Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нр-ассоциированные заболевания современное состояние проблемы .
1.1. Проблемы патогенеза хеликобактериоза 11-16
1.2. Морфологические аспекты хеликобактериоза 16-20
1.3. Нр-ассоциированные заболевания в полиморбидности 20-27
Глава 2. Материалы и методы исследования 28-40
2.1. Характеристика и объем исследований 28-34
2.2. Характеристика методов исследования * 34-40
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая характеристика Нр-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно и изолированно
3.2. Клиника атопического дерматита у Нр- инфицированных больных
3.3. Сравнительная характеристика методов диагностики хеликобактериоза при сочетанном и изолированном вариантах его течения
3.4. Сравнительная характеристика морфологических изменений слизистых оболочек гастродуоденальной зоны при хеликобактер-ассоциированных заболеваниях, протекающих сочетанно и изолированно
3.5. Количественный и качественный состав воспалительного клеточного инфильтрата слизистых оболочек гастродуоденальной зоны при хеликобактериозе, протекающем сочетанно и изолированно
3.6. Морфометрические параметры при Нр- ассоциированных заболеваниях
Обсуждение полученных результатов 122-143
Выводы 143-145
Рекомендации в практику 145
Список литературы 146-172
- Проблемы патогенеза хеликобактериоза
- Морфологические аспекты хеликобактериоза
- Характеристика и объем исследований
- Клиническая характеристика Нр-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно и изолированно
Введение к работе
Открытие Helicobacter pylori (Нр) и определение его роли в гастродуоде-нальной патологии в 80-х годах XX века относится к числу наиболее значимых достижений медицины. Хеликобактериоз относится к «новым» инфекциям (Покровский В.И. и др., 2007; Лобзин Ю.В. и др., 2007; NIH consensus ..., 1999), он характеризуется как « ... медленная «терапевтическая» инфекция, поражающая органы-мишени - желудок и двенадцатиперстную кишку. ...» (Фаде-енко Г.Д., 2006). Нр-инфекция широко распространена во всем мире - выявляется более чем у 60% населения земного шара, частота инфицирования ей увеличивается с возрастом (Пиманов СИ., 2000; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Лазебник Л.Б. и др., 2007; Graham K.S. et al., 2002).
Определена группа Нр-ассоциированных заболеваний, среди которых хронический гастрит диагностируется у каждого второго, язвенная болезнь - у каждого десятого человека трудоспособного возраста (Шептулии А.А. и др., 2004; Баранская Е.К., 2006; Blaser M.J., 1996, 1997, 1998; Wenzel R. et al, 1998). Хеликобактериоз является основной этиологией всех случаев хронического гастрита и гастродуоденита (Ивашкин В.Т., Баранская Т.Л., 2008). Все это определяет актуальность изучения аспектов клиники и патоморфологии Нр-ассоциированной гастродуоденальной патологии, особенно протекающей соче-танно.
К одной из нередко встречаемой сочетанной патологии в клинике относится атопический дерматит, при котором до трети случаев выявляется хронический Нр-ассоциированный гастрит (Ахметов И.И., 2002; Соколова Т.В. и др., 2004; Александрова С.Л., 2007). В этой связи изучение клинических и морфологических особенностей Нр-ассоциированной патологии, протекающей соче-танно с атопическим дерматитом актуально. Имеющиеся в литературе немногочисленные сведения не отражают в полной мере частоту и структуру данных сочетанных хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, особенностей их клинической картины и морфологических изменений слизистых оболочек гастродуоденальной зоны. Выявление структурно-функциональных взаимосвязей между патологией гастродуоденальной зоны и
5 выраженностью аллергодерматоза позволит расширить стандарт диагностических мероприятий при данных сочетанных состояниях и оптимизировать тактику ведения и лечения больного.
Учитывая выше изложенное, определены цель и задачи исследования. Цель исследования. Установить клинико-морфологические особенности диагностики хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом и изолированно
Задачи исследования
Определить структуру хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом.
Оценить клинические проявления хеликобактер-ассоциированных хронических гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом и изолированно с учетом степени хеликобактериоза.
