Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы при дисплазии соединительной ткани.. 12
1.2. Патогенетическая роль диспластикозависимой и ассоциированной с дисплазией соединительной ткани патологии в возникновении артериальной гипертензии 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
Глава 3. Возможные патогенетические факторы и особенности течения артериальной гипертензии при дисплазии соединительной ткани 65
3.1. Общая характеристика жалоб, анамнестических данных и данных объективного обследования 65
3.2. Особанности психологического профиля личности пациентов с артериальной гипертензией и дисплазией соединительной ткани 75
3.3. Функциональное состояние надсегментарного отдела вегетативной нервной системы у пациентов с артериальной гипертензией на фоне дисплазии соединительной ткани 81
3.4. Динамика артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией и дисплазией соединительной ткани по данным суточного мониторного наблюдения 86
3.5. Биоэлектрическая активность миокарда у пациентов с артериальной гипертензией на фоне дисплазии соединительной ткани 92
3.6. Толерантность к физической нагрузке у пациентов с артериальной гипертензией на фоне дисплазии соединительной ткани 96
3.7. Патология щитовидной железы у лиц с дисплазиеи соединительной ткани и её роль в формировании артериальной гипертензии 99
3.8. Патология позвоночника у пациентов с дисплазиеи соединительной ткани и её роль в развитии артериальной гипертензии 101
3.9. Аномалии брахеоцефальных сосудов у лиц с дисплазиеи соединительной ткани и их роль в формировании артериальной гипертензии 105
3.10. Морфо-функциональное состояние миокарда и центральная гемодинамика у пациентов с артериальной гипертензией на фоне дисплазии соединительной ткани 110
3.10.1. Патология клапанно-хордального аппарата сердца и крупных сосудов у лиц с артериальной гипертензией и дисплазиеи соединительной ткани ПО
3.10.2. Морфометрические параметры левого желудочка 115
3.10.3. Систолическая активность левого желудочка и состояние центральной гемодинамики 120
3.10.4. Диастолическая активность левого желудочка 126
3.11. Диспластикозависимая и ассоциированная патология почек и почечных сосудов у пациентов с дисплазиеи соединительной ткани и её роль в развитии артериальной гипертензии 128
Заключение 137
Выводы 161
Практические рекомендации 163
Список использованной литературы 164
- Патогенетическая роль диспластикозависимой и ассоциированной с дисплазией соединительной ткани патологии в возникновении артериальной гипертензии
- Особанности психологического профиля личности пациентов с артериальной гипертензией и дисплазией соединительной ткани
- Динамика артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией и дисплазией соединительной ткани по данным суточного мониторного наблюдения
- Аномалии брахеоцефальных сосудов у лиц с дисплазиеи соединительной ткани и их роль в формировании артериальной гипертензии
Патогенетическая роль диспластикозависимой и ассоциированной с дисплазией соединительной ткани патологии в возникновении артериальной гипертензии
В течение последних лет клиницисты и морфологи выдвинули концепцию о дисплазии соединительной ткани, как показателя структурно детерминированной системной соматической дисфункции, исходом которой является формирование конкретных признаков болезни [27, 67, 85, 172]. Термин «дисплазня соединительной ткани» прочно вошёл в русскую медицинскую литературу с конца 1980-х годов. Достаточно точных данных о распространённости дисплазии соединительной ткани сегодня не существует. Так, при обследовании студентов (Е.Л.Беляева с соавт.,2000) оказалось, что 3 и более внешних фенотипических признака ДСТ были выявлены у 10% [62]. Учитывая данные Л.В.Соловьёвой о частоте выявления диспластическнх изменений соединительнотканного каркаса сердца у лиц с внешними признаками дисплазии, Э.В.Земцовский высказал предположение, что распространённость ДСТ в популяции равна 7-8% [62]. Известно, что дисплазня соединительной ткани представляет собой молекулярно-генетически обусловленный онтогенетический системный прогредиентный процесс, который формирует структурно-функциональные изменения тканей и органов организма. Именно поэтому для ДСТ характерна полиорганность поражений. Несмотря на это, ведущей патологией, сокращающей жизнь пациентов в 2 раза, являются кардиоваскулярные расстройства [172]. Выяснение особенностей кровообращения у пациентов с признаками ДСТ имеет важное практическое значение в понимании природы различных патологических процессов внутренних органов [15, 118, 215, 256]. Согласно результатам исследования, функционирование сердечно-сосудистой системы у лиц с ДСТ происходит в неблагоприятных условиях, определяемых, прежде всего, кардиальными факторами, которые характеризуют собственно сердце и крупные сосуды [112, 113, 125, 172]. По определению Богомольца А.А., «астеники обнаруживают предрасположенность к ... гипоплазии сердца и сосудистой системы. Для них характерно малое висячее, нередко подвижное сердце. В некоторых случаях - сочетание малого сердца с узкой аортой» [11, 12]. «Маленькое» или «капельное сердце» (небольшое в передней проекции, но увеличенное кзади) [112, 172] у астеников создаёт условия к нарушению гармоничности взаимоотношений веса и объёма сердца к весу и объёму всего тела, объёму артериального и венозного русла, а значит и нарушению кровообращения во всём организме [172, 182, 199].
