайшим кровеносным сосудам, связующим артерии и вены, приковано с 1661 года, когда-М; Мальпиги впервые под микроскопом наблюдал капилляры на препарате легких лягушки. Наблюдения А. ван, Левенгука (1691), впервые увидевшего в микроскоп движение эритроцитов по капиллярам, явились венцом созданного У. Гарвеем (1635) учения о кровообращении.
Детальное изучение капилляров,и прилежащих-к ним мельчайших сосудов, на которые приходится до; 90% площади всего кровеносного русла; берет начало с: классических работ Ю. Конгейма (1867),,.установившего основные, закономерности движения крови по сосудам. Дальнейшиеоткрытияв: области анатомии, физиологии и патологии МЦ связаны, прежде всего, с развитием метода микроскопии прозрачных биологических объектов, содержащих кровеносные сосуды.
У истоков учения о МЦ стоят A. ICrogh [144], К. Zeller [478], Т. Lewis [419]! . А;И; Нестеров-[220]; I. Eppinger (1938), М.Н. Knisely et.al.. [405], Г.ДС Залесский (1949); Д;А. Жданов(1952),В;В: Воронин (1953). Возникшее как новое научное направление:ангиологии в 50-60-егоды XX века, учение о МЦ получило развитие в-работах отечественных и зарубежных анатомов, морфологов; физиологов и клиницистов BlB. Куприянова;.с соавт. [151, 152], A.M. Чернуха с соавт. [94, 324; 325], В.П: Казначеева и А;А; Дзизинского[89; 114], П.Е. Лукомского [167], F.M. Соловьева и F.F. Радзивила [276], F.M; Покалева и В:Д. Трошина [248]; А.И. Єтрукова [290], В.Ф. Богоявленского [36], С.А.
Селезнева с соавт. [266], Г.И. Мчедлишвили [205], В.А. Шахламова [328], Е. Maggio [428], Н. Harders [392], W.P. Cliff [365], B.W. Zweifach [480], L. Illig [401], R.L. Whitmore [476], R. Wells [475].
Термин «микроциркуляция» был предложен в 1954 году на национальном конгрессе морфологов, физиологов, биохимиков и клиницистов в Галь-вестоне (США). В-современном понимании (Козлов В.И., 2006) МЦ включает в себя: 1. Движение крови в капиллярах и прилежащих к ним микрососудах диаметром в 10-12 раз превышающих размер эритроцитов (микрогемо-циркуляция); 2. Движение лимфы в начальных отделах лимфатического русла; 3. Движение жидкости в интерстициальном пространстве. МЦ представляет собой фундаментальный процесс, определяющий конечную цель функционирования сердечно-сосудистой системы и играющий ключевую роль в трофическом обеспечении тканей и поддержании тканевого метаболизма. Посредством МЦ клетки тканей получают питание и освобождаются, от метаболитов в результате меняющегося потока крови, соответствующего потребностям тканей.
Бурное развитие учение о МЦ получило в Европе и США. BU959 году на симпозиуме «Капиллярный кровоток и внутрисосудистая агрегация кровеносных клеток» в Швеции принято решение об организации Европейского научного общества по МЦ. Первая конференция Общества состоялась в Гамбурге в 1960 году. С тех пор конференции Европейского общества по МЦ проходят каждые два года.
В 1969 году в США была проведена V Международная конференция по МЦ, перфузии и трансплантации и I Международная конференция по МЦ для диагностики и лечения злокачественных опухолей. В 1969 году основан первый журнал по МЦ «Microvascular Research». В 1979 году в Канаде проходил II Международный конгресс по МЦ, а в 1984 году - III в Англии.
