Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления об этиопатогенезе, клинике и диагностике аденомиоза. Ароматаза и ее роль в патогенезе эндометриоза (обзор литературы) 11
1.1 Современный взгляд на классификацию и этиопатогенез аденомиоза. Особенности состояния эндометрия при генитальном эндометриозе 11
1.2 Современные аспекты клиники, диагностики и лечения эндометриоза 26
Глава II. Материал и методы исследования 33
2.1 Специальные методы обследования 37
2.2 Морфологическое (гистологическое, иммуногистохимическое и морфометрическое) исследование 38
2.3 Статистическая обработка результатов 42
Глава III. Материалы собственных наблюдений 44
3.1 Общая характеристика клинических групп 44
3.2 Результаты морфологического исследования 57
3.3 Результаты иммуногистохимического исследования 61
Глава IV. Результаты проведенного лечения у больных аденомиозом 76
Глава V. Обсуждение результатов исследования 83
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Современный взгляд на классификацию и этиопатогенез аденомиоза. Особенности состояния эндометрия при генитальном эндометриозе
- Морфологическое (гистологическое, иммуногистохимическое и морфометрическое) исследование
- Общая характеристика клинических групп
- Результаты иммуногистохимического исследования
Введение к работе
В настоящее время эндометриоз представляет одну из наиболее острых проблем современной гинекологии. Как известно, данная патология занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости, уступая лишь воспалительным заболеваниям и миоме матки. Наблюдается эндометриоз у 10% женщин репродуктивного возраста и у 20—40% женщин с бесплодием [85]. Несмотря на большое число исследований, посвященных вопросу этиологии и патогенеза этого заболевания, до сих пор остается невыясненным механизм его развития. В отечественной и зарубежной литературе продолжает дискутироваться целый ряд концепций возникновения этой «загадочной» болезни. Остается не выясненным, почему часть отторгнутых клеток эндометрия сохраняет не только жизнеспособность, активность, но и способность к имплантации в эктопических местах, к дальнейшему развитию и в ряде случаев к сохранению функциональной активности. При этом ни возраст, ни время становления менархе, ни другие факторы не играют значимой роли в возникновении эндометриоз а.
Увеличение частоты эндометриоза, особенно за последнее десятилетие, а также до конца неизвестный механизм его развития — делают эту проблему актуальной, требующей особого внимания и широкого изучения. Аденомиоз является наиболее часто встречающейся формой в структуре генитального эндометриоза. До настоящего времени окончательно неясны причины различного течения аденомиоза, недостаточна эффективность медикаментозной терапии, в том числе и гормональной. Не изучены молекулярно-биологические аспекты эндометриоза, лежащие в основе возникновения и развития заболевания. Одним из наиболее перспективных подходов к решению этих вопросов является выявление нарушения молекулярных процессов, происходящих в эутопическом эндометрии, в
5 сопоставлении с эктопическим эндометрием и клиническими особенностями заболевания.
Имеются отдельные сообщения, что эутопический эндометрий у больных эндометриозом отличается от такового у здоровых женщин [37, 38, 39, 40] по структуре, пролиферативной активности, способности к инвазии (компонентов системы протеолиза и ангиогенеза), состоянию рецепторного аппарата, экспрессии различных генов. Все это служит предпосылкой к исследованию эутопического эндометрия у женщин с эндометриозом, так как происходящие в эндометрии процессы могут являться основой развития заболевания.
