Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Факторы риска прогрессирования поражения печени при хронических гепатитах вирусной этиологии 9
1.2. Ожирение и печень 24
1.3. Курение и печень 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика изучаемых больных 34
2.2. Методы исследования 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Влияние типа вирусного гепатита, пола и возраста пациента на клинические и морфологические проявления гепатита 49
3.2. Особенности хронических вирусных гепатитов у курящих пациентов 70
3.3. Избыточная масса тела и состояние печени при хронических вирусных гепатитах 84
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 92
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Литература 110
- Факторы риска прогрессирования поражения печени при хронических гепатитах вирусной этиологии
- Характеристика изучаемых больных
- Влияние типа вирусного гепатита, пола и возраста пациента на клинические и морфологические проявления гепатита
- Избыточная масса тела и состояние печени при хронических вирусных гепатитах
Введение к работе
Актуальность проблемы. Парентеральные вирусные гепатиты, среди которых доминирующее место занимают гепатиты В и С, - одна из наиболее серьезных и актуальных проблем здравоохранения России. Актуальность проблемы гепатитов В и С подтверждают данные о широком распространении этих инфекций [Шахгильдян И.В., 1999]. В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн. носителей вируса гепатиту В и около 200 млн. носителей вируса гепатита С [Балоян М.С., Михайлов М.И., 1999; Anna S.F., 2002]. С учетом высокой заболеваемости, роста числа инфицированных среди лиц 15-29 лет, вирусные гепатиты из проблемы медицинской перерастают в проблему социальную [Корочкина О.В., 2002; Шахгильдян И.В., 1999; Wong J.В. et al, 2000].
Течение хронических вирусных гепатитов характеризуется, как правило, значительной длительностью и вариабельностью. Наряду с редко встречающимся быстрым прогрессированием (через 7-Ю лет у 70% формируется цирроз) возможно очень медленное течение (частота развития цирроза через 10 лет составляет около 10%) [Майер К.П., 2000].
Разнообразие темпов прогрессирования хронических вирусных гепатитов связывают с наличием множества влияющих на его течение факторов, среди которых рассматриваются факторы вируса (генотип, объем инфицированного материала, степень гетерогенности популяции вируса), индивидуальные особенности больного (возраст, пол, этническая принадлежность, генетические факторы) и дополнительные этиологические факторы или кофакторы (алкоголь, коинфекции, гемосидероз и другие) [Игнатова Т.М., 2002; Хазанов А.И., 2002; Herrine S.K., 2002; Mahon B.J. etal, 2001; SeeffL.B. etal, 2000].
Во многих исследованиях убедительно доказано влияние на течение хронического вирусного гепатита возраста в момент инфицирования [Семененко ТА, 2001; Gish Robert G., 1998]. О роли пола в прогрессировании поражения печени при хронических вирусных гепатитах имеются многочисленные, но противоречивые данные [Игнатова Т. М., 2000; Никитин И. Г., 2000; Ksahara A.et al, 1998].
Среди кофакторов наиболее хорошо доказано влияние этанола на течение хронического вирусного гепатита [Игнатова Т. М., 2000; Wiley Т. E.et al., 1998]. Ряд исследований посвящен коинфекции, гемосидерозу. Другие факторы (ожирение, курение, факторы внешней среды, характер питания) изучены мало.
Необходимы дальнейшие исследования, посвященные изучению течения и прогноза HBV, HCV-инфекции, особенно направленные на подробное изучение всех факторов, влияющих на прогрессирование заболевания. Выявление факторов риска прогрессирования фиброза в печени является важным для профилактики раннего развития цирроза печени.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.
ГросилцисалдьнАз)
I fiUCJIUOTtSA І
Цель работы: оптимизация профилактики прогрессирования поражения печени при хронических вирусных гепатитах на основе выявления факторов, неблагоприятно влияющих на их течение, путем комплексной оценки функционального и морфологического состояния печени.
Задачи исследования:
1. Охарактеризовать эпидемиологические особенности хронических вирусных гепатитов в зависимости от пола, возраста и типа вирусного гепатита.