Учение о МЦ получило свое развитие и в нашей стране, подтверждением чему являются несколько прошедших с 1972 по 1984 годы всесоюзных кон ференций по общей патологии МЦ в эксперименте и клинике. Результаты исследований отечественных ученых обобщены и проанализированы в монографиях, среди которых следует выделить фундаментальные труды В.В. Куприянова «Пути микроциркуляции» (1969), A.M. Чернуха, П.Н. Александрова, О.В. Алексеева «Микроциркуляция» (1-е издание — 1975; 2-е издание — 1984), В.В. Куприянова с соавт. «Микроциркуляторное русло» (1975), Я.Л. Караганова с соавт. «Микроангиология» (1982), В.И. Козлова и И.О. Тупици-на «Микроциркуляция и мышечная деятельность» (1982), В.В. Куприянова с соавт. «Микролимфология» (1983). За достижения в изучении МЦ академикам В.В. Куприянову и A.M. Чернуху в 1977 году присуждена Государственная премия СССР. Новые трактовки феномена МЦ, его проявлений и роли в норме и патологии способствовали развертыванию исследований в сфере клинической микроангиологии и широко вошли в практику медицины.
К настоящему времени накопленные многочисленные данные отечественных и зарубежных ученых в области МЦ позволили выделить ее в организме как особую систему МЦ. В системе МЦ рассматривают три отдела: кровеносный (МЦР крови), лимфатический (лимфатическое МЦР) и интер-стициальный, который связывает между собой кровеносный и лимфатический. Несмотря на структурные особенности строения каждого из этих отделов, функционально они объединены в одну систему, выполняющей две функции - обменную и транспортную.
Протоколы исследования влияния на микроциркуляцию лекарственных препаратов
Для проведения-бйомикроскопии сосудов конъюнктивы ранее использовались бинокулярные микроскопы типа « Leitz» , « Zeiss» , « Opton» , щелевые лампы ЩЛ-56, ЩЛ-2, ЩЛ-3, операционные микроскопы и капилляро-скопы, которые портативны и имеют достаточную рабочую дистанцию [44, 131, 146, 266, 428, 432]. В ряде случаев применяли оптическую часть отечественного стереобинокулярного микроскопа МБС-1, которую помещали на специальный несущий штатив [104, 276]. Реже использовали прямую неконтактную биомикроскопию сосудов конъюнктивы с помощью модифицированного отечественного капилляроскопа М-70-А. Биомйкроскопическое исследование проводили через, видоискатель и- фиксировали на фотопленке. Применяемые увеличения составляли от 32 до- 56 крат (объективы. х4 и х7, окуляр х8). Исследование при более сильном увеличении оказывалось затруднительным из-за физиологического нистагма, приводящего к частому исчезновению сфокусированного сосуда из поля зрения.
Однако главными недостатками применяемых регистрирующих устройств были невысокая, разрешающая способность оптической части и трудоемкость получения качественных и однотипных изображений МНР конъюнктивы и ногтевого ложа..Нами поставлена цель модернизировать установки для регистрации сосудов МЦР.
Поскольку получение изображения микрососудов высокого качества имеет решающее значение для его последующей обработки и существенно влияет на результат оценки МЦ, прежде всего, была усовершенствована оптическая и регистрирующая часть установки для биомикроскопии сосудов конъюнктивы. В виду отсутствия или крайней недоступности готовых установок для биомикроскопии (например, специализированная программа «Микроциркуляция» , выпускаемая ЗАО «РИНК» ), совмещающих в себе и оптическую часть с высоким разрешением и регистрирующее устройство с требуемыми характеристиками, установка была сконструирована собственными силами. Во-первых, вместо щелевой лампы, модели ЩЛ-46, ранее используемой нами1 и другими сотрудниками кафедры факультетской терапии ДВГМУ [31, 53, 309, 329] была применена модель ЩЛ-2Б (производства Загорского оптико-механического завода). Более совершенная оптика микроскопа щелевой лампы ЩЛ-2Б и высокая мобильность ее механической составляющей позволили гораздо быстрее и с хорошим качеством визуализировать нужные участки сосудистого русла конъюнктивы.