Принимая во внимание, что эндометриоз принято рассматривать как эстрогензависимое заболевание, перспективным остается изучение особенностей стероидогенеза. Показано, что в эндометриоидных очагах, по сравнению с нормальным эндометрием отмечается повышенный синтез эстрадиола и низкий уровень его инактивации. Attar Е. и Bulun S. (2000) считают, что наиболее важным фактором в стероидогенезе является АЦР450-фермент, превращающий циркулирующие в крови андрогены в эстрогены. Kitawaki J., Kusuki I., Koshiba H. и соавт. (2002) определяли его в образцах эндометрия у здоровых женщин и пациенток с эндометриозом, аденомиозом и/или лейомиомой и пришли к выводу, что эстроген-зависимые заболевания матки ассоциированы с повышенной экспресией ароматазы цитохрома Р450. Bulun S., Fang Z., Gurates В. и соавт. (2004) определяли экспрессию ароматазы цитохрома Р450 в очагах эндометриоза и установили, что этот фермент индуцирует продукцию одного из ведущих факторов воспаления и болевого синдрома - простагландина Е2, а также активизирует выработку эстрогенов в эндометриоидной ткани.
При изучении эндометриоза особое внимание уделяется вопросам ангиогенеза [38]. Процессы ангиогенеза являются физиологическими для эндометрия и отличаются циклическим характером в ходе смены фаз менструального цикла. Активность ангиогенеза принято оценивать по
степени активности ангиогенных факторов - сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР), его рецепторов (СЭФР-Р1 и СЭФР-Р2), трансформирующего фактора роста-pi (ТФР-Рі), основного фактора роста фибробластов (оФРФ), а также по количеству сосудов микроциркуляторного русла и пролиферативной активности эндотелиальных клеток. Адамян Л.В., Гаспарян С.А. и соавт. (2005), изучая особенности перитонеальной жидкости при ретроцервикальном эндометриозе, установили, что уровень содержания СЭФР-А, рСЭФР Р-1, рСФЭР Р-2 в ней достоверно выше, чем у пациенток без эндометриоза.
В основе жизнедеятельности любой клеточной популяции лежат процессы пролиферации и апоптоза. Обнаружено, что эктопические очаги эндометриоза отличаются от эутопического эндометрия высокой пролиферативной активностью клеток и низким уровнем их апоптоза, обладая, таким образом, свойствами автономного роста, что и обеспечивает ему высокий уровень выживаемости [61, 65].
Инвазивный рост эктопического эндометрия осуществляется при участии протеолитических ферментов и компонентов калликреин-кининовой системы. Высокие уровни лейкоцитарной эластазы и калликреина могут объясняться сопровождающим эндометриоз воспалительным процессом, интенсивность которого сопряжена с глубиной эндометриоидных гетеротопий, что может играть существенную роль в развитии болевого синдрома при этой патологии [2].
По данным M.N.Wu, Y.Shoji, P.C.Chuang и соавт. (2005), на процесс инвазии эндометриоидных клеток оказывает влияние экспрессия ими матриксных металлопротеиназ. Существуют металлопротеиназы, активирующие процесс инвазии гетеротопий, к ним относятся ММР-2 и ММР-9, известны также их ингибиторы (TIMP-1 и TIMP-2). Исследования показали, что при эндометриозе повышена продукция ММР-2 и ММР-9, которые повышают способность эндометриоидных клеток к инвазии, являясь, таким образом, важным элементом патогенеза эндометриоза.
7 S.Labied, F.Frankenne и соавт. (2005) отметили снижение активности матриксных металлопротеиназ в эндометрии у женщин, получавших лечение прогестинами (левоноргестрел). Это может стать ключом к новым подходам в терапии эндометриоза.
Таким образом, несмотря на то, что проблеме патогенеза эндометриоза посвящено большое количество отечественных и зарубежных исследований, механизмы его развития остаются не ясны. При этом недостаточно изучены молекулярно-биологические особенности эутопического эндометрия у больных эндометриозом. Их изучение при наиболее распространенных формах эндометриоза, поиск коррелятивных связей между ними и клинико-морфологическими особенностями эндометриоза, помогут глубже понять патогенез этого уникального и загадочного заболевания, изучить причины повышенной активности эндометриоидных очагов. Результаты, полученные в ходе нашей работы, в последующем дадут основания для патогенетического подхода в терапии эндометриоза, что делает актуальными цель и задачи исследования.