Изучить клинико-биохимические проявления заболевания и морфологические изменения в печени при хронических вирусных гепатитах в зависимости от пола, возраста и типа вирусного гепатита.
Изучить клинико-лабораторные и морфологические особенности поражения печени при хронических вирусных гепатитах у курящих пациентов.
Выявить особенности поражения печени при хронических вирусных гепатитах у пациентов с избыточной массой тела.
На основе анализа полученных данных выявить факторы, неблагоприятно влияющие на печень при хронических вирусных гепатитах.
Научная новизна.
Впервые на основании комплексных клинико-биохимических и морфологических методов исследования установлены особенности поражения печени у курящих пациентов, имеющих HBV или HCV-инфекцию: чаще выявляются клинические признаки гепатита, выше активность сывороточных аминотранс-фераз, выше гистологическая активность воспалительного процесса и степень фиброза.
Впервые проведена оценка степени гистологической активности хронического вирусного гепатита у курящих пациентов с выявлением наиболее значимого компонента активности - портальной инфильтрации.
Впервые при проведении комплексного обследования больных, имеющих хронический вирусный гепатит на фоне избыточной массы тела, установлено, что не только ожирение, но и пограничное состояние с индексом массы тела от 25 кг/м2 до 30 кг/м2 сочетается с развитием жировой дистрофии гепатоци-тов, повышением гистологической активности и степени фиброза.
Практическая значимость.
Выявленные особенности эпидемиологического анамнеза и клинической картины заболевания в зависимости от типа вирусного гепатита, пола и возраста пациента дают возможность улучшить диагностику хронического вирусного гепатита.
Выполненное комплексное обследование больных с хроническим вирусным гепатитом, включающее клинико-лабораторное и морфологическое исследование, позволяет определить значение пункционной биопсии печени в оценке тяжести, поражения печени.
Выявленные особенности поражения печени при хронических вирусных гепатитах у курящих пациентов и пациентов с избыточной массой тела позволяют оптимизировать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение прогрессирования заболевания.
Основные положения работы, выносимые на защиту.
Активность хронического вирусного гепатита зависит от типа вирусного гепатита, пола и возраста пациента.
Среди известных факторов риска прогрессирования хронических вирусных гепатитов определенное значение имеет курение, которое способствует повышению активности воспалительного процесса и прогрессированию фиброза.
Хронический вирусный гепатит у пациентов с избыточной массой тела (индекс массы тела от 25 кг/м2 до 30 кг/м2) характеризуется развитием жировой дистрофии гепатоцитов, повышением гистологической активности патологического процесса и нарастанием степени фиброза.
Внедрение результатов работы. Практические рекомендации диссертации используются в практике работы гастроэнтерологического отделения СОКБ, в диагностическом процессе Смоленского областного института патологии.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседании межрегионального общества терапевтов (2001), на заседании кафедры терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС. Апробация проведена на совместном заседании кафедр терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней, патологической анатомии СГМА.
По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, изложенные в 3 разделах, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 133 источника, в том числе 44 отечественных и 89 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 40 таблицами.
Факторы риска прогрессирования поражения печени при хронических гепатитах вирусной этиологии
Заболеваемость вирусными гепатитами в последнее время приобретает чрезвычайный характер. Считается, что на сегодня почти треть населения Земли инфицирована вирусом гепатита В. По темпам прироста и масштабам распространенности гепатит В значительно превосходит заболеваемость СПИДом и туберкулезом. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире гепатитом В заболевает около 50 млн. человек, а умирает от него до 2 млн. человек. Такую же острую проблему представляет заболеваемость вирусным гепатитом С. По прогнозам ВОЗ в последующие 10-20 лет хронический гепатит С (ХГ-С) станет основной проблемой национальных органов здравоохранения, так как ожидается, что в результате повсеместного распространения этой формы гепатитов на 60% может увеличиться количество больных циррозом печени, на 68% -больных с гепатокарциномой, на 280% - больных с печеночной декомпенсацией и в 2 раза - смертность от заболеваний печени.
