Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема суправентрикулярных тахикардии (СВТ) относится к числу наиболее важных проблем современной кардиологии. Распространенность СВТ в популяции составляет 2,25 случая на 1000 человек, причем в течение года наблюдения регистрируется 35 новых случаев на 100 тыс. населения (Мазур Н.А. с соавт., 2005).
В последние годы пароксизмальные СВТ все чаще встречаются в практике терапевтов и кардиологов. Очевидно, это связано с развитием таких диагностических методов обследования как холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ), чреспищеводное (ЧП) и эндокардиальное (Эндо) электрофизиологическое исследование (ЭФИ) (Бойцов С.А. с соавт., 2001, Джанашия П.Х. с соавт., 2004, Firoozi S., 2002). Точная и своевременная диагностика СВТ позволяет назначить больному адекватную терапию, избежать возникновения множества осложнений, значительно улучшить качество жизни, а при направлении на оперативное лечение в 98-99% случаев добиться полного избавления пациента от данной патологии (Ревишвили А.Ш. с соавт., 2004, Ардашев В.Н. с соавт., 2005, McKenna W.J.,2002; Haissaguerre М.,2002).
Вместе с тем проблема скрининговой диагностика и немедикаментозного купирования суправентрикулярных тахикардии в повседневной практике терапевта и кардиолога сохраняет свою актуальность.
Не утратило своего значения и определение генеза СВТ, особенно у больных, впервые обращающихся с жалобами на приступы ритмичного сердцебиения.
Значительное и резкое увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), потеря координированной предсердной активности может сопровождаться выраженными нарушениями системной гемодинамики, что приводит к ухудшению функции желудочков сердца, возможно возникновение кардиогенного шока (Jais P. et al., 2000, Рарропе С. et al., 2004). В свою очередь купирование пароксизма СВТ является сложной лечебно-диагностической задачей, вызывающей особое затруднение у врачей первичного звена. Необдуманное, чрезмерное использование медикаментозных препаратов для прерывания приступа тахикардии может вызвать ряд серьезных, в том числе и жизнеугрожающих осложнений (Мазур Н.А. с соавт., 2005).
Более безопасным и оправданным является начало купирования пароксизма СВТ с применением ряда рефлекторных ваготонических приемов, эффективность которых по данным различных авторов превышает 50% (Wen Z.C. et al., 2000; Taylor DMcD. et al., 2001).
Из СВТ пароксизмальная АВ-узловая тахикардия (АВУРТ) легче поддается купированию, в том числе путем рефлекторной стимуляции вагуса (Бунин Ю.А, 2008). В тоже время остается невыясненным значение обучения пациента для купирования аритмии ваготоническими приемами, не достаточно изучен вопрос и о роли в таком обучении чреспищеводной электрокардиостимуляции сердца.
Учитывая актуальность проблемы, очевидна необходимость поиска путей оптимизации своевременной диагностики и эффективного лечения СВТ.
Следует отметить, что до настоящего времени не определена сравнительная эффективность различных ваготонических рефлекторных приемов, нет градации их эффективности и безопасности применения при возникновении пароксизмальных СВТ. Недостаточно изучены механизмы купирования приступов нарушений ритма при использовании ваготонических приемов, особенно во время выполнения эндокардиального ЭФИ.
Решение этих вопросов позволит разработать оптимальные подходы к дифференцированному лечению пациентов с СВТ.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: изучение механизмов купирования пароксизмальных СВТ ваготоническими приемами и разработка оптимального алгоритма неотложной терапии.
Задачи исследования:
Разработать систему скрининговой диагностики СВТ у пациентов с тахиаритмией в условиях поликлиники на основе метода медицинского анкетирования.
Обосновать применение чреспищеводного электрофизиологического исследования для подбора купирующей терапии у пациентов с СВТ.
Определить предикторы эффективности ваготонических приемов для купирования пароксизмов СВТ на синусовом ритме.
Провести сравнительную оценку эффективности различных ваготонических приемов для купирования пароксизмальных СВТ.
Выработать оптимальный алгоритм купирования СВТ путем детального изучения фаз изменения ЧСС во время проведения ваготонических приемов.
6. Определить электрофизиологические механизмы купирования СВТ при
проведении ваготонических приемов.
Научная новизна исследования
Разработана анкета для скрининговой диагностики пароксизмальных тахиаритмий на поликлиническом этапе.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности ваготонических рефлекторных приемов при проведении ЧПЭФИ и разработан алгоритм для купирования пароксизмальных СВТ.
Установлено, что определение ваготонического индекса на синусовом ритме у пациентов с СВТ является информативным маркером эффективности купирования ваготоническими приемами.
Впервые определены механизмы купирования СВТ при проведении маневра Вальсальвы (MB) с помощью внутрисердечного
электрофизиологического исследования. Дано обоснование различной эффективности MB у пациентов с АВУРТ и АВРТ.
Впервые выделены фазы течения MB во время пароксизма СВТ и определены особенности купирования в каждой фазе.
Практическая значимость
Использование метода медицинского анкетирования позволит повысить эффективность выявления в условиях поликлиники пациентов с СВТ с целью своевременного направления в специализированное медицинское учреждение.
Обосновано применение пробы Вальсальвы для купирования пароксизмов СВТ в качестве терапии первой очереди, результаты подтверждены в ходе проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования.
Применение ЧПЭФИ для подбора ваготонических приемов и обучение пациента выполнению рефлекторных проб позволит повысить эффективность купирования пароксизмов СВТ. Методически правильное выполнение пробы Вальсальвы является залогом максимальной эффективности ее применения.
Положения, выносимые на защиту
В условиях поликлиники у пациентов с жалобами на приступообразные сердцебиения метод анкетирования позволяет достоверно установить наличие пароксизмальной тахиаритмии с более чем 80 % вероятностью.
При сравнительной оценке результатов проведения ваготонических приемов установлено, что проба Вальсальвы является наиболее эффективным методом купирования СВТ, положительный результат достигается в 40% случаев.
Обучение пациента методически правильному выполнению ваготонических приемов значительно повышает эффективность купирующей терапии пароксизмов СВТ.
Механизмы купирования пароксизмов СВТ во время проведения MB зависят от частоты сердечных сокращений во время пароксизма тахикардии и электрофизиологических особенностей проводящей системы сердца пациента.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов, VII и VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006, 2008), VI и VII съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2007, 2008), Первом и Втором Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005, 2007), заседании научно-экспертного совета Рост ГМУ.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 журнальная статья. Оформлен патент на изобретение (№2009136086 от 30.09.2009г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиодиспансера, кардиологических отделений и отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ Ростовская областная клиническая больница, отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции БСМП №2 г. Ростова-на-Дону, кафедры внутренних болезней № 1 РостГМУ.
![Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4713/192895.png "Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] Дедов Дмитрий Васильевич")