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики, лечения, прогнозирования течения эндометриоза матки с помощью выявления некоторых молекулярно-биологических механизмов развития заболевания.
Задачи исследования
Изучить морфологическое состояние эутопического эндометрия при аденомиозе во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания.
Провести сравнительный многокомпонентный анализ показателей экспрессии ароматазы цитохрома Р450 с параметрами клинического течения аденомиоза: стадией распространения, болевым синдромом, нарушением менструальной и репродуктивной функции.
Определить соотношение процессов программированной клеточной гибели с пролиферативной активностью в эутопическом и
8 эктопическом эндометрии при аденомиозе.
Выявить уровень экспрессии факторов роста (СЭФР, ТФР) в эндометрии при аденомиозе и определить взаимосвязь с клиническим течением заболевания.
Изучить экспрессию матриксных металлопротеиназ (ММР-2, ММР-9) и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ (ТИМР-2) в эутопическом и эктопическом эндометрии, и определить роль инвазивной активности клеток эндометрия в генезе заболевания.
На основании выявленных новых молекулярно-биологических показателей в эндометрии предложить диагностические и прогностические критерии течения аденомиоза.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение иммуноморфологических изменений эндометрия при аденомиозе. Определено состояние процессов тканевой гиперэстрогении (экспрессии ароматазы цитохрома Р450), пролиферации и апоптоза, ферментативной активности матриксных металлопротеиназ в эутопическом и эктопическом эндометрии. Изучение этих факторов в совокупности позволило охарактеризовать способность клеток эндометрия к гиперпролиферации, инвазии, росту. На основании изученных особенностей изменений эутопического эндометрия впервые выявлены новые звенья патогенеза заболевания, которые могут иметь значение для совершенствования методов диагностики аденомиоза, лечения и прогнозирования течения заболевания.
Практическая значимость. Выявленные на основании комплексного клинико-морфологического и иммуно-гистохимического обследования молекулярно-биологические показатели эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе могут быть использованы в практической работе, а также составят основу новых научных поисков патогенеза, диагностики и лечения.
9 Положения, выносимые на защиту:
Эутопический и эктопический эндометрий при аденомиозе имеют сходные и тесно взаимосвязанные молекулярно-биологические характеристики, которые могут являться критериями активности эндометриоидного процесса - это повышенная пролиферативная активность и подавление апоптоза, активация матриксных металлопротеиназ и их ингибитора, усиление ангиогенеза.
Высокая экспрессия ароматазы, обеспечивающая пролиферацию в эутопическом эндометрии при аденомиозе, является важным патогенетическим фактором, обусловливающим тяжесть клинического течения заболевания.
В пусковых механизмах молекулярно-биологических нарушений в эндометрии при аденомиозе, наряду с эмбриогенезом, существенную роль играет мультифокальное поражение его воспалительными и механическими факторами.
Личный вклад. Автором было проведено обследование и лечение 73 пациенток с аденомиозом. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, написание и оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Внедрение результатов исследования. Разработанные диагностические подходы и лечебные рекомендации внедрены в практику гинекологического отделения ГКБ №15 г. Москва и используются в учебном процессе, лекциях для клинических ординаторов, врачей - курсантов кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедры патологической анатомии лечебного факультета МГМСУ и сотрудников ГКБ
10 №15 16 октября 2008г. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2008), Третьем международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Современный взгляд на классификацию и этиопатогенез аденомиоза. Особенности состояния эндометрия при генитальном эндометриозе
Наибольшее признание получила имплантационная теория (или теория ретроградной менструации), предложенная J.A. Sampson (1921, 1924, 1925, 1927, 1945), связанная с ретроградным поступлением через маточные трубы в полость малого таза фрагментов эндометрия, отторгшегося во время менструации.
