Введение к работе
Актуальность проблемы
Распространенность артериальной гипертензии в период беременности (АГБ) за последние 10-15 лет выросла почти на треть [Afifi Y. et al., 2003] и в России составляет от 5 до 30 % [Шехтман, 1999]. АГБ вышла на первое место в мире среди причин летальных исходов у беременных [Roberts J.M. et al., 2003]. Перинатальная смертность при гестозе превышает средние показатели в 5-7 раз [Серов В.Н., 2004]. Преэклампсия в 2/3 случаев развивается у молодых здоровых первобеременных женщин, предопределяя рост перинатальной смертности в 20 раз [Охапкин М.Б., Серов В.Н., 2002] и уход из жизни 50 000 молодых женщин в мире ежегодно [Khalil R.A. et al., 2002]. АГБ повышает риск неврологических и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у детей [Roberts J.M. et al. 2003], а также риск развития заболеваний почек и ССЗ у матерей [Шехтман М.М., 2002; Rodie V.A. et al., 2004, B.Wilson et al., 2003]. Патогенез гестационного повышения артериального давления изучен недостаточно [Савельева Г.М., 1999; Roberts J.M. et al., 2003], что приводит к несогласованности многих позиций ведения беременных с АГ.
Ситуация осложняется тем, что в России не приняты классификация АГБ и рекомендации по ведению беременных с АГ. В существующую классификацию гестозов вошли гипертензивные нарушения, развивающиеся только в рамках гестоза [Макаров О.В., 2006; Ткачёва О.Н., 2006]. В мире используется более 100 классификаций АГБ [Кобалава Ж.Д., 2004]. Нет единства и в терминологии различных вариантов АГБ. Для обозначения одного и того же процесса в России и ряде стран Европы используется термин «гестоз»; в США, Великобритании - «преэклампсия»; в Японии -«токсемия». В России используются и другие термины: «сочетанный гестоз», «поздний гестоз», «нефропатия», «водянка» и т.д. [Helewa М.Е. et al., 1997; Кулаков В.И., 1998; Gifford R.W. et al, 2000; Серов B.H., 2004]. Нет и единых критериев диагностики АГ у беременных. Согласно рекомендациям ЕОГ-
EOK, 2003 и ВНОК, 2004 - это повышение САД >140 мм рт. ст. и/или ДАД >90 мм рт. ст. Используются и другие критерии: ДАД>110 мм рт.ст. [CHSCC, 1997], повышения САД на 30 мм рт.ст. и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходных значений [ACOG,1990; Мурашко Л.Е., 1998; Шехтман М.М., 1999].
Отсутствует доказательная база по немедикаментозной терапии АГБ [Кабалава Ж.Д., 2004]. При этом недопустим механический перенос общих рекомендаций при АГ на ведение беременных: снижение массы тела может привести к гипотрофии плода, ограничение соли - к снижению ОЦК и ухудшению маточно-плацентарного кровообращения [Макаров О.В., 2006]. Нет достаточной доказательной базы по фармакотерапии в период гестации, т.к. не проводилось крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у беременных [Flack J.M. et al.,2005]. Многие антигипертензивные ЛС противопоказаны при беременности и при лактации [Астахова А.В., 2006]. В России выбор ЛС ещё более ограничен, т.к. не зарегистрирован ряд ЛС, применяемых при АГБ за рубежом (лабеталол, окспренолол, гидралазин для парентерального введения). Критерии начала лекарственной терапии также остаются предметом дискуссий. Предлагается начинать фармакотерапию при АД > 150/100 мм рт. ст. [Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000]; АД > 160/110 мм рт.ст. [БОК, 2003]; АД > 170/110 мм рт. ст. [Magee L.A., 2002]; подъёме САД на 30 мм рт. ст. и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного, даже при АД ниже 140/90 мм рт. ст. [Шехтман М.М., 1999].
