Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о недифференцированной дисплазии соединительной ткани 13
1.1 Дисплазии соединительной ткани: сущность понятия и современные возможности диагностики 13
1.2 Нозологическая принадлежность и клинические проявления первичного пролапса митрального клапана 24
1.3 Впекардиальные проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани 36
1.4 Возможности патогенетического лечения дисплазии соединительной ткани. Патогенетическое значение дефицита магния при недифференцированной дисплазии соединительной ткани 45
Глава 2. Материал и методы исследования 54
Глава 3. Первичный пролапс митрального клапана как клиническая модель недифференцированной дисплазии соединительной ткани 67
3.1 Клиническое значение первичного пролапса митрального клапана
3.2 Внешние фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани у больных первичным пролапсом митрального клапана. Радиально-лакунарный тип радужной оболочки глаза как внешний фенотипический маркер дисплазии соединительной ткани 93
3.3 Висцеральные фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани у больных первичным пролапсом митрального клапана 109
3.4 Ошибки диагностики первичного пролапса митрального клапана
Глава 4. Первичная недостаточность баугиниевой заслонки как висцеральный фенотипический маркер недифференцированной дисплазии соединительной ткани 122
4.1 Внешние и висцеральные фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани у больных первичной недостаточностью баугиниевой заслонки 122
4.2 Результаты патогенетического лечения первичной недостаточности баугиниевой заслонки магнеротом 134
4.3 Клинические и патогенетические особенности бронхиальной астмы, протекающей на фоне первичной недостаточности баугиниевой заслонки 143
Глава 5. Особенности клинической картины и физической реабилитации при, инфаркте миокарда, протекающем на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани 155
Глава 6. Связь недифференцированной дисплазии соединительной ткани, дефицита магния и патологии беременности и родов 179
Заключение 189
Выводы 201
Практические рекомендации 203
Список литературы 204
Приложения 244
- Дисплазии соединительной ткани: сущность понятия и современные возможности диагностики
- Материал и методы исследования
- Клиническое значение первичного пролапса митрального клапана
- Внешние и висцеральные фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани у больных первичной недостаточностью баугиниевой заслонки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Дисплазия соединительной ткани - генетически обусловленная аномалия соединительнотканного матрикса организма, приводящая к дисфункции различных органов и систем. Сложность морфологии и функции соединительной ткани предопределяет широкий диапазон клинических проявлений дисплазии соединительной ткани: от дифференцированных синдромов генной природы (Марфана, Элерса-Данлоса) до многочисленных недифференцированных вариантов.
Общепринятыми клиническими проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани являются первичный пролапс митрального клапана и аномально расположенные хорды желудочков сердца, трахеобронхиальная дискинезия и гипермобильность суставов, деформация желчного пузыря и висцероптоз.
Несмотря на высокую распространенность в популяции и тяжесть возможных последствий, недифференцированная дисплазия соединительной ткани зачастую выпадает из сферы внимания практических врачей. Отчасти это обусловлено тем, что многие разделы указанной проблемы нуждаются в серьезной научной проработке:
с точки зрения своевременной диагностики дисплазии соединительной ткани очевидна необходимость дальнейшего изучения внешних фенотипических маркеров данного состояния;
из числа висцеральных проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани относительно неплохо изучены лишь изменения сердечно-сосудистой системы, однако генерализованный дефект соединительной ткани предполагает полиорганную симптоматику и стимулирует поиск иных изменений, клиническое значение
которых может оказаться не менее существенным, чем поражение сердца;
наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани, очевидно, не может не оказывать влияния на особенности течения заболеваний внутренних органов, однако клиническое своеобразие такого сочетания в достаточной мере не изучено;
не разработаны подходы к патогенетической терапии недифференцированной дисплазии соединительной ткани, ее присутствие игнорируются при определении программы индивидуального лечения заболеваний внутренних органов.
Осведомленность о многообразии симптоматики недифференцированной дисплазии соединительной ткани, умение взглянуть на многие распространенные патологические состояния через призму врожденной "слабости" соединительной ткани представляются важными, поскольку такой системный подход нацеливает на целенаправленный поиск иных клинических проявлений данной патологии и вооружает новыми возможностями ее патогенетического лечения.