В ходе исследований было доказано, что среди элементов эндометрия, заброшенных во время менструации в брюшную полость, встречаются как мертвые, так и живые клетки, причем последние отличаются между собой способностью имплантироваться в окружающие ткани [159]. Места преимущественной локализации эктопической ткани, как правило, расположены в непосредственной близости с отверстиями маточных труб и, соответственно, наиболее подвержены воздействию менструальной крови. Имплантация эндометриоидных клеток осуществляется на неподвижных структурах малого таза, так как для полного ее завершения необходимо время. Для развития эндометриоза необходима ткань, богатая кровеносными сосудами [139], а брюшина васкуляризирована в значительной степени выше, чем мезотелий, покрывающий верхние отделы живота. По мнению R. Zhang, R. Wild, J. Ojago (1993), процессу имплантации эндометриальных клеток на мезотелий может способствовать фактор некроза опухоли. В связи с отсутствием прямой зависимости между частотой ретроградной менструации и возникновением эндометриоза в общей популяции, возможно, что для развития заболевания необходимы дополнительные факторы: количество менструального содержимого в брюшной полости [139, 163] нарушение иммунного статуса [128, 129, 130], изменение гормональных параметров организма женщины [127, 134, 135, 136], наследственная предрасположенность [5, 167, 168].
По мнению PJ. Linden et al. (1996), важным в развитии эндометриоза является целостность поверхности, на которую предполагается имплантация эндометриоидных клеток. Исследователи не наблюдали приживления клеток эндометрия при интактном эпителии брюшины. Возможность имплантации эндометрия на поврежденную поверхность подтверждается данными ятрогенной диссеминации.
По данным литературы, между эндометриозом и эндометрием имеется сходство в отношении экспрессии стероидных рецепторов, эпидермального фактора роста и его рецепторов, фактора роста фибробластов. По мнению EJ. Tomas (1993), морфологическое сходство очагов эндометриоза и эндометрия в сочетании с перечисленными результатами могут служить обоснованием имплантационной теории развития эндометриоза.
Согласно теории лимфогенной и гематогенной диссеминации в патогенезе эндометриоза, живые и способные к имплантации в окружающие ткани клетки эндометрия переносятся по лимфатическим и кровеносным сосудам. В пользу данной концепции свидетельствуют случаи обнаружения эндометриальных клеток в просвете лимфатических и кровеносных сосудов, а также случаи поражения эндометриозом таких богато кровоснабжаемых органов, как легкие, кожа, мышцы [147].
К транспортной концепции возникновения эндометриоза относят также теорию ятрогенной диссеминации клеток эндометрия в брюшную полость во время хирургических вмешательств на матке (консервативно-пластические операции при миоме матки, ампутация или экстирпация матки, кесарево сечение и др.).
Теория целомической метаплазии является наиболее спорной в патогенезе эндометриоза. Концепция метапластического происхождения заболевания впервые выдвинута Н.С. Ивановым (1897) и разработана R. Meyer (1903), который предполагал, что очаги эндометриоза могут возникать вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины.
По данным Verrill (1963, 196), в опытах на кроликах отмечалась трансформация клеток брюшины в «эндометриоподобные», однако строма, характерная для ткани эндометрия, не образовывалась, и клетки не выполняли функций, типичных для эндометриоидной ткани.
D. Metzger, A.F. Напеу (1989) в своих многочисленных работах, в том числе и экспериментальных, также не обнаружили убедительных данных в отношении подобной возможности развития эндометриоза. По мнению авторов, если эпителий брюшины обладает высокой потенцией к метаплазии, то частота его встречаемости у мужчин была бы высокой. Вместе с тем, науке известны лишь четыре случая обнаружения эндометриоза у мужчин.
По теории целомической метаплазии частота заболевания должна была бы увеличиваться с возрастом, а она снижается с наступлением постменопаузального периода. Согласно данной гипотезы, метаплазии подвержен весь целомический эпителий, независимо от места его локализации, однако эндометриоз органов грудной клетки встречается крайне редко.
