Введение к работе
Актуальность темы.
Сердечно-сосудистые заболевания до настоящего времени остаются одной из основных причин инвалидизации и смертности населения. Ежегодно более 160 тыс. россиян переносят инфаркт миокарда, свыше 270 тыс. - инсульт. Инсульт является одним из наиболее тяжелых проявлений поражения сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ, летальность от мозгового инсульта в экономически развитых странах составляет 30-35% летальности от всех сердечно-сосудистых заболеваний, в России - 37%. Тот факт, что острые сосудистые катастрофы чаще всего являются следствием предшествовавшей хронической патологии сердца и/или мозга, диктует необходимость их углубленного изучения.
В связи с появлением новых высокоинформативных, неинвазнвных методов исследования сердечно-сосудистой системы усложнилась трактовка патогенеза нарушений мозгового кровообращения. По современным представлениям, в патогенезе НМК наряду с атеросклерозом сосудов головного мозга и артериальной гипертензией большая роль принадлежит сердечной патологии (Кунцевич Г.И., 1992; Верещагин Н.В., 1993; Никитин Ю.М., 1993; Гусев Е.М., 1997). Расстройства общей гемодинамики кардиального генеза (выраженные аритмии, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка и др.) имеют важное значение в патогенезе недостаточности кровоснабжения мозга, несмотря на наличие мощных механизмов ауторегуля-ции, позволяющих удерживать церебральный кровоток на нормальном уровне при значительных колебаниях параметров системной гемодинамики (Суслина З.А., 1997; Тер-Хачатурова И.Е., 1999; Бень А.В., 2000; Панов А.А., 2002). Причиной развития 15-41% всех случаев ишемического инсульта является церебральная тромбоэмболия кардиального генеза (Фонякин А.В., 2000; Pearson А.С. et al., 1991;GeorgiadisD. etal., 1997).
Эмболизация мозговых сосудов фрагментами изъязвившихся бляшек, тромбоцитарными афегатами в настоящее время с успехом верифицируется ультразвуковой сканирующей допплерофафией (Шахнович А.Р., 1996). Иностранные авторы называют ультразвуковое ангиосканирование золотым стандартом в диагностике патологии сосудов. У больных, перенесших мозговые и другие периферические тромбоэмболии, этот метод весьма часто обнаруживает атеросклеротические бляшки в сонных артериях, восходящей аорте, а также многочисленные кардиальные источники эмболии.
Большое значение имеет изучение с помощью ультразвука морфологической структуры атеросклеротической бляшки. Это обусловлено тем, что опасность развития инсульта зависит не только от степени стенозирования просвета артерии, но и от структуры атеросклеротической бляшки, изъязвлений и кровоизлияний, интрамуральных и пристеночных тромбов (Томилин А.А., 2000; Reilly L., 1983; Holdsworth R. I. et al., 1995). Вместе с тем, ряд во-
просов диагностики остается окончательно нерешенным. В связи с этим дальнейшее изучение структурных и функциональных изменений сердечнососудистой системы, параметров мозговой, центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с кардиальной патологией, безусловно, остается актуальным.
Прогностически, наиболее неблагоприятным является сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных и церебральных сосудов, т.к. одновременно страдают органы, наиболее чувствительные к влиянию гипоксии. По данным различных авторов сочетание поражения коронарных артерий и магистральных артерий шеи наблюдается от 16 до 50% случаев (Акчурин Р.С. с соавт., 1990; Белов Ю.В., 1991; Карпов Р.С. с соавт., 1998).
Больные с сочетанным атеросклерозом являются наиболее сложной категорией пациентов в отношении результатов лечебной тактики. К сожалению, в доступной'литературе мы не нашли сравнительных данных влияния на мозговой кровоток коронарных препаратов с различным механизмом действия, например нитратов и антагонистов кальция II поколения. Таким образом, остается открытым вопрос, касающийся тактики ведения больных с сочетан-ной коронарно-каротидной патологией.
Цель исследования
Разработать оптимальный алгоритм комплексного ультразвукового исследования сердца и сосудов головного мозга у пациентов с кардиальной ішюлсг;;ей в целях раннего выявления нарушений гемоциркуляцни с последующей коррекцией проводимой терапии.
Задачи исследования
-
Изучить функциональное состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики у пациентов с ИБС, гипертонической болезнью, приобретенными ревматическими пороками сердца.
-
Проанализировать особенности кровообращения головного мозга при вышеуказанных заболеваниях сердца.
-
Определить зависимость основных показателей мозговой гемодинамики от системной в норме и при сердечной патологии.
-
Выявить потенциальные источники артерио-артериалыюй и кардиальной эмболии в сосуды головного мозга.
-
Оценить состояние мозгового кровотока у пациентов с сочетанным атеросклеротическим коронарно-каротидным поражением.
-
Провести сравнительную оценку воздействия на центральную и мозговую гемодинамику двух антиангинальных препаратов с разным механизмом действия (из группы нитратов и антагонистов кальция II поколения).
Научная новизна работы
1. На основании результатов изучения показателен внутрисер-
дечной, центральной и мозговой гемодинамики с помощью комплексного УЗИ углублены и существенно детализированы представления о механизмах
развития ишемических расстройств мозгового кровообращения при кардиаль-ііоіі патологии.
-
Нами установлены клинико-гемодинамические параллели прямой зависимости состояния мозговой гемодинамики от системной в норме и при ИБС, гипертонической болезни и приобретенных ревматических пороках сердца.
-
Разработан дифференцированный подход к медикаментозной коррекции циркуляторных нарушений при сочетанной коронарно-каротидной патологии с позиций сосудистой селективности рассмотренных препаратов (моночинкве, ломир).
Основные положения, выносимые на защиту
-
С помощью УЗИ сердца и сосудов головного мозга определены потенциальные гемодшгамические и эмболические факторы риска развития нарушений мозгового кровообращения при ИБС, гипертонической болезни, ревматических пороках сердца.
-
Оценка потока крови в сосудах мозга рассматривается в сопоставлении с вариантом центральной гемодинамики. В этом аспекте изучено артериальное кровообращение в каротидном бассейне головного мозга и выявлена высокая корреляция между основными скоростными показателями общей и мозговой гемодинамики.
-
Коррекция циркуляторных нарушений при ИБС с сопутствующим атеросклерозом сонных артерий должна основываться на гемодинамических эффектах выбранных препаратов. С помощью комплексного УЗИ определено преимущественное воздействие моночинкве (нитрат) на общую гемодинамику и положительное воздействие ломира (антагонист кальция II поколения) на церебральную гемодинамику, что поможет клиницисту выбрать тактику ведения больного с сочетанным коронарно-каротпдным поражением.
Практическая значимость работы
Результаты исследования подтверждают существенную клннико-патогенетическую взаимосвязь сердечной и церебральной гемодинамики и диктуют необходимость комплексного подхода к обследованию пациентов с кардиальной патологией. Количественный и качественный анализ данных исследования показал высокую информативность ультразвуковых методов исследования, таких как эхокардиография, дуплексное сканирование магистральных артерий головного мозга на экстра- и интракраниальном уровнях. Таким образом, ультразвуковые методы помогают определить латентное ишемическое поражение головного мозга, потенциальные факторы риска развития цереброваскулярных осложнений при сердечной патологии.
Применение скринингового комплексного ультразвукового исследования состояния внутрисердечной, центральной и мозговой гемодинамики и влияния на нее различных вазоактивных препаратов будет способствовать профилактике НМК у больных с сочетанным атеросклеротическим коронар-но-каротидным поражением, что существенным образом отразится на конечных результатах лечения данной категории больных.
Апробация работы
Основные результаты данного исследования доложены на:
1. Научной конференции в ГКБ №3 им. СМ. Кирова , Астрахань, 2000г..
-
II Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного округа, Волгоград, 2001г.
-
Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике», Санкт-Петербург, 2002г.
Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании диссертационного совета К.208.005.01 при АГМА от 4.09.2003 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных работ.
Внедрение
Разработанные схемы обследования пациентов внедрены в практику кардиологического, эндокринно-терапевтического, ревматологического отделений городской клинической больницы №3 г. Астрахани и используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Астраханской государственной медицинской академии.
Структура и объем диссертации
![Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4428/194573.png "Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Фомин Федор Юрьевич")
