Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 16
1.1. Эпидемиология и особенности патогенеза артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста 16
1.2.Метаболические характеристики артериальной гипертонии пожилых и старых больных 19
1.3. Состояние сердечно-сосудистой системы: центральной и почечной гемодинамики, функция эндотелия 21
1.4.Фармакотерапия артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте: решенные и нерешенные вопросы 30
1.5.Возможные подходы к лечению артериальной гипертонии у пожилых и старых: метаболичесіше препараты в комплексной антигипертензивной терапии 35
І.б.Резюме 39
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 4 CLASS 0
2.1 . Общий план и методические принципы исследования . . 40
2.2.Клиническая характеристика обследованных лиц 41
2.3 .Краткая характеристика использованных в работе методов исследования 46
2.4.Статистические методы обработки данных. 62
CLASS Глава 3. Результаты собственного исследования 6 CLASS 3
3.1.Клиническое течение артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста 63
3.2. Показатели артериального давления по данным суточного мониторирования '.. 72
3.3. Показатели реоэнцефалографического исследования 78
3.4. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и функция эндотелия 80
3.5. Функциональное состояние почек: по данным определения микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации и канальцевых функций - , 86
3.6, Результаты исследования биохимического и гормонального профиля больных АГ, Показатели электролитного обмена и солечувствителыгасгь.. 94
3,7- Взаимосвязи между показателями функции сердечно-сосудистой системы, почек и гормонально-биохимического профиля и их клиническое значение 105
Клинический пример №1 114
Глава 4. Динамика клинико-функциональных и — метаболических показателей в ходе антигипертензивного лечения 118
4.1. Динамика клинических (в том числе, физических) параметров 118
4.2. Динамика функции сердечно-сосудистой системы 127
4.3. Динамика клинико-биохимических показателей под влиянием терапии. 138
4.4. Динамика показателей мозговой гемодинамики по данным реоэнцефалографии 145
4.5. Резюме 146
Клинические примеры №2, 3 148
Заключение. 155
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Список литературы ; 176
- Эпидемиология и особенности патогенеза артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста
- Состояние сердечно-сосудистой системы: центральной и почечной гемодинамики, функция эндотелия
- Общий план и методические принципы исследования
- Показатели артериального давления по данным суточного мониторирования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Во всем мире наблюдается тенденция к увеличению продолжительности жизни населения и повышению доли людей пожилого и старческого возраста [106]. В связи с этим в последние годы возрастает активное внимание к состоянию здоровья и улучшению качества жизни этой категории пациентов- Наиболее частой причиной заболеваемости и смертности лиц пожилого и старческого возраста являются, как известно, сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения. На первое место среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы выходит артериальная гипертония (АГ), которую называют "крупнейшей неинфекционной пандемией в современном мире" [24].
По данным эпидемиологических исследований распространенность АГ среди всего взрослого населения колеблется от 20 до 40%, нарастая с возрастом. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 80% - старше 80 лет [91]. АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, т.к. является одним из главных факторов риска развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС) и других сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического происхождения, с которыми связано около половины всех случаев смерти [68, 106], Вероятность развития ИБС и мозгового инсульта находится в прямой зависимости от возраста больных [197].
Клиническое течение АГ у пожилых и старых больных зачастую отличается от такового у больных 59 и моложе лет. Вместе с тем, большинство исследований посвящено изучению характеристик АГ у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих I или II степень повышения АД или у молодых [64, 90]. В популяции пожилых и старых больных описывается феномен солечувствительности [30]. В отдельных исследованиях показана зависимость избыточного употребление хлорида натрия с пищей со снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка
8 к нему [92, 151]. Несомненное значение имеет вопрос об особенностях порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия у пожилых и старых больных, не описанное ранее в литературе, и возможностях его коррекции. У больных АГ 60 и старше лет в ряде случаев встречается ортостатическая гипотензия (ОГ) [29]. Однако остается не до конца изученной связь изменения АД при орто статической пробе с поражением органов-мишеней, метаболическими параметрами.