Эмбриональная, или дисонтогенетическая теория происхождения эндометриоза была впервые разработана еще в XIX веке. Freund и. Reklinghausen (1896) высказали мысль о развитии эндометриоидной ткани из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности, из мюллерова канала. Данная концепция развития заболевания является признанной и рядом современных авторов. N.M. Hoang и A. Smadja (1988) изучая зародышевый эпителий яичника и перитонеального мезотелия здоровых и больных эндометриозом женщин, были установлены характерные структурные особенности эндометриоидных фокусов, говорящие об их «мюллеровском» происхождении.
Многие авторы [53, 54, 55] в подтверждение данной теории ссылаются на факты сочетания эндометриоза с врожденными аномалиями (двурогая матка, добавочный рог матки и др.) полового аппарата, мочевыделительной системы и др. Особое внимание следует уделять тем аномалиям мюллерова протока, вследствие которых нарушается отток менструальной крови из полости матки во влагалище, что в свою очередь, предрасполагает к развитию эндометриоза [10].
Суть генетической концепции возникновения эндометриоза предложена С. Frey (1989), который проанализировал случаи семейного эндометриоза. Было установлено, что эндометриоз у сестер больных встречается 7 раз чаще по сравнению с общей популяцией женщин.
Морфологическое (гистологическое, иммуногистохимическое и морфометрическое) исследование
Ультразвуковое исследование. Эхография органов малого таза осуществлялась с помощью серии продольных и поперечных сечений аппаратом сложного сканирования «MEGAS» (Италия) с использованием трансабдоминального и эндовагинального датчиков с частотой сканирования 7,5МГц и 5МГц.
В процессе обследования определялось расположение матки и яичников, вычислялись их размеры. Особое внимание при проведении УЗИ обращалось на разработанные ранее патогномоничные акустические критерии внутреннего эндометриоза: увеличение передне-заднего размера матки, округлость ее формы и появление в миометрии накануне менструации аномальных кистозных полостей средним диаметром 3-5мм.
Гистероскопия применялась для выявления внутриматочной патологии (гиперпластические процессы эндометрия, подслизистая миома, аденокарцинома, аденомиоз), для целенаправленной биопсии при диагностическом выскабливании слизистой тела матки, для диагностики причины маточных кровотечений и для контроля при проведении раздельно-диагностических выскабливаний матки. Использовались гистероскопы фирмы «Karl Storz» (Германия), а в качестве расширяющей полость среды -стерильный изотонический раствор хлорида натрия (500-1000 мл) по стандартной методике. Лапароскопия выполнена по обычной методике с использованием комплекта эндоскопического оборудования фирмы "Karl Storz" (Германия) с видеосистемой и электрокоагулятором. Прокол передней брюшной стенки осуществлялся либо на 1 - 2 см ниже пупка по белой линии живота, либо в нижних точках Калька. При осмотре органов брюшной полости и малого таза обращали особое внимание на состояние матки, яичников и брюшины. При выявлении патологических образований матки или яичника определяли их локализацию, отношение с окружающими структурами, размеры, форму, характер, поверхность, цвет, толщину стенки, консистенцию, подвижность при смещении, характер содержимого, наличие или отсутствие видоизмененной яичниковой ткани, наличие эндометриоидных гетеротопий на брюшине малого таза, наличие и выраженность спаечного процесса и др.. Во время лапароскопии по необходимости брали биопсию. После подтверждения и уточнения диагноза, определялись показания и технические возможности операционной лапароскопии. Гемостаз производился при помощи монополярной и биполярной коагуляции. Морфологическое (гистологическое, иммуногистохимическое и морфометрическое) исследование Комплексное морфологическое исследование включало гистологический, иммуногистохимический и морфометрический методы исследования и было проведено в Московском городском центре патологоанатомических исследований и кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (руководитель - зав. кафедрой, д.