В последние годы в России сложилась крайне неблагоприятная эпидемиологическая ситуация с гепатитами С и В . Имеет место повсеместный и значительный рост показателей заболеваемости этими инфекциями, имеющими высокую социально-экономическую значимость. Так, если заболеваемость гепатитом С в 1994 г. - первом году официальной регистрации - была 3,2 на 100 000, то в 2000 г. - 20,7. Заболеваемость гепатитом В в 1991 г. составила 17,9, а в 2000 г, - 42,1.. Быстрыми темпами увеличивается число больных хроническими формами гепатита В (ХГ-В) и гепатита С - в России насчитывается не менее 5 млн. человек с ХГ-В и не менее 2 млн. человек с ХГ-С [37, 39]. В 1999 году Российская Федерация по показателям заболеваемости острым и хроническим гепатитом С вошла в число стран с самым высоким его уровнем. Данные литературы показывают, что течение хронических вирусных гепатитов (ХВГ) характеризуется, как правило, значительной длительностью и вариабельностью [3, 12, 19, 35, 36, 73, 69, 90, 123]. Наряду с редко встречающимся быстрым прогрессированием (с развитием цирроза печени в первые 5-Ю лет после инфицирования) возможно очень медленное течение, при котором цирроз печени не успевает развиться, а причинами смерти оказываются другие заболевания.
Вирусные гепатиты различной этиологии (В, С) имеют свои особенности. Хронический вирусный С гепатит, как отмечает Шерлок 111.(1999), - вяло текущее заболевание, которое длится многие годы. Болезнь может протекать совершенно бессимптомно и диагноз обычно устанавливается при исследовании доноров крови либо рутинным биохимическим исследованием. Характерны продолжительные периоды нормальной активности сывороточных трансаминаз, несмотря на существование гистологически подтвержденного хронического гепатита [40]. ХГ-В также свойственно малосимптомное течение, субъективные проявления его нередко скромны и неспецифичны. Характер течения ХГ-В и его клинические проявления в значительной степени зависят от активности вируса. Репликация HBV сочетается с более выраженной активностью печеночного процесса. Прекращение репликации НВ V способствует уменьшению активности болезни и достижению ремиссии ХГ-В. В наибольшей степени клинические проявления и особенности течения ХГ-В определяются взаимоотношением вируса и иммунной системы больного [22, 36, 40].
Рядом исследователей проведена сравнительная оценка тяжести течения ХВГ в зависимости от типа вируса (В или С). Изменения лабораторных показателей при ХВГ наиболее часто характеризуются повышением активности аминотрансфераз. Отмечается преобладание низких уровней как при ХГ-В, так и при ХГ-С. Хотя в ряде работ есть данные указывающие, что активность трансаминаз определяется статистически значимо выше при ХГ-В по сравнению с ХГ-С [8]. Установлено также, что тип вируса (В или С) определяет не только лабораторные, но и гистологические особенности поражения печени. Особенностью морфологической характеристики хронического гепатита С, по данным большинства авторов, является преобладание малоактивных форм. Цитотоксические флавовирусы склонны обуславливать прямое гепатоцел-люлярное повреждение без выраженного воспаления [40]. При хронической НС V-инфекции гистологическое исследование печени выявляет минимальное повреждение, несмотря на прогрессировать. Лимфоцитарная инфильтрация выражена слабо. Некрозы гепатоцитов, сопровождающиеся преимущественно лимфоидными инфильтратами, не являются столь постоянными и выраженными, как при гепатите В. Чаще встречаются очаговые ступенчатые некрозы в перипортальных зонах долек, которые отражают слабую степень активности гепатита. Внутридольковые некрозы, а особенно мостовидные, с крупными воспалительными инфильтратами и лимфоидными фолликулами, в отличие от гепатита В наблюдаются редко [26, 27, 33, 40, 68, 122]. Данные исследования свидетельствуют о более тяжелых изменениях в печени при ХГ-В по сравнению с ХГ-С.
В работе Заики Г.Е. (2002) встречаются несколько иные данные -портальное воспаление было наименее выраженным при ХГ-В, хотя выраженность некрозов при ХГ-В также отмечается наибольшей.