Суточный профиль АД имеет свои особенности в старшей возрастной группе. В отдельных исследованиях показано, что недостаточное снижение АД в ночное время, характерное для больных АГ 60 и старше лет, сопровождается увеличением числа цереброваскулярных осложнений [146, 228], увеличением индекса массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), выраженностью микроальбуминурии (МАУ) [236]. Вместе с тем для части больных характерно чрезмерное снижение АД, которое вызывает развитие инсультов, транзиторных ишемических атак и лакунарних инфарктов [226], а также может приводить к ухудшению коронарного кровотока [4]. В связи с этим сохраняет свою актуальность вопрос о времени возникновения наибольшего риска гипотонических эпизодов для возможного предупреждения последних, а также о возможности коррекции "рикошетной" гипертонической реакции. Структурно-функциональные перестройки сердечно-сосудистой системы в пожилом и старческом возрасте могут приводить к гипертрофии ЛЖ [16, 111, 216], диастолической дисфункции (ДД) [7, 208], эндотелиальной дисфункции (ЭД) [99, 143]. Остается открытым вопрос о распространенности изменений со стороны, органов-мишеней среди больных АГ II и III стадии пожилого и старческого возраста, взаимосвязи изменений, возможности их коррекции. Для больных АГ пожилого и старческого возраста характерны как инволютивные изменения почечной ткани [220], так и изменения, развивающиеся в ответ на АГ, сопровождающиеся нарушением клубочковой и канальцевой функций. Вместе с тем целый ряд патогенетических особенностей формирования
9 патологии почек в пожилом и старческом возрасте при АГ остается малоисследованным разделом.
Польза от систематической антигипертензивной терапии у больных
молодого, среднего и пожилого возраста не вызывает сомнения. Например,
по сводным данным 10 рандомизированных исследований, включавших
около 20 тыс. больных (в возрасте, от 44 до 76 лет),, длительная
антигипертензивная терапия снижает риск развития мозгового инсульта, в
среднем, на 37%, риск ИБС — на 21% и общую смертность - на 13% [4].
Назначение антигипертензивных препаратов у пожилых и старых пациентов
сопряжено с рядом, трудностей, в первую очередь, с наличием
сопутствующей патологии, высоким или очень высоким риском сердечно
сосудистых осложнений [96]. В разработанных- Рекомендациях по:
профилактике, диагностике и лечению АГ основное внимание уделено!
медикаментозному лечению [106].. Однако традиционные
антигипертензивные препараты -могут оказывать у пожилых и старых-
больных клинически значимое отрицательное гемодинамическое действие, а.
также вызывать серьезные побочные эффекты, осложнения, возникающие в
ходе комбинированной терапии; Практический; интерес могут, вероятно,
представлять лекарственные средства метаболической группы, способные
потенцировать действие . традиционных антигипертензивных
фармакопрепаратов, обладающие, минимальным количеством побочных и нежелательных эффектов. К препаратам указанной группы можно отнести препараты магния, обладающие активирующим влиянием- на многочисленные ферментативные процессы, участвующие в.энергетическом обмене, обладающие кардио- и вазопротективным действием, являющиеся природными антагонистами кальция- [21, 22]. Известно седативное, антидепрессивное, антисудорожное действие солей магния, препараты повышают чувствительность тканей к инсулину, , отмечен также бронходилатирующий, вазодилатирующий и антиаритмогенный эффекты [77, 84, 145]. Препараты другой группы — антиоксиданты, в частности,
10
мексидол, который снижает степень угнетения окислительных процессов в
цикле Кребса в условиях гипоксии, увеличивает содержание АТФ и
креатинфосфата, оказывает мембранопротекторный, нейропротекторный
(ноотропный, противогипоксический), анксиолитический и
антиатеросклеротический эффекты, повышает содержание в головном мозге дофамина [2, 11]. Дополнительное назначение препаратов этих групп в комплексном лечении АГ у пожилых и старых, возможно будет способствовать усилению антигипертензивного эффекта традиционных препаратов, что в итоге позволит снизить их дозы и спектр. Все изложенное и составляет актуальность настоящего исследования.
Цель работы. Изучение клинико-функциональных и -метаболических характеристик АГ у больных, пожилого и старческого возраста для оптимизации эффективности антигипертензивной терапии. Задачи исследования
Провести комплексный анализ клинической картины течения АГ у больных пожилого и старческого возраста, в т. ч. с учетом оценки ортостатических реакций.
Исследовать на различных уровнях циркуляции гемодинамику у больных старших возрастных групп, страдающих АГ II и III стадии - по данным суточного мониторирования (СМ) артериального давления, реоэнцефалографии, эхокардиографии и определения функции эндотелия.
Провести исследование показателей электролитного, липидного и гормонального обмена, вкусовой чувствительности к хлориду натрия при АГ в пожилом и старческом возрасте.
Изучить функциональное состояние почек у больных АГ пожилого и старческого возраста.
Оценить взаимосвязи между уровнем порога вкусовой солечувствительности, особенностями клинической картины, параметрами гемодинамики и метаболическими характеристиками.
6. Определить возможности антигипертензивного лечения у пожилых и старых больных АГ при включении в терапию лактата магния (промагсана) и 2-этшьб-метил-З-оксипиридина сукцината (мексидола).