м.н., проф. О.В.Зайратьянц). Изучали операционный материал (удаленные матки и придатки), а также соскобы эндометрии и цервикального канала, полученные при раздельном выскабливании матки у 73 больных. Гистологическое исследование. С целью выявления характера, локализации и распространенности патологических процессов проводили гистологическое исследование. В каждом из 73 изученных наблюдений, после макроскопического описания операционного материала, из удаленной матки вырезали образцы, как из патологически измененных участков, так и из окружающей неизменной ткани. В миоматозных и аденомиозных узлах материал брали из центральных и периферических зон, а при наличии макроскопически видимых очаговых изменений ткани вырезали еще от 2 до 5 кусочков. Далее образцы ткани фиксировали в 10% нейтральном формалине и, по общепринятой методике, после обезвоживания (проводки ткани), заливали в парафиновые блоки. Гистологические срезы, толщиной 4-5 мкм, изготавливали на микротоме Leika (Germany), окрашивали гематоксилином и эозином (обзорная окраса), пикрофуксином по Ван Гизону (окраска на коллагеновые волокна), орсеином (для выявления эластических волокон). Иммуногистохимический и морфометрический методы исследования. Исследование биомолекулярных маркеров иммуногистохимическими методами с использованием высокоспецифичных антител осуществлено под руководством д.м.н., профессора О.В. Зайратьянца. Иммуногистохимически молекулярно-биологические особенности эутопического и эктопического эндометрия были изучены с использованием 9 моноклональных антител в операционном и биопсийном материале 44 женщин. Контрольной группой служили образцы эутопического эндометрия, полученные на аутопсиях 5 женщин репродуктивного возраста, без гинекологических заболеваний, умерших от травм. Использовали иммунопероксидазный метод, которые проводили по общепринятой методике на серийных парафиновых срезах из очагов эндометриоза, мио- и эндометрия. Из парафиновых блоков готовили гистологические срезы толщиной 4 мкм, фиксировали их на стеклах, предварительно покрытых адгезивом (APES-ацетон). Блокирование эндогенной пероксидазы проводили 3% пероксидом водорода в депарафинированных срезах. Далее проводили демаскировку антигена в СВЧ печи в течение 20 минут при 600В в нитратном буфере с рН=6,0 (Таблица 3).
Общая характеристика клинических групп
Из сопутствующей экстрагенитальной патологии у 14 (19,1%) женщин с аденомиозом наиболее часто встречающимися были заболевания сердечно-сосудистой системы - гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, нейро-циркуляторная дистония, гипотония, варикозное расширение вен ног. Эти заболевания достоверно чаще встречались у 12 (23,5%) пациенток с аденомиозом III-IV ст. распространения по сравнению с 2 (9,1%) пациентками с аденомиозом 1-Й ст.
На втором месте оказалась патология органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гепато-биллиарного комплекса, которая имела место у 12 (16.4%) женщин. У 3 (13,6%о) пациенток с аденомиозом I-II ст. характерными были хронические гастриты, гепато-холециститы. У 9 (17,6%) женщин с аденомиозом III-IV ст. преобладала язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
У большинства из обследованных пациенток эти заболевания наблюдались до выявления патологии матки. Как показал анализ, у пациенток с аденомиозом III-IV ст. частота и выраженность заболеваний ЖКТ, гепато-биллиарного комплекса и сердечно-сосудистой системы статистически значимо превышала таковую у больных аденомиозом I-II ст.
Из эндокринно-обменных заболеваний следует отметить сахарный диабет, диагностированный у 1 (4,5%) пациентки аденомиозом I-II ст.
Заболевания щитовидной железы встречались у 10 (13,7%) больных, из них у 3 (13,6%) пациенток с аденомиозом I-II ст. и 7 (13,7%) пациенток с аденомиозом III-IV ст. Полученные результаты указывают на сопряженность эндокринно-обменных заболеваний с аденомиозом.
