Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Ожоговая рана — первичный аффект ожоговой болезни 10
1.2. Современные направления в лечении термических ожогов кожи 17
1.3. Биологически-активные вещества и перспективы их применения в ожоговой практике 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика групп животных 37
2.2. Морфологические и морфометрические методы исследования 39
2.3. Характеристика хитозанового биогеля 40
2.4. Характеристика гиалуроновой кислоты 41
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 44
3.1. Микроскопическое строение кожи и ее клеточный состав у крыс в норме 44
3.2. Морфологическое состояние кожи, клеточный состав ее слоев и их морфометрические показатели при спонтанном течении ожогового процесса 48
3.3. Морфологическое состояние кожи, клеточный состав ее слоев и их морфометрические показатели при лечении ожога кожи традиционным методом 63
3.4. Морфологическое состояние кожи, клеточный состав ее слоев и их морфометрические показатели при термическом ожоге с включением в традиционное лечение ожога хитозанового биогеля 79
3.5. Морфологическое состояние кожи, клеточный состав ее слоев и их морфометрические показатели при термическом ожоге с включением в традиционное лечение ожога геля гиалуроновой кислоты 95
3.6. Морфологическое состояние кожи, клеточный состав ее слоев и их морфометрические показатели при термическом ожоге с включением в традиционное лечение хитрзанового биогеля и геля гиалуроновой кислоты 107
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 125
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список использованных источников 145
- Ожоговая рана — первичный аффект ожоговой болезни
- Характеристика групп животных
- Микроскопическое строение кожи и ее клеточный состав у крыс в норме
- Морфологическое состояние кожи, клеточный состав ее слоев и их морфометрические показатели при термическом ожоге с включением в традиционное лечение ожога хитозанового биогеля
Введение к работе
Актуальность исследования. Термические поражения кожи представляют собой серьёзную медицинскую, социальную и экономическую проблему и занимают третье место в структуре травматизма мирного времени (Фисталь Э.Я., Козинец Г.П., 2006).
Актуальность этой проблемы особенно возрасла в связи с техногенными авариями, ростом производства, развитием транспортных средств, усилением урбанизации населения и увеличением природных катаклизмов (Сидельников В.О. с соавт., 2002; Герасимова Л.И., Назаренко Г.И., 2005).
Ежегодно в России регистрируется более 600 тыс. случаев ожоговой травмы. При этом около 70% больных получают ограниченные по площади и неглубокие ожоги. Помощь им оказывается в основном в амбулаторных условиях (Алексеев А.А., 1998; Логинов Л.П., 2001).
По данным российских авторов, летальность от ожогов в целом по России колеблется от 2,3% до 3,6% (Азолов В.В. с соавт., 1999). Из 180-200 тысяч пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учреждения России, погибают ежегодно 8-10 тыс. человек. При этом 85-90% - это люди трудоспособного возраста и дети. А из числа выживших 12-15 тыс. человек нуждаются в длительной реабилитации (Вазина И.Р. с соавт., 2004; Поляниниа Д.А. с соавт., 2005).
Из числа обожженных, госпитализируемых в стационары, у 60-80% больных также имеются поверхностные и пограничные ожоги ІІ-ПІА степени, не требующие оперативного лечения (Спиридонова Т.Г., 2002, 2003; Полянина Д.А. с соавт., 2005). Однако такие ожоги во многом определяют тяжесть травмы и ее прогноз.
Анализ результатов местного лечения ожоговых ран показывает, что ни одно из применяемых лекарственных средств не является универсальным. Это предрасполагает к поиску новых препаратов, улучшающих
регенераторные и обменные процессы. Одним из направлений данного поиска является изучение биологически активных веществ. К таким средствам относится препарат «Васна», разработанный в Государственном научном центре вирусологии и биохимии «Вектор» (г. Новосибирск) на основе одного из природных биостимуляторов - хитозана. Исследования показали высокую эффективность хитозанового биогеля при лечении ожоговых ран (Жоголев К.Д. с соавт., 1996; Толстикова Т.Г. с соавт., 1996; Корягин А.С. с соавт., 2006 и др.).