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование
клинических, функциональных и. гормонально-метаболических
характеристик у больных АГ пожилого и старческого возраста в сравнении с данными у больных АГ 59 и моложе лет, а также с данными обследования практически здоровых лиц. У больных 60 и старше лет клиническая картина АГ чаще сопровождается выраженным депрессивным синдромом. Установлены обратные корреляции между изменением систолического и диастолического АД (САД и ДАД) в ортостатической пробе и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), магниемией, эндотелийзависимой вазодилатацией (ЭЗВД), прямые - с микроальбуминурией, вариабельностью АД и скоростью утреннего подъема АД. С вариабельностью САД и ДАД прямо коррелируют показатели интервала QT, толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) и холестеринемия, обратно — магниемия, ЭЗВД, Ночной минимум АД наблюдается, в среднем, в 5.00 час, сопровождаясь высокой скоростью утреннего подъема АД (синдром рикошета). Впервые у пожилых и старых больных AF был изучен суточный профиль содержания в крови электролитов — Са и Mg , и наименьшие показатели магниемии определяются в 0.00 час, сопровождаясь повышением САД в 6,00 час. Закономерной динамики кальциемии в крови в течение суток не выявлено. Впервые установлено, что самый низкий порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия имеет место у пациентов 60 и старше лет без АГ. Наблюдаемый у больных АГ высокий - порог вкусовой солечувствительности не зависит от возраста. Установлена , прямая корреляция между порогом вкусовой чувствительности к хлориду натрия и отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям, У больных АГ 60 и старше лет повышение порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия сопровождается снижением базальной СКФ, магниемии,
12 .
повышением гликемии, MAY, увеличением реакции САД и ДАД в ортостатической пробе, интервала QT. Выявлено увеличение числа лиц с диастолической дисфункцией, сниженной фракцией выброса (ФВ) и. концентрической гипертрофией левого желудочка среди больных АГ пожилого и старческого возраста. Установлено увеличение - исходного диаметра плечевой; артерии, снижение ЭЗВД, увеличение ТИМ у больных АГ 60 и старше лет. ЭЗВД обратно коррелирует с возрастом, MAY; прямо - с магниемией. Большие значения ТИМ.сопровождаются'увеличением возраста^ интервала QT, конечного систолического объема (КСО), относительной толщины, стенок, индекса массы миокарда ЛЖ, нарастанием атерогенных.. изменений в сыворотке крови, уменьшением- магниемии, соотношения скоростей раннего и позднего. диастолического наполнения. На, фоне нарастания MAY снижаетсямагниемия^увеличиваютсягликемия и.уровень-триглицеридов. В группе пожилых- и старых достоверно чаще встречаются пациенты со сниженной СКФ, уменьшается почечный функциональный резерв (ПФР). Снижение' СКФ :сопровождается уменьшением экскреции мочевой кислоты, соотношения Na+/K+ мочи, повышением креатинина крови. У больных. AF 60 и старше лет впервые установлено повышение-в крови, уровня тиреотропного гормона^ (ТТГ) на., фоне нормального уровня свободного тироксина (Т4) — синдром субклинического гипотиреоза. Предлагаемая схема терапии - включение в антигипертензивную терапию' препаратов метаболической группы, способствует более быстрому купированию жалоб, уменьшению порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия, снижению "офисного" и среднесуточного. АД, вариабельности и утреннего подъема АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), интервала QT, улучшению диастолической и эндотелиальной функций, мозговой гемодинамики, оказывая антиатерогенное действие. _ Практическая значимость. Установлено, что клинико- функциональные и метаболические характеристики АГ больных пожилого. и старческого возраста достоверно отличаются от таковых у больных 59 и моложе лет.
Более значимое снижение АД в ортостатической пробе у больных старшей возрастной группы может прогнозировать снижение СКФ, магниемии, ЭЗВД, увеличение МАУ? вариабельности САД, ДАД и пульсового АД, скорости утреннего подъема АД. Суточный профиль АД у больных АГ 60 и старше лет характеризуется повышением вариабельности АД, деформацией кривой суточного профиля, низкими значениями минимального ДАД, смещением ночного минимума АД к 5,00 час, что необходимо учитывать при назначении терапии для избежания гипотонических эпизодов, У больных АГ пожилого и старческого возраста СКФ оптимальнее определять по формуле Cocroft-Gaull У 75,0±7,2% больных АГ пожилого и старческого возраста установлена диастолическая дисфункция, что следует учитывать при выборе антигипертензивного препарата. Выявленная у больных АГ 60 и старше лет гипомагниемия и ее взаимосвязь с показателями функции сердечнососудистой системы, почек, липидемией, является обоснованием для включения в комплексную терапию препаратов магния. Суточный профиль магниемии обосновывает назначение магнийсодержащих средств в вечерние часы. Включение в комплексную антигипертензивную терапию лромагсана-Ьмексидола эффективно у большинства больных пожилого и старческого возраста, оказывает, потенцирующее антигипертензивное действие, улучшает эндотелиальную и диастолическую функции, достоверно уменьшает клинические проявления депрессии, нивелирует нежелательные побочные эффекты при снижении АД.