Таким образом, в структуре экстрагенитальной патологии, имевшей место у больных аденомиозом III-IV ст., по сравнению с пациентками с аденомиозом I-II ст., преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (р 0,05), органов ЖКТ и гепато-биллиарного комплекса (р 0,05).
Основными клиническими симптомами у больных были: кровяные выделения из половых путей в виде «мазни» до и/или после менструации - у 27 (36,9%) больных, из них у 7 (31,8%) женщин 1 группы и у 20 (39,2%) - 2 группы. Диспареуния в той или иной степени выраженности наблюдалась у 10 (13,7%)) женщин, из них слабой степени (1-3 баллов) у 3 (13,6%) пациенток 1 группы и у 7 (13,7%) женщин 2 группы со средней степенью (4-6 баллов) боли. Метроррагию отмечали 26 (35,6%) женщин с аденомиозом, из них в 1 группе 4 (18,2%) женщины и во 2 группе 22 (43,1%) женщины. Дисменорея слабой степени выраженности (1-3 балла) выявлена у 47 (64,3%) больных, из них 10 (45,4% ) женщин 1 группы и 37 (72,5%) женщин 2 группы. Меноррагия наблюдалась у 41 (56,2%) женщины, из них в 1 группе у 8 (36,3%) и во 2 группе у 33 (64,75%) женщин. Тазовые боли выраженной интенсивности (7-8 баллов), не связанные с менструальным циклом, беспокоили 10 (13,7%) пациенток, из них в 1 группе 4 (18,2%) больных и во 2 группе 6 (11,7%) пациенток. Практически все пациентки с аденомиозом отмечали прогрессирование интенсивности и длительности болевого синдрома по мере увеличения продолжительности заболевания.
Наиболее частыми жалобами у 29 (39,7%) больных с аденомиозом были жалобы на нарушения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами (лабильность артериального давления, пульса, тахикардия, потливость, бессонница), а также на повышенную утомляемость и снижение трудоспособности, из них у 6 больных (27,2%) 1 группы, и 23 больных (45,1%) в 2 группе. Психоэмоциональные нарушения отмечали 63 (86,3%) пациентки с аденомиозом, из них в 1 группе 14 (63,6%) женщин и во 2 группе 49 (96,1%) женщин (Табл. 7).
Результаты иммуногистохимического исследования
При детальной визуализации наиболее характерными признаками внутреннего эндометриоза явились: увеличение переднее-заднего размера матки и асимметричное утолщение одной из стенок; неравномерность и зазубренность толщины базального слоя эндометрия; появление отдельных участков повышенной эхогенности в миометрии; неоднородность переходной зоны эндометрия в миометрии, где появляются гиперэхогенные включения в виде мелких, чаще округлых или линейных структур, которые внедряются в прилежащий мышечный слой матки.
Диффузная форма аденомиоза наблюдалась у всех 73 (100%) пациенток. Ультразвуковая картина при аденомиозе І-ІІ ст. распространения изучена у 22 (30,1%) пациенток. Передне-задний размер матки у 20 (90,9%) больных с аденомиозом І-ІІ ст. составил 3,5-5,6см, у 18 (81,8%) пациенток отмечалась зона повышенной эхогенности в миометрии, примыкающем к полости матки, а также анэхогенные включния диаметром 2-5 мм - у 12 (54,%) женщин. Аденомиоз III ст. распространения отмечен при эхографии у 51 (69,9%) пациентки и характеризовался увеличением предне-заднего размера матки в среднем до 6 см у 42 (82,3 %) пациенток, наличием зон повышенной эхогенности во всей толще миометрия у 47 (92.2%о) пациенток, появлением полос средней и низкой эхогенности в месте расположения патологического процесса.