Изучить особенности гистологических и морфометрических изменений в слизистых оболочках гастродуоденальной зоны при сочетанном и изолированном хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях.
Уточнить особенности качественного и количественного состава воспалительной инфильтрации слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических гастродуоденальных заболеваниях, протекающих сочетанно и изолированно, с учетом степени хеликобактериоза.
Выявить взаимосвязи клинико-морфологических параметров при сочетанном течении хеликобактер-ассоциированных хронического гастрита и гаст-родуоденита.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В ходе проведенных исследований изучены особенности клинических проявлений и патоморфологических изменений хеликобактер-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающих изолированно и сочетанно с атопическим дерматитом. Показано, что структура Нр-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом в течение 7-13 лет в 2/3 случаев представлена хроническим гастродуоденитом (82,6%) и в 1/3 - хроническим гастритом (17,4%).
Показано, что по клинико-морфологическим параметрам хеликобактер-
ассоциированный хронический гастрит, протекающий как сочетанно с атопиче-ским дерматитом, так и изолированно является поверхностным неатрофическим при равном соотношении слабой (52,4%) и средней (47,6%) степеней обсеменен-ности Нр. Установлены признаки глубокого атрофического гастрита и дуоденита при равном соотношении преимущественно средней (67,7%) и высокой (24,6%) степеней обсемененности Нр у больных с хеликобактер-ассоциированным хроническим гастродуоденитом сочетанного и изолированного вариантов течения, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризуемой высокой (50,0%) и средней (37,5%) степенями Нр-инфицирования.
К особенностям качественного и количественного состава воспалительного клеточного инфильтрата СОЖ и СОДПК при хеликобактериозе, протекающем сочетанно с атопическим дерматитом и изолированно относятся идентичный характер и состав. При сочетанном варианте течения хеликобактериоза в отличии от изолированного варианта в слизистой оболочке определяется повышенное содержание эозинофилов и сниженное - тучных клеток, коррелирующие с нарастанием степени обсемененности Нр.
Различием в клинических проявлениях Нр-ассоциированных хронического гастрита и гастродуоденита, протекающего сочетанно с атопическим дерматитом при нарастании степени Нр-инфекции является более длительная абдоминальная симптоматика. Отмеченное одновременное обострение атопического дерматита и Нр-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний в 78,3% случаях, морфологическим подтверждением которого является усиление воспалительных реакций в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании проведенного комплексного исследования установлено, что частота хеликобактер-ассоциированных хронических гастрита и гастродуоденита, протекающих сочетанно с АД составляет 17,4% и 82,6%, а изолированно -16,2% и 33,8%) соответственно. У каждого второго (50,0%) больного изолированным вариантом течения хеликобактериоза с симптомами диспепсии диагностируется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите обоих вариантов течения характеризуются преимущественно
7 поверхностными воспалительными не атрофическими изменениями. При хроническом гастродуодените наблюдается диффузная глубокая воспалительная инфильтрация, а также умеренная атрофия СОЖ и СОДПК, кишечная метаплазия СОЖ, желудочная метаплазия СОДПК. Морфологическими особенностями изменений слизистых оболочек гастродуоденальной зоны при Нр-ассоциированной ЯБДПК являются на фоне выраженной воспалительной инфильтрации СОЖ (97,5%) наличие атрофии средней степени в теле (80%) и в антральном отделе (95%) и очагов кишечной метаплазии, локализованной преимущественно в антруме (90%).
Морфологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны сопровождаются слабой (52,4%) и средней (47,6%) степенями обсемененно-сти Нр при хроническом гастрите, преимущественно средней (67,7%) и высокой (24,6%) - при хроническом гастродуодените, преимущественно высокой (50,0%) и средней (37,5%) - при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом степень обсемененности Нр коррелирует с качественными и количественными изменениями клеточных элементов воспаления.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Атопический дерматит, со'четанный с хеликобактер-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями не оказывает влияния на их клинические проявления. При хеликобактер-ассоциированных заболеваниях, протекающих сочетанно с атопическим дерматитом, диагностируется в подавляющем большинстве случаев хронический гастродуоденит, реже - хронический гастрит.