Нерешённость многих вопросов патогенеза и несогласованность принципов диагностики и лечения беременных с АГ приводит к существенным различиям в тактике их ведения в различных лечебных учреждениях и врачами разных специальностей [Супряга О.М., 1998]. Отсутствие Российских рекомендаций по АГБ приводит к значительным сложностям в работе практического врача. При этом до настоящего времени не проводилось эпидемиологических исследований тактики ведения АГБ в России, что является необходимым для представления реальной ситуации и
может быть основой для разработки Российских рекомендаций. Дель работы
Исследовать лечебно-диагностическую тактику ведения беременных с АГ и фармакоэпидемиологию применяемых при АГБ антигапертензивных ЛС. Задачи исследования
Изучить терминологию и используемые классификации гипертензивных нарушений при беременности.
Оценить критерии диагностики АГ у беременных.
Проанализировать спектр лабораторных показателей, которые используются для мониторирования состояния беременных с АГ.
Изучить спектр немедикаментозных методов лечения и показания для их использования при АГ у беременных.
Изучить показания к медикаментозной терапии АГБ, фармакоэпидемиологию применяемых у беременных антигапертензивных лекарственных средств и приверженность беременных к фармакотерапии. Научная новизна
Впервые в России проведено многоцентровое эпидемиологическое исследование лечебно-диагностической тактики ведения беременных с АГ, которое позволило изучить терминологию, критерии диагностики АГ у беременных, проанализировать спектр лабораторных показателей, которые используются для мониторирования состояния беременных с АГ, изучить критерии назначения и спектр немедикаментозных методов лечения АГБ. Проведён сравнительный анализ ведения беременных с АГ врачами разных специальностей (терапевтами, кардиологами и акушерами-гинекологами). Получены данные по фармакоэпидемиологии применяемых при АГБ антигапертензивных ЛС и приверженности беременных к назначаемой терапии путём анкетирования врачей, экспертизы медицинской документации и опроса пациенток. Практическая значимость
Результаты исследования позволили объективно представить реальную
ситуацию в российской клинической практике по ведению беременных с АГ; провести сравнительный анализ лечебно-диагностической тактики ведения беременных с АГ врачами разных специальностей; изучить фармакоэпидемиологию применяемых при АГБ антигипертензивных ЛС и оценить приверженность к врачебным назначениям беременных с АГ.
Результаты исследования стали обоснованием необходимости разработки Российских рекомендаций по ведению беременных с АГ.
Положения, выносимые на защиту
Отсутствуют единые терминологическая база, классификация, критерии диагностики гипертензивньк нарушений и алгоритмы лабораторного мониторирования состояния беременных с АГ в России.
Тактика ведения АГБ в России не регламентируется едиными рекомендациями и существенно отличается у врачей разных специальностей.
Немедикаментозные методы считает необходимыми при АГБ большая часть врачей. Однако, в реальной практике немедикаментозные методы используются примерно в 1/3 случаев.
К основным антигипертензивным ЛС, которые применяются при АГБ в России, относятся метилдопа, БМКК, БАБ, диуретики. Однако, нередко используются малоэффективные и противопоказанные при беременности лекарства и их комбинации. Фитотерапию применяет большая часть беременных с АГ. При этом назначение ЛС при лечении АГБ в России обусловлено не только данными доказательной медицины, но и личным опытом врача и традиционно сложившейся в ЛПУ практикой. Выявлена низкая приверженность беременных с АГ к назначаемой антигипертензивной терапии.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы используются на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава в учебном процессе для студентов и врачей - курсантов послевузовского профессионального образования.
В ходе проведения исследования в 19 регионах России привлечены к анализу и обсуждению этой междисциплинарной проблемы врачи разных специальностей (кардиологи, терапевты, акушеры-гинекологи и др.).
Создан ресурс в Интернете по проблеме высокого артериального давления в период беременности на базе сайта ВНОК (
Исследование инициировало создание в регионах России (Владимир, Иваново, Ижевск, Нижний Новгород, Пенза) рабочих групп по высокому АД у беременных; проведение конференций, симпозиумов и сессий рабочей группы ВНОК, посвященных проблеме АГБ.
Апробация диссертации состоялась 14.12.2006 г. на совместном заседании кафедр клинической фармакологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, фармакологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, поликлинической терапии ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава и сотрудников ГКБ №50. Материалы диссертации доложены на ХШ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2006 и Российском национальном конгрессе кардиологов, 2006.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 6 публикаций - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 - методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