В последние годы в медицинской практике все большее применение
находит и гиалуроновая кислота. Она является составной частью препаратов
с дезинфицирующим, противовоспалительным и ранозаживляющим
действием (Матчин Е.Н. с соавт., 2002; Азнабаев М.Т., Имаева А.Р., 2003;
Marcacci М. et al., 2005; Sato К. et al., 2006). Вместе с тем, гиалуроновая
кислота участвует в процессе роста и регенерации тканей, уменьшает
проницаемость барьерных тканей, предотвращает образование
грануляционных тканей и рубцов (Молохова Е.И., Сафонова Т.М., 2002; Волков В.Г. с соавт., 2002; Азнабаев М.Т., Имаева А.Р., 2003; Leopold S.S. et al., 2003; Ulrich D. et al., 2004; Lambros V.S., 2007 и др.).
Вместе с тем, сведения о влияния механихма хитозанового биогеля и геля гиалуроновой кислоты на течение регенераторных процессов соединительной и эпителиальной тканей, их противовоспалительном эффекте при ожогах недостаточны и требуют дальнейшего изучения.
Вышеизложенное предопределило цель и задачи исследования.
Цель и задачи исследования
Целью работы явилось дать патогенетическое обоснование применения хитозанового биогеля и геля гиалуроновой кислоты при термических ожогах кожи и изучить их влияние на регенерацию дермы в эксперименте.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
Создать адекватную клинике экспериментальную модель термического ожога кожи и дать морфологический анализ ее спонтанного заживления в динамике.
Изучить течение регенераторных процессов при традиционном методе лечения термического ожога кожи.
Выявить морфофункциональные особенности регенерации кожи при лечении термических ожоговых ран с использовании хитозанового биогеля.
Выявить морфофункциональные особенности регенерации кожи при лечении термических ожоговых ран с использованием геля гиалуроновой кислоты.
Определить особенности регенераторных процессов кожи при комплексном лечении термических ожоговых ран с применением хитозанового биогеля и геля гиалуроновой кислоты.
Научная новизна
Принципиальной новизной диссертационной работы является исследование в динамике особенностей заживления термических ожоговых ран при использовании природных биостимуляторов и определение морфологических критериев для оценки течения ожогового процесса.
Получены новые данные о механизмах благоприятного характера морфофункциональных изменений тканевых и клеточных структур при лечении термических ожогов кожи хитозановым биогелем и гелем гиалуроновой кислоты.
Впервые проведен сравнительный анализ влияния хитозанового биогеля и геля гиалуроновой кислоты на разные фазы течения термического ожога кожи по сравнению с традиционным методом лечения. Впервые выявлена различная направленность эффективного действия этих препаратов на фазы патогенеза термического ожога кожи
Впервые дано патогенетическое обоснование положительного эффекта при сочетанном действии хитозанового биогеля с гиалуроновой кислотой на
8 ускорение процессов восстановления эпидермиса и дермы при термических ожогах кожи.
Практическая значимость
Экспериментальное изучение влияния хитозанового биогеля и геля гиалуроновой кислоты на течение термического ожога кожи позволяет рекомендовать включить эти препараты и их комплекс, в схему патогенетического лечения термических ожогов кожи. Доказана возможность положительного влияния их при использовании, наряду с традиционным методом лечения.
Применение аппликационного метода при лечении термических послеожоговых ран хитозановым биогелем и гелем гиалуроновой кислоты позволит снизить или предотвратить явление общей и местной интоксикации, генерализацию инфекции, ускорить репаративные процессы в мягких тканях, сократить сроки лечения.
Сведения о внедрениях.