Для ХГС характерена жировая дистрофия гепатоцитов - стеатоз обнаруживают у 75-80% больных хроническим гепатитом С. Крупнокапельная жировая дистрофия часто встречается в сочетании с мелкокапельной очаговой в гепатоцитах перипортальных зон [29, 40, 132]. Считают, что внутрипеченочная вирусная нагрузка НС V у больных хроническим гепатитом С является независимым предиктором развития жировой дистрофии гепатоцитов. Высказывается мнение, что в развитиии стеатоза печени при HCV инфекции непосредственную роль играет соге-белок [29].
Учитывая данные большинства исследователей о более высокой активности патологического процесса при ХГ-В, можно предположить и более быстрое прогрессировать этого заболевания. Однако о степени развития фиброза и прогрессировании хронических гепатитов В и С в литературе существуют различные взгляды.
По мнению Серова В.В. (2001), даже невысокая степень гистологической активности хронического гепатита С сопровождается фиброзом печени. Фиброз печеночной ткани по сравнению с гепатитом В более выраженный, отмечается значительно больший процент исхода в цирроз печени гепатита С по сравнению с гепатитом В [26].
В исследованиях Хазанова А.И. (2002) подчеркивается, что развитие цирроза печени на фоне хронического гепатита С происходит в 2 раза реже, чем на фоне хронического гепатита В. По данным многолетних наблюдений он отмечает также, что HCV-циррозы печени прогрессируют медленнее, чем HBV-циррозы [35]. Зубкин МЛ. с соавторами (2003) получил примерно тот же результат - значительный фиброз или цирроз печени чаще развивается при ХГ-В по сравнению с ХГ-С.
Характеристика изучаемых больных
Работа выполнена на базе гастроэнтерологического отделения Смоленской областной клинической больницы (главный врач - профессор Е.И. Каманин, заведующий отделением - Г.П.Волк). Она основана на обследовании 100 пациентов с хроническим вирусным гепатитом. Больные направлялись на госпитализацию для углубленного обследования - проведения пункционной биопсии печени с целью подтверждения диагноза хронического гепатита и уточнения степени активности процесса в печени и стадии болезни. После обследования решался вопрос о проведении противовирусного лечения.
Наблюдаемые пациенты являются жителями Смоленской области со сходными экологическими условиями проживания. Однородность больных по месту жительства представлялась необходимой. Известно, что существует определенная зависимость частоты встречаемости заболеваний печени от территориальных условий обитания. Это во многом может быть связано с экологическими, эпидемиологическими, геофизическими особенностями в данной местности.
В исследование не включались пациенты с тяжелыми хроническими сопутствующими заболеваниями, которые требовали бы длительной медикаментозной терапии, то есть сопутствующие заболевания и принимаемые лекарства не определяли тяжести поражения печени.
Злоупотребление алкоголем пациентами с хроническими вирусными гепатитами было критерием исключения из исследования. Пациенты наблюдались на протяжении 3-6 месяцев до включения в исследование. Периодическое его употребление в небольших количествах не оценивалось.
Маркеры вирусных гепатитов у пациентов определялись не менее чем за 6 месяцев до поступления в стационар - от 6 месяцев до 18 лет (в среднем 3,5±3,1 лет). Возраст больных ХВГ был от 17 до 56 лет (средний возраст 32,2 ± 11,24 лет). Среди обследованных больных было 64 мужчины и 36 женщин, у 73 пациентов выявлены сывороточные маркеры HCV-инфекции, у 27 пациентов - маркеры HBV-инфекции. По полу и возрасту эти пациенты распределились следующим образом (табл. 2). Большинство составили пациенты в возрасте до 30 лет (56%).
Полимеразная цепная реакция проведена 66 пациентам (89%) ХГ-С и 24 пациентам (89%) ХГ-В. HCV РНК обнаружена у 65 пациентов ХГ-С. У 22 пациентов ХГ-В HBV-инфекция находилась в фазе репликации (у 16 пациентов выявлен HBeAg отрицательный мутант: ДНК +, анти НВе +; у 6 пациентов - дикий тип вируса: ДНК +, HBeAg +). У 2 пациентов HBV-инфекция находилась в фазе интеграции (ДНК -, анти НВе +).
