Введение к работе
Актуальность темы. Гломерулонефриты - тяжелое заболевание,
поражающее преимущественно лиц трудоспособного молодого и среднего возраста [Ковальчук Д.Е., 1993] и являющееся основной причиной развития терминальной почечной недостаточности с последующей заместительной терапией программным или перитонеальным диализом, трансплантацией почки [Тареева И.Е. и соавт., 2000].
В прогрессировании гломерулонефрита значительная роль отводится механизмам активности. Активность иммунного воспаления определяет скорость прогрессирования ХГН и сроки развития ХПН. Современные терапевтические концепции, позволяющие улучшить прогноз заболевания и изменить судьбу почечных больных, строятся на базе углубленных патогенетических представлений о развитии и прогрессировании ГН [Тареева И.Е. и соавт., 2000; Мухин НА.,1997; Козловская Л.В. и соавт., 1994]. В то же время единые подходы к оценке активности заболевания до сих пор отсутствуют. Сведения в литературе о критериях активности ХГН недостаточны и часто противоречивы.
Важную роль в патогенезе ХГН занимают процессы фосфолипидной дестабилизации мембран, которые выражены в различной степени - от дестабилизации мембраны с развитием ее дисфункции до деструкции и гибели клетки в целом - и влияют на тяжесть течения и прогрессирование ГН [Жмуров ВА, 1995; Митрофанова О.В. с соавт., 1996; Сигитова О.Н. и соавт, 1996; Тареева И.Е.,1996]. Однако мембранные нарушения при ХГН изучены в зависимости от изолированных клинических симптомов ХГН: артериальной гипертензии [Жмуров ВА и соавт., 1994], дислипидемии [Митрофанова О.В. и соавт., 1995; , Тугушева ФА и соавт., 2000], клинико-морфологической формы [Ковальчук Д.Е.,1993; Митрофанова О.В., 1994], почечной недостаточности [Чернева И.И., 1990]. Комплексный анализ взаимосвязи структурно-функциональных нарушений мембран с клинико-лабораторными и морфологическими проявлениями
активности ГН отсутствует. ,-ос. НАЦИОНАЛЬНА»!
БИБЛИОТЕКА { СПгмр
'ты
В большинстве работ изучаются системные проявления дезорганизации цитомембран и очень мало исследований, анализирующих дестабилизацию мембран на клеточном уровне. В то же время в единичных работах доказывается непосредственное участие мембраны эритроцитов в иммунных реакциях. Перестройка состава липидов приводит к изменению морфофункциональных свойств эритроцитов и неполноценности их мембран [Чернева И.И., 1990], что проявляется повышенной агрегацией эритроцитов с одной стороны и одной из причин формирования анемии, с другой стороны [Ишанходжаева Г.Р., 2000]. Однако работ, изучающих структурно-функциональные нарушения эритроцитарной мембраны в зависимости от фактора активности ХГН, мы не встретили. Исследования анемического синдрома у больных активным ХГН также практически отсутствуют.
Анемия у больных ХГН изучена преимущественно на стадии стойкого снижения функции почек [Паскалев Д.Н. и соавт., 2002; Kammerer J. et al., 2002] и до развития ХПН не исследована. Доказанные механизмы анемического синдрома у больных с ХПН: снижение выработки эритропоэтина, укорочение сроков жизни эритроцитов и присутствие в циркуляции ингибиторов кроветворения не до конца раскрывают патогенез этого тяжелого осложнения. Единичные работы показывают участие иммунного воспаления в генезе анемии > нефрологических больных [Кузнецов НА, 1994; Сигитова О.Н., 1999; Keintsch-Engel R. et al.,1990; Kubanek В.,1994], что созвучно исследованиям по «анемии хронических болезней», в развитии которой ведущую роль играют иммунные механизмы [Лила А.М., 1998; Румянцев А.Г. с соавт., 2003; Scudla V. etal.,2001; Bron D. et al., 2001]. Можно предположить, что показатели красной крови косвенно отражают активность иммунного воспаления и могут служить ее индикатором, однако исследования анемического синдрома с этих позиций в области нефрологии отсутствуют. Нет исследований, изучающих характер взаимосвязи между анемией, активностью иммунного воспаления и дестабилизацией цитомембран у пациентов с активным ХГН.
Анемия - доказанный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются ведущей причиной заболеваемости и смертности у пациентов с ХПН [Томилина НА. с соавт.,2003; Levin A et al, 2002]. Раннее лечение анемии у пациентов с ХГН наряду с подавлением активности воспаления позволяют улучшить показатели «почечной выживаемости» и снизить летальность в данной группе больных. Однако динамика стабилизации цитомембран под влиянием патогенетической терапии практически не исследована.
Таким образом, актуально изучение дезорганизации цитомембран эритроцитов под влиянием активности иммунного воспаления, ее взаимосвязь с системной дестабилизации мембран и возможности применения наряду с патогенетической терапией мембраностабилизаторов у пациентов активным ХГН, что и определило направление и цель предпринятого нами исследования.
Цель исследования: Оценка роли системных и клеточных структурно-функциональных нарушений мембран в патогенезе активного хронического гломерулонефрита и возможности их коррекции под влиянием иммунносупрессивной терапии и димефосфона.
Задачи исследования:
Изучить клинико-лабораторные и морфологические проявления активности у больных ХГН.
Оценить влияние иммунного воспаления на системную и клеточную структурно-функциональную дезорганизацию мембран у больных активным ХГН.
3. Проанализировать особенности системной и клеточной нестабильности мембран у больных ХГН в зависимости от нарушения функции почек.
4. Исследовать роль иммунного воспаления в дестабилизации цитомембран эритроцитов и в патогенезе анемического синдрома у больных ХГН.
5. Разработать дифференцированные подходы к
мембраностабилизирующей терапии при активном ХГН.
Научная новизна:
Впервые проведено комплексное изучение мембранных нарушений \ больных хроническим гломерулонефритом в фазу активности на системном (циркуляторное русло) и клеточном уровне (эритроциты): исследована дезорганизация фосфолипидного спектра и перекисного окисления липидов в крови и в моче (системная); и дестабилизация мембран эритроцитов - по показателю агрегации и осмотической стабильности эритроцитов. Доказано, что дестабилизация мембран эритроцитов зависит от фактора активности ХГН, проявляется усилением агрегации эритроцитов.
Впервые доказана возможность развития анемического синдрома при активизации первичного ГН с сохранной функцией почек. Доказана взаимосвязь нарушений фосфолипидного спектра и анемического синдрома с активностью иммунного воспаления. Развивающаяся у части больных активным ХГН анемия «активного воспаления» обратима, не связана с гемолизом эритроцитов. Изучена структура анемии «активного воспаления» у больных активным ХГН с сохранной функцией почек: она носит нормоцитарный, нормохромный характер, при нарастании активности концентрация гемоглобина в эритроците снижается.
Впервые при лечении больных активным первичным ГН доказана стабилизация мембран эритроцитов в процессе сочетанной терапии глюкокортикоидами и ДФ. Нормализация анемии происходила по мере снижения активности ХГН под влиянием иммуносупрессивной терапии.
Практическая значимость работы:
1. Показатели дестабилизации мембран отражают активность иммунного воспаления при ХГН, реализующуюся на системном и клеточном уровнях, и могут быть использованы в комплексной оценке активности ХГН, а также для контроля за эффективностью патогенетической терапии.
Анемический синдром, развивающийся у больных ХГН в активную фазу при сохранной функции почек, может служить дополнительным критерием активности иммунного воспаления.
Оптимальным методом коррекции дестабилизации цитомембран, в том числе эритроцитов, является сочетание иммуносупрессивной терапии с димефосфоном.
Положения, выносимые на защиту
Дестабилизация цитомембран при активном первичном ХГН зависит от активности иммунного воспаления, носит универсальный характер - выявляется на системном и клеточном уровне при всех клинико-морфологических формах ХГН.
Структурно-функциональные нарушения цитомембран, развивающиеся под воздействием активности иммунного воспаления в почечной ткани, проявляются фосфолипидурией, нарастанием этаноламинемии и этанолурии, гиперпероксидацией.
Информативным показателем дестабилизации мембран эритроцитов может быть сладж-феномен, выявляемый при субклинической активности ГН и нарастающий по мере ее повышения.
При активизации ХГН у части больных развивается анемический синдром, который обусловлен активностью воспаления в почечной ткани, имеет обратимый характер и нормализуется под влиянием глюкокортикоидной терапии и димефосфона по мере снижения активности ХГН.
Все показатели системной и клеточной дестабилизации мембран имеют острофазовый характер, нормализуются при снижении активности ХГН и могут служить дополнительными тестами оценки активности заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику
Метод комплексной оценки активности ГН с использованием тестов фосфолипидной дестабилизации мембран, сладж-феномена и анемического
синдрома внедрены в лечебный процесс нефрологического отделения РКБ МЗ РТ, нефрологического отделения городской больницы № 5 г. Казани. Материалы диссертации используются в преподавании темы: «Гломерулонефриты» на кафедре общей врачебной практики КГМУ.
Апробация работы
Результаты работы обсуждены и доложены на Республиканской конференции по нефрологии (г. Нижнекамск, 2002; г. Зеленодольск, 2003); Всероссийской конференции молодых ученых (г. Казань, 2004 г.), XI ежегодном международном семинаре (г.Санкт-Петербург, 2003), Республиканской конференции (г.Казань, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")