Морфологические изменения у больных хроническим гастродуоденитом характеризуются более выраженными по сравнению с больными хроническим гастритом воспалительными, атрофическими изменениями и перестройкой слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, коррелирующими со степенью Нр-инфицирования.
Характер качественного и количественного состава воспалительного инфильтрата зависит от варианта течения хеликобактериоза.
Активизация Нр-инфекции способствует в подавляющем большинстве случаев возникновению одновременного обострения гастродуоденальной патологии и атопического дерматита.
Проблемы патогенеза хеликобактериоза
Хеликобактериоз - распространенная хроническая инфекция, колонизирующая слизистую оболочку гастродуоденальной зоны (Сафонова Н.В. и др., 1995; Ивашкин В.Т. и др., 1999; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Current European concepts..., 1997; Malfertheiner P., et al., 2002, 2005). В экономически развитых странах Нр-инфекция поражает 25-50%, а в экономически отсталых странах до 80-90% населения (Абдулхаков Р.А., 2002; Баранская Е.К., 2006). У каждого второго человека, инфицированного Нр, развивается та или иная гастродуоденальная патология (Аруин Л.И., 1993, 1994, 1997, 1998; Ивашкин В.Т. и др., 1999; Передерни В.Г. и др., 2002; Воротникова СВ. и др., 2005; Коннов А.В., 2006).
Н. pylori - изогнутая S-образная или слегка спиральной формы грамотри 12 цательная мелкая неспорообразующая жгутиковая - содержащая 1-6 жгутиков бактерия, трансформирующаяся в кокковую форму. Хеликобактер выделяет в окружающую среду ряд ферментов (уреазу) и цитотоксины (VacA, CagA) (Ricci V. et al., 1996,). Возбудитель обладает высокой мобильностью, поражает слизистый слой желудка и проникает в подслизистый слой, персистируя в участках желудочной метаплазии в СОДПК (Сафонова Н.В., Жебрун А.Б., 1995; Мар-шалко О.В. и др., 2007; Hasebe Т., 1998). Н. pylori колонизирует пилорический отдел СОЖ, встречается также в теле и в очагах желудочной метаплазии в СОДПК. Н. pylori является неинвазивным микробом, контаминирующим толщу желудочной слизи, межклеточное пространство, наружную мембрану поверхностного эпителия СОЖ, прикрепляющемся к желудочному эпителию, благодаря наличию «островка патогенности», представляющего собой один сегмент хромосомы со скоплением всех генов, связанных с вирулентностью возбудителя и его способности к адгезии (Аруин Л.И., 1998; Кононов А.А., 1999; Андерсен Л. и др., 1999; Циммерман Я.С., 2006; Маршалко О.В., 2007; Wan-en J.R., Marshall В J., 1983; Noach L.A., 1994; Sipponen P., 1999). Следует отметить, что бактериальные антигены Н. pylori через СОЖ не проникают. Адгезия возбудителя на эпителиальную клетку является пусковым механизмом для развития местного иммунного ответа на внедрение Н. pylori (Кононов А.А., 1999; Покровский В.И., Бондаренко В.М., 1995; Пасечников В.Д. и др., 1998, 2000).
При колонизации СОЖ желудка Н. pylori резко увеличивается проницаемость эпителиального барьера, что происходит в результате воздействия на него факторов агрессии Н. pylori, таких как уреаза, липаза, фосфолипаза А2, ката-лаза, супероксиддисмутаза, гемолизин, вакуолизирующий цитотоксин. Уреаза гидролизует белки, входящие в состав слизи, что позволяет микробу пройти слой слизи и адгезироваться на эпителиоцитах. Уреаза расщепляет мочевину до аммиака и С02з что создает вокруг бактерии щелочное «облако», предохраняющее Н. pylori от воздействия кислой среды (Сафонова Н.В, 1995; Ющук Н.Д. и др., 2002; Ferrero R.L., 1997).