Кроме того, как свидетельствуют исследования последних лет, работа сердца у пациентов с признаками ДСТ часто характеризуется снижением показателей насосной функции [55, 99, 112, 125, 204, 209], что обусловливает появление гипокинетического типа кровообращения [112]. Установленные при этом компенсаторное увеличение силы и частоты сердечных сокращений, сопровождаются повышенным потреблением кислорода и расходом энергии [52, 170,172, 175, 176]. Указанные факторы при длительном функционировании часто приводят к развитию метаболических нарушений в миокарде, а также энергетическому истощению кардиомиоцитов, в последующем создавая субстрат для развития сердечной недостаточности и нарушений ритма и проводимости сердца [112, 153, 155,226].
Присущие ДСТ изменения опорно-двигательного аппарата оказывают отрицательное влияние на функционирование аппарата кровообращения в целом [8, 9, 87, 117, 152, 249]. Деформации грудной клетки и позвоночника приводят к механическому сдавлению сердца и смещению сосудов. Причём при малых деформациях сердце практически не смещается, но больше сдавливается, при больших же деформациях прямое давление грудины вызывает ротацию и смещение сердца влево с уменьшением просвета и перекрутом крупных сосудов [112, 152, 171]. При этом значительно нарушается диастолическое наполнение сердечных камер [53, 125].
Дисфункция вегетативной нервной системы, имеющая место у лиц с ДСТ в виде пшерсимпатикотонии, также может влиять на функционирование системы кровообращения [15, 57]. У пациентов довольно часто выявляется склонность к тахикардии и спастическому состоянию периферических артерий [55, 112, 172]. Это влияет на состояние пред- и постнагрузки левого желудочка. Тахикардия вызывает снижение диастолического наполнения сердца и, следовательно, венозного притока крови [15]. Учитывая то, что компенсаторная реакция при снижении диастолического наполнения сердца у пациентов с ДСТ достигается, главным образом, за счёт увеличения частоты, а не силы сердечных сокращений, этот механизм компенсации является нецелесообразным [112]. Повышение тонуса артериол и прекапилляров создаёт дополнительную нагрузку на левый желудочек [15, 112]. Длительное функционирование миокарда с повышенным напряжением может быть причиной нарушений процессов метаболизма, создавая тем самым субстрат для развития сердечной недостаточности [112, 137, 153, 155, 172].
Повышение тонуса периферических артерий является важным фактором в реализации артериальной гипертензии, встречающейся у лиц с ДСТ [112, 172, 181]. _ Таким образом, функционирование сердечно-сосудистой системы при ДСТ имеет свои отличительные особенности, обусловленные тем, что сердце вынуждено работать в неблагоприятных интра- и экстракардиальных условиях. Это вызывает закономерные патологические изменения гемодинамики и структуры внутренних органов.
Особанности психологического профиля личности пациентов с артериальной гипертензией и дисплазией соединительной ткани
Ортоклиностатическая проба, проведённая активно, расценивалась не только как гемодннамическая, но и как проба на вегетативное обеспечение деятельности, т.е. вегетативные сдвиги, обеспечивающие переход из одного положения в другое, а затем и поддержание нового положения.
Методика исследования.
Ортоклиностатическая проба (ОКСП) проводилась по методу Birkmayer (1976) [20, 21]. В покое и горизонтальном положении определялась частота сердечных сокращений и АД. Затем пациенту предлагалось встать и в удобном положении стоять около кровати. Вставать он должен был самостоятельно, медленно, без лишних движений. Сразу же после вставания вновь измерялись пульс и АД, а затем это делали через минутные интервалы в течение 10 мин. Если патологические изменения появлялись в конце пробы, то продолжали измерения дальше. Пациент вновь ложился, и сразу же после укладывания измеряли через минуту АД, частоту сердечных сокращений до тех пор, пока они не достигали исходного значения.
Нарушение вегетативного обеспечения деятельности проявляется следующими признаками:
1. а) Подъём систолического давления больше чем на 20 мм.рт.ст. Диастолическое давление может при этом также подниматься, иногда более значительно, чем систолическое, в других случаях оно падает или остается на прежнем уровне; б) самостоятельный подъём только диастолического давления при вставании; в) увеличение частоты сердечных сокращений при вставании более чем на 30 в минуту; г) в момент вставания может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах. Все вышеуказанные изменения указывают на избыточное вегетативное обеспечение.
2. а) Преходящее падение систолического давления более чем на 10-15 мм рт. ст. непосредственно после вставания. При этом диастолическое давление может одновременно подниматься или опускаться, так что амплитуда давления (пульсовое давление) значительно уменьшается; б) покачивание и ощущение слабости в момент вставания. Эти явления трактуются как недостаточное вегетативное обеспечение.
3. Во время стояния систолическое давление падает более чем на 15-20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. Диастолическое давление не меняется или несколько поднимается - гипотоническое нарушение регуляции, что можно расценить так же как недостаточное вегетативное обеспечение, как нарушение адаптации. Также можно расценить и падение диастолического давления (гиподинамическая регуляция по Birkmayer). Снижение амплитуды АД по сравнению с исходным уровнем более чем в два раза означает не только регуляторные нарушения (по Birkmayer - недостаточность регуляции), но и, по нашему мнению, нарушение вегетативного обеспечения.
4. Повышение частоты сердечных сокращений во время стояния более чем на 30-40 в минуту при относительно неизмененном АД — избыточное вегетативное обеспечение (тахикардитическое регуляторное нарушение по Birkmayer). Может возникнуть ортостатическое тахипноэ.
Выделяют пять вариантов ОКСП [10, 43, 160]. Гиперсимпатикотонический вариант ортоклиностатической пробы характеризуется значительным повышением САД, ДАД, ЧСС и сердечного индекса. Клинически этот вариант проявляется жалобами на чувство жара в голове, покраснением кожи лица и шеи, потливостью кожи рук.
Гипердиастолический вариант ОКСП считается наиболее дезадаптивным и сопровождается изолированным избыточным подъёмом диастолического АД при неизменённом или даже уменьшающемся систолическом АД, из-за чего значительно уменьшается пульсовое АД и компенсаторно увеличивается ЧСС. Доказано, что гипердиастолический тип ОКСП развивается вследствие возникновения максимальной компенсаторной адренергической активности, которая приводит к возрастанию общего периферического сосудистого сопротивления.
Асимпатикотонический вариант характеризуется незначительными отклонениями ЧСС, ДАД. Его отличают понижение САД, пульсового АД и ударного объёма. При понижении пульсового АД более чем на 50% компенсаторно увеличивается ЧСС на 20-40%.
Симпатико-астенический тип ортостатической реакции характеризуется нормальной или гиперсимпатикотонической реакцией, которая на 4-6-й минуте сменяется выраженным снижением систолического, диастолического и пульсового АД. Данный вариант ОКСП связан с истощением компенсаторных симпатических механизмов в ответ на ортоположение, а также преобладанием вагусной реакции с увеличением депонирования крови в нижней половине тела и снижением сердечного выброса.
Астеносимпатический вариант ОКСП - падение САД, ДАД и резкое увеличение ЧСС в первые минуты ортостаза с последующим развитием гиперсимпатикотонической реакции, в результате которой АД восстанавливается до исходных значений. По литературным данным пятый тип реакции среди здорового контингента не встречается, тогда как третий и четвёртый типы ортостатической реакции встречаются в 4-5% случаев [70, 160].
Динамика артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией и дисплазией соединительной ткани по данным суточного мониторного наблюдения
С целью исследования вегетативного обеспечения (ВО) деятельности всем обследованным была проведена ортоклиностатическая проба (ОКСП). При изучении ВО у пациентов с АГ на фоне ДСТ в соответствии с динамикой ЧСС, САД и ДАД были выделены варианты ОКСП, основанные на выраженности симпатоадреналовой реакции во время ортостаза (рис. 7).
Нормальный вариант ОКСП, указывающий на нормальное вегетативное обеспечение деятельности, наблюдался лишь у 8,7% обследованных. ЧСС в данном случае увеличилась на 18,9 ± 1,39 в минуту по сравнению с первоначальным уровнем. Повышение САД не превысило 15 мм.рт.ст., а ДАД — 10 мм.рт.ст. Субъективных жалоб не было.
Гиперсимпатикотонический вариант, отражающий избыточное ВО с чрезмерным включением симпатоадреналовой системы, явился характерным для 46,4% лиц с АГ и признаками ДСТ. В данном случае отмечалось увеличение ЧСС на 35,19 ± 2,09 в минуту в сравнении с исходными данными. Систолическое АД при этом повысилось на 27,48 ± 2,08 мм.рт.ст., а диастолическое АД - на 25,71 ± 1,77 мм.рт.ст. При проведении пробы 54,9 % обследованных предъявляли жалобы на чувство жара, сердцебиение. Объективно при осмотре были выявлены гиперемия лица, гипергидроз ладоней и стоп.
Гипердиастолический вариант (недостаточное ВО) ОКСП наблюдался у 20,3% пациентов. При этом отмечалось преходящее падение САД в среднем на 13,50 ± 2,24 мм.рт.ст. и повышение ДАД в среднем на 19,50 ± 0,90 мм.рт.ст. ЧСС увеличилась на 20,40 ± 2,32 в минуту по сравнению с исходным уровнем. У 32,8% лиц с АГ и ДСТ при проведении пробы появились жалобы на головокружение и тяжесть в ногах. 46,1 46,4 .
Процентное соотношение вариантов ортоклиностатической пробы у пациентов с артериальной гипертензией на фоне дисплазии соединительной ткани и в группе контроля Асимпатикотонический вариант ОКСП, отражающий недостаточное ВО деятельности был выявлен у 15,9% обследованных. Данный вариант пробы характеризовался минимальными отклонениями ЧСС (16,91 ± 1,33 в мин.) и ДАД (4,09 ±1,13 мм.рт.ст.). Главной его особенностью явилось снижение САД на 17,36 ± 0,70 мм.рт.ст. Кроме того, при снижении пульсового давления на 34,16 ± 1,25%, у всех пациентов наблюдалось увеличение ЧСС в среднем на 43,4 ± 1,2%. При этом на 4-5 минуте пробы обследованные предъявляли жалобы на головокружение и слабость.
Симпатико-астенический вариант ортоклиностатической пробы был обнаружен у 5,8% пациентов. В первые минуты ортостаза наблюдалась нормальная реакция, характеризующаяся адекватным приростом ЧСС, САД и ДАД. В последующем, на 4-6 минуте было отмечено выраженное падение САД (на 28,75 ±4,15) и ДАД (на 16,25 ± 2,39) ниже исходного уровня. ЧСС к 7-8 минуте увеличилась в среднем на 42,25 ± 5,33 в минуту. Все пациенты данной группы субъективно отмечали слабость, головокружение, потемнение в глазах, потливость. При объективном обследовании обращали внимание бледность кожных покровов, в ряде случаев выраженная, гипергидроз.
Астеносимпатический вариант ОКСП был выявлен у 2,9% обследованных. В данном случае наблюдалось преходящее падение САД (на 12,50 ± 0,50) и ДАД (10,36 ± 1,78) и резкое увеличение ЧСС на 1-3 минуте ортостаза, в среднем на 43,50 ± 0,50 в минуту в сравнении с исходным уровнем. В последующем к 8-Ю минуте САД и ДАД восстановились до первоначальных значений. Все пациенты данной группы отмечали слабость, головокружение, сердцебиение.
Итак, подводя итог данных, полученных при изучении вегетативного обеспечения деятельности у лиц с АГ на фоне ДСТ можно отметить, что для 49,3% обследованных типичным явилось избыточное ВОД, а для 42,0% -недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. Нормальное ВОД наблюдалось лишь у 8,7% пациентов с АГ и признаками ДСТ. Таким образом, как показали результаты исследования у значительной части лиц с повышенным уровнем АД и признаками дисплазии соединительной ткани отмечались вегетативные расстройства, которые выражались в нарушении не только вегетативного равновесия в сердечно-сосудистой системе, но и механизмов адаптации.
С целью подтверждения наличия у пациентов артериальной гипертензии, а также для получения информации об уровне АД в условиях обычной жизнедеятельности у обследованных было проведено суточное мониторирование артериального давления (табл. 6). Анализ средних величин АД позволил исключить как гипердиагностику АГ, так и недооценку тяжести состояния у пациентов с кратковременными и ночными подъёмами АД.
При оценке среднеинтегральных показателей АД за 24 часа было отмечено, что уровни САД и ДАД у обследованных превысили уровни САД и ДАД лиц контрольной группы, при этом среднее САД за сутки составило 148,40 ± 5,36 мм.рт.ст., а среднее ДАД - 81,60 ± 2,32 мм.рт.ст. (табл. 6). Величина среднего САД за день составила 161,20 ± 4,96 мм.рт.ст. и, следовательно, достоверно (р 0,001) превысила уровень САД в группе контроля (132,17 ± 4,65 мм.рт.ст.). В то же время, уровень среднего ДАД за день у пациентов с АГ и ДСТ (88,20 ± 2,63 мм.рт.ст) не превысил уровня нормальных значений ( 90 мм.рт.ст.), хотя и оказался выше уровня среднего ДАД за день лиц контрольной группы (83,15 ± 2,48 мм.рт.ст.). Показатели среднего САД (131,60 ± 4,72 мм.рт.ст.) и среднего ДАД (73,40 ± 2,75 мм.рт.ст.) за ночь у обследованных также превысили соответствующие параметры группы контроля (р 0,01 и р 0,05 соответственно).
Аномалии брахеоцефальных сосудов у лиц с дисплазиеи соединительной ткани и их роль в формировании артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия в связи с большой распространённостью, высокими показателями потери трудоспособности и смертности представляет собой одну из важных социальных и медицинских проблем. Пристальное внимание к этой проблеме обусловлено ещё и тем, что нередко АГ выявляется у лиц молодого, работоспособного возраста [2, 145]. По данным различных авторов, артериальной гипертензией страдают 18-23% женщин и 22-27% мужчин в России [143]. Однако, в настоящее время считается доказанным тот факт, что уровень АД является далеко не единственным фактором из числа определяющих прогноз пациентов с гипертонией. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет большое значение для индивидуального прогноза [77, 232].
В тоже время, в последние годы наряду с изучением АГ внимание исследователей и практических врачей всё больше привлекает проблема диагностики и клинической оценки дисплазии соединительной ткани. Это связано с тем, что патология внутренних органов в условиях ДСТ имеет принципиальные отличия по тяжести и течению от патологии организма без таковой. Особое значение имеют при этом кардио-гемодинамические синдромы, определяющие патологию всех остальных систем. Пусковыми патогенетическими факторами формирования кардио-гемодинамических синдромов при ДСТ являются метаболические и морфо-функциональные изменения миокарда, клапанного аппарата сердца и сосудов, представляющие собой конкретные проявления генетически обусловленного системного прогредиентного процесса. С развитием учения о ДСТ было установлено, что для большей части лиц с врождённой патологией соединительной ткани характерно пониженное артериальное давление. По данным разных авторов артериальная пшотензия встречается у 17-53% лиц с соединительнотканной дисплазией [27, 71, 161, 172]. Некоторые учёные указывают на взаимосвязь пониженного АД с аутосомно-доминантным типом наследования [68]. Несмотря на это, в литературе последних лет имеются указания на то, что 23-35,6 % лиц с полиорганными проявлениями ДСТ имеют повышенные цифры артериального давления [23, 101, 172].
Поскольку дисплазия соединительной ткани характеризуется системными морфологическими изменениями органов, то и патогенез артериальной гипертензии при данной патологии, по-видимому, сложный, многозвеньевой [23, 24]. Подробный анализ причин, особенностей формирования и течения АГ у лиц с признаками ДСТ заслуживает особого внимания, поскольку позволяет дифференцированно подходить к вопросу лечения таких пациентов и избежать развития осложнений в более зрелом возрасте. Современная диагностика АГ, развивающейся на фоне ДСТ, по-прежнему остаётся нерешённой проблемой. Раннее выявление АГ особенно у лиц молодого возраста представляет значительные трудности в связи с отсутствием выраженности и специфичности субъективных ощущений, заставляющих обращаться за медицинской помощью. Нередко субъективные симптомы при данном заболевании нестойки и непродолжительны, а основным клиническим проявлением заболевания является повышенное АД, которое, как правило, выявляется случайно [3, 4]. В литературе нет работ в полной мере отражающих роль диспластикозависимых изменений органов и систем в возникновении и становлении АГ. Имеющиеся в литературе данные затрагивают лишь отдельные стороны патогенеза данной патологии. В связи с этим, в данной работе была предпринята попытка выявить основные причины формирования АГ, а также особенности её течения у лиц с признаками ДСТ. С этой целью было обследовано 102 человека с артериальной гипертензией, развившейся на фоне дисплазии соединительной ткани, в возрасте от 15 до 35 лет. Средний возраст в группе составил 19,3 ± 0,29 лет. Среди лиц с АГ на фоне ДСТ было 95 мужчин и 7 женщин.
В контрольную группу вошли здоровые лица с неотягощённым по АГ семейным анамнезом (п = 60), аналогичного с основной группой возрастно-полового состава. Также в исследование было включено две группы сравнения:
Жалобы в той или иной степени выраженности были обнаружены у всех обследованных и имели как неспецнфический, так и специфический, связанный с конкретной патологией характер. У 87,3% лиц с АГ и ДСТ имел место астенический синдром, значительно ухудшающий качество жизни пациентов. Его основными проявлениями явились слабость, утомляемость, снижение внимания, снижение работоспособности. Для 42,2% обследованных типичным явилось нарушение сна, а в 26,5% случаев было отмечено снижение памяти.
Одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых пациентами, явилась головная боль различной локализации. Её отмечали 88,2% обследованных. В результате исследования было установлено, что головная боль явилась следствием не только изменения тонуса сосудов на фоне АГ [164], но и патологии позвоночника и позвоночных артерий. Прочими жалобами церебрального характера явились: головокружение, шум в голове, тяжесть в голове. Кроме того, у 50,0% пациентов наблюдались вестибулярные расстройства.
Среди кардиальных жалоб, которые предъявляли 94,1% обследованных, превалировали указания на боли в прекардиалыюй области разнообразного характера, а также неопределённые неприятные ощущения в грудной клетке. Происхождение кардиалгии, по-видимому, можно объяснить как вегетативной дисфункцией и нарушением процессов метаболизма в миокарде в результате изометрической гиперфункции миокарда ЛЖ, так и возникающей у пациентов с ПМК локальной ишемией миокарда в результате натяжения папиллярных мышц [73, 89]. Помимо кардиалгии обследованные отмечали сердцебиение и перебои в работе сердца. В последующем у таких пациентов нередко выявлялись разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости.
Жалобы со стороны органов дыхания выражались в виде одышки (52,0%) и чувства нехватки воздуха (31,4%).
Специфическими жалобами, которые отмечали 52,0% лиц с АГ на фоне ДСТ, явились жалобы со стороны мочевыделительной системы, что позволило уже на начальном этапе диагностического поиска предположить наличие патологии почек. Пациентов беспокоили: боль в поясничной области, частое мочеиспускание, боли, рези при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
