Введение к работе
Актуальность проблемы. Нефролитиаз является весьма частым заболеванием и имеет эндемическое распространение [Радавичюс А.И. и др., 1987; Гамызов М.М., 1990; Asper R., 1988]. Важность этой проблемы объясняется еще тем, что заболевание встречается среди населения самого трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет [Тиктинский OJL, 1980; Константинова О.В., 1994]. Нефролитиазу свойственны тяжелые осложнения и рецидивы [Лопаткин Н.А., 1972; Яненко Э.К., 1974, 1979; Шевцов И.П., Левковский Н.С., 1982; Джавад-Заде М.Д., Агаев М.М., 1984; Rose А., 1992].
В последние годы достигнут значительный прогресс в лечении нефролитиаза. Особенно он ощутим в области хирургии благодаря внедрению новых методов лечения - чрескожной нефролитотомии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL) [Лопаткин Н.А. и др., 1987, 1993; Неймарк А.И. и др., 1992; Sakkas G. et al., 1995]. Однако современные представления об уролитиазе, как "болезне обмена веществ" [Дзюрак B.C., 1989; Тарасенко Б.В., 1991; McCulioudh D.L., 1994] указывают на то, что риск возникновения рецидивов^ камнеобразования сохраняется. Более того, вопрос о роли этих факторов в патогенезе нефролитиаза до сих пор не нашел окончательного разрешения.
Согласно современным представлениям, рутинные методы оценки состояния почек, такие как определение протеинурии, микроскопия мочевого осадка, определение мочевины и креатинина в сыворотке крови, обладают невысокой чувствительностью. По общему мнению исследователей, идеальный тест оценки функции почек должен удовлетворять следующим условиям: быть неин-вазивным, достаточно специфичным, высокочувстви-
тельным и простым в исполнении. По нашему мнению, определение активности энзимов мочи удовлетворяет указанным требованиям и может быть широко использовано в клинической практике [Фоменко Г.В. и др., 1994; Price R.G., 1983; Jung К. et al., 1992].
В свете современных литературных данных в основе генеза нефролитиаза лежит тубулоинтерстициаль-ный нефрит [Вельтищев Ю.Е., 1982; Серов В.В., Варшавский В.А., 1985; Burnier V. et al., 1986; Jaeger P. et al, 1992], порой имеющий латентное течение, что затрудняет клиническую диагностику [Непомнящих Л.М. и др., 1996]. Следовательно, возникает вопрос о возможности использования энзимов мочи в определении локализации повреждения нефрона, почек при нефролитиазе.
Нарушение регуляции обмена кальция и оксалатов (основных макроэлементов, входящих в состав мочевых конкрементов) отражается на рецидивности уролитиаза, в то же время остается открытым вопрос о возможности нарушения физико-химических свойств мочи продуктами дестабилизации клеточной мембраны нефротелия (продукты модификации фосфолипидов мембран, энзимы/протеины мочи). К сожалению, данная гипотеза [Шабанов A.M., Непомнящих Л.М., 1962; Непомнящих Л.М. и др., 1967] не получила своевременного развития, что не позволило добиться снижения риска и частоты кристаллообразования.
Учитывая, что ESWL является самым современным и высокоэффективным методом лечения уролитиаза, который получает широкое применение, следует заметить, что влияние ударной волны на функцию почек изучено недостаточно, отмечаются осложнения со стороны функции почек [Степанов В.Н. и др., 1994; Неймарк А,И. и др., 1994; Кадыров З.А., 1995]. Существенно отметить, что, по мнению Н.АЛопаткина и соавт. (1980),
наши знания оказываются недостаточными не только для профилактики нефролитиаза, но и для гарантированного предупреждения послеоперационного нефролитиаза.
До начала наших исследований в литературе не были отражены роль и участие энзимурии в патогенезе, диагностике нефролитиаза и его осложнений. Оставался нерассмотренным вопрос о возможном участии продуктов усиленного мембранолиза в патогенезе камнеобразо-вания и гиперэнзимурии при нефролитиазе. Не получила широкого применения оценка уровня экскреции энзимов с мочой как диагностических и прогностических критериев изменения функции почек после проведения терапевтических манипуляций, направленных на удаление конкремента.
Цель и задачи исследования. Цель исследования - изучить роль энзимурии в патогенезе и диагностике нефролитиаза, его осложнений, дать оценку эффективности проведения терапевтических процедур, направленных на удаление конкремента.
Для этого были поставлены следующие задачи:
-
Изучить динамику и особенности энзимурии при нефролитиазе и его осложнениях.
-
Исследовать роль энзимов мочи в процессе образования оксалатно-кальциевых камней.
-
Определить эффективность и степень травмати-зации после нефролитотомии и ESWL у пациентов с нефролитиазом и его осложнениями по уровню энзимурии.
-
Дать оценку эффективности медикаментозных лекарственных средств, направленных на литолиз и уменьшение образования оксалатно-кальциевых камней, по уровню энзимурии.