Эпителиальные клетки СОЖ вырабатывают ИЛ-8, модулирующий хемотак 13 сие, хемокинез, агрегацию, что приводит к высвобождению нейтрофилами лизо-сомальных ферментов (Аруин Л.И., 2000; Shimada Т., Тегапо А., 1998; Kobayashi К. et al., 1998). Кроме того, нейтрофильную инфильтрацию СОЖ и СОДПК индуцируют сами Н. pylori и цитокины, вырабатываемые эпителием желудка под влиянием Нр. Нейтрофильный хемотаксис стимулирую такие факторы Н. pylori, как уреаза, фактор активации пластинок, липополисахариды, порины (Neilsen Н., 1994; Crabtree J., 1994, 1996). Лейкоциты привлекаются для борьбы с Н. pylori, но чтобы начать борьбу с возбудителем им необходимо пройти через слой эпителиальных клеток. Нейтрофилы попадая в межклеточные контакты становятся опасными для эпителия СОЖ своими ферментами и свободными радикалами кислорода (Craig P.M., 1992; Neilsen Н., 1994; Isuji S., 1996; Crabtree J. E., 1998). В результате активации защитной иммунной системы происходит ограничение роста Н. pylori, гибель собственных клеток слизистых оболочек, что задерживает заживление образующихся дефектов (Ющук Н.Д. и др., 2002; Bamford К.В., 1997; Tatsuta М. et al., 1995; Brzozowski Т., 1999; Arakawa Т., 1998).
Замедляется восстановление слизистой оболочки в результате активации апоптоза, который превышает пролиферацию в несколько раз. Н. pylori инициирует апоптоз с помощью липополисахаридов, аммиака, образующимся при расщеплении мочевины уреазой, активными метаболитами кислорода и окислами азота, которые вырабатываются активированными лейкоцитами и Нр активизирует лигандную систему самих эпителиальных клеток, в результате эпителиальные клетки с лигандами убивают соседние эпителиоциты, в которых БР активировал соответствующий рецептор (Аруин Л.И., 1999, 2000; Maekawa Т. 1997; Piotrowski J., et al., 1997; Li H., 1998; Hong S.J., 1998).
Начальным ответом организма на внедрение Н. pylori является инфильтрация СО нейтрофилами, которые редко визуализируют морфологи. Адгезия ней-трофилов к эндотелию приводит к дегрануляции тучных клеток, увеличению сосудистой проницаемости и лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации. Эпителий, секретируя провоспалительные цитокины - ИЛ-1 и ФНО а, активизирует лейкоциты, стимулирует их внедрение в слизистую оболочку (Суходоло И.В. 1998; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2000; Mooney С, 1991; Hussell Т., 1993; Evans D.J., 1994, 1995; Crabtree J. E., 1994; Kurose I., 1994). В дальнейшем гене-зе повреждения тканей происходит активация макрофагов, моноцитов и лимфоцитов локализованных в собственной пластинке СОЖ и СОДПК, приводящих к выработке провоспалительных цитокинов - ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-8, а также супероксидного анион-радикала 02 и CD45RO, коррелирующих с плотностью D-клеток (Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Ahlstedt I., et al., 1998). ИЛ-4 ассоциируется с иммунным ответом Th-2 типа, а ИЛ-6- Th-І типа. Данные провоспалительные цитотоксины - медиаторы воспаления обеспечива- ют различные эффекты, в частности деструкцию клеток СОЖ и СОДПК. Известно, что интенсивность инфильтрации собственной пластинки СО лимфоцитами коррелирует со степенью Нр-колонизации и выраженностью воспалительной инфильтрации (Кононов А.А., 1999; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2000; Mai U.E.H. et al, 1991; Kvietys P.R., 1997; Kuo.C.T., 1999). Кроме того, Нр-инфекция стимулирует пролиферацию лимфоидных фолликулов в СО, которые отсутствуют в нормальных ее структурах. А при хроническом гастрите лимфоидные фолликулы являются источником увеличенной популяции плазматических клеток. Геликобактерная инвазия увеличивает количество Th-І в лимфоидном инфильтрате, не затрагивая количества Th-2-клеток (Crabtree J. Е., 1991; lhan А., 2000; KarttunnerR., 1995; RenZ., 2000; Lohoff М., 2000).