Таким образом, недифференцированная дисплазия соединительной ткани как клиническая проблема изучена недостаточно, хотя ее актуальность не вызывает сомнения.
Цель исследования На основе изучения клинического полиморфизма врожденной "слабости" соединительной ткани и ее влияния на особенности течения комор-бидных состояний разработать и научно обосновать новые подходы к диагностике и лечению недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
7 Задачи исследования
На примере первичного пролапса митрального клапана изучить некоторые клинические закономерности недифференцированной диспла-зии соединительной ткани, включая диагностическую информативность различных внешних фенотипических маркеров "слабости" соединительной ткани у лиц разного пола и возраста.
Установить причины диагностических ошибок при первичном пролапсе митрального клапана.
Изучить характер и распространенность фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани у больных с недостаточностью бауги-ниевой заслонки.
Исследовать клинические и патогенетические особенности бронхиальной астмы, протекающей на фоне недостаточности баугиниевой заслонки.
Изучить особенности течения и патогенетические механизмы инфаркта миокарда у больных с фенотипическими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Исследовать особенности течения беременности и родов и гомео-стаза магния у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Научная новизна полученных результатов Результаты исследования расширяют представления о клинических проявлениях врожденной "слабости" соединительной ткани, ее влиянии на особенности течения внутренней патологии, способствуют совершенствованию диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани, а установленные патогенетические механизмы недифференцированной дисплазии соединительной ткани открывают новые пути лечения ее проявлений.
Научную новизну имеет выделение количественного и качественного диапазона диагностических критериев недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Изучена распространенность внешних феноти-пических маркеров "слабости" соединительной ткани у лиц разного пола и возраста. В качестве нового внешнего фенотипического маркера недифференцированной дисплазии соединительной ткани описан радиально-лакунарный тип радужной оболочки глаза.
Принципиально новым является представление о первичной недостаточности баугиниевой заслонки как о висцеральном проявлении недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Указанный подход позволил модифицировать патогенетическую классификацию илеоцекаль-ной несостоятельности и предложить отличный от существующих метод ее лечения с применением препаратов, влияющих на метаболизм соединительной ткани. Сведения о клиническом значении недостаточности баугиниевой заслонки дополнены впервые описанными особенностями течения и патогенетическими факторами бронхиальной астмы, коморбидной данной аномалии.
Вкладом в развитие представлений о клинической роли врожденной "слабости" соединительной ткани являются сведения о ее неблагоприятном влиянии на течение и исход ряда физиологических и патологических процессов; изучены некоторые из патогенетических механизмов указанной закономерности. В частности, зафиксированы повышенная частота осложнений беременности и родов и дефицит магния у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Новыми являются данные о более тяжелом течении инфаркта миокарда у лиц с фенотипическими признаками "слабости" соединительной ткани. Гормональный дисбаланс и психопатологические нарушения расценены в качестве вероятных патогенетических механизмов, имеющих отношение к осложненному течению инфаркта миокарда у данной категории больных.
9 Научная новизна исследования защищена четырьмя патентами РФ на изобретения: № 2150110 "Способ диагностики первичной недостаточности баугиниевой заслонки" (в соавт. с В.Л.Мартыновым), № 2157104 "Способ диагностики дисплазии соединительной ткани", № 2187304 "Способ лечения первичной недостаточности баугиниевой заслонки", № 2202266 "Способ физической реабилитации больных инфарктом миокарда" (в соавт. с М.А.Шаленковой).
Практическое значение и внедрение полученных результатов
Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности оценки фенотипических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани в практической деятельности, что значимо для прогнозирования характера течения заболеваний и оптимизации ведения больных.
Установленный факт неблагоприятного течения ряда физиологических (беременность и роды) и патологических (инфаркт миокарда) процессов на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани дает основание относить лиц с фенотипическими признаками "слабости" соединительной ткани в группу риска развития соответствующих осложнений.