Результаты исследований внедрены в клиническую практику Медицинского центра «Имаго». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой, пластической и стоматологической хирургии с имплантологией КГМА при чтении лекция и проведении практических занятий по теме: «Ожоги челюстно-лицевой области», на кафедре патологической физиологии КГМА и КРСУ при чтении лекций и при проведении практических занятий по темам: «Ожоговая болезнь», «Воспаление».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Использование хитозанового геля в комплексе традиционных средств лечения термических ожогов кожи позволяет быстрее купировать явления воспаления, стимулирует и ускоряет репаративные процессы и ангиогенез, снижает гипоксическую нагрузку на ткани, дает быстрое и нежное рубцевание травмированных тканей, улучшая результаты лечения.
Использование геля гиалуроновои кислоты в комплексе традиционных средств лечения термических ожогов кожи в альтеративную фазу воспаления стимулирует фибриогенез, который в дальнейшем проявляется усилением пролиферативной активности клеточных элементов, ускоренным развитием грануляционной ткани.
Комплексное применение хитозанового биогеля и геля гиалуроновои кислоты, воздействуя на местные защитные клеточные механизмы и процессы регенерации эпидермиса и дермы, значительно ускоряет заживление термических ожоговых ран.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на: II съезде оториноларингологов Кыргызской Республики (Бишкек, 2004); ежегодных научных конференциях медицинского факультета КРСУ (Бишкек, 2004, 2007 и 2008 гг.); II Конгрессе Стоматологической ассоциации Кыргызской Республики (г. Чолпон-Ата, 2005), межкафедральном заседании мед. факультета КРСУ (Бишкек, 2008).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 статей, получено удостоверение на рационализаторское предложение (№36/07 от 13.09.07 КГМА).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах и состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результатов собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 256 источника, в том числе 127 стран СНГ и 129 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 26 рисунками.
Ожоговая рана — первичный аффект ожоговой болезни
Постоянный рост ожогового травматизма во всех странах мира и высокая летальность среди них стимулируют проведение исследований в области пато- и морфогенеза ожогов и их эффективного лечения. За последние десятилетия удалось значительно продвинуться в понимании механизмов развития ожогового шока, эндотоксемии, инфекции, течения раневого процесса. Создана эффективная система организации и оказания помощи обожженным, организована сеть специализированных центров и отделений, разработаны новые методы диагностики, технологии и средства лечения, направленные на спасение жизни и восстановление здоровья пострадавших от ожогов (Герасимова Л.И., 1990; Азолов В.В., Жегалов В.А., 1997; Сидельников В.О. с соавт., 2003; Вазина И.Р., Бугров С.Н., 2004; Mzezewa S. et al., 1999; Arturson G., 2000; Gueugniaud P.Y. et al., 2000)
Изучение патогенеза показало, что тяжелая ожоговая травма влечет за собой значительные изменения жизненно важных функций организма. В ближайшие часы эти изменения, прогрессируя, становятся опасными для жизни и требуют применения методов и средств интенсивной терапии. Однако проблема ожогов сложна, т.к. затрагивает фундаментальные вопросы патофизиологии практически всех органов и систем организма, объединяемых сегодня термином «полиорганная недостаточность» (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., 2000; Сидельников В.О., Парамонов Б.Н., 2002; Зильтер А.П., 2006; Фисталь Э.Я., Козинец Т.П., 2006; Heimbach D. et al., 1992; Gueugniaud P.Y. et al., 2000; Kagan R.J., Warden G.D., 2001).
Раневая инфекция является одним из ведущих факторов, определяющих патогенез не только ожоговой раны, но и существенно отягощающих течение ожоговой болезни. Она подавляет репаративные процессы в ране, определяет и поддерживает интоксикацию, поражает
различные органы, а в ряде случаев наступает ее генерализация - развивается трудно излечиваемый ожоговый сепсис, приводящий к летальным исходам (Ахунбаев И.К., Френкель Г.Л., 1967; Вихриев Б.С., Бурмистрова В.М., 1981; Клячкин Л.М., Лебедева М.Н., 1997; Парамонов Б.А., Поребский Я.О., 2000; Спиридонова Т.Г., 2002; Сидельников В.О., Баткин А.А., 2003; Фисталь Э.Я., Козинец ГЛ., 2006; Klein D.G. et al., 1995; Brandt СР. et al., 2000).