Осноеные положения, выносимые на защиту
АГ у больных пожилого и старческого возраста характеризуется рядом
"особенностей клинического течения, меньшими значениями ДАД, большими
значениями пульсового АД, более значимыми изменениями систолического АД и ЧСС в ортостатической пробе, увеличением числа пациентов с депрессивными расстройствами.
Среди больных АГ пожилого и старческого возраста достоверно чаще>
чем у молодых, встречаются пациенты с гипомагниемией (наименьшая
і4 : .
магниемия при суточном мониторинге определяется в 0.00 . час, сопровождаясь нарастанием САД в 6,00 час), сниженной суточной экскрецией Na+, Mg2+, К+, с меньшими значениями общего холестерина (ОХС), ТГ и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). У больных АГ 60 и старше лет выявлен субклинический гипотиреоз, снижение в крови инсулина и показателей инсулинорезистентности. У пожилых и старых больных чаще и значительнее снижается СКФ, установлены канальцевые дисфункции, снижение ПФР - изменения, указывающие на формирование хронической болезни почек II стадии. Порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия при АГ с возрастом не связан*
По данным СМАД установлены большая вариабельность АД, скорость и величина утреннего подъема АД, повышение индекса измерений АД, уменьшение числа пациентов с нормальным снижением АД в ночное время и увеличение числа пациентов с ночным повышением АД. Определяются большие структурно-функциональные изменения ЛЖ, дисфункция эндотелия, меньшие значения реографического индекса, большие значения коэффициента асимметрии в системе внутренней сошюй артерии у больных АГ пожилого и старческого возраста,
" Включение в комплексное лечение АГ пожилых и старых больных препаратов магния и антиоксидантов (мексидола) способствует более выраженной регрессии клинической картины, уменьшению порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия, коррекции суточного профиля АД, улучшению диастолической и эндотелиальной функций, мозговой гемодинамики, коррекции гипомагниемии и антиатерогенному действию.
Внедрение в практику* Результаты исследований внедрены в практику терапевтических отделений МСЧ №3, МСЧ №8, ГКБ №1, ГП №2, кардиологического отделения МСЧ «Ижмаш» города Ижевска. На основании материала настоящей диссертации выпущено учебное пособие "Артериальная гипертония у.пожилых и старых больных" (Ижевск, 2006). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах
15 поликлинической терапии, врача общей практики и внутренних болезней с курсом юшнической иммунологии ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия".
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005), П Всероссийской научной. конференции "Артериальная гипертония в практике врача -терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога" (Москва, 2006), конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006), научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии", (Санкт-Петербург, 2006), XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, . 2006), межрегиональной конференции "Совершенствование последипломного образования" (Ижевск, 2006), совместных межкафедральных конференциях Ижевской государственной медицинской академии в 2005 - 2007 гг.
Публикации* По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из них в рецензируемых журналах ВАК,
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы включает 284 библиографических источников (137 отечественных и 147 зарубежных), занимает 28 страниц.
Эпидемиология и особенности патогенеза артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста
Распространенность АГ увеличивается с возрастом и достигает у лиц старшей возрастной группы, по данным ряда авторов, от 30 до 80% [6, 46, 108, 152, 189, 267, 280], Повышенное АД является ведущим фактором риска сердечно-сосудистой смертности во всем мире [150, 162, 193, 209, 264]. Высокая распространенность АГ среди пожилых и старых объясняется патогенетическими особенностями ее формирования и появлением в процессе старения дополнительных предпосылок к ее развитию [55], Наиболее распространенной формой АГ. у лиц 60 и старше лет является изолированная систолическая (ИС) АГ, на долго которой в популяции пожилых приходится 65-75% всех случаев гипертензии [124, 251], САД продолжает повышаться до 70 - 80 лет, а ДАД - до 50 - 60 лет, затем его уровень может даже снижаться [73, 124,240], это объясняет увеличение ПАД и высокую распространенность ИСАГ с возрастом. Каждый врач в своей практике сталкивается с известными трудностями в диагностике АГ у пожилых и старых лиц. Могут наблюдаться эпизодические кратковременные эпизоды повышения.АД выше. 160/95 мм рт. ст. у практически здоровых людей пожилого и старческого возраста.[124]. Вместе с тем у больных АГ 60 и старше лет заболевание может протекать лабильно с частыми кратковременными, малосимптомными (некризовыми), неадекватными внешним воздействиям подъемами АД до высоких цифр (в том числе на фоне гипотензивной терапии). Такие эпизоды повышения АД чередуются с его падениями ниже нормальных величин, наступающими также без видимой причины или в результате приема небольших доз гипотензивных препаратов [24]. Такое течение АГ значительно нарушает качество жизни пожилых людей, сопровождается повышенной вариабельностью АД в течение суток, чрезмерным его ночным снижением, увеличением утреннего и вечернего пиков АД [24].