Отстаиваемый в работе взгляд на первичную недостаточность баугиниевой заслонки как висцеральное проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани обосновывает принципиально новые практические подходы к скринингу и патогенетическому лечению данной патологии. Сведения о патогенетических механизмах бронхиальной обструкции при недостаточности баугиниевой заслонки важны для ведения больных бронхиальной астмой.
Предложена модификация методики физической реабилитации больных инфарктом миокарда, учитывающая наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
С точки зрения своевременной диагностики практическое значение имеют определение порога стигматизации, свидетельствующего о вероятности недифференцированной дисплазии соединительной ткани, и выделение наиболее информативных внешних фенотипических маркеров "слабости" соединительной ткани у лиц разного пола и возраста. Предложен способ диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани, основанный на выявлении описанного нами нового специфичного признака - радиально-лакунарного типа радужной оболочки глаза.
Составленный атлас фенотипических маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани (Приложения 1 и 2) призван помочь практическому врачу нагляднее представить визуальный стереотип больного с данной патологией и лучше ориентироваться в ее типичных инструментальных проявлениях.
Показано, что первичный пролапс митрального клапана является распространенной причиной диагностических ошибок, проанализированы их причины.
Результаты исследования нашли практическое применение в деятельности терапевтических отделений городских клинических больниц №№ 4, 5, 12, 28, 30, 33 г.Нижнего Новгорода, Нижегородского гарнизонного госпиталя, больницы Скорой медицинской помощи г.Дзержинска Нижегородской области.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней Военно-медицинского института ФСБ РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Новые фенотипические проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани (радиально-лакунарный тип радужки, первичная недостаточность баугиниевой заслонки).
11 2. Неблагоприятное влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на течение физиологических и патологических процессов (беременность, бронхиальная астма, инфаркт миокарда).
Публикации и апробация результатов диссертации
По теме диссертации опубликовано 54 печатные работы, из них 17 статей в центральных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов докторских диссертаций.
По материалам диссертационного исследования получено 4 патента РФ на изобретения.
Основные положения диссертации доложены на 4 международном конгрессе по сердечной недостаточности (Иерусалим, 1996), YIII всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), научных конференциях Военно-медицинского института (Нижний Новгород, 2000-2004), XI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004), Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 2004).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней, кафедры госпитальной и военно-полевой терапии Военно-медицинского института ФСБ РФ и кафедры скорой и неотложной помощи ИПО при ГОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия" МЗ РФ (протокол № 6 от 14.10.04), а также на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко МО РФ (протокол № 11 от 03.11.04).
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Полный объем диссертации составляет 253, а глав соб-
12 ственных наблюдений - 122 страницы. В диссертации цитируются 167 отечественных и 204 зарубежных литературных источников. Содержание диссертации иллюстрируют и дополняют 26 клинических примеров, 41 таблица, 5 диаграмм, 7 схем, 16 рисунков и 33 оригинальные фотографии.
Дисплазии соединительной ткани: сущность понятия и современные возможности диагностики
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - группа генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, объединенных нарушением формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах. Для ДСТ характерны распространенность в популяции, прогредиентность течения, полиоргаршость поражения, клинический полиморфизм. Указанные особенности тесно связаны с многообразием функций и повсеместным распространением в организме соединительной ткани.
Принято выделять дифференцированные и недифференцированные формы ДСТ [51, 55, 166].
К дифференцированным (синдромным) ДСТ относятся болезни монофакторного характера с установленным генным дефектом и, как правило, выраженной и четко очерченной клинической симптоматикой. Классическим примером дифференцированных ДСТ являются наследственные коллагенопатии - синдромы Марфана и Элерса-Данлоса, возникновение которых обусловлено мутациями в генах, контролирующих синтез определенных типов коллагена.
Дифференцированные ДСТ отличаются тяжелым течением и ослж-нениями, наиболее серьезными среди которых являются расслоение и разрыв аневризмы аорты, декомпенсация врожденных пороков сердца, спонтанные разрывы внутренних органов. Вместе с тем, популяционная частота этих генных болезней невелика и не превышает 1:10000 для синдрома Марфана и 1:100000 для тяжелых форм синдрома Элерса-Данлоса [18, 55].