При анализе эпидемиологического анамнеза были получены следующие данные (рис.1). Факторы риска инфицирования установлены у 66% больных (66/100). Основными путями инфицирования были: инъекционная наркомания (29%), гемотрансфузии (11%), донорство (11%), хирургические вмешательства (10%), профессиональный контакт с кровью (5%). У некоторых больных было несколько факторов риска инфицирования (например, профессиональный риск и гемотрансфузии). Как наиболее вероятный в таких случаях, рассматривался путь инфицирования, предполагающий больший объем инфицирующего материала (гемотрансфузии).
При поступлении в стационар состояние всех пациентов было удовлетворительным. Только 39% больных имели проявления астеновегетатив-ного и диспепсического синдрома (табл.3). У большинства наших больных лабораторные признаки хронических заболеваний печени выявлялись при случайном обследовании - диспансеризация или обращение по поводу других заболеваний. Жалобы больных носили неспецифический характер: слабость, чувство дискомфорта и боли в животе, диспепсический синдром. Наиболее частой была жалоба на слабость и, как следствие, снижение трудоспособности. 61% больных считали себя здоровыми и никаких жалоб не предъявляли. По литературным данным в последние годы все более частым вариантом «начала» болезни - случайное (в том числе при обследовании доноров крови) обнаружение маркеров вирусной инфекции [46].
У 28% обследованных пациентов была сопутствующая патология. Она представлена следующими заболеваниями: язвенная болезнь 12 пер-стной кишки - 4 пациента, хронический гастрит - 5 пациентов, хронический холецистит - 2 пациента, дискинезия желчевыводящих путей - 2 пациента, хронический колит - 4 пациента, артериальная гипертония 1 степени - 2 пациента, нейроциркуляторная дистония - 1 пациент, хронический тонзиллит - 2 пациента, хронический гайморит 2 пациента, хронический аднексит - 2 пациента, гидронефроз почки - 1 пациент, хронический пиелонефрит - 1 пациент. У всех пациентов заболевания на момент исследования были вне обострения.
При физическом исследовании гепатомегалия выявлена у 23% (23/100) больных - печень выступала из-под края реберной дуги от 0,5 до 5 см по правой срединно-ключичной линии (у 14 пациентов выявлялось незначительное увеличение печени - около 1,0 см; у 4 пациентов - от 2 до 3 см и только у 5 пациентов печень выступала из-под края реберной дуги на 4-5 см). Край печени определялся эластичной консистенции, закруглен. Увеличение селезенки не обнаружено. Никаких других клинических симптомов гепатита зарегистрировано не было.
Изменения со стороны периферической крови были незначительные (табл. 4). Анемии (гемоглобин 100г/л) ни у одного пациента зарегистрировано не было. Лейкопения ( 4,0 х 109/л ) наблюдалась у 2 пациентов, тромбоцитопения ( 150 х 10 9/л) - у 5 пациентов. Относительный лимфоцитоз ( 40%) отмечался у 10 пациентов.
Влияние типа вирусного гепатита, пола и возраста пациента на клинические и морфологические проявления гепатита
Среди пациентов с НВV-инфекцией больше чем у половины больных (56%) факторов риска не выявлено. Возможно, это связано с тем, что для заражения HBV-инфекцией достаточно минимального количества материала, содержащего вирус. Вероятными источниками инфицирования могут быть: - естественные пути передачи (тесные бытовые контакты с вирусоносите-лями, половой путь передачи); - искусственные пути передачи (прививки, стоматологические манипуляции, маникюр, эндоскопические исследования, акупунктура). Кстати, эти пути очень сложно подтвердить или отвергнуть. Все пациенты отрицали употребление внутривенно наркотических средств. Среди возможных факторов инфицирования они указывали на переливание крови (11%), хирургические манипуляции (26%) и профессиональный контакт с кровью (7%). Совершенно иная картина наблюдается у HCV-инфицированных. Нами установлено, что 29 пациентов (41%) употребляли внутривенно наркотические средства, 11 пациентов (15%) неоднократно были донорами и анти HCV у них было выявлено во время очередного обследования. Остальные пациенты указывали на переливание крови в анамнезе - 8 больных (11%), хирургические манипуляции - 3 больных (4%). Профессио 51 нальный контакт с кровью (медработники) имели 3 пациентов (4%). У 19 пациентов (26%) факторов риска инфицирования не выявлено. Таким образом, у жителей Смоленской области основными путями инфицирования HCV было внутривенное употребление наркотических средств, в то время как среди пациентов ХГ-В основное значение имели парентеральные вмешательства и гемотрансфузии.