У 15 - 20% пожилых людей (по некоторым данным - до 30% [29]) встречается ОГ, се распространенность увеличивается с возрастом, наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, повышением базального уровня АД [60]- Развитие ОГ у пожилых обусловлено снижением с возрастом ответа барорецепторных механизмов, регулирующих системное АД, как на гипертензивные, так и на гипотензивные стимулы, что определяется повышенной ригидностью артерии- В свою очередь, АГ также снижает барорецепторную чувствительность [60, 267]. Для больных пожилого и старческого возраста характерен солечувствительный вариант АГ [30]. Солечувствительность проявляется, в частности, в значительном снижении АД при ограничении потребления хлорида натрия с пищей, при назначении петлевых или тиазидных диуретиков. Дисфункция почек сопровождается уменьшением- экскреции :Na+., его задержкой в организме [52], что способствует снижению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у лиц пожилого и старческого возраста [4]. По теории Guyton А- С- (1987 г.) участие почек в. патогенезе АГ обусловлено увеличением реабсорбции Na+ и подавлением прессорного натрийуреза в ответ на воздействие различных факторов. Благодаря этому в системной гемодинамике устанавливается новый, более высокий уровень АД, который обеспечивает восстановление физиологической способности почек адекватно регулировать баланс Na+ и объем.. внеклеточной жидкости [184, 186]. У большинства больных со . стабильной АГ вновь устанавливающийся прессорный натрийурез обеспечивает сохранение основных параметров водно-солевого обмена, несмотря па повышенное сопротивление прегломерулярных сосудов [94]. Уровень реабсорбции Na+ у пациентов с АГ, находящихся на нормальной солевой диете, при стабилизации АД практически не отличается от нормотензивных пациентов. Однако при переводе пациентов на диету с избыточным содержанием хлорида натрия у больных с солечувствительной гипертонией выявляется "неспособность" снижения реабсорбции этого иона в проксимальных канальцах с одновременным отсутствием компенсаторных изменений в дистальных отделах нефрона [ 199, 238, 242]. Прессорный натрийурез является . центральным звеном долгосрочной регуляции АД, не зависит от активности-симпатической нервной системы и циркулирующей РААС [104].
Употребление большого количества хлорида натрия ассоциируется с высокими цифрами АД [207]. Об уровне поступления ионов Na+ с пищей, по данным ряда авторов [92, 188], можно косвенно судить по порогу вкусовой чувствительности к хлориду натрия (ПВЧХН). В ряде работ [92, 151] показано, что избыточное употребление хлорида натрия с пищей может быть связано со снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к нему, что вызывает увеличение употребления последнего [43, 92], и последующее развитие АГ [151].
Из множества концепций патогенеза АГ имеет право на существование и предположение, что . повышение. АД является способом компенсации сниженной перфузии тканей, Церебрально-ишемической механизм развития АГ был доказан, он особенно выражено проявляется при оіраничениях кровоснабжения мозга (в частности атеросклеротических) со срывом ауторегуляции [20, 127, 251]. При первичной АГ в тканях нарушается баланс энергопродукции и энергопотребления, что может свидетельствовать о дефиците восполнения энергии в тканях организма [103]. Источником дефицита энергии может быть нарушение АТФ-синтетической функции митохондрий. Одной из причин подавления митохондриального синтеза АТФ является перегрузка этих органелл Са s в ткани головного мозга развивается дефицит энергообразования, связанный с нарушением синтеза АТФ [103]. Сниженное энергообразование сопровождается усилением продукции свободных кислородных радикалов (окислительным стрессом), которые нейтрализуют оксид азота, уменьшая влияние мошной вазорелаксирующей системы [70]. При этом повышение системного АД может быть проявлением компенсации для восполнения энергетических потребностей тканей мозга [107].