На практике гораздо чаще приходится сталкиваться с многочисленными недифференцированными (несиндромными) формами ДСТ с муль-тифакториальными механизмами развития. В их возникновении играют роль как мутации большого числа генов, так и воздействие разнообразных факторов внешней среды (заболевания матери в первом триместре беременности, тератогенный эффект медикаментов, влияние неблагоприятных экологических факторов) [18, 71].
Клинические проявления недифференцированной ДСТ не укладываются ни в одну из известных дифференцированных наследственных болезней, иногда могут их весьма напоминать (так называемые неклассифицированные комплексы дефектов развития с марфаноподобным или элер-соподобным фенотипом), но обычно имеют неяркое течение. Вариантами недифференцированной ДСТ признаны первичные пролапсы клапанов сердца и аномально расположенная хорда, трахеобронхиальная дискине-зия, спланхноптоз, гипермобильность суставов, врожденные деформации грудной клетки, "слабость" (weakness) связочного аппарата стопы и позвоночника и ряд других изменений, которые могут встречаться в сочетании или по отдельности. Некоторые из проявлений недифференцированной ДСТ и их важнейшие последствия и исходы приведены в табл. 1. Все это клиническое разнообразие удачно охарактеризовано MJ.Glesby понятием "фенотипическая протяженность" (phenotypic continuum), включающим широкий спектр патологических состояний в пределах от дифференцированной ДСТ до нормы [247].
Сведения о распространенности недифференцированной ДСТ в популяции отсутствуют, можно указать лишь частоту ее отдельных форм. Так популяционная частота пролапса митрального клапана (ПМК) составляет 2-38% [181, 350, 370], аномально расположенных хорд - 2-18%) [126, 163], трахеобронхиальной дискинезии - 8-15% [156], гипермобильности суставов - 10-30% [9, 226, 234, 295], геморроя - 4-40% [75, 261], варикозного расширения вен - 15-40% [61, 278, 348] и т.д. Разумеется, не все случаи перечисленных патологических состояний обусловлены врожденной "слабостью" соединительной ткани, однако доля последних достаточно велика. Существенное значение имеет высокая распространенность недифференцированной ДСТ среди молодых - лиц призывного, детородного, трудоспособного возраста [51, 160].
Распространенность в популяции и многообразие возможных последствий и осложнений придают актуальность проблеме своевременной диагностики недифференцированной ДСТ. Однако подобный диагноз практически невозможно встретить в медицинской документации. Обычно недифференцированная ДСТ предстает в виде узкой, органоспецифиче-ской проблемы. Так во многих врачебных специальностях выделены нозологические формы, которые могут представлять собой не что иное, как отдельные проявления наследственной "слабости" соединительной ткани со стороны соответствующего органа или системы. В кардиологии это ПМК, в ортопедии - плоскостопие и привычные вывихи, в хирургии - грыжи, в урологии - нефроптоз, в гинекологии - пролапс гениталий, в пульмонологии - трахеобронхиальная дискинезия, в косметологии - келоидные рубцы, в стоматологии - аномалии прикуса и ранний кариес и т.д. Подобная практика не ориентирует практического врача на целенаправленный поиск системных проявлений ДСТ, выходящих за рамки его специальности или не имеющих клинической манифестации. С другой стороны, целостный подход к трактовке разнообразных клинических проявлений недифференцированной ДСТ мог бы не только координировать разрозненные усилия отдельных специалистов, но и принципиально изменить программу патогенетического лечения отдельных заболеваний.
Кроме чрезвычайного полиморфизма симптоматики непопулярность диагноза недифференцированной ДСТ обусловлена еще и отсутствием специфических лабораторных или инструментальных критериев.
Материал и методы исследования
Основные этапы настоящего исследования были выполнены в 1996-2003 гг. на базе Областной клинической больницы им.Н.А.Семашко, больницы № 30 и родильного дома № 7 г.Нижнего Новгорода.
Основу работы составили результаты комплексного обследования 608 человек, составивших основную группу и группу сравнения. В основную группу вошли 323 больных с различными клиническими проявлениями недифференцированной ДСТ. В группу сравнения были включены 285 практически здоровых лиц и больных с различной патологией без признаков ДСТ (см. табл. 3).
Диагноз недифференцированной ДСТ устанавливался по совокупности внешних и висцеральных фенотипических признаков "слабости" соединительной ткани при исключении дифференцированных форм ДСТ: синдрома Марфана - по отсутствию подвывихов хрусталиков и дилатации восходящего отдела аорты, синдрома Элерса-Данлоса - по отсутствию выраженных кожных и сосудистых симптомов, несовершенного остеогенеза — по отсутствию множественных переломов костей. Прочие диагнозы были верифицированы на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных согласно стандартам диагностики конкретных нозологических форм. Более подробная характеристика больных и практически здоровых лиц представлена в соответствующих главах диссертации.
Принятая в настоящей работе возрастная градация обследованных лиц отражена в табл. 4.
Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: анкетирование, антропометрия, иридобиомикроско-пия, конъюнктивальная биомикроскопия, лабораторное исследование некоторых параметров крови, слюны и мочи, морфологическое исследование кожи, ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и почек, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, анализ вариабельности синусового ритма сердца, эндоскопическое и рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта и ряд других.
Распространенность внешних фенотипических маркеров ДСТ оценивалась в процессе общего осмотра и антропометрии в соответствии с разработанной нами фенотипической картой (см. приложение 3). Всего во внимание принималось около 40 внешних фенотипических особенностей и стигм дисэмбриогенеза, сгруппированных по частям человеческого тела. В числе маркеров ДСТ выделялись астенический тип конституции, некоторые антропометрические особенности (высокий рост, гипотрофия, относительное преобладание длины конечностей), разнообразные аномалии строения скелета, связочного аппарата, глаз, кожи и ее придатков.
Тип конституции устанавливали по методике М.В.Черноруцкого [155]. Тип радужной оболочки глаза оценивался в ходе визуального осмотра, дополненного биомикроскопией радужки с использованием щелевой лампы ЩЛ-2Б при увеличении 8х и диффузном рассеянном освещении. Под неправильной формой завитка ушной раковины понимались беззавит-ковая раковина, остроконечное ухо ("ухо сатира"), раковина с примитивным рельефом. К деформациям грудной клетки относили воронкообразную, килевидную и асимметричную формы. Арахнодактилию выявляли при помощи тестов большого пальца и запястья. Диагноз плоскостопия, заподозренный на основании визуального осмотра, подтверждался вычислением подометрического индекса и данными рентгенографии стоп в боковой проекции. Для оценки генерализованной ГМС использовался общепринятый в популяционных исследованиях метод C.Carter и I.Wilkinson в модификации P.Beighton [183]; представляющий собой 9-балльную оценку способности выполнения пяти движений: пассивного тыльного отклонения Y пальца кисти на угол более 90, пассивного прижатия I пальца кисти к внутренней поверхности предплечья, переразгибание в локтевых и коленных суставах более 10, касания пола ладонями при прямых ногах. Повышенную эластичность кожи констатировали, если величина кожной складки над наружным концом ключицы составляла не менее 3 см. За измененные ногти принимались ногти короткие, вогнутые, типа "часовых стекол", дистрофичные (с повышенной ломкостью, лейконихиями).
При оценке ряда внешних фенотипических признаков (сколиоз, близорукость, грыжи различной локализации) наряду с результатами осмотра использовались данные анамнеза и сведения из имеющейся медицинской документации.
Большая часть из перечисленных фенотипических проявлений иллюстрирована оригинальными фотографиями приложения 1 (Атлас внешних фенотипических маркеров недифференцированной ДСТ).
Клиническое значение первичного пролапса митрального клапана
Общепризнанным и наиболее изученным проявлением недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) является первичный пролапс митрального клапана (ПМК). Данная патология была выбрана нами в качестве клинической модели недифференцированной ДСТ для изучения основных закономерностей последней.