Научная новизна. Впервые при изучении уровня
экскреции энзимов с мочой:
дана развернутая оценка изменения активности энзимов мочи, имеющих различную внутриклеточную локализацию (энзимы мембраны краевой щеточной каймы, лизосомальные, цитозольные), обладающих различными биохимическими свойствами (оксиредуктазы, трансферазы, гидролазы) и локализованных в проксимальном канальцевом аппарате у больных с нефролитиа-зом;
при изучении уровня гиперэнзимурии у лиц с осложненными формами нефролитиаза (обострение вторичного пиелонефрита, гидронефроз) определены наиболее специфичные и диагностически значимые энзимы мочи, которые наиболее полно и точно отражают течение и прогноз данных осложнений;
установлена патогенетическая роль гиперэнзимурии (АР, GGT, GLuc, АРА, NAG, LDH) и снижения уровня экскреции трансаминаз мочи (UGOT, UGPT) в увеличении риска камнеобразования;
выявлено, что продукты модификации клеточных мембран нефротелия (фосфолипиды, холестерин) являются не только диагностическим критерием оценки прогрессирования нефролитиаза, но и патогенетическими факторами, ^способствующими оксалатно-кальциевой кристаллурии, зё счет повышения синтеза оксалатов in situ;
установлена патогенетическая связь между изменением экскреции энзимов с мочой при нефролитиазе и продуктами дестабилизации клеточных мембран нефротелия, характеризующаяся синдромами повышенной ре-абсорбции и повреждения краевой щеточной каймы ту-булярного отдела нефрона;
подтверждена наименьшая степень травматиза-ции и эффективность экстракорпоральной ударно-
волновой литотрипсии по отношению к нефролитото-мии;
- показана возможность использования активности энзимов мочи в оценке эффективности проведения терапевтических процедур, их исхода и прогноза. Получен положительный терапевтический эффект при лечении исрадипином (новый антагонист кальция), липоста-билом (препарат, стабилизирующий клеточную мембрану), направленный на снижение рецидива камнеобразо-вания. Предложен и испытан перспективный растительный сбор из трав Алтайского региона, оказывающий влияние на метаболические нарушения при нефролитиа-зе.
Научно-практическое значение работы. Внесен важный вклад не только в диагностику нефролитиаза и его осложнений, но и, в первую очередь, в понимание и раскрытие механизмов камнеобразования.
Результаты исследования позволяют сформулировать гипотезу о том, что обнаруживаемые в моче изменения активности и количества энзимов и продуктов дестабилизации клеточной мембраны, патогенетически связанные между собой, являются не только диагностическими Меритериями нефролитиаза и его прогноза, но и факторами, участвующими в увеличении оксалатно-кальциевой кристаллурии и влияющими на появление ядра кристаллизации.
Показана возможность выявления действительно ранних стадий повреждения нефротелия почек при неф-ролитиазе и его осложнениях при использовании в диагностике величины экскреции энзимов с мочой.
С помощью энзимодиагностики удалось оценить состояние функции почек у здоровых людей и у пациентов с разтичной почечной патологией, сопропождаю-щейся повреждением тубулмрного отдела. Изменение ак-
тивности энзимов мочи (АР, GGT, Glue, АРА, NAG, LDH) и количества (СНЕ) в моче больных NL, TN, ARF важно не только для прогноза тяжести состояния, но также для диагностики и дифференциальной диагностики патогенетических синдромов, что позволяет оценить и улучшить эффективность проводимого лечения.
Предложен простой и удобный способ оценки характера и степени повреждения почек у больных нефро-литиазом после проведения различных лечебных манипуляций (экстракорпоральная ударно-волновая литот-рипсия, нефролитотомия), направленных на устранение конкремента и эффективности проводимого лечения.
Дана оценка эффективности различных групп медикаментозных средств, направленных на патогенетические звенья нефролитиаза.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Существует взаимосвязь между частотой рецидивов нефролитиаза и структурно-функциональной перестройкой тубулярного отдела нефрона, что сопровождается появлением в моче продуктов модификации фос-фолипидов цитомембран, изменением активности и количества энзимов мочи.
-
Существует патогенетическая связь между появлением ядра кристаллизации и сверхнасыщением мочи камнеобразующими солями за счет гиперэнзиму-рии/микропротеинурии.
-
Имеется прямая связь между уровнем оксалу-рии, кальцийурией, гиперэнзимурией, продуктами дестабилизации клеточной мембраны и частотой рецидива нефролитиаза.
-
Проведение ESWL сопровождается транзитор-ным тубулярным повреждением нефрона. Сопутствующие осложнения нефролитиаза - обострение пиелонефрита, гидронефроз - приводят к дополнительной травма-
тизации паренхимы почек и осложняют процесс восстановления. Воздействие ударной волны при ESWL оказывает менее травмирующий эффект на паренхиму почек, чем проведение нефролитотомии.
5. Определение активности энзимов мочи различной регионарной и субклеточной локализации является надежным и эффективным способом оценки применения медикаментозных средств, направленных на мета-филактику нефролитиаза.
Внедрение. Результаты исследования используются в урологических отделениях Алтайской краевой клинической больницы, городской больнице N 11, Отделенческой больнице железной дороги г.Барнаула.
Материалы диссертации используются при преподавании курса урологии в Алтайском государственном медицинском университете МЗ РФ.
По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Диагностическое значение энзимурии при нефролитиазе". - Новосибирск, 1996.
Апробация работы. По материалам работы сделаны сообщения на конференции "Главных специалистов и заведующих КДЛ диагностических центров" (Москва, 1994), I конференции "Перспективные методы функциональной диагностики" (Барнаул, 1994), итоговой научно-практической конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1995), III ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург,- 1995), пленуме Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи "Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях" (Челябинск, 1995), II International Congress on Immunorehabilitation and Rehabilitation in Medicine (Turkey, 1996), конференции "Клиническая лабораторная диагностика - состояние и перспективы"
(Санкт-Петербург, 1996), IV ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 1996), 3rd Euro-American Conference on Urological Diseases (Greece, 1996), III международном симпозиуме "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Ялта, Гурзуф, 1996), конференции "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии Сибирского региона" (Барнаул, 1996), I съезде анестезиологов и реаниматоров Алтайского края, посвященном 150-летию современной анестезиологии (Бийск, 1996), научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Барнаул, 1996), ученом совете НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 165 отечественных и 304 зарубежных источника.