Морфологические аспекты хеликобактериоза
Для хронического гастрита характерно развитие хронического воспаления слизистой оболочки желудка (Шептулин А.А., 2007; Talley NJ. et al., 1999). Главным морфологическим маркером хеликобактерного гастрита является наличие на СОЖ Н. pylori, выявляемого и в бактериальной и в кокковой форме. В биоптате Н. pylori визуализируются в спиралевидной или в К-образной форме, в просветах ямок СОЖ возбудитель лежит свободно, не соединяясь с эпителием слизистой оболочки. На боковых поверхностях валиков Н. pylori располагаются в слое слизи - над эпителиоцитами или непосредственно на самих клетках. Для постановки диагноза хеликобактерного гастрита считается достаточным верифицировать Н. pylori хотя бы в одном биоптате (Морозова И.А. 1994, 1999; Аруин Л.И., 1998; Григорьев П.Я., 1990, 1997; Пиманов СИ., 2000).
Эпителий, обсемененный Н. pylori визуализируется немного уплощенным с меньшим, чем в норме количеством мукоида. Наблюдается инфильтрация СОЖ полиморфно-ядерными лейкоцитами. Интересно, что зона колонизации Н. pylori обычно превышает зону активного гастрита. Это дает повод считать, что колонизация Н. pylori предшествует развитию хронического гастрита как такового. Иногда морфологи диагностируют инфекцию Н. pylori и неактивный гастрит, что можно объяснить фазностью воспалительной реакции в СОЖ (Пасечников В.Д. и др., 1998; Парнякова Н.Л. и др., 2005; Mollenkopf С, 1990; Hussell Т., 1993).
Гастрит, ассоциированный с Нр, в остром периоде, характеризуется наличием в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, а при хроническом процессе преобладают плазматические клетки и лимфоциты. Считается, что в норме СОЖ содержит не более 2-5 лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов в поле зрения или 2-3 мононуклеара в одном валике. Наличие же 1-2 плазмоцитов в поле зрения уже свидетельствует о хроническом воспалении (Пиманов СИ., 2000). Специфическим проявлением хронического хеликобактерного гастрита является наличие лимфатических фолликулов в СОЖ, при этом исследователи отмечают корреляцию между степенью активности гастрита и наличием данных фолликулов (Хаитов P.M. и др., 1997; Минушкин О.Н. и др., 2005; Crabtree J., 1996; Sbeih F., 1996). Активность воспаления при хроническом гастрите определяется по ней-трофильной инфильтрации собственной пластинки и (или) эпителии, что-определяет деление гастрита на степени L, II, III (Аруин Л.И., 1993, 1999; Поморгайло Е.Г. и др., 2006; Dixon M.F., 1989; Stolte ML, 1989; Hojo M., 2002).
При первой (слабой) степени активности хронического гастрита в биоптатах СОЖ визуализируются умеренно выраженные дистрофические изменения в виде вакуолизации протоплазмы клеток поверхностного эпителия, пикноз ядер, отек слизистой оболочки, расширение кровеносных капилляров, умеренная лейкоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация СО до уровня тела желез. При второй (умеренной) степени активности хронического гастрита выраженные дистрофические изменения визуализируются в поверхностном и ямочном эпителии, в нем отмечаются явления цитолиза, выраженной лейкоцитарной и плазмоцитарной инфильтрации, распространяющейся на всю глубину СО, умеренный отек, расширение кровеносных капилляров, в которых диагностируется стаз клеток крови, а также усиленный лейкопедез и поступление нейтрофильных лейкоцитов в просвет желудка. При этой степени плотность Нр-инфекции более выражена. При третьей степени (тяжелой) активности хронического гастрита наряду с выраженной смешанно-клеточной воспалительной инфильтрацией обнаруживаются еще и «внутриямочные абсцессы», сходные с «крипт-абсцессами» в СО кишечника. Считается, что данные абсцессы являются результатом лейкопедеза форменных элементов крови в просвет ямок СОЖ. Разрушение, или вскрытие внутриэпите-лиальных абсцессов приводит к образованию микроэрозий СОЖ, которые быстро заживают (Омигов В.В. и др., 1996; Аруин Л.И., 1998; Баженов СМ., 2006; Kvietis P.R. etal., 1990; Evans D.J., 1995).
