Введение к работе
Актуальность темы. Среди всех заболеваний аорты и ее ветвей наиболее часто встречаются атеросклеротические поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей, приводящие к развитию синдрома хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) [В.Анестиади, Е.Зота, 1991; Е.И.Чазов, 1994; Е.П.Бурлева, О.А.Смирнова, 1999]. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза составляют 20% от всех видов сердечнососудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения [А.В.Сусеков, В.В.Кухарчук, 1997]. Частота возникновения симптомов ХИНК у первично здоровых субъектов в возрасте 40-60 лет составляет 5,0-8,6 случаев на 1000 человек в год [В.М.Кошкин, 1998]. Количество этих больных увеличивается с возрастом и после 6-7 -десятилетия жизни распространенность составляет уже 5-7%.
Особенностями данных заболеваний является тенденция к неуклонному прогрессированию патологического процесса, высокие показатели инвалидизации, количества ампутаций и летальности [Ю.В.Белов и др., 1992; Р.З.Лосев и др., 1995]. Наличие ХИНК увеличивает риск смертельных исходов в 2-4 раза, причем за 5-10 лет наблюдения умирает до 60% больных. По данным литературы, тромботические осложнения у больных ХИНК обуславливают от 50% до 75% летальных исходов [Bowlin S.J. et al., 1994; Gavrilenko G.A. et al., 1998].
Системный характер атеросклероза, когда в процесс вовлекаются не только смежные, но и отдаленные бассейны, приводит к возникновению симультантных поражений различных сосудов, кровоснабжающих жизненно важные органы [Fagrell В. et al., 1992]. Генерализованные проявления атеросклероза находят свое отражение в виде ишемической болезни сердца (ИБС), дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии (ДАЭ), систолической артериальной гипертензии (АГ), инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД) и других осложнений, которыми определяется не только заболеваемость, но, в значительной мере, и высокая смертность в группе лиц пожилого и старческого возраста [М.Д.Князев и др., 1980; Wilson P.W. etal, 1998].
Клинические проявления ХИНК в пожилом и старческом возрасте имеют свои особенности. У половины пожилых больных и у 85% пациентов старческого возраста ХИНК сочетается, как правило, с заболеваниями различных органов и систем, так как с возрастом происходит "накопление" болезней: после 50 лет почти каждый человек уже имеет 3-5 хронических заболеваний и с каждым последующим десятилетием это количество может возрастать [В.Л.Леменев и др., 1992; И.И.Затевахин и др., 1999; D'Amore, Thompson R.W. et al., 1987].
Особенности течения ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста ставят перед ангиохирургом множество вопросов о тактическом подходе в
выборе наиболее оптимального вида оперативного вмешательства или комплексного консервативного лечения.
Реконструктивные операции на аорто-подвздошно-бедренных сегментах составляют основную массу оперативных вмешательств, выполняемых в ангиохирургических центрах и отделениях [А.В.Покровский, 1979; Panayiotopoulos J.P. et al., 1997].
Непосредственный исход операции зависит от степени ишемии конечности, протяженности окклюзионного процесса, технического совершенства проведенной реконструкции, наличия сопутствующей патологии [Г.Г.Прохоров и др., 1992; А.М.Светухин и др., 2001; Hunink M.G.M. etal., 1995].
Остается высоким процент тромбозов, разрывов, образования аневризм, инфекционных осложнений. Актуальность проблемы постоянно возрастает в связи с увеличением объема сложности оперативных вмешательств [Г.Л.Ратнер, Г.Е.Слуцкер, 1995; Jackson L.A. et al., 1997].
Ряд симптомов и синдромов, развивающихся при прогрессирующей ХИНК и терминальных осложнениях заболевания (тяжелая интоксикация, гемