Введение к работе
Актуальность проблемы. Наиболее распространенной среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является артериальная гипертензия (Шальнова С.А., 2000, 2009) и по частоте такого осложнения как мозговой инсульт Россия занимает одно из первых мест в мире (Алмазов В.А. с соавт., 2000; Оганов Р.Г., 2002, 2008).
В Казахстане, как и в большинстве стран мира, АГ - одно из самых распространенных заболеваний. По результатам исследований в республике от нее страдает около трех миллионов человек. По данным КазНИИ кардиологии и внутренних болезней в Казахстане распространенность АГ среди взрослого населения составляет 24,3%. Наблюдается значительный рост заболеваемости АГ (с 13,7 в 1994 до 81,0 на 10 тыс. населения в 2006). Смертность от болезней системы кровообращения выросла с 459,0 на (1994) до 532,4 на 100 тыс. населения (2006).
По данным ВОЗ (2006 года) Республика Казахстан занимает II место по показателям смертности от ССЗ. Наибольший процент заболеваемости АГ приходится на Алматинскую (28,51 случаев на 10000 населения), Актюбинскую (93) и Восточно-Казахстанскую области (82,6). 2/3 из тех, кто страдает повышенным АД, порой даже не знают о своём заболевании. Так, среди больных, имеющих повышенное АД (более 2 млн.), о своем заболевании знают всего 31,8% мужчин и 46,9% женщин, причем эффективно лечатся только 4,1 % мужчин и 3,5% женщин.
Проведенный экспертами ВОЗ сравнительный анализ смертности от ССЗ среди ряда европейских стран, США, России и Казахстана показывает её явное преимущество в последних двух странах, которая почти в 5-6 раз выше среднего уровня в странах Западной Европы (ВОЗ, 2003).
К сожалению, заболеваемость и смертность от ССЗ растет из года в год. Так, за период 2000-2005 годы отмечен рост заболеваемости на 25% и смертности на 7%. По данным Агенства РК (http://www.dark-diabet.kz/index.php?p=355), наибольшее количество случаев впервые выявленной АГ приходится на возраст от 41 года и старше, а смертельных исходов от ССЗ - от 50 лет и старше.
В настоящее время () ситуация в Республике Казахстан сложилась следующим образом: распространенность АГ среди взрослого населения составляет 24,3%, причем ее частота увеличивается с возрастом в 10 раз (4,5% возрасте до 20 лет до 45% в возрасте старше 60 лет). Установлено, что распространенность АГ зависит от региона проживания: наибольший процент заболеваемости больных АГ выявлен у жителей Приаралья (32,1%).
Наличие АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, поскольку она является фактором риска развития таких сердечно-сосудистых заболеваний, как инсульт, ИБС. Среди лиц, страдающих АГ, ИБС встречается в 4,5 раза, ИМ - 2,6 раза, нестабильная стенокардия – в 2,3 раза, а нарушения мозгового кровообращения – в 9,8 раза чаще, чем у нормотоников (Гогин Е.Е., 1997). Установлено, что АГ вдвое повышает риск ИБС, втрое – риск возникновения в перспективе сердечной недостаточности и инсульта (Kannel W.B., 1996; Armstrong P.W., 1998; Lip G.Y.H. et al., 2000; Rosendorff C., 2003).
Распространенность артериальной гипертензии (АГ) имеет свои региональные особенности. Так, в 2005 году распространенность АГ в Архангельской области составила 49 процентов, что на девять процентов выше, чем в среднем по России, причем только 40 процентов больных лечатся регулярно. Самыми распространенными факторами риска ССЗ среди пациентов с АГ определены повышенный уровень холестерина в крови и ожирение, что говорит о неэффективном немедикаментозном лечении. По данным Иванова Б.И. (2006) распространенность АГ в Якутии встречается у каждого третьего мужчины (30,8%), среди женщин – у 30,3%. Больше всего болеют в центральных и промышленных улусах и в Якутске, и меньше всего - в сельской местности. У жителей некоренной национальности АГ чаще встречается после 50-ти лет, а у коренных - после 60-ти. По данным регистра 2001 года в России основным ФР развития мозгового инсульта является АГ, она была выявлена у 92,5% больных (Гусев Е.И. с соавт., 2003). 50% больных АГ, осложненной сердечной недостаточностью, умирает в ближайшие 4 года, а в случае тяжелой формы - в течение одного года.
Основными ФР самой АГ, наряду с возрастом, полом, угасанием репродуктивной функции у женщин и наследственной предрасположенностью, являются нарушения питания, низкая физическая активность (НФА), вредные привычки, а также неадекватное реагирование на эмоциональный стресс (Шальнова С.А. с соавт., 2004, 2005).
АГ часто сочетается с сахарным диабетом (СД). По данным Национального государственного регистра СД, частота АГ при СД 2типа в России около 80%, при этом фактическая распространенность АГ, регистрируемой при активном выявлении, превышает 90% (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006).
Как показывают данные исследований кафедры эндокринологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, среди лиц пожилого возраста избыток массы тела выявлен у 36,9%, а ожирение - у 41,9% обследованных. Выявлены сопутствующие заболевания: у 55% - артериальная гипертензия, у 28% - сахарный диабет. По данным Р.Базарбековой (2005), в республике Казахстан 90% больных диабетом 2-го типа страдают ожирением.
Сочетание АГ и СД в значительной мере способствует увеличению риска ИМ, МИ, СН, диабетической нефропатии и ретинопатии, заболеваний периферических сосудов (Stamler J. et al.,1993; Lindholm L.H. et al., 2002). Сообщается, что от 35% до 75% сердечно-сосудистых и почечных осложнений при СД могут быть связаны с повышенным АД (Haffner M. et al., 1999). Из этих данных следует, что контроль за уровнем АД у больных СД может иметь решающее значение для прогноза. Доказательства, подтверждающие эту позицию, были получены в ряде клинических исследований (Curb J.D. et al., 1996; Estasio R.O. et al., 1998; Tatti P. et al., 1998; Hanson L. et al., 1998).
Фрамингемское исследование (Vasan R.S. et al., 2001) показало, что избыточная масса тела явилось причиной развития АГ у 80% мужчин и 61% женщин. По данным кафедры эндокринологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, среди лиц пожилого возраста избыток массы тела выявлен у 36,9%, а ожирение - у 41,9% обследованных. Сочетание нарушений углеводного обмена, АГ и ожирения повышает риск развития микрососудистых и макрососудистых нарушений и, соответственно, сердечной смерти, ИБС, СН, церебральных осложнений и заболеваний периферических сосудов (Дедов И.И. с соавт., 2004). Сочетание АГ с ожирением увеличивает риск ИБС в 2-3 раза, а МИ в 7 раз (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004). Исходя из этого, чрезвычайно важным представляется изучение распространенности сочетания АГ, СД и ожирения в популяции.
Различные группы факторов в своей совокупности составляют условия формирования разного уровня психических расстройств (ПР), которые можно рассматривать в условиях социально-психологического кризиса общества на уровне эндемических заболеваний. К числу таких наиболее распространенных ПР относятся депрессии (Ustun Т.В., Sartorius N., 1995; Murray С.J., Lopez A.D., 1997). По данным эпидемиологического исследования NHANES III, частота выявления депрессии у мужчин составляет 5,7%, а у женщин – 11,7% (Ford D.E., Erlinger T.P., 2004). Депрессивные расстройства, в сочетании с ССЗ являются приоритетной национальной проблемой в области медицины экономически и социо-культурно развитых стран (Ustun Т.В., Sartorius N., 1995). Академик Чазов Е.И. (2004) отмечает, что сегодня надо четко представлять, что психоэмоциональное напряжение, депрессия не просто определенные психологические состояния человека, они сопровождаются выраженными нарушениями функций органов и систем организма. Психоэмоциональный стресс, отрицательные эмоции, любой дистресс-синдром очевидно приводит к АГ, это лежит прямо на поверхности множества клинических наблюдений (Гогин Е.Е., 2006). АГ, это реакция дезадаптации, первоначально связанная со стрессом, в рамках которой, как известно, могут наблюдаться тревожные и депрессивные симптомы. Тревога и депрессия являются ФР, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с ССЗ, являясь мощным независимым предиктором смертности (Frasure-Smith N. et al., 1995; Barefoot J.C., Scholl M ., 1996; Jonas B.S. et al., 1997; Davidson K. et.al., 2000). АГ широко распространена у лиц с депрессией, но и депрессия приводит к повышению АД, и ухудшает комплайенс в отношении терапии ССЗ (Adamis D., Ball C., 2000; Spertus J.A. et al., 2000; Grewen K.M. et al., 2004; Otte C. et al., 2005; Scalco A.Z. et al ., 2005).
Вместе с тем, влиянию этнического компонента, согласно рекомендации Комитета экспертов ВОЗ (1997), посвящено крайне незначительное количество работ, причем они связаны лишь с оценкой распространенности отдельных факторов риска АГ с учетом национальных особенностей проживания, питания и быта среди коренных народов и лиц других национальностей. Однако в современных условиях для определения значимости этнического фактора в распространенности АГ и ее факторов риска необходим комплексный подход, базирующийся на принципах доказательной медицины, что обуславливает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования – комплексное клинико-эпидемиологическое изучение этнических и половозрастных особенностей распространенности АГ и ее основных факторов риска, а так же установление их причинно-следственных соотношений на базе доказательной медицины.
Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:
-
Изучить особенности медико-демографических процессов среди населения Восточного Казахстана.
-
Осуществить анализ этнических и половозрастных особенностей распространенности АГ.
-
Осуществить анализ этнических и половозрастных особенностей распространенности антропогенных факторов риска у респондентов, больных АГ, выявленных по итогам выборочного исследования.
-
Осуществить анализ этнических и половозрастных особенностей распространенности поведенческих факторов риска у респондентов, больных АГ, выявленных по итогам выборочного исследования.
-
Осуществить анализ этнических и половозрастных особенностей распространенности психогенных факторов риска у респондентов, больных АГ, выявленных по итогам выборочного исследования.
-
Изучить половозрастные особенности распространённости сочетания АГ, ожирения и сахарного диабета 1 и 2 типа.
-
Рассчитать факториальный риск заболевания АГ, ее взаимосвязь с осложнениями с учетом этнических особенностей.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетанный анализ и выявлены закономерности медико-демографических процессов среди населения Восточно-Казахстанской области.
Получены новые эпидемиологические данные о половозрастных и этнических особенностях распространенности АГ, ее основных ФР и поведенческих реакций среди населения Восточного Казахстана по материалам выборочного исследования. Разработана матрица экстраполирования результатов выборочного исследования на генеральную совокупность. С позиции доказательной медицины проведен сочетанный анализ и определена возможность развития АГ у респондентов различных этнических и половозрастных групп населения с учетом выраженности ФР.
Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ различных половозрастных и этнических групп.
Впервые изучена структура и распространенность сочетания ожирения, АГ и сахарного диабета 1 и 2 типа, как базовые составляющие метаболического синдрома.
Впервые доказано, что этнические особенности распространенности АГ и ее ФР оказывают влияние и на исходы мозгового инсульта, как осложнения АГ.
Создана компьютерная программа статистического учета и анализа большого массива данных результатов.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности и основные тенденции в медико-демографических процессах среди населения Восточного Казахстана. В работе на базе критериев доказательной медицины доказана роль и место каждого из изучаемых ФР в возможности формирования АГ у больных различных этнических групп. Тем самым этнический компонент определен как один из факторов риска развития АГ. Доказана значимость ряда социальных, антропогенных, поведенческих и психологических ФР в распространенности и структуре АГ среди различных половозрастных и этнических групп. Разработана методика экстраполирования результатов выборочного исследования распространенности АГ на генеральную совокупность. Впервые доказаны значение относительных и атрибутивных рисков у больных с различной степенью АГ и ИСАГ в различных возрастных и этнических группах больных, и с учетом отношения шансов показана значимость ряда ФР для развития отдельной синдроматики ряда стрессобусловленных заболеваний у больных АГ. Осуществлено ранжирование ФР по степени их влияния на возможность возникновения АГ с учетом пола и возраста пациентов.
Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам с АГ и избыточной массой тела, способствуют оптимизации организационных мероприятий. Разработанная методика экстраполирования результатов выборочного исследования распространенности АГ и ожирения на генеральную совокупность позволила рассчитать численность больных разных степеней с учетом пола и возраста, что позволяет осуществить адекватные меры по ресурсному обеспечению лечения больных АГ и ожирением и определить точечную стратегию профилактику АГ и ее факторов риска.
Проведенные данные по оценке распространенности сочетания АГ, ожирения и СД разных типов позволяют определить клинический прогноз у больных и возможность оценить развитие метаболического синдрома в симптомокомплексе сердечно-сосудистой патологии среди изучаемого контингента.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей РФ, республики Казахстан.
Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 41 научных работах, из которых 8 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Апробация материалов исследований
Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: межкафедральном совещании в ИМО НОВГУ (В.Новгород, 2005-2009); заседании отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий (В.Новгород, 2006-2008); Конгрессе III Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветания России» (Москва, 2007); IV Международной конференции «Экология. Радиация. Здоровье» (Семей, Республика Казахстан, 2007); европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, Италия, 2007); семинаре «Ведение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска» (Любляна, Словения, 2007); IV Всероссийском форуме “Здоровье нации – основа процветания России” (Москва, 2008); II Международной научно-практической конференции «Медико-социальная реабилитация населения экологически неблагоприятных регионов» (Семей, Республика Казахстан, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); Юбилейной научно-практи-ческой конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» 20-летию ГНИЦ профилактической медицины (Москва, 2008); совещании лаборатории профилактики неинфекционных заболеваний (Великий Новгород) ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий (2009).
Личный вклад автора. Автор лично принимал участие в проведении выборочного исследования населения. Провел аналитический и математико-статистический обзор полученных результатов. Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе – до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
На фоне оптимальной демографической ситуации в Восточном Казахстане отмечается рост стрессобусловленной патологии, в основе которой лежит АГ и ИБС.
-
Принадлежность населения к отдельной этнической группе обуславливает особенности распространенности АГ и структуру ее ФР и, соответственно, исходов осложнений (мозгового инсульта).
-
Распространенность АГ и основных ФР её развития среди жителей Восточного Казахстана высокая, а уровень информированности и адекватности лечения низкая, причем среди русскоязычного населения она значительно выше, чем у коренного населения, что определяет особенности группового здоровья.
-
Психогенный фактор риска является ведущим фактором риска АГ и ее возможных фатальных осложнений среди русскоязычного и иных национальностей населения Восточного Казахстана.
-
Сахарный диабет 2 типа, показатели ожирения 2 и 3 степени сочетаются с умеренной и тяжелой АГ, ухудшая клинический прогноз.
-
Расчеты факториальных рисков должны осуществляться на базе не менее 3 показателей с учетом этнических, половозрастных особенностей.
Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 285 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 129 рисунками. Указатель литературы содержит 827 источников, в том числе 317 иностранных авторов.