Вопрос о роли инфекции в патогенезе ожоговой болезни является предметом постоянных дискуссий. Одной из основных причин токсемии являются бактерии и продукты их жизнедеятельности. Работами отечественных и зарубежных авторов доказано, что входными воротами инфекции является ожоговая рана, особенно с ожоговым струпом (Козинец Г.П., Цыганков В.П., 1992; Смирнов СВ. с соавт., 1997; Логинов ЛЛ., 2001; Спиридонова Т.Г., 2003; Caruso D.M. et al., 1997; Pruitt B.A. et al., 1998; Thombs B.D., Bresnick M.G., 2008).
Если рану не защищать от патогенных микробов и не санировать эффективными антимикробными препаратами, микроорганизмы проникают через струп и внедряются в подлежащие ткани, где происходит их бурное размножение и миграция в кровеносную и лимфатическую системы (Донецкий М.А., Борисов В.Г., 1986; Бородин Ю.И. с соавт., 1996; Логинов Л.П., 2001; Алексеев А.А., Крутиков М.Г., 2005; Klein D.G. et al., 1995; Tenenhaus M., Rennekampff И.О., 2007).
Начало воспалительного процесса при ожоговой травме характеризуется сосудистой реакцией — увеличением проницаемости клеточных мембран, отеком, агрегацией форменных элементов крови и стазом (Харченко В.Г., Олефир Ю.И., 1990).
Вследствие нарушения микроциркуляции и интеркапиллярного обмена в ране и окружающих тканях развивается гипоксия, первичный, а затем вторичный тканевой ацидоз, происходит нарушение кислотно-щелочного состояния, дезагрегация коллоидов, деполимеризация основного вещества, распад коллагена и как результат этих процессов - превращение тканевого некроза в ожоговый струп (Вихриев Б.С, Бурмистрова В.М., 1981; Клячкин Л.М., 1991; Матвеев СБ., Спиридонова Т.Г., 2003; Сидельников В.О., Баткин А.А., 2003).
Струп, покрывающий обожженную поверхность, является своеобразной биологической повязкой, но вместе с тем он способствует развитию инфекции и интоксикации организма в результате всасывания продуктов распада из некротических тканей. В условиях недостаточного притока кислорода он препятствует полноценному развитию грануляционной ткани (Вихриев Б.С., Бурмистрова В.М., 1986; Козинец Г.П., Цыганков В.П., 1992; Фисталь Э.Я., Козинец Г.П., 2006).
Как известно, ожоговый струп состоит из денатурированного белка, коллагена, эластина, кератина, фибрина, экссудата плазмы и бактериальных экссудатов, а также из мукополисахаридов и липидов. Денатурированный коллаген - это наиболее устойчивая часть струпа. Он составляет около 70% вещества кожи. Вместе с фибрином и клеточным веществом коллаген осуществляет прочное прикрепление струпа к подлежащим тканям (Сологуб В.К., Червенко И.А., 1983).
Ожоговый струп влияет на соседние ткани как раздражитель, вызывая в них воспалительные изменения. Степень этого воспаления выражается в полнокровии, экссудации и пролиферации ткани. Появившийся экссудат разжижает мертвый субстрат. Ферменты, образующиеся из распадающихся тканевых элементов, лейкоцитов и микроорганизмов, пенетрируют в белковый детрит. Лейкоциты как подвижные элементы и макрофаги местной ткани фагоцитируют продукт распада. Все это в комплексе обуславливает размягчение и постепенное самопроизвольное отторжение ожогового струпа. Длительное покрытие раны влажным струпом усугубляет развитие гнойно-воспалительного процесса и увеличивает количество микроорганизмов.
Характеристика групп животных
Эксперименты были проведены на 115 лабораторных беспородных крысах обоего пола, массой 150-200 гр. Животные содержались в стандартных условиях при температуре 20-22С и обычном световом режиме. Крысы получали сбалансированный по белкам и углеводам витаминизированный рацион. Доступ к воде и пище был свободным.