Независимо от характера воспаления при хроническом гастрите диагностируется в СОЖ атрофия желез и кишечная метаплазия (Кононов А.В., 1993, 1999; Комптон К.К., 1998; Noach L.A. et al.„ 1994; Genta R.M., 1996). Биоптаты слизистой оболочки желудка по наличию микроорганизмов Н. pylori, атрофии и кишечной метаплазии описывают с помощью 4-уровневой визуально-аналоговой шкалы (Аруин Л.И., 1995, 1998; Пиманов СИ., 2000; Dixon M.F., 1989). При оценки атрофии считают, что если в поле зрения большого увеличения видно менее 3-4 поперечно срезанных желез, следует диагностировать атрофию. Атрофия легкой степени считается при потере желез менее 30%, умеренная - потеря 30-60%, тяжелая атрофия ставится при потере более 60% желез (Прохорова Л.В., 1998; Genta R.M., 1996, 1999; Rugge М, 2002; Kokkola А., 2002).
Кишечная метаплазия - замещение нормального желудочного эпителия слизистой оболочки кишечным. В настоящее время выделяют полную и неполную. Кишечная метаплазия полная (1 типа, тонкокишечная) характеризуется появление клеток Панета и бокаловидных клеток, которые характерны для тонкокишечной слизистой. Неполная кишечная метаплазия делится на два типа (II и III) и характеризуется наличием призматического эпителия и бокаловидных клеток. При II типе метаплазии секретируются нейтральные и кислые сиаломуцины, а при III типе - сульмоцины. Для их дифференцировки используют окраску альциановым синим. Краситель при ph 2,5 хорошо окрашивает полную кишечную метаплазию. Также при III типе метаплазии отмечается расширение желез и отсутствуют клетки Панета. При данном типе кишечной метаплазии в 4 раза выше риск развития рака желудка (Jass J.R., 1980; Filipe M.I., 1994; Khulusi S. 1995; Sipponen P., 1999; Leung W.K. et al., 2002).
Характеристика и объем исследований
Работа выполнена на базе кафедр факультетской терапии и морфологии человека медицинского факультета, лаборатории «Морфологии» Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, отделения эндоскопической диагностики Ульяновского облает-ного госпиталя ветеранов войн, патологоанатомического отделения ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы за период 2000-2007 годы.
Для изучения клинических и морфологических особенностей Нр-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с атопическим дерматитом обследованы 146 человек, у 126 из которых верифицирован хеликобактериоз (рис. 1). У 46 больных атопическим дерматитом симптомы диспепсии выявлены при сочетанном течении хеликобак-тер-ассоциированной гастродуоденальной патологии. Методом «случай-контроль» обследованы 80 больных группы сравнения - хроническим гастритом и/или гастродуоденитом (ХГ/ГД, п=40) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК, п=40), составившие изолированное течение хеликобакте-риоза. Контрольную группу составили 20 пациентов с симптомами диспепсии, но без эндоскопических и морфологических признаков гастродуоденальной патологии и без Нр-инфицирования.
Принципами включения больных в программу обследования были идентичные симптомы диспепсии у пациентов с атопическим дерматитом и в груп пах сравнения. Симптомы диспепсии характеризовались болями в эпигастраль-ной области как ночные, голодные или ранние, тупые, возникающие через 15-20 минут после приема пищи, отрыжкой кислым, изжогой, чувством давления и распирания в подложечной области, тошнотой, рвотой, повышением или снижением аппетита, горечью во рту. Принципами исключения из исследования были случаи с отсутствием гастроэнтерологической симптоматики у больных атопи-ческим дерматитом, а также ранее установленные диагнозы хронического гаст-рита/гастродуоденита, язвенной болезни, подверженные эрадикационной и антисекреторной терапии и случаи атопического дерматита при назначении больным системных глюкокортикоидов.