Состояние сердечно-сосудистой системы: центральной и почечной гемодинамики, функция эндотелия
Возрастные изменения в сердечно-сосудистой системе у пожилых и старых объясняют возрастание риска. хронической сердечной недостаточности (ХСН) и летальных исходов. Сердечный выброс в покос снижается, и к 70 годам он на 25% меньше, чем в 20 лет. Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода при любом уровне сердечного выброса. Продолжительность сокращения ЛЖ увеличивается на 20 — 35%, а .время диастолы уменьшается. Изменения в миокарде приводят к увеличению его пассивной жесткости [47].
Гипертрофия (Г) ЛЖ — наиболее характерное поражение сердца при АГ, оказывающее существенное влияние на течение и прогноз заболевания. Частота выявления ГЛЖ зависит от используемого метода и составляет от 7 % при оценке ЭКГ - критериев, до 50 — 70% при применении эхокардиографии [106], Увеличение толщины стенок и изменение объема полости ЛЖ вначале носит компенсаторный характер для поддержки адекватного сердечного выброса [100]. При дальнейшем прогрессировании структурных изменений в миокарде, когда нарастает несоответствие между потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям, ГЛЖ становится патологическим процессом [16, 111, 136, 216]. Распространенность ГЛЖ у пациентов с-АГ зависит от возраста, пола, уровня АД в течение суток, ряда метаболических и реологических, нарушений. При .одинаковом АД распространенность ГЛЖ более высокая у пожилых больных [18, 25, 105, 178, 200]; У больных АГ с ГЛЖ нарушается ауторегуляция коронарного кровотока. В этой группе больных коронарный кровоток снижается и развивается ишемия субэндокардиальных слоев миокарда уже при снижении ДАД ниже 85 мм рт. ст. (а не -50 мм рт. ст., что характерно для здоровых лиц). Нарушение ауторегуляции коронарного кровотока при выраженной ГЛЖ и (или) тяжелой ИБС следует учитывать при определении целевого уровня ДАД у пожилых больных АГ [4]. В любом случае у пожилых больных снижать АД до целевого уровня рекомендуется медленно, в течение нескольких недель или месяцев, когда могут произойти обратное развитие ГЛЖ и нормализация ауторегуляции коронарного кровотока [4], ГЛЖ приводит к повышению ДАД и застою в малом круге кровообращения с развитием ХСН даже при нормальном сердечном выбросе [25]- Это сопровождается нарушением наполнения сердца и расценивается обычно, как ДД ЛЖ [7, 208, 255], при которой ЛЖ не может принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления левого предсердия (ЛП) [142, 183]. В норме 70 - 80% от объема коронарного кровообращения осуществляется в фазу диастолы [182], при ДД уменьшается период наполнения кровью коронарных артерии, что вызывает еще большее ухудшение коронарного кровообращения, нарушение проводимости и развитие фиброза в зоне ишемии [159]. Непрерывная нагрузка на гипертрофированный миокард вызывает уменьшение капилляров на единицу массы миокарда,. что сопровождается уменьшением в митохондриях мощности окислительного фосфор илирования. Снижается активность ионных насосов, уменьшается выброс катехоламинов, нарушается кинетика ионов Na+, К+, Са2+- [75]. Все это вызывает снижение систолической и диастолической функции ЛЖ- В последние годы появились сведения разных авторов о значительной роли ДД в возникновении ХСН, особенно у пациентов с АГ [34, 185, 191]. По мнению некоторых исследователей нарушение диастолической функции наступает раньше, чем систолической, но в итоге также приводит к снижению сердечного выброса [232],.другие склонны отводить диастолическим нарушениям вторичную роль [ 196]. Известно, что снижение сердечного выброса ЛЖ (систолическая г ХСН) прежде всего выражается в гипоперфузии органов и тканей, из которых в наибольшей степени страдают мышцы, что проявляется мышечной слабостью, быстрой утомляемостью- В связи с неадекватным приростом сердечного выброса при физической нагрузке могут наблюдаться симптомы ишемии сердца и головного мозга ("синдром малого выброса") [135]. Увеличение давления в легочных венах, несущих кровь к левым отделам сердца (диастолическая ХСН) приводит к застою в малом круге кровообращения, который сначала клинически проявляется только при нагрузке, а затем одышка возникает в покое [135]. В то же время ряд исследователей не находит особенностей клинических проявлений систолической и диастолической дисфункций. [34, 191], что можно объяснить отсутствием изолированного нарушения эти функций. Величина ФВ плохо коррелирует с тяжестью XGH [248, 259, 263], вместе с тем доказано, что ДД оказывает большее влияние на клинические проявления ХСН, чем снижение ФВ [140,231], Для пожилых характерны изменения в периферических тканях (эндотелиальная дисфункция и саркопения) [165, 244], следствием которых могут быть одышка и усталость при обычных физических нагрузках [262]. Ремоделирование сердца сопровождается "перегрузкой" кардиомиоцитов, что может приводить к дефициту макроэргов [135]. Показано, что на расслабление миокарда расходуется энергия, при этом энергозависимый механизм диастолы более чувствителен к недостатку энергоресурсов [148]. Развитие ДД связано.с ухудшением обратного захвата ионов кальция в саркоплазматический ретикулум в связи с дефицитом АТФ [193, 283]. Кроме того, на диастолическую функцию оказывает влияние эластичность миокарда, которая снижается с возрастом [164], наличие ГЛЖ [194], фиброз и склероз миокарда [211].