Использовалась модель термического ожога кожи ША степени, т.к. поверхностные ожоги являются адекватной моделью для доклинического изучения местных ранозаживляющих препаратов (Парамонов Б.А. с соавт., 2005; Михальчик Е.В. с соавт., 2006; Becic F. et al., 2003; Cabaravdic A. et al., 2003; Kanmaz T. et al., 2004).
В качестве модели термического поражения ША степени был использован контактный способ нанесения ожога насадкой к электропаяльнику размером 2x2 см, разогретой до 232 С (Заозерский И.Н., 1963). Контроль температуры нагревания паяльника устанавливали следующим образом: на насадку помещали гранулы олова, по мере нагревания насадки металл начинал плавиться (температура плавления олова составляет 232С). После 4 секундной экспозиции паяльника на коже вызывали термический ожог (рац. предложение №36/07 от 13.09.07 КГМА). Предварительно под эфирным наркозом удаляли шерсть с правого бедра крысы путем выбривания безопасной бритвой.
После термического воздействия раневая поверхность была представлена коагуляционным ожоговым струпом. Гистологическая картина послойного кожно-мышечного лоскута участка повреждения соответствовала ожогу ША степени. Распределение животных в сериях производилось следующим образом (табл. 2.1): 1-я группа - интактный контроль (без какого-либо патологического воздействия); 2-я группа - с ожогом IIIА степени без лечения (спонтанное заживление); 3-я группа - с ожогом ША степени, леченные общепринятым препаратом, мазью «Левомеколь»; 4-я группа - с ожогом ША степени, где использовалось сочетание мази «Левомеколь» с хитозановым биогелем; 5-я группа - с ожогом ША степени, где использовалось сочетание мази «Левомеколь» с гелем гиалуроновой кислоты; 6-я группа - с ожогом ША степени, в которой использовалось комбинированное применение мази «Левомеколь», хитозанового биогеля и геля гиалуроновой кислоты. Медикаментозное лечение проводилось в соответствии с современными представлениями о патогенезе раневого процесса, и было направлено на подавление инфекции, стимуляцию регенераторных процессов в ожоговой ране. Лечебные мероприятия проводились спустя час после нанесения травмы. В дальнейшем проводилась обработка ожоговой поверхности раствором фурацилина (1:200), затем на ожоговую рану наносили лекарственный препарат. Для более эффективного воздействия на некротический струп под эфирным наркозом наносили насечки, затем производили аппликацию лекарственного вещества. Обработку ожоговой раны проводили в течении 25 суток, 1 раз в сутки. Оценка состояния ожоговой раны проводилась на 1, 3, 7, 15 и 25 сутки после нанесения травмы и проведения курса лечения с помощью морфологических и морфометрических методов исследования. Для морфологического исследования кожи, животных выводили из эксперимента декапитацией под эфирным ингаляционным наркозом. Для светооптического исследования образцы кожи, взятые в эпицентре ожога и краевой зоне, помещали в 10% раствор нейтрального формалина и фиксировали не менее 48 часов. После промывания проточной водой материал подвергался обычной морфологической обработке (обезвоживался в спиртах возрастающей концентрации и заливался в парафин). На санном микротоме с помощью стального ножа готовили срезы 5-7 мкм. Которые окрашивали гематоксилином и эозином - для обзорных целей и пикрофуксином (по методу ван-Гизон) для оценки состояния соединительной ткани. Характеристика морфофункционального состояния кожи при ожоге складывалась из суммарной оценки признаков, наблюдаемых при визуальном изучении гистологических препаратов. При морфометрическом исследовании в каждой группе животных определяли следующие показатели: - толщину эпидермиса, сосочкового и сетчатого слоев дермы (в мкм); - определяли количество (на 1 мм) и диаметр (в мкм) сосудов микроциркуляторного русла. Оценку изменения клеточного состава проводили путем подсчета общего количества клеток, популяций тучных клеток (гранулированных и дегранулированных), нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, фибробластов, фиброцитов и их процентного содержания в пересчете на 1 мм2 площади препарата. Морфометрию исследовали на световом микроскопе Ломо АУ—12 при увеличении х8, х20, х40 с помощью стандартной линейки в соответствии с общепринятыми требованиями (Автандилов Г. Г., 1990).