Проанализированы клинические проявления заболевания в зависимости от типа вирусного гепатита. Жалобы пациентов с ХВГ немногочисленные и носили неспецифический характер: слабость, чувство тяжести и боли в животе, диспепсический синдром. Больше половины пациентов (56% ХГ-В и 63%) ХГ-С) считали себя здоровыми и не предъявляли никаких жалоб. Наиболее часто отмечались проявления астеновегетативного синдрома (22%) и 15%).
Сравнительный анализ показал, что характер жалоб, их частота по обеим группам (ХГ-В и ХГ-С) довольно близки, различия статистически недостоверны (табл. 11). При физическом исследовании клинических признаков поражения печени, кроме умеренной гепатомегалии, выявлено не было. Печень выступала из-под края реберной дуги от 0,5 до 5 см по правой срединно-ключичной линии, край печени эластической консистенции, закруглен. Увеличение печени чаще отмечено у больных ХГ-С 27±5% (20/73), чем у пациентов ХГ-В 11 ±6% (3/27) (р 0,05).
Следовательно, учитывая скудные клинические проявления, расспрос больного и физическое исследование далеко не всегда помогают выявить ХВГ. В настоящее время установлено, что основными источниками инфекции являются не больные острым вирусным гепатитом, а так называемые «бессимптомные» носители, у которых при углубленном обследовании выявляют ХВГ. Они представляют реальную эпидемиологическую опасность. Зная особенности клинических проявлений заболевания (мало-симптомность), для своевременной диагностики латентно протекающего ХВГ, необходимо проводить биохимическое исследование крови и тестирование на маркеры вирусных инфекций лиц, имеющих в анамнезе гемо-трансфузии, парентеральные вмешательства, инъекционную наркоманию.
Результаты биохимического исследования крови показали, что наиболее частыми и, нередко, единственными лабораторными признаками являлись повышение активности сывороточных аминотрансфераз (табл.12). У пациентов с HCV-инфекцией отмечается статистически значимо более высокий уровень активности сывороточных аминотрансфераз (АЛТ и ACT составили соответственно 133,2±99,45ед/л и 78,9±45,96 ед/л при ХГ-С и 81,9±49,38 ед/л и 55,8±24,65 ед/л при ХГ-В). Средний уровень билирубина и ГГТ не превышал нормальных показателей ни в одной из групп. Повышение билирубина 20,5 мкмоль/л отмечалось у 3 пациентов ХГ-В и у 5 пациентов ХГ-С, оно было незначительным, не более 2 норм. Повышение ГГТ отмечалось у 9 пациентов с ХГ-С и у 2 пациентов ХГ-В. Исследованию сывороточных аминотрансфераз (АЛТ, ACT) придается наибольшее значение в оценке активности воспалительного процесса. Распределение больных в зависимости от уровня повышения активности АЛТ представлены в таблице 13.
Обращает на себя внимание слабое повышение активности АЛТ в обеих группах - более чем у 50% пациентов отмечаются нормальные показатели или незначительное, в пределах трехкратной нормы, повышение (минимальная активность). Однако, среди пациентов ХГ-С умеренный уровень активности (АЛТ 200 ед/л) встречается значительно чаще, чем среди пациентов ХГ-В : 19% и 4% соответственно ( р 0,05).
Таким образом, по биохимическим данным активность воспалительного процесса при ХГ-С несколько выше, чем при ХГ-В: выше уровень сывороточных аминотрансфераз, чаще регистрируется умеренная активность патологического процесса (АЛТ 200 ед/л).
