Введение к работе
Актуальность темы. Эндофтальмит является одним из наиболее тяжелых воспалительных заболеваний глаза, которое весьма часто приводит к частичной или полной утрате зрительной функции и нередко потере самого органа зрения [Белый Ю.А. и др., 2004]. Клинически заболевание проявляется в снижении остроты зрения (или его утраты), отёке век, химозе конъюнктивы и внезапно возникающей прогрессирующей боли в глазу. Характерным признаком эндофтальмита является образование абсцесса в стекловидном теле, который в ряде случаев может обусловливать отслойку сетчатки и быть причиной субатрофии глаза [Гундорова Р.А., Быков В.П., 1984]. Принято считать, что развитие эндофтальмита связано с инфекцией обусловленной проникающими ранениями глаза, полостными операциями на глазном яблоке, прободными язвами роговицы, ожогами или септическим процессом, что позволяет выделить «экзогенную» и «эндогенную» форму заболевания. Экзогенный эндофтальмит чаще всего развивается после интракапсулярной экстракции катаракты без имплантации интраокулярной линзы. Эндогенный эндофтальмит встречается значительно реже, его развитию не предшествует повреждение капсулы глаза. Чаще всего эндофтальмиты развиваются у ослабленных больных в старческом и детском возрасте, при иммунодифицитных состояниях [Мамбеткулова Т.К. и др., 2003].
Этиологическими факторами развития эндогенного эндофтальмита могут быть бактерии, но чаще грибы. Среди последних ведущая роль принадлежит Candida albicans. Эндогенный кандидозный эндофтальмит почти всегда является результатом общего кандидоза, который является проявлением и своеобразным клиническим манифестом иммунодифицитного состояния. Говоря об этиологических факторах развития эндогенного эндофтальмита, следует отметить, что достаточно часто их выявить не удается в силу отсутствия необходимой лабораторной базы или иных причин. Именно поэтому используются термины «эндогенный эндофтальмит неясной этиологии» или «не выявленной этиологии». Первый нам представляется предпочтительнее и используется далее по тексту, как в случае экзогенного, так и эндогенного эндофтальмита.
Консервативная терапия эндофтальмитов основана на использовании комбинации антибактериальных препаратов, в том числе фунгицидных в сочетании с мидриатиками и иными лекарственными препаратами, но она не всегда эффективна и очень часто заканчивается частичной или полной утратой зрения и органа. В силу этого обстоятельства, весьма широкое распространение нашел комплексный хирургический метод лечения эндофтальмитов (включающий в себя и витрэктомию) [Кондратенко Ю.Н., Чумак Н.В., 2004]. В то же время экспериментально-клинические исследования показали высокую эффективность интравитреального введения антибиотиков при лечении эндофтальмита [Mandeibaum S., Forster R., 1990]. Опираясь на эти данные, был предложен алгоритм лечения послеоперационного эндофтальмита. В ^ отсутствии положительной динамики (впервые 24 часа) при интенсивной-
консервативной терапии («тотальная антибиотикотерапия» и кортикостероиды) рекомендуется интравитреальное введение антибиотика, в отсутствии стабилизации процесса через 1 сутки проводят субтотальную витрэктомию. Если в течение 3-х суток после витрэктомии нарастают клинические симптомы эндофтальмита, то производят повторную витрэктомию. Однако даже такое интенсивное комплексное лечение лишь в редких случаях сохраняет функции глаза и сам орган [Кондратенко Ю.Н., Чумак Н.В., 2004]. Принципиально важным представляется тот факт, что далеко не у всех инфицированных развиваются экзогенные эндофтальмиты [Азнабаева М.Т. и др., 2001; Пенько М.А., Мирошник Д.М., 1991]. И, более того, во многих случаях очень поздно поступившие и явно инфицированные проникающие ранения глаза протекают без всяких осложнений. «Свежие» же проникающие ранения глаза, обработанные впервые часы получения травмы, осложняются эндофтальмитами [Жукова О.Е., Евгунова Г.А., 1991; Родин С.С, 1992], что свидетельствует о чрезвычайно важной роли общей резистентности организма в патогенезе экзогенного эндофтальмита. Последнее не в меньшей (если не большей) степени касается и эндогенной формы заболевания и свидетельствует о том, что патогенез эндофтальмита изучен недостаточно.