Микроскопическое строение кожи и ее клеточный состав у крыс в норме
Структурная организация кожи на светооптическом и ультраструктурном уровнях подробно описана в ряде монографий (Чернух A.M. с соавт., 1982; Хэм А., Кормак Д., 1983; Юрина Н.А., Радостина А.И., 1996 и др.). Поэтому собственный экспериментальный материал по данному разделу представлен нами кратко для представления морфометрических параметров, необходимых в дальнейшем для сравнительного анализа.
Кожа в норме представлена двумя слоями ткани, эпидермисом и собственной дермой, средняя толщина которой в норме составляет 82,3±0,7 мкм.
Поверхностный слой - эпидермис, состоит из нескольких слоев клеток. Базальный слой или основной слой представлен одним рядом палисадообразно расположенных на базальной мембране призматических клеток (базальных эпидермоцитов) с ядрами, ориентированными перпендикулярно базальной мембране. В их цитоплазме имеется большое количество тончайших нитей (тонофиламентов), собирающихся в пучки -тонофибриллы (опорные волоконца), а также содержатся глыбки (зерна) пигмента меланина.
Только в этом слое происходит деление и образование новых клеток. Вновь образовавшиеся клетки вытесняют более старые, расположенные над ними, таким образом, идет непрерывное движение клеток по направлению к поверхности рогового слоя.
Зародышевые клетки не прилегают вплотную друг к другу, а между ними есть межклеточные пространства или щели, которые также имеются между вышележащими шиповатыми, зернистыми и блестящими клетками. В этих межклеточных щелях циркулирует тканевая жидкость, которая приносит питательный материал для клеток мальпигиевого слоя и уносит из эпидермиса продукты обмена клеток.
Второй слой эпидермиса - слой шиповатых клеток, имеющих многоугольную форму. Состоит этот слой из нескольких рядов клеток, над сосочками их в среднем около 1-6, а в области выростов 7—15. Большая часть вещества шиловидных отростков представляют собой цитоплазму со значительным количеством филаментов, которые всегда находятся в пределах цитоплазмы собственной клетки. Клеточные мембраны соприкасающихся клеток этого слоя не плотно контактируют друг с другом по всей поверхности, что говорит о наличии между клетками небольшого количества тканевой жидкости, которая обеспечивает обмен между вышележащими эпителиальными клетками и капиллярами дермы.
Над шиповатым слоем располагается зернистый слой, который состоит из клеток, содержащих кератогиалиновые зерна. Межклеточные щели уже, а мостики короче, чем в шиповатом слое.
Выше зернистого слоя находится блестящий слой. Клетки этого слоя плоские, довольно вытянутые, лишенные ядер и содержат элейдин -вещество, хорошо преломляющее свет. Этот слой виден под микроскопом в виде светлой, яркой, однородной полосы.
Роговой слой является поверхностным слоем эпидермиса, клетки которого характеризуются отсутствием ядер и цитоплазматических органелл. Толщина эпидермиса, включающего в себя все вышеперечисленные слои, составляет в среднем около 2,0 ±0,1 мкм.
Под эпидермисом следует второй слой дермы или собственно дерма, волокнистые структуры дермы представлены коллагеновыми, эластическими и ретикулярными волокнами. Между эпидермисом и дермой имеется базальная мембрана, которая может уподобляться ситу, образованному белковыми молекулами, связанными между собой слабыми склеивающими силами, легко изменяющиеся при полимеризации и деполимеризации. Пространства между молекулами могут то увеличиваться, то уменьшаться и пропускать малые (вода, соли), также и большие молекулы (белки), и даже клетки.