Общий план и методические принципы исследования
Общий план и методические принципы исследования Исследование выполнено на базе клинических терапевтических отделений стационара и терапевтического отделения поликлиники МУЗ МСЧ № з, в клинических кардиологических отделениях МСЧ № 1 города Ижевска. Включение больных в исследование проводилось на. основании данных анамнеза физического обследования и данных лабораторно-инструментальных методов обследования. Диагностику АГ проводили согласно Рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, разработанными экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (2004) [106]. ..
В обследование не включались пациенты, перенесшие в течение последних 6 месяцев острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбоз артерий нижних конечностей имеющие сахарный диабет или нарушение- толерантности к углеводам, тяжелые заболевания системы кровщ печени, опорно-двигательного аппарата, паразитарные и инфекционные заболевания, онкологические заболевания, туберкулез, коллагенозы, аномалии развития почек, хронический пиелонефрит, лица, злоупотребляющие алкоголем, лица с хронической сердечной недостаточностью IV ФК (NYHA), при наличии симптоматической АГ, не подписавшие информированного согласия на участие в исследовании.
Работа велась на основе информированного согласия больных в соответствии с международными этическими требованиями, предъявляемыми к медицинским исследованиям с .участием человека (Женева, 1993), Протокол исследования и форма : информированного согласия были одобрены на заседании этического комитета Ижевской государственной медицинской : академии. Теоретический расчет объема выборки (метод случайного и типологического отбора) на основной ступени исследования осуществлен нами при 90% вероятности по формуле бесповторного отбора Л. Закса (1976) [38]. где, n — численность выборочной совокупности, N - численность генеральной совокупности, А — предельно допустимая ошибка
Настоящее исследование состояло из двух частей, В первой части представлен фактический материал по клинико-функциональной и метаболической характеристике АГ у лиц пожилого и старческого возраста в сравнении с больными АГ молодого и среднего возраста. Вторая часть была посвящена обоснованию и лечебному применению препаратов метаболической группы в составе антигипертензивнои терапии АГ у больных пожилого и старческого возраста.
Клиническая характеристика обследованных лиц
Для решения поставленных цели и задач, после процесса исключения, было обследовано всего 184 человека, из них — 142 больных АГ, в возрасте от 51 до 92 лет (в среднем 65,6±1,2 лет). Согласно рекомендациям ВОЗ (1953) больные 59 и моложе лет были отнесены к молодому и среднему возрасту, 60 -74 лет - к пожилому, 75 - 89 лет - к старческому, более 90 лет - долгожители. Для изучения особенностей АГ у больных пожилого и старческого возраста все пациенты были разделены на группы (табл. 2Л.)- В группу наблюдения вошло 110 больных АГ 60 и старше лет (м/ж=41/69), средний возраст 71,4±0,9 лет, в группу сравнения 1-32 больных АГ 59 и моложе лет (м/ж=10/22), средний возраст 53,6±0,8 лет. Также были выделены: группа сравнения 2, в которую вошли 30 пациентов молодого и среднего возраста без АГ (м/ж-10/20), средний возраст 42,8±2,8 лет; группа сравнения 3, которую составили 12 пациентов 60 и старше лет без АГ (м/ж=3/9), средний возраст 70,1±3,0 лет. Во всех группах обследованных женщин было больше, чем мужчин. В группах больных АГ наблюдались пациенты,. имевшие ИМ или ОНМК в анамнезе, в группе наблюдения выявлены больные (2 человека), перенесшие обе "катастрофы".
Показатели артериального давления по данным суточного мониторирования
Для оценки изменения АД в течение суток пациентам группы наблюдения и группы сравнения 1 было проведено суточное мониторированиё (СМ) АД. Как видно из табл. 33 у пациентов обеих групп показатели САД в разное время суток не различались (р 0505); ДАД было достоверно ниже, а ПАД -выше у пациентов группы . наблюдения во всё временные интервалы. Дневные и среднесуточные показатели СрАД были.выше у больных группы сравнения 1 (р 0,05). Нами зафиксированы достоверно более низкие цифры минимального ДАД .у. больных. АГ 60;.и старше лет во все временные интервалы. Выявлены более высокие значения максимального ПАД в ночное время у пациентов группы наблюдения и максимального ДАД у пациентов группы сравнения 1.