В основу работы положены результаты обследования 102 больных -59 мужчин и 43 женщин в возрасте от 17 до 55 лет (средний возраст 30,6+1,3 лет) - с установленным диагнозом первичного ПМК. Наличие ПМК верифицировалось результатами ультразвукового исследования сердца. Вторичный характер митрального пролабирования исключался в ходе инструментального обследования и тщательного изучения анамнестических данных. Перенесенные в прошлом заболевания сердечнососудистой системы - ревматизм, травмы грудной клетки, те или иные болезни миокарда (потенциальные причины вторичного ПМК) являлись критериями исключения. Веским основанием в пользу первичного характера ПМК служили внешние и висцеральные фенотипические маркеры ДСТ, а также ультразвуковые признаки миксоматозной дегенерации клапанных створок. Дифференцированные формы ДСТ, составной частью которых также может выступать ПМК, отвергались по отсутствию их кардинальных ("больших") клинических признаков: подвывихов хрусталиков и дилатации восходящего отдела аорты - для синдрома Марфана, выраженных кожных и сосудистых изменений - для синдрома Элерса-Данлоса, множественных переломов костей - для несовершенного остеогенеза.
Результаты ЭхоКГ показали, что чаще отмечалось пролабирование одной из створок митрального клапана: передней - в 62,7% случаев, задней - в 14,7%; пролапс обеих створок наблюдался в 22,6% случаев. I степень митрального пролабирования имелась у 90,2%, II - у 9,8% больных. Миксоматозная дегенерация клапанных створок выявлялась в 41,2% случаев, у 5 больных (4,9%) наряду с ней были зафиксированы признаки мик-соматозной дегенерации сухожильных хорд.
Митральная регургитация имела место у 82,3% больных первичным ПМК. Преобладала I степень регургитации - 60,8% больных, II и III отмечены соответственно в 12,7 и 8,8% случаев, IY степень — в 1%.
В ходе исследования были проанализированы некоторые морфомет-рические показатели левых отделов сердца и глобальная сократительная функция левого желудочка у больных первичным ПМК. Было сформировано две группы пациентов: юношеского (средний возраст - 18,7+1,0 лет) и зрелого возраста (39,3±1,3 лет). Подобный подход позволил косвенно оценить влияние ПМК на динамику морфо-функциональных показателей сердца. Группу сравнения составили 35 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 34 лет (средний возраст 23,4±0,4 года). Статистическая обработка полученных данных включала подтверждение статистической значимости различий между изучаемыми показателями в ходе дисперсионного анализа с последующим использованием критерия Даннета для сравнения выделенных возрастных групп больных первичным ПМК с группой практически здоровых.
Как следует из табл. 6, у больных первичным ПМК в сравнении с практически здоровыми лицами зафиксировано достоверное увеличение УО и МО, более высокие показатели КДО и КСО, а также тенденция к
Примечание: Ао - диаметр основания аорты, ЛП - размер левого предсердия в диастолу, ИЛП - индекс размера левого предсердия, КДР - конечный диастолический размер левого желудочка, КСР - конечный систолический размер левого желудочка, КДО — конечный диастолический объем, КСО - конечный систолический объем, ИК-ДО - индекс конечного диастолического объема, ИКСО - индекс конечного систолического объема, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, %AS - степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу, УО - ударный объем, УИ - ударный индекс, МО - минутный объем, СИ - сердечный индекс, ФВ - фракция выброса;
уменьшению ФВ и %AS, что свидетельствует о гиперфункции миокарда левого желудочка и его объемной перегрузке, обусловленной митральной регургитацией. Морфологическим отражением данных процессов, очевидно, является увеличение показателей ТМЖП, ММЛЖ и объема ЛП.
Наряду с указанными изменениями аналогичные сдвиги зафиксированы и для показателей ИЛП, ИКДО, ИКСО, ИММЛЖ, УИ и СИ, что позволяет исключить влияние антропометрических особенностей, отличающих лиц с недифференцированной ДСТ, и еще раз подтвердить установленные тенденции изменения параметров ЭхоКГ.
Внешние и висцеральные фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани у больных первичной недостаточностью баугиниевой заслонки
Сложность морфологии и многообразие функций соединительной ткани предопределяет обилие внешних и висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ), включающих изменения со стороны кожных покровов, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Степень поражения последних определяет тяжесть клинической картины и индивидуальный прогноз.