Принципиально важным является тот факт, что эндогенный эндофтальмит может быть следствием неблагоприятного течения иридоциклитов, в патогенезе которых (как «неясного генеза», так и «вирусного») ведущая роль принадлежит эндотоксиновой агрессии (ЭА) кишечного происхождения [Аликова Т.Т. и др., 2002; Вышегуров Я.Х., Яковлев М.Ю., 2003, Вышегуров Я.Х., Расческов А.Ю., 2006; Вышегуров Я.Х., Усов И.А., 2006; Вышегуров Я.Х. и др., 2006, 2007]. В связи с этим, очень интересными представляются результаты экспериментальных исследований зарубежных ученых [Metrikin D.C. et al., 1995], которые показали, что однократная внутривенная инъекция эндотоксина (ЭТ) вызывает развитие эндогенного эндофтальмита, что свидетельствует о чрезвычайно важном факте. ЭА может быть единственной причиной развития заболевания. Косвенным подтверждением такой возможности является описанный японскими учеными [Yamada R. et al., 1999] клинический случай, когда антибиотик-индуцированная эндотоксинемия явилась причиной развития у пациента эндогенного эндофтальмита. Исходя из этого, мы сочли целесообразным допустить возможность участия ЭА (кишечного происхождения) в патогенезе так называемых «эндогенных эндофтальмитов». В доступной нам научной литературе мы нашли ряд фактов, которые косвенно подтверждают высокую вероятность участия кишечного ЭТ в патогенезе воспалительных заболеваний глаза. В частности, многие ученые отмечают прямую взаимосвязь между стрессом, перенесенным пациентом, и развитием эндогенного иридоциклита «неясной этиологии» [Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А.1984; Mulholland В. et al., 2000], который весьма часто является предтечей эндогенного эндофтальмита. Между тем, именно стресс является одной из главных причин развития ЭА, поскольку шунтирует портальный кровоток, минуя печени и, обусловливает выброс в общую гемоциркуляцию дополнительной порции кишечного ЭТ
[Яковлев М.Ю., 1988; Аниховская И.А. и др., 2006]. Последнее является косвенным свидетельством высокой вероятности участия кишечного ЭТ в патогенезе эндогенного эндофтальмита. Однако изучение этого аспекта патогенеза заболевания до недавнего времени лимитировалось отсутствием необходимой методологической (эндотоксиновой теории физиологии и патологи человека) и методической (интегральных способов определения концентрации ЭТ и антиэндотоксинового иммунитета) базы, которая была создана сотрудниками Института общей и клинической патологии КДО РАЕН лишь в последние 15 лет. Вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.
Цель исследования: определить вероятную роль ЭА в патогенезе эндогенного эндофтальмита и возможность устранения ее при помощи энтеросорбции.
Задачи исследования:
-
Определить активность антиэндотоксинового иммунитета и концентрацию бактериальных липополисахаридов в общем кровотоке больных эндогенным и экзогенным эндофтальмитами.
-
Оценить динамику изменения интегральных показателей концентрации ЭТ в общей гемоциркуляции и активности АЭИ в результате лечения больных эндофтальмитами, включающую в себя антиэндотоксиновую составляющую (АЭС).
-
Определить возможность использования диагностической тест-систем «Этио-Скрин» для выявления этиологии ЭА у больных эндофтальмитами и способность АЭС-терапии влиять на ее серологические признаки.
-
Оценить при помощи серологических методов степень участия Candida albicans в патогенезе эндогенного и экзогенного эндофтальмитов.
-
Определить способность энтеросорбции влиять на концентрацию кишечного ЭТ в общем кровотоке и перспективу ее использования в качестве элемента АЭС-терапии больных эндофтальмитами.
Научная новизна. Впервые установлено, что у больных эндогенным эндофтальмитом имеет место ЭА, которая проявляется в виде избытка кишечного ЭТ в общем кровотоке и недостаточности гуморального и гранулоцитарного звеньев АЭИ.
Впервые обнаружено, что ЭА, предшествующая травме глаза, является общим предрасполагающим фактором развития экзогенных эндофтальмитов.
Впервые установлено, что энтеросорбция способна уменьшать объем поступления кишечного ЭТ в общий кровоток.
Практическая значимость. Предложена новая схема терапии заболевания, включающая в себя АЭС, которая значительно повышает
эффективность лечения как эндогенной, так и экзогенной формы эндофтальмита.
Обнаружена способность энтеросорбции снижать содержание кишечного ЭТ в общей гемоциркуляции, что может быть дополнительным средством повышения эффективности АЭС лечения эндогенного и экзогенного эндофтальмитов.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность Института общей и клинической патологии КДО РАЕН и кафедры глазных болезней Факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета; лекционной курс и практические занятия с курсантами ФУВ РГМУ. Монография, опубликованная по результатам диссертации используется в качестве учебно-методического пособия.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены на: заседании Ученого совета Института общей и клинической патологии КДО РАЕН и совместном заседании Ученого совета Института с кафедрой глазных болезней ФУВ РГМУ (Москва, 2007); 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 монография.
Положения, выносимые на защиту
-
ЭА является важным звеном патогенеза эндогенного и экзогенного эндофтальмитов.
-
АЭС терапии эндофтальмитов значительно повышает эффективность консервативного лечения заболевания.
-
Энтеросорбция может быть дополнительным элементом АЭС терапии эндофтальмитов, поскольку уменьшает объем поступления ЭТ из кишечника в общий кровоток.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 126 источников, в том числе 74 отечественных и 52 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 3 рисунками.