Всем 146 пациентам проводилась первичная диагностика Нр-инфекции. Следует отметить, что не только все методы диагностики Нр-инфекции, но и анализ морфологической картины биоптатов слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки оценены до эрадикационной и антисекреторной терапии. Диагнозы хронического гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни установлены впервые на момент включения в исследование как фоновая соматическая патология при атопическом дерматите а также в группах сравнения.
Анамнез атопического дерматита варьировал от 6 до 25 лет, составляя в среднем 20,0±1,11 лет (95% ДИ 17,8-22,2), а симптомы диспепсии, патогномо-ничные для гастродуоденальной патологии регистрировалась в течение 6,91±0,96 лет (95% ДИ 4,98-8,84) у включенных в исследование 46 больных. В группах сравнения симптомы диспепсии отмечались в течение 6,13±1,1 лет (95% ДИ 3,89-8,37) (р 0,05) при хроническом гастрите/гастродуодените и при язвенной болезни, варьируя от 0,3 до 25 лет в целом.
Диагностика хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта, обусловленной хеликобактериозом, основывалась на совокупности клинических, эндоскопических и гистологических параметров (приказ МЗ-РФ № 125 от 25.04.1998; Стандарты ... 2005). Среди 146 обследованных установлены следующие клинико-морфологические диагнозы - хронический гастрит (п=21; 14,4%), хронический гастродуоденит (п=65; 44,5%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (п=40; 27,4%).
После проведения комплексного обследования, включая морфологический анализ биоптатов СОЖ и СОДПК и тестирования на хеликобактериоз все 146 пациентов подразделены на 3 группы - 1-ю составили 46 человек хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальнои патологией, сочетаннои с атопическим дерматитом, 2-ю - 40 человек хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальнои патологией изолированного варианта течения и 3-ю - 40 человек язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а 20 человек с синдромом неязвенной диспепсии составили группу контроля.
Клиническая характеристика Нр-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно и изолированно
Симптомы диспепсии у 46 больных атопическим дерматитом включали в себя боли в эпигастральной области, характеризуемые как ночные, голодные или ранние, тупые, возникающие через 15-20 минут после приема пищи, отрыжку кислым, изжогу, чувство давления и распирания в подложечной области, тошноту, рвоту, повышение или снижение аппетита, горечь во рту. По кли-нико-эндоскопическим параметрам у данных 46 больных в 35 случаях диагностирован хронический гастрит, а в 11 — хронический гастродуоденит.
По сходной симптоматике методом «случай-контроль» обследованы 80 обратившихся за медицинской помощью больных, не имеющих кожных и аллергических заболеваний. У них по клинико-эндоскопическим параметрам впервые диагностированы Нр-ассоциированные заболевания - хронические гастрит (у 29) и гастродуоденит (у 11) (1-ая группа сравнения) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 40 пациентов (2-ая группа сравнения).
Для изучения особенностей клиники хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта больные были подразделены на две группы — пациенты с сочетанной с ними патологией - с атопическим дерматитом (группа 1) и без него (группа 2). Изучая анамнез, у 86 больных выяснили, что симптомы диспепсии беспокоили в течение от 0,3 до 25 лет, составляя в среднем 6,61±0,73 лет (95% ДИ 5,16-8,07). Гастроэнтерологическая симптоматика у больных Нр-ассоциированной гастродуоденальной патологией, сочетанной с атопическим дерматитом (п=46) варьировала от 1 до 25 лет, составляя в среднем 6,91±0,96 лет (95% ДИ 4,98-8,84), а в группах сравнения от 0,3 до 23 лет, составляя в среднем 6,13±1,1 лет (95% ДИ 3,89-8,37) (р 0,05). Установлено, что продолжительность симптомов диспепсии по анамнезу у больных Нр-ассоциированными хроническим неатрофическим гастритом и хроническим гастродуоденитом при изолированном (р 0,05) и при сочетании с атопическим дерматитом (р 0,05) вариантах течения хеликобактериоза была идентичной.