Среди висцеральных маркеров недифференцированной ДСТ к настоящему времени наиболее известны ДСТ сердца; к их числу относят пролапсы сердечных клапанов, аномально расположенные хорды, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы [51]. Однако генерализованный дефект соединительной ткани при недифференцированной ДСТ предполагает полиорганную симптоматику и стимулирует поиск иных висцеральных маркеров, клиническое значение которых может оказаться не менее существенным, чем поражение сердца.
Нами в соавторстве с В.Л.Мартыновым показано, что одним из частных проявлений ДСТ является врожденная неполноценность илеоцекаль-ного клапанного аппарата - первичная недостаточность баугиниевой заслонки (НБЗ) (Патент РФ на изобретение № 2150110 "Способ диагностики первичной недостаточности баугиниевой заслонки"). Подтверждением указанной концепции явилась распространенность внешних, висцеральных и морфологических маркеров ДСТ у больных с данной патологией.
Под нашим наблюдением находилось 133 больных - 37 мужчин и 96 женщин в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст 45,4±1,0 лет) - с документированным в ходе ирригоскопии забросом бариевой взвеси в тонкий кишечник. Больные, перенесшие аппендэктомию, операции на органах малого таза (потенциальные причины вторичной недостаточности илеоце-кального клапанного аппарата), в исследование не включались.
В структуре илеоцекальной недостаточности преобладала абсолютная форма НБЗ (свободное проникновение контраста в подвздошную кишку) - 65,4% случаев. Относительная форма НБЗ - рефлюкс контраста после опорожнении кишечника при натуживании - встречалась в 34,6% случаев. Распределение пациентов по степени НБЗ оказалось следующим: I степень - 24,8%, II - 22,6%), III - 52,6% случаев. У трети обследованных было отмечено зияние баугиниевой заслонки при фиброколоноскопии.
В зависимости от наличия и выраженности клинических проявлений и в соответствии с клинической классификацией илеоцекальной недостаточности В.Л.Мартынова [88] больные подразделялись на три категории. Компенсированная (доклиническая) стадия НБЗ была установлена у 8,3% больных. Субкомпенсированная стадия заболевания, характеризующаяся наличием лишь местных (кишечных) симптомов (боли в правой подвздошной области, расстройства стула, метеоризм), имела место в 27,8% случаев. Декомпенсированная стадия НБЗ с сочетанием кишечных симптомов и проявлений со стороны других органов желудочно-кишечного тракта отмечалась - у 63,9% больных.
Таким образом, большинство вошедших в настоящее исследование больных составили лица с рентгенологически и клинически выраженными проявлениями илеоцекальной недостаточности.
В группу сравнения вошли 80 больных аналогичного возрастного и полового состава (26 мужчин и 54 женщины в возрасте от 17 до 61 года, средний возраст 42,6+1,5 лет), страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК) и имеющих сходную клиническую симптоматику без рентгенологических признаков илеоцекальной несостоятельности. Диагноз СРК устанавливался в соответствии с Римскими критериями [105, 157, 228, 297].
Комплексное обследование больных включало изучение распространенности внешних фенотипических маркеров ДСТ на основании общего осмотра и антропометрии, ультразвуковое исследование сердца, почек и органов брюшной полости для выявления висцеральных фенотипических маркеров ДСТ, гистологическое исследование кожного биоптата.
При общем осмотре больных с первичной НБЗ обращало внимание обилие фенотипических особенностей, характерных для ДСТ. Среднее число выявленных признаков у одного пациента оказалось равным 7 (4,5; 8), а в группе сравнения - 5 (3; 6); при сравнении выборок с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни различия оказались достоверными с Р 0,001.
Распространенность наиболее значимых внешних фенотипических маркеров недифференцированной ДСТ у больных первичной НБЗ и СРК приведена в табл. 22.
![Клинико-диагностическое значение некоторых цитокинов и аутоантител к коллагенам при недифференцированной дисплазии соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4240/175455.png "Клинико-диагностическое значение некоторых цитокинов и аутоантител к коллагенам при недифференцированной дисплазии соединительной ткани [Электронный ресурс] Семенова Алина Борисовна")