Как показано в. табл. 3.4.в. группе наблюдения была достоверно более значимой вариабельность1, САД-. в, дневное время и среднесуточная вариабельность ПАД которые составили 18;8 0 7 мм ртхт. и 13,8±0,4 мм рт.ст. соответственно.
Показатели величины и времени утреннего подъема АД были идентичны у пациентов обеих групп, и. достоверно не различались между собой: (табл. 3.5). Скорость утреннего подъема АД была выше у пациентов группы наблюдения (р 0,05), составляя 17,4±1Д мм рт.ст./ч для САД и 17,9±1,2 мм рт.ст./ч для ДАД, У больных этой же группы выявлен ночной сдвиг как минимального САД (4,8±0,4 ч),;так-и ДАД (4,6±0,4 ч), при чем ближе к утренним часам, по сравнению с больными АГ 59 и моложе лет (р 0;05); В группе больных АГ 60 и старше лет выявлено достоверное увеличение среднесуточного и ночного индекса измерений САД, а в группе больных АГ 59 и моложе лет установлено увеличение индекса измерений ДАД в течение суток (р 0305).
Расчет степени ночного снижения АД, или иначе суточного индекса, характеризует выраженность двухфазности АД, которая, по современным представлениям, обусловлена суточными колебаниями уровней катехоламинов, ангиотензина П и активности ренина. Как.видно из рис. 3.4 в группе наблюдения, установлено большее число больных, с ночным повышением САД (найт - ликеров) по сравнению с больными АГ 59 и моложе лет (р 0,05). Пациентов с нормальным снижением САДХдипперов) в ночное время было больше в группе сравнения, 1 (р 0,05). По уровшо снижения ДАД подобных изменений установлено не было, выявлена только тенденция к увеличению чйсла:пациентов с избыточным снижением:ДАД в. ночное время у больных AF60 и старше лет (0,1 р 0505),
Таким образом,.в группе наблюдения установлено уменьшение средних показателей.ДАД и увеличение среднего ПАД во все временные интервалы, а. также уменьшение дневного и- среднесуточного среднегсмодинамического АД» В группе больных АГ 60-. и: старше лет выявлены более низкие минимальные значения. ДАД, во все временные интервалы и высокие значения максимального ПАД в ночной период. Установлена более высокая вариабельность САД в дневное время, среднесуточная вариабельность ПАД у больных.группы наблюдения;.У..больных АГ 60 И старше лет выявлена большая скорость утреннего подъема. АД, а также;сдвиг, ночного минимума САД и ДАД ближе к утренним, часам. Выявлены- более высокие среднесуточные и ночные показатели индекса измерений САД у больных группы наблюдения, а у больных группы сравнения 1 - среднесуточного индекса.измерений ДАД,.Установлено, что в группе больных АГ 60 и старше лет. чаще встречаются пациенты с ночным повышением САД и реже — с нормальным снижением САД по сравнению с больными АГ 59 и моложе лет.
При оценке состояния мозгового кровообращения в системе внутренних сонных артерий (ВСА) в группе больных АГ 60 и старше лет было выявлено снижение пульсового кровенаполнения сосудов (по снижению РИ) (табл. 3,6) на 33,3 % (р 0,05) и увеличение коэффициента межполушарной асимметрии (КАС) пульсового кровенаполнения на 126,3% (р 0,05). Другие показатели, такие как, отношение времени восходящей части реографической волны к продолжительности всей волны, ДКИ и ДИИ достоверно не различались у больных обеих групп, Реоэнцефалограммы у больных АГ разных возрастов, в целом, характеризовались повышением тонуса. артериол, нарушением венозного оттока, снижением эластических свойств артерий, высоким коэффициентом асимметрии
При сравнении реографических показателей, характеризующих состояние позвоночных артерий, у больных обеих групп достоверных различий найдено не было (табл. 3.6). Вместе с тем можно отметить высокий КАС у больных АГ разных возрастов.
Таким образом по данным реоэнцефалографического исследования у больных АГ 60 и старше лет отмечено снижение реографического индекса и увеличение коэффициента межполушарной асимметрии в системе внутренних сонных артерий.
![Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением [Электронный ресурс]](/i/i/4453/209335.png "Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением [Электронный ресурс] Камышанский Олег Александрович")