Сосочки дермы, расположенные между выростами эпидермиса, участвуют в формировании сосочкового слоя, толщина которого в норме составляет в среднем 6,1 ±0,2 мкм. Данный слой организован из рыхлой неоформленной волокнистой соединительной ткани. Ниже основания сосочков этот слой незаметно переходит в более мощный слой дермы -сетчатый слой, представленный плотной неоформленной соединительной тканью (рис. 3.1). Сосочковый слой пронизан густой сетью эластических волокон, которая в сетчатом слое более редкая, широкопетлистая и сгущается лишь около придатков кожи, кровеносных сосудов, как и сеть ретикулярных волокон. В сетчатом слое находятся в основном сложно переплетающиеся и плотно прилегающие друг к другу толстые пучки коллагеновых волокон, образующие ромбические фигуры и сеть эластических волокон. Толщина сетчатого слоя составляет в среднем 74,2±0,7 мкм. В сосочковом слое встречаются клеточные элементы, свойственные рыхлой соединительной ткани, а в сетчатом слое преобладают фиброциты. Вокруг кровеносных сосудов и волос в дерме возможны небольшие лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты (рис. 3.1). Промежутки между волокнами, придатками кожи и другими структурными образованиями занимает так называемое основное вещество - аморфная субстанция.
В дерме заложены сальные и потовые железы, корни волос, их луковицы и фолликулы, мышцы, кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. По своему строению сосочковый слой отличается от сетчатого слоя отсутствием в нем крупных пучков коллагеновых волокон. Клеточные элементы в дерме встречаются в небольшом количестве, средняя плотность которых составляет 321±12,5 на 1 мм . Процентное соотношение клеточного состава дермы выглядит следующим образом: большую часть составляют фиброциты (56,3±1,8%), несколько меньше - фибробласты (37,4±1,5%), дегранулированные тучные клетки - 0,3±0,4%, гранулированные тучные клетки - 0,7±0,4%, лимфоциты - 0,8+0,4%, плазмоциты - 4,5+1,5% (табл. 3.1.1).
Морфологическое состояние кожи, клеточный состав ее слоев и их морфометрические показатели при термическом ожоге с включением в традиционное лечение ожога хитозанового биогеля
Клеточный состав представлен в основном фибробластами, которые ориентированы горизонтально. Общее количество клеточных элементов не изменилось в зоне травмы и уменьшилось на 55,3% в переходной зоне по сравнению с 15 сутками. При сравнении с контролем в зоне травмы общее количество клеточных элементов в 2,2 раза увеличено, а в переходной зоне -уменьшено на 49%. По отношению к контролю в зоне травмы количество ГТК больше в 4 раза, а ДТК в 6 раз, а в переходной зоне не отличается от него. Нейтрофилы в зоне травмы определяются в единичных случаях, а в переходной зоне они отсутствуют. По сравнению с предыдущим сроком количество лимфоцитов в зоне травмы уменьшилось на 37,7%, но осталось выше чем в контроле в 9,5 раза. Содержание макрофагов увеличилось в 3,6 раз, а плазмоцитов - на 36%. Количество плазмоцитов по сравнению с контролем было увеличено на 56%. В переходной зоне отмечается уменьшение числа плазмоцитов в 3,6 и в 2,7 раза по сравнению с предыдущим сроком и контролем соответственно. В более глубоких слоях дермы отмечено нарушение типичной структуры фибробластов. Фибробласты составляют 56,8% от общего количества клеток и составляют 402+20 на 1 мм2 против 121+8 на 1 мм2 в контроле, что на 23% больше предыдущего срока. В периферической зоне травмы их количество почти равно контролю. В динамике изменения количества фиброцитов наблюдалось их уменьшение на 28% в зоне травмы по отношению к контролю и в 4,2 раза по сравнению с переходной зоной, что составило 29% от общего количества клеток.
Количество сосудов к концу наблюдения в ЗТ (табл. 3.3.5) снижено, часть сосудов облитерированно, а из диаметр был меньше на 47,9% по сравнению с предыдущим сроком и на 24,8% - по сравнению с к контролем. В переходной зоне он снижен на 19% по отношению к предыдущему сроку и на 27,4% - к контролю.