Далее, аналоговая, видеокамера SONY TRK-215, на которую ранее производилась регистрация сосудов конъюнктивы, была заменена на цифровую профессиональную видеокамеру с высокой разрешающей способностью PANASONIC NV-GS500. Неподвижное совмещение видеокамеры и оптического блока щелевой лампы достигнуто с помощью переходного кольца между объективом видеокамеры и одним из окуляров щелевой лампы и благодаря сконструированному жесткому креплению. Общее увеличение установки было х96 крат, (оптика щелевой лампы х8 крат, и видеокамера х12 крат.). Данное увеличение было достаточным, чтобы получать высококачественные видеоизображения участков МЦР конъюнктивы и визуализировать отдельные структуры и признаки. С другой стороны, выбранное нами увеличение являетсяпредельным с учетом физиологического нистагма глаза.
Кроме того, что благодаря совершенствованию оптической и регистрирующей частей созданной установки достигнуто высокое качество изображения при биомикроскопии сосудов конъюнктивы, стало возможным с помощью известной компьютерной программы Ulead Video Studio выводить получаемое видеоизображение сосудов на монитор и под непосредственным визуальным контролем проводить оценку состояния МЦ, выбирать, сохранять или, при необходимости, записывать отдельные видеофрагменты сосудистого русла в компьютер. Для этого создавали в компьютерной базе данных папку с указанием фамилии, инициалов обследуемого и текущей даты, выделяли в ней две папки для сохранения файлов с видеофрагментами и видеокадрами сосудистых областей конъюнктивы отдельно левого и правого глаза. Благодаря этому существенно упростился поиск одинаковых сосудистых участков-у одного и того больного при проведении функциональных проб или при повторных осмотрах. Появилась возможность создавать неограниченный архив видеокадров и видеороликовf с фрагментами сосудистых структур и кровотока с последующей реконструкцией всего МНР и компьютерным анализом МЦ:
С целью проведения дальнейшего морфометрического анализа показателей МЦ установку для биомикроскопии сосудов конъюнктивы снабдили программным обеспечением Системы Анализа Видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0. (ООО « ВидеоТесТ», Санкт-Петербург) на базе Windows ХР. Система ВидеоТесТ-Динамика 4.0. предназначена для проведения, широкого спектра измерений микрообъектов и оценки динамических процессов.
Установки для компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы и видеокапилляроскопии ногтевого ложа
При проведении компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы придерживались следующего порядка:
1. Вносили сведения об обследуемом пациенте (Ф.И.О., год рождения, адрес проживания, контактный телефон, диагноз) в регистрационный журнал и в протокол компьютерного анализа МЦ. Измерял у пациента АД, частоту и ритм пульса, вносили данные в протокол исследования.
2. Усаживали пациента на стул перед щелевой лампой, установив его голову так, чтобы она плотно прилегала к подбороднику и налобнику лицевого установа. Обследуемый глаз пациента должен находился на уровне призмы осветителя.
3. Пациенту объясняли суть исследования и его порядок. Для обследования темпорального сектора конъюнктивы- пациента просили фиксировать взор в сторону и слегка вверх, для чего предлагали ему смотреть на неподвижную фиксационную точку. Во время исследования пациент находился в состоянии полного покоя и максимального расслабления, дышал ровно.
4. Начинали обследование конъюнктивы левого глаза. С помощью рукоятки управления и в соответствие с инструкцией по работе с щелевой лампой ЩЛ-2Б добивались появления на мониторе компьютера в окне программы Ulead Video Studio четкого изображения сосудов поверхностного слоя конъюнктивы путем подбора угла и интенсивности освещения, настройки фокуса и регулирования расположения, объектива во фронтальной- и сагиттальной плоскости с учетом сферичности глаза.
5. Визуализацию сосудистых областей конъюнктивы, отдельных сосудов, микрососудистых структур и патологических признаков проводили по отделам микрососудистого русла и группам изменений, ориентируясь по классификационной шкале количественной оценки МЦ, стараясь собрать максимальное количество информации и не оставив без внимания ни один из значимых признаков. Начинали обследование с угла глаза, затем переходили к центральной зоне, переходной области, в завершении осматривали пери-лимбальную область. Идентификацию сосудов.проводили по отличительным морфологическим признакам, характеру и направлению" кровотока (приложение 1). Сначала дифференцировали магистральные и прекапиллярные арте-риолы, капилляры, посткапиллярные и собирательные венулы и оценивали ангиоархитектонику МЦР. Факт присутствия того или иного признака, характеризующего конструкцию МЦР конъюнктивы, состояние микрогемодинамики, структуру микрососудов, микрогемоциркуляцию и барьерную функцию сосудов заносили в протокол.