Внутренний эндометриоз правильно диагностирован в 94,5% случаев, с точным определением формы и степени распространения патологического процесса. Для подтверждения клинического диагноза аденомиоза, мы провели комплексное морфологическое исследование. Гистологически были изучены 73 препарата удаленных маток с или без придатков. При макроскопическом исследовании выявлено: форма матки была округлой, увеличена в переднезаднем размере, неравномерно плотной консистенции, с мраморной поверхностью. Отмечалось утолщение задней стенки в 58% случаев, передней стенки - 15%, области дна - 27%. Во всех 73 случаях была верифицирована диффузная форма аденомиоза, I-II ст. имела место у 22 (30,1%) пациенток, III-IV ст. - у 51 (69,9%). В наших исследованиях для уточнения степени распространения аденомиоза мы ориентировались на глубину инвазии эндометрия в миометрий (Адамян Л.В. 1985, 1993; Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., 1985): для 1-И ст. аденомиоза характерно ограничение патологического процесса подслизистой тела матки и распространение на поверхностные мышечные слои; для III-IV ст. - распространение процесса во всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова и вовлечение париетальной брюшины. На разрезе ткань матки определялась несколько выбухающей, плохо очерченной, с островками белесоватой ткани со спиралевидно закрученными волокнами, имеющими плотную консистенцию, между которыми, находятся пучки гладкомышечной ткани. Участки аденомиоза также имели вид очагов уплотнения неоднородного строения, без капсулы и четких границ, представляющих собой инфильтраты и мелкокистозные образования. Нередко в толще миометрия обнаруживались мелкие округлые полости в диаметре от 0,2 до 0,5 мм с геморрагическим содержимым. При гистологическом исследовании миометрия, пораженного патологическим процессом, установлено, что участки аденомиоза были представлены железистым и стромальным компонентами. Железистые структуры имели различную форму и величину, выстланы цилиндрическим эпителием. Железы в эндометриальных гетеротопиях располагались одиночно хаотичным образом и (или) в виде скоплений. Эпителий однослойный, цилиндрический, окружен густой круглоклеточной стромой. Стромальный компонент имел цитогенный (клеточный) характер и состоял из многочисленных фибробласто-подобных клеток с различным содержанием коллагеновых волокон. В строме миометрия наблюдались также очаги скопления лимфоцитов, базофильных лейкоцитов, макрофагов, причем отмечалось различное число лимфоцитов, гистиоцитов. Характерным было наличие множества вновь образованных тонкостенных сосудов синусоидного типа. Вокруг очагов аденомиоза обнаруживались характерные изменения миометрия: гиперплазия и гипертрофия миоцитов, формирование периваскулярных зон роста. Участки аденомиоза характеризовались нарушением микроциркуляции, явлениями застоя и полнокровия окружающей ткани миометрия, увеличением проницаемости сосудов с развитием отека, с последующим возникновением декомпенсации и гипоксии ткани миометрия, что в свою очередь усугубляет перечисленные нарушения. При этом возникающая выраженная гипоксия миометрия частично компенсируется повышением кровенаполнения сосудистого русла за счет неоангиогенеза. Эутопический эндометрий при различной степени распространения аденомиоза, полученный из удаленных маток, был изучен гистологически у всех 73 (100%) больных: из них у 22 (30,1%) пациенток 1 группы и у 51 (69,9%) -2 группы. При анализе морфологического состояния эндометрия у больных с аденомиозом была выявлена фаза пролиферации в 10 (45,5%) случаях в 1 группе и в 23 (45,1%о) - во 2 группе. Фаза секреции установлена в 4 (18,2 %) случаях исследуемого эндометрия в 1 группе и в 10 (19,6%) - во 2 группе. Атрофия эндометрия определилась в 8 (36,3%) случаях в 1 группе и в 18 (35,3%) случаях - во 2 группе.
![Клинико-диагностическое значение изменений функциональных характеристик эритроцитов при метаболическом синдроме [Электронный ресурс]](/i/i/4359/179886.png "Клинико-диагностическое значение изменений функциональных характеристик эритроцитов при метаболическом синдроме [Электронный ресурс] Чернышева Елена Николаевна")