В результате гистологического исследования биоптатов печени больных ХВГ оценивались: портальная и перипортальная инфильтрация, развитие некрозов (очаговых, ступенчатых), дистрофия гепатоцитов (гидропическая, жировая), склероз портальных трактов.
При определении ИГА у больных ХГ-В признаки гепатита с минимальной активностью патологического процесса (слабая лимфогистиоци-тарная инфильтрация портальных трактов - занимает не более 1/3 портального тракта, гидропическая дистрофия гепатоцитов) установлены в 48 ±10% случаев. Слабовыраженная активность (умеренная инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, которая занимает 1/3-2/3 портального тракта, единичные очаговые ступенчатые некрозы, гидропическая дистрофия) выявлена в 37 ± 10%, умеренная (выраженная воспалительная инфильтрация портальных трактов - лимфогистиоцитарный инфильтрат занимает более 2/3 тракта, выраженные ступенчатые некрозы, очаговые внутридольковые некрозы, выраженная гидропическая дистрофия гепатоцитов) - 15 ± 7%. У больных ХГ-С эти показатели составили соответственно 38 ± 6%, 52 ± 6%, 10 ± 3% . Высокая степень активности, которая характеризуется выраженной воспалительной инфильтрацией портальных трактов, сливающимися фокусами некрозов вплоть до мостовидных, не выявлена ни в одной из групп (табл. 14).
Оценивая фиброз у больных ХГ-В и ХГ-С, установлено его отсутствие соответственно в 37% и 30% случаев, незначительный фиброз (ограничивается портальным трактом) - 41% и 52%, умеренный фиброз (формирование коротких соединительнотканных септ, распространяющихся в паренхиму или септ, соединяющих близлежащие портальные тракты) - 22% и 18% (табл. 15). Тяжелого фиброза, который характеризуется наличием порто-центральных септ, выявлено не было.
Избыточная масса тела и состояние печени при хронических вирусных гепатитах
Для оценки влияния избыточной массы тела на состояние печени у больных хроническим вирусным гепатитом обследовано 85 пациентов в возрасте от 17 до 45 лет (ограничения в возрасте связаны с изменениями норм ИМТ после 45 лет). Средний возраст составил 28,4±7,72 лет. Среди обследованных было 57 мужчин, 28 женщин. У 23 пациентов определялись маркеры HBV-инфекции, у 62 - маркеры HCV-инфекции.
Пациенты были разделены на 2 группы: А - с нормальной массой тела (ИМТ 18 - 24,9 кг/м )-59 человек В - с избыточной массой тела (ИМТ 25-30 кг/м2)-26 человек. В среднем ИМТ составил 24,1 ±3,15 кг/м2, в группе А - 22,1 ±1,54 кг/м , в группе В - 27,5±2,05 кг/м . В группе А было 38 мужчин (64±6%) и 21 женщина (36±6%), маркеры HBV-инфекции выявлены в 30±6% (18/59), маркеры HCV-инфекции - 70±6% (41/59). В группе В так же преобладали мужчины - 73±9% (19/26), женщин было 27±9% (7/26) и пациенты с HCV-инфекцией 81 ±8% (21/26). По типу вирусного гепатита и полу пациентов группы были однородны. Количество курящих пациентов в обеих группах было также практически одинаково - в группе А 48±6% (28/59), в группе В -58±9% (15/26). Сравнительный анализ показал, что характер жалоб и клинических симптомов, их частота по обеим группам довольно близки, различия статистически недостоверны (табл. 37). При физическом исследовании умеренная гепатомегалия определялась у 6 пациентов с избыточной массой тела (23±7%) и у 14 пациентов с нормальной массой тела (24±5%). Анализ биохимических показателей статистически значимых различий между двумя группами больных ХВГ с различной массой тела не выявил (табл.38). Уровень ферментов как АЛТ, так и ACT соответствовал минимальной активности патологического процесса в обеих группах, статистически достоверной разницы показателей у больных с различной массой тела не получено. При гистологическом исследовании биоптатов печени в группе А (п =59) признаки гепатита с минимальной степенью активности (ИГА=1-3 балла) выявлены у 51 ±6% пациентов, признаки гепатита с низкой степе 86 нью активности (ИГА=4-8 баллов) - у 42±6%, умеренная степень активности (ИГА=9-12 баллов) отмечена у 7±3% пациентов. В группе В (п =26) минимальная степень активности выявлена у меньшего количества пациентов - 31 ±9%, но разница была статистически не достоверна. Низкая и умеренная степень активности отмечена соответственно у 58±10% и 11±6% пациентов (табл. 39). В среднем ИГА в группах А и В составил соответственно 4,2±2,52 и 5,4±2,56 балла. То есть у пациентов с избыточной массой тела гистологическая активность патологического процесса выше, чем у пациентов с нормальной массой тела (р 0,05). При оценке фиброза было установлено его отсутствие в 31 ±9% у больных группы А и 36±6% у больных группы В. Распределение больных по уровню фиброза показало преобладание умеренного фиброза (2 балла) в группе пациентов с избыточной массой тела. Эти различия были статистически достоверны: в группе А умеренный фиброз выявлялся только у 5±3% пациентов, тогда как в группе В умеренный фиброз отмечен в 38±10% случаев (р 0,01) (табл. 40). То, что у пациентов с избыточной массой тела степень развития фиброза выше, подтверждают и средние значения ГИС: 0,9±0,75 балла в группе В и 0,6±0,54 балла в группе А (р 0,05). Стеатоз обнаружен у 27±5% больных ХВГ. Преимущественно отме 88 чена крупнокапельная жировая дистрофия, иногда она встречается в сочетании с мелкоочаговой жировой дистрофией в гепатоцитах перипорталь-ных зон. Сопоставляя частоту встречаемости жировой дистрофии в двух группах пациентов (с нормальной и избыточной массой тела), выявлены статистически значимые различия (р 0,001). В группе пациентов с нормальной массой тела жировая дистрофия встречалась только у 8 человек из 59 - 14±5%, в то время как среди пациентов с избыточной массой тела она отмечена в 58±10% случаев (15/26). При сопоставлении частоты встречаемости жировой дистрофии среди некурящих и курящих пациентов статистически значимых различий не выявлено. В 33% случаев (17/52) она выявлена среди некурящих пациентов и в 32% случаев (15/48) среди курящих. Как показали наши наблюдения, частота выявления жировой дистрофии не зависела от типа вирусного гепатита, хотя отмечается тенденция к возрастанию частоты встречаемости ее при HCV-инфекции. При HBV-инфекции жировая дистрофия встречалась у 4 пациентов - 17±8%, при HCV-инфекции жировая дистрофия отмечена у 19 человек - 31 ±6% (р 0,05). У пациентов с избыточной массой тела жировая дистрофия отмечалась как при HBV-инфекции, так и при HCV-инфекции практически с одинаковой частотой 60±24% и 57±4% соответственно. В качестве иллюстрации приводим следующие клинические случаи. Больная X., 44 года. Диагноз: Хронический гепатит В умеренная степень активности. Жалоб не предъявляла. Хронический гепатит В выявлен около 4 лет назад. В анамнезе - в 1980 году операция по поводу кисты яичника, проводилось переливание крови. Отмечает периодически повышение АД, лекарства принимает эпизодически. Не курит. При физическом исследовании: ИМТ=27 кг/м2, печень пальпировалась по краю реберной дуги. Биохимическое исследование крови: АЛТ 120 ед/л, ACT 103 ед/л, билирубин 17 мкмоль/л, холестерин 4,6 ммоль/л. Вирусологическое исследование: HBsAg обнаружен, HBeAg не обнаружен, анти НВе обнаружены, методом ГТЦР HBV ДНК обнаружена в количестве 2x10 копий/мл.
10.06.2002 года выполнена биопсия печени. Гистологическое исследование №12945-12948: выраженные пери портальные некрозы, жировая дистрофия гепатоцитов, портальные тракты расширены, инфильтрированы круглыми клетками, склерозированы. Формируются порто-портальные септы. Диагноз: Хронический гепатит - фиброз 2 балла, перипоральные некрозы - 4 балла, портальное воспаление - 4 балла, внутридольковая дистрофия - 2 балла (ИГА = 10 баллов) (рис. 13).