6. Фрагменты сосудов и сосудистые области конъюнктивы с выявленными изменениями для дальнейшего анализа, морфометрической обработки и создания иллюстраций обязательно регистрировали. Поскольку физиологический нистагм глаза и дыхательные движения пациента, как правило; приводят к тому, что изображение сосудов конъюнктивы-не всегда находится в фокусе, получение графических файлов с качественными видеоизображениями непосредственно при обследовании не всегда возможно. Кроме того, детальный анализ признаков нарушения микрогемоциркуляции (выраженность внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови, степень изменения микрокровотока) только по статическим кадрам не возможен, требуются видеоролики. Для этого интересующие изображения сосудистых областей конъюнктивы регистрировали в качестве видеофрагментов длительностью не менее 10 секунд каждый. По окончании записи видеофрагмента файл сохраняли в выбранной ранее папке с расширением «.avi» . Каждому сохраненному файлу программа присваивает свое имя, состоящее их текущей даты и индивидуального порядкового номера. В дальнейшем указанные файлы служили видеоматериалом для повторного просмотра и анализа, монтажа видеороликов, подготовки графических файлов, демонстраций или, при необходимости, сохранялись как видеоархив.
7. В случае если нистагм глаза у пациента настолько минимален, что можно удерживать на мониторе качественное изображение сосудов в течении 1-2 секунд и в получении видеофрагментов не было необходимости (гомогенный: кровоток или. минимальные изменения микрогемоциркуляции) программа Ulead Video Studio позволяет получать графические файлы с интересующими изображениями сразу при обследовании пациента. Для этого выведенное на монитор изображение сохраняли в выбранную папку в виде файла с расширением «.bmp» . Каждый сохраненный файл имеет свое имя, состоящее их текущей даты и индивидуального порядкового номера. Количество таких графических файлов может быть не ограничено.
8. Для полноценного морфометрического анализа, особенно определения удельной плотности микрососудов, при обследовании каждого глаза создавали как минимум 4 файла с изображениями, содержащими наибольшее количество микрососудов. Большее количество файлов было необходимо при выраженных нарушениях МЦ, когда бывало недостаточно 4-х видеокадров для полноценного анализа всей картины МЦР, а также для подготовки иллюстрации.
Состояние микроциркуляции у больных артериальной ги-пертонией без ассоциированной патологии
Масштаб исследований, направленных в последнее время на изучение патофизиологической сущности АГ и ее клинических, эпидемиологических и социальных аспектов, свидетельствует о чрезвычайной актуальности этой проблемы. Пожалуй, только атеросклероз может конкурировать с АГ по темпу осмысления важности этого серьезного заболевания, а также по широте спектра фармацевтических препаратов, созданных для его лечения за последние 30-40 лет. В настоящее время наряду с дислипидемией-иСДАГ считают пусковым фактором развития сердечно-сосудистый континуума, прича- . стным:: ко многим болезням системы кровообращения и их осложнениям, в томчислеи фатальным:[32, 382].
Прежде всего, остановимся на предпринятомгнами подходе к выделению групп исследования и сопоставлению полученных результатов. Подчеркнем что в ранее опубликованных работах авторы характеризовали состояние МЦ у больных ГБ (АГ), как правило, по группе в целом, т.е. не разделяя эту достаточно разнородную категорию пациентов по возрасту, степеням повышения АД, длительности заболевания, распространенности ФР и ПОМ, а также риску ССО; либо рассматривали состояние МЦ исключительно в зависимости от стадии ГБ (АГ) [54, 127, 183, 185, 192, 218; 301]. В последнем случае исследователи отдавали предпочтение оценке состояния МЦ у больных с I (легкой) и II (умеренной) стадиями (степенями) ГБ (АГ) [192]. При анализе МЦ приТБ (АГ) III (тяжелой) стадии (степени) авторы далеко не всегда указывали, какая ассоциированная патология определяла тяжесть заболевания [192] или ограничивались общими описаниями, например «наряду с ГБ у обследованных больных были выявлены атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (III-IV функциональных классов)» (цит. по [125]) без уточнения их классификационных критериев.