Плотность сосудов снизилась и составила 22,9±0,8 на 1 мм в зоне травмы и 15±0,5 в переходной зоне против 26,2±0,8 на 1 мм в контроле, что меньше на 12,5% и на 42,8% соответственно. По сравнению с предыдущим сроком плотность сосудов в зоне травмы и в переходной зоне снизилась на 42% и 35%. Плотность сосудов в переходной зоне на 34,6% меньше, чем в зоне травмы.
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что применение традиционно используемых методов лечения ускоряет, по сравнению с группой спонтанного заживления, регенерацию клеток и процесс реэпителизации эпидермиса.
Воздействие на ожоговый процесс традиционных методов лечения, оказывает благоприятное влияние на регенераторные способности собственного слоя кожи. Дерма этих животных к концу наблюдения, отличается от группы спонтанного заживления, восстановлена в большей степени, однако регенераторные процессы не обеспечивают полной и совершенной репарации.
На 3сутки после ожога толщина дермы в 1,3 раза превышает показатель в группе нелеченных животных, а к окончанию наблюдения его размеры и структура оказывается близкой к норме. На 7 сутки лечения в строме дермы отмечается тенденция к снижению воспалительной реакции и отека. К концу наблюдения, в регенераторную фазу ожогового процесса, в строме дермы переходной зоны наблюдается- выраженная нормализация структуры дермы. На 15 сутки в некоторых случаях отмечается наличие струпа, нарушение соединительнотканной структуры, определяются участки новообразования. хаотично расположенных коллагеновых волокон. Этому способствует повышенное, по сравнению с контролем, содержание в строме фиброцитов, интенсивное их новообразование в промежуточной зоне и миграция в зону повреждения в дистрофическую и регенераторную фазы развития ожогового процесса. В отличие от группы нелеченных животных, к 25-м суткам наблюдения структура дермы восстановлена в большей степени. Кроме того, нами отмечено, что в данной серии эксперимента, происходит интенсивное разрастание клеток эпителия под струп.
Микроскопическое исследование препаратов показало, что на 3-й сутки отмечается развитие по краям раны лейкоцитарно-некротического слоя, содержащего значительные массы фибрина с эритроцитами, кровоизлияния вокруг сосудов. При этом часть клеточных элементов подвергается дегенеративным изменениям в виде пикноза, фрагментации и лизиса ядер нейтрофилов; в макрофагах развиваются явления дегенеративной вакуолизации цитоплазмы и ядерного вещества. Размеры клеточных элементов невелики.
На 7-е сутки формируется очагами в краевых участках раны грануляционная ткань которая характеризуется снижением содержания клеток (табл. 3.3.3). В этот срок отмечается интенсификация новообразования сосудов, прогрессирующая до 15-х суток. Гипертрофия пограничной зоны эпидермиса у этих животных выражена на 7-е сутки. В ней наблюдаются митозы, в связи с этим полное закрытие раны происходит к 15 суткам. Выявляются признаки атипического роста молодого эпителия. Через 15 дней грануляционная и молодая соединительная ткани хорошо васкуляризованы, сосуды их расширены, заполнены белковой жидкостью и эритроцитами. К 25 суткам структура регенерата отличается от интактной кожи и представлена тонкими и длинными бледноокрашенными коллагеновыми пучками, напоминающими фиброзную ткань. Клеточный состав представлен преимущественно круглоклеточными элементами с пониженным содержанием типичных фибробластов. В подкожной клетчатке в большом количестве сохраняются лейкоциты. При этом в эпителии выраженных структурных изменений не отмечено.
Анализ количественных показателей, характеризующих состояние кровоснабжения дермы, показал, что традиционное лечение не приводит к полноценному восстановлению микроциркуляторного русла кожи. Тем не менее, в отличие от спонтанно протекающего процесса, проведенное лечение приводит к более раннему снижению отека, наблюдаемое с 7-х суток эксперимента.
![Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4397/196732.png "Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс] Деркач Елена Владимировна")
