Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди причин симптоматических артериальных гипертензии (АГ) хронический гломерулонефрит (ХГН) занимает ведущее место [Тареев Е.М., 1972; 1983; Рябов СИ., 1980; РатнерМ.Я., 1982; Кушаковский М.С., 1983; Мухин Н.А. и соавт.; 1985; Шулутко Б.И., 1987; Berglund G. et al., 1976]. Нарушение водно-солевого обмена, активизация прессорных и истощение депрессорных систем почек рассматриваются как основные факторы в развитии и закреплении гипёр-тензионного синдрома (ГС) при ХГН [Тареева Й.Е., Кутырина И.М., І985; Кутырина И.М., 1988]. В ряде работ указывается на участие симпато-адреналовой системы в патогенезе ГС при ХГН [Смажнова Н.А., 1964; Mendlowitz Н., 1967; Beretta-Pic-coli С, 1973]. Реализация действия указанных факторов обеспечивается системой циклических нуклеотидов (ЦН) [Сперанская Н. В. и соавт.,- 1978; Алмазов В.А. и соавт., 1983; Alamet Р., 1979; Hornet P. et 'al'., 1980]. Неадекватные сдвиги депрессорных и прессорных влияний и водно-солевого обмена приводят к изменению величины сердечного выброса и общего периферического- сопротивления (ОПС). В последние годы в литературе неоднократно обсуждался вопрос о первичности структурных изменений в почках по отношению к функциональным нарушениям при АГ. Известно, что склероз почечной паренхимы сопровождается снижением выработки почкой депрессорных веществ, что приводит к уменьшению инактивации ею ряда вазопрессорных гормонов и к развитию ГС [Тареева И.Е., -. 'Ч 1986]. Существует мнение, что решающую роль в механизме АГ . V при ХГН играют депрессорные факторы [Шулутко Б.И., 1987].
Канальцы почек имеют важное значение в поддержании водно-солевого гомеостаза. Почечные калликреины и простагландини, обладающие гипотензивным действием, синтезируется в основном в дистальных канальцах и в интерстиции мозгового слоя. Согласно данным ряда авторов, присоединение тубулоинтероти-циальных изменений (ТИИ) паренхимы почек во многом способствует появлению вторичной гипертензии (5П [Ра.тиер М.Я. и соавт.,І984; Шулутко Б.И., 1987; Рябов СИ. и соавт., 19=2; 1984; Тов Н.Л. и соавт., 1985; Ставская В.В. и сон?т. IS-3;
Abe С, Bohle A. el al.,1987; Nagasaki V.,1989; Tagushi Т., Bohle A., 1989]. Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению патогенеза ГС при ХГН, они затрагивают только отдельные стороны вопроса. Отсутствуют исследования, в которых проводилась бы комплексная оценка конкретного вклада ряда прессорных и депрессорных факторов, а также рассматривалось бы влияние структурной перестройки ткани почек на развитие АГ при различных морфологических формах и клинических типах течения ХГН. Решение этого вопроса имеет важное практическое значение, так как открывает возможность ранней профилактики и целенаправленной медикаментозной коррекции ГС.
Наряду с этим, далеко недостаточно изучены особенности, клинического течения, выживаемость и возможность ее прогнозирования при ХГН, протекающем с ВГ. В связи с этим предпринята данная работа (номер государственной регистрации ОІ.85.0 079328), которая проводилась в соответствии с планом научных исследований по проблеме "Нефрология".
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Уточнить особенности клини^ ческого течения и механизмов развития артериальной гипер-тензии у больных ХГН в зависимости от морфологической формы и типа течения заболевания.
. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи
-
Определить чаототу встречаемости ВГ в доазотемической стадии ХГН при отдельных морфологических формах.
-
Выявить особенности клинического'проявления и определить продолжительность периода, в Течение которого 'азото-выделительная функция почек сохраняется нормальной ("функциональную выживаемость") при различных морфологических формах и клинических типах течения ХГН.
-
Провести качественную и полуколичественную оценку гистологических изменений тканей почек при различных морфологических формах ХГН, раздельно у больных ВГ и с изолированным мочевым синдромом (ИМС); изучить зависимость между степенью морфологических изменений и уровнем АД.
4. Исследовать функциональное состояние почек, активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), уровень ЦН в сыворотке крови, суточную экскрецию с мочой калликреина и катехоламинов при различных морфологических формах и типах течения ХГН с ВГ.
-
Изучить сдвиги объемных показателей сосудистого русла и периферической гемодинамики у больных ХГН с ВГ.
-
Сравнить между собой характеристики почечного транспорта натрия, воды и осмотически активных веществ в разных участках нефрона у больных ХГН с ВГ и ИМС, а также у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ).
-
Определить степень важности отдельных клинических, морфологических и гуморальных (гормональных) факторов, участвующих в развитии АГ при разных морфологических формах и клинических типах течения ХГН.
8. При наличии факторов, .значимо влияющих на сроки функциональной выживаемости, - разработать методику прогнозирования этих сроков у больных ХГН с ВГ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые показана неоднотипность механизмов прогрессирования BF при различных морфологических формах и клинических типах течения ХГН, дана комплексная оценка конкретного вклада ряда преесорных и депрессорных факторов, участвующих при них: Впервые оценена, наряду с гуморальными факторами, роль структурной перестройки ткани почек в механизме ВГ и доказано неодинаковое их участие при различных морфологических формах:
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выявленная неоднотипность кли-нико-лабораторных проявлений и механизмов ВГ открывает пути для целенаправленной коррекции ГС с учетом морфологических форм и типа клинического течения ХП\. Предложенная модель прогнозирования выживаемости больных ХГН с ВГ может быть использована в медицинских учреждениях любого уровня, что дает возможность проводить ранние профилактические мероприятия .
-
Различные морфологические формы и типы течения ХГН имеют свои особенности развития гипертензионного синдрома.
-
Наличие артериальной гипертензии у больных ХГН тесно ассоциируется с неспецифическими повреждениями клубочков, тубулоинтерстициальных структур. Указанные изменения обладают взаимоусиливающим действием, и скорость их развития, а также степень выраженности неодинаковы при разных морфологических формах и типах клинического течения ХГН.
-
Функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой и калликреин-кининовой систем связано с морфологической формой заболевания и клиническим типом течения ХГН.
-
Механизмы развития ВГ неодинаковы при различных морфологических формах и клинических типах течения, и это обстоятельство необходимо учитывать при коррекции ГС.
Материалы диссертации докладывались ка 3-й конференции нефрологов Северо-Запада РСФСР и на заседании научного терапевтического общества г.Ташкента в 1991 году, на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии по нефрологии Санкт-Петербургского медицинского института (1991, 1992). По теме диссертации опубликованы 10 статей и 1 методическая рекомендация.
Результаты исследования использовались при обследовании больных^ в нефрологических отделениях клиник Санкт-Петербургского медицинского института и в клинической больнице № 1 Минздрава Республики Узбекистан, а также в преподавании студентам Санкт-Петербургского (им.акад.И.П.Павлова) и 1-го Ташкентского медицинского институтов.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 2Sd страницах машинописного текста и состоит из введения 5 глав, обсуждения результатов, заключения и выводов. В работе представлены 28 таблиц, 15 рисунков и приложение. Указатель источников литературы содержит 369 названий, в том числе 184 - отечественных и 185 - иностранных авторов.