С одной стороны, это объяснимо, поскольку, во-первых, только с 1999 года в классификации АГ стали фигурировать понятия о степенях повышения АД, ФР, ПОМ, АКС, риске связанных с АГ ССО , и лишь с 2004 года согласно новым национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов [64] не предусмотрено выделение стадий ГБ (АГ). Во-вторых, рандомизация столь гетерогенной группы пациентов, какими представляются больные ГБ (АГ), по существующим классификационным критериям составляет довольно непростую задачу. Если учесть, что в России по-прежнему придают значение трехстадийной классификации ГБ (АГ) [37], подразумевающей под 1-й стадией заболевания отсутствие ПОМ, под П-й стадией — наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней и подШ-й стадией - наличие АКС, то можно представить насколько разнородной является представляемая в публикуемой литературе информация по проблеме МЦ при АГ. Даже, если не принимать во внимание различия в возрастно-половой структуре больных ГБ (АГ), в группе с 1-й стадией заболевания могут оказаться пациенты с разными степенями повышения АД без документированных признаков ПОМ и наличием различных основных ФР (курение, дислипидемия, отягощенным семейным анамнезом по ранним ССЗ, абдоминальным ожирением). То же самое можно сказать и о ГБ (АГ) II стадии, степень повышения АД и характер ПОМ при которой также могут быть самыми различными. Тем более разнородной является группа больных ГБ (АГ) III стадии, которая может быть классифицирована и при сопутствующем СД, который сам по себе является, как известно, крайне гетерогенным заболеванием, и при различных формах и степенях атеросклероти-ческого процесса, цереброваскулярных заболеваниях, ХСН, заболеваниях почек, ретинопатии. Безусловно разные степени повышения АД, возраст больных, длительность АГ, каждый ФР и, тем более, АКС могут оказать самостоятельное влияние на получаемый результат исследования и во многом определить ту существенную гетерогенность и многообразие вариантов изменений МЦ у больных АГ по данным разных исследователей.
Указанные обстоятельства требовали от нас поиска иного подхода к организации исследования МЦ при АГ и анализу получаемых данных. Новизну нашей работы составляет попытка увязать показатели состояния МЦ у боль-, ных АГ с принятыми классификационными критериями и современной номенклатурой заболевания. Согласно плану нашего исследования, прежде всего, была выделена группа больных АГ без АКС, т.е. заболеваний, связанных с АГ и на определенном этапе приобретающих самостоятельное значение. Данный подход, как нам представлялось, позволит, в первую очередь, оценить состояние МЦ при АГ как таковой. Дальнейший анализ МЦ в группах больных АГ с СД 2 типа, с ишемическим инсультом, АГ с ИБС и СТК, с ФП, а также в ходе описания исходной картины МЦ при СД 2 типа с атеросклерозом1 артерий нижних конечностей и ХВННК при оценке вазоактивных эффектов-даларгина и детралекса позволял бы, на наш взгляд, выделить возможную специфику МЦ в каждом случае и объективно охарактеризовать общую картину МЦ при ассоциированной патологии.
Предполагая насколько многоликой могла быть картина МЦ у обследуемых 97 больных собственно АГ в виду присутствия в общей группе пациентов с разными степенями, возрастом и продолжительностью АГ, наличием различных ФР и признаков ПОМ, а также в связи с применением нового подхода к исследованию и анализу МЦ, предварительно делить эту группу пациентов по каким-то критериям мы посчитали преждевременным. На наш взгляд важным было представить, прежде всего, общую характеристику МЦ по всей группе больных АГ, а затем попытаться установить возможные зависимости показателей МЦ от принятых классификационных критериев АГ.
![Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4420/181374.png "Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс] Соболев Владимир Владимирович")