Однако при сочетании с АД течении Нр-ассоциированной гастродуоде-нальной патологии обнаружено увеличение продолжительности анамнеза симптомов диспепсии, кратное нарастанию степени Нр-инфекции. Так, до верификации гастроэнтерологического диагноза при хеликобактериозе I степени у данных больных симптомы диспепсии отмечались в течение 3,73±0,78 лет (95% ДИ 2,07-5,4), при хеликобактериозе II степени - 6,21 ±1,18 лет (95% ДИ 3,77-8,65) и при хеликобактериозе III степени - 16,1±2,43 лет (95% ДИ 10,2-22,1) (р 0,05). Статистических различий между продолжительностью симптоматики диспепсии в анамнезе в зависимости от степеней хеликобактериоза в основной группе и группе сравнения не выявлено. Ретроспективно установлено, что язвенный анамнез имел место у 72,5% больных (п=29) с установленным в последующем диагнозом язвенной болезни, соответствуя в среднем 8,43±0,79 годам (95% ДИ 6,83-10,0).
Клинические проявления Нр-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, протекающих сочетанно с АД (п=46) и изолированно (п=80) были идентичны. При этих 2-х вариантах течения хеликобактериоза отмечались с одинаковой частотой боли в эпигастральной области и в верхней половине живота, характеризуемые как ранние, голодные, поздние и ночные, чувство раннего насыщенная, тяжесть, переполнение в верхних отделах живота, отрыжку кислым и пищей, тошноту, чувство горечи во рту по утрам. Однако изжогу, хотя и без статистических различий, почти вдвое (в 1,96) чаще регистрировали больные изолированным течением хеликобактериоза. А при хеликобактериозе, протекающем в сочетании с АД, с 99% вероятностью чаще по сравнению с изолированным течение Нр-инфекции выявлены понижение аппетита и наклонность к запорам - в 11,6 раз (х2=18,1; р 0,001) и в 5,3 раза (%2=9,67; р 0,001) соответственно.
Анализируя параметры ФГДС, установлено, что в 126 случаях визуализируются макроскопические изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) и в 62 двенадцатиперстной кишки (СОДГЖ). Определены гиперемия СОЖ (п=123, 43 97,6%), отечность СОЖ (n=20, 15,9%), эрозии антрального отдела СОЖ (n=12, 9,5%), язвенные дефекты СОДПК (п=40, 31,7%), гиперемия и отек СОДПК (п=31, 24,6%)). При изолированном течении Нр-инфекции у 40 из 80 больных на фоне гиперемии и отека СОЖ диагностированы еще и язвенные дефекты СОДПК размерами от 3,0 до 10,0 мм, а в единичных случаях - рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки (п=1, 2,5%), расцененные как хронические дуоденальные язвы на стадии рубцевания. Следует отметить, что при сочетан-ном течении хеликобактериоза ни эрозий СОЖ, ни язвенных дефектов СОДПК не обнаружено.
Анализ эндоскопических воспалительных изменений слизистых оболочек гастродуоденальнои зоны свидетельствует, что в обследуемых трех группах больных с одинаковой частотой встречаются гиперемия слизистых оболочек органов и отечность двенадцатиперстной кишки. При сочетанном течении Нр-ассоциированной гастродуоденальнои патологии визуализируются гиперемия (87,8%) и отечность (13,0%) СОЖ и отечность СОДПК (32,6%), а также у единичных больных мелкоточечные эрозии СОДПК (4,3%). Как и следовало ожидать, у больных Нр-ассоциированным хроническим гастри-том/гастродуоденитом изолированного течения все выше перечисленные при- знаки встречаются с одинаковой частотой (р 0,05), а эрозии антрального отдела СОЖ регистрируются только при изолированном течении Нр-ассоциированного хронического гастродуоденита в 15% его случаев. Однако у больных язвенной болезнью активность воспаления в слизистой оболочке желудка была наиболее высокой как по сравнению с больными других групп.
