Введение к работе
Актуальность проблемы. На фоне устойчиво высокой заболеваемости в РФ артериальной гипертензией и смертности от ее осложнений (Оганов Р.Г., 2004, Бритов А.Н., 2004) все возрастающее внимание привлекают психологические и психосоматические факторы ее патогенеза (Чазов Е.И., 2004). Психосоматические расстройства, к числу которых относят и АГ, являются широко распространенным дезадаптивным феноменом, который встречается по разным данным в 20-50% популяции и наиболее часто своим аффективным компонентом имеет тревожные расстройства (Винокур ВА., Веригина А.Ю., 2002). Тревожность, способствующая адаптивному поведению за счет опережающей мобилизации внутренних систем организма, в условиях цивилизации утратила первоначальную целесообразность и часто трансформируется в механизм развития соматической патологии.
Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии, указывает на существенное влияние тревожно - депрессивных расстройств среди больных АГ на комплайнс. Пациенты с нормальным уровнем тревожности более привержены гипотензивной терапии, нежели с пограничными уровнем тревоги и клинически значимой депрессией (Хохлов А.Л., ЛисенковаЛА., Раков А.А., 2003). Повышение комплаентности наблюдается в группе тревожных расстройств, что можно объяснить наличием большого количества соматических и психических жалоб, желанием пациента получить эффективное лечение. Недостаточный комплайс можно оценивать как дополнительный фактор риска неблагоприятного течения АГ, что также необходимо учитывать при проведении антигипертензивной терапии.
Тревога и депрессия являются факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистой патологией, являясь мощным независимым предиктором смертности (Frasure-Smith N. et al, 1995; Barefoot JC, Scholl M., 1996; Jonas B. et al, 1997). Некоторые нейрохимические, нейроэндокринные изменения при депрессивных расстройствах могут являться патофизиологическим механизмом, обусловливающим повышенную уязвимость больных депрессией в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (Довженко Т.В., Майчук Е.Ю., 2001). В свою очередь, пациенты с установленной АГ обнаруживают склонность к вторичным соматогенным депрессиям, обусловленным приемом гипотензивных препаратов (Смулевич А.Б., 2003) и развитием хронической ишемии мозга, которая является весьма существенным фактором патогенеза депрессии (Федин А.И. Подобедова Н.С., 2001) вследствие поражения субкортикальных структур и базальных ганглиев (Steffens D., 1999). В связи с осознанием факта заболевания, его длительностью, выраженностью клинических проявлений, особенностями кардиального болевого синдрома и ограничениями, налагаемыми соматическим страданием, формируются вторичные (нозоген-ные) депрессии. Депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства участвуют в формировании клинической картины сердечно-сосудистых заболеваний (Довженко Т.В., Майчук Е.Ю., 2001). Депрессия ухудшает комплайенс в отношении терапии (Spertus JA. et al, 2000), снижает качество жизни и социальную адаптацию больных.
Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических и эпидемических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить целый ряд клинических аспектов особенностей психических расстройств в кардиологии. По данным литературы, имеющиеся психосоматические исследования носят, как правило, выраженный «срезовый» характер. Многие важные аспекты проблемы распространения тревоги и депрессий получили явно недостаточное научное осмысление, а в литературе практически отсутствуют данные о массовых исследованиях этой проблемы в конкретных регионах России. АГ традиционно относят к группе «классических» психосоматических заболеваний, однако значение таких психологических факторов как тревога и депрессия в ее развитии изучено недостаточно, что в определенной степени отражается на эффективности ее терапии и профилактики. Поэтому, актуальность исследования диктуется:
' высокой распространенностью АГ: около 40% взрослого населения в России страдает АГ (Шальнова СА., 2004);
У высокой долей депрессивных расстройств среди пациентов общесоматических поликлиник, стационаров и специализированных кардиологических отделений: 22-47% (ДовженкоТ.В., МайчукЕ.Ю., 2001);
Ї* сложностью диагностики депрессивных расстройств у пациентов с АГ в силу преобладания атипичных форм депрессий с вегетативной симптоматикой и коморбидности симптомов;
У недостаточной изученностью проблемы причинно-следственных соотношений депрессии и АГ.
Поэтому возрастает необходимость изучения проблемы в рамках наиболее перспективного интегративного подхода, так как он позволяет установить причинно-следственные соотношения уровня тревожности, тревоги и депрессии с АГ, учитывая всю сложность патогенетических механизмов.
Цель исследования - изучить клинико-эпидемиологические, половозрастные особенности тревожности, тревоги, депрессии и других факторов риска у больных артериальной гипертензией.
Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:
Изучить особенности распространенности АГ и ее основных факторов риска среди населения Новгородской области;
Исследовать особенности распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения Новгородской области и больных АГ;
Изучить особенности клинической картины АГ у больных с суб- и клиническим уровнем тревоги и депрессии;
Разработать практические рекомендации по ведению больных АГ с учетом выраженности психогенных и других факторов риска.
Научная новизна исследования состоит в том, что получены новые данные о распространенности факторов риска развития АГ среди населения области по материалам выборочного исследования.
Впервые выявлен уровень распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения Новгородской области, определены психогенные факторы риска развития АГ.
Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ социального состава и поведенческих реакций среди респондентов, дана оценка уровня информированности о факторах риска и адекватности лечения у больных АГ, выявленных в результате выборочного проспективного исследования.
Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ различных возрастных групп.
Впервые использован метод интерактивного клинического анализа депрессий, учитывающий структуру коморбидности симптомов с сопутствующей кардиопатологией.
Обоснованы подходы к организации лечебной помощи при выявлении клинического уровня тревоги и депрессии у больных АГ. Научно-практическая значимость
Практическое значение для деятельности лечебной сети имеют полученные данные о распространенности и половозрастных особенностях тревожности, тревоги и депрессии среди населения и больных АГ, что способствует решению сложных диагностических задач, возникающих при первичном выявлении тревожно-депрессивных расстройств среди контингента больных АГ.
Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений депрессий и кардиологической патологии (АГ) легли в основу определения терапевтического и социального прогноза.
Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфики стационарного лечения больных АГ.
Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам с АГ, способствуют оптимизации терапевтических, профилактических и реабилитационных мероприятий.
Создана компьютерная программа статистического учета и анализа большого массива данных результатов по психологическим тестам.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств, утвержденных Комитетом по охране здоровья населения Новгородской области и информационных документов, при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулатор-но-сгационарной помощи населению Новгородской области и др.
Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 18 научных работах.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу городской клинической больницы № 2 (В.Новгород), Новгородской областной клинической больницы, Новгородского областного центра профилактической медицины, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней, кафедры общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены, кафедры последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования НовГУ. Изданы методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (В.Новгород, 2004. - 67 с), "Психометрические шкалы для обследования различных групп населения при первичном выявлении (скрининге) стресс-обусловленных психических расстройств в общесоматической практике " (В.Новгород, 2004. -106 с).
Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:
Международной конференции "Медицинские, психологические, социальные и валеоло-гические проблемы охраны психического здоровья населения регионов России в условиях социально-экономических реформ" (Новгород, 1998);
Международной конференции "Региональные проблемы профилактической медицины" (Новгород, 1999);
Второй всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов, 2002); Всероссийской конференции по профилактике артериальной гипертонии (В. Новгород, 2002);
Всероссийской конференции по статистике в медицине и здравоохранении на современном этапе (В. Новгород, 2002);
Всероссийской конференции по профилактике ХНИЗ (Вологда, 2003); Международной конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (В. Новгород, 2004); Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2004);
Ученом совете Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (2004).
Личный вклад автора. Автором осуществлено проспективное выборочное обследование населения Новгородской области, выявившее истинный уровень распространенности АГ и ее основных факторов риска. Обследование осуществлено по стандартной анкете-опроснику ГНИЦ профилактической медицины МЗ и СР РФ. Для выявления значимости
тревожности, тревоги и депрессии при обследовании использованы психометрические опросники, адаптированные к условиям России. Осуществлено математическое моделирование зависимости основных факторов риска, поведенческих реакций у респондентов с уровнем и распространенностью АГ, тревожности, тревоги и депрессии. Проведен аналитический и ма-тематико-статистический обзор полученных результатов. Проведено клиническое обследование и описание больных, выявленных как наиболее нетипичных в процессе выборочного обследования.
В сборе материала и проведения обследования населения принимали участие врачи ГУЗ "Центр профилактической медицины" (за что автор приносит им благодарность). Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту: У Среди населения Новгородской области уровень распространенности АГ и ее основных
факторов риска выше, чем по РФ; У Повышенный уровень тревожности среди населения является субпопуляционной характеристикой современного этапа развития общества; V Субклинический и клинический уровень тревоги и депрессии является составляющими
синдроматики АГ; У Особенности клинического ведения больных с АГ заключаются в необходимости проведения мероприятий по минимизации факторов риска АГ и сочетании гипотензивной и антидепрессантной терапии.
Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 195 страницах машинописного текста, которая состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 47 рисунками. Указатель литературы содержит 535 источника, в том числе 180 иностранных авторов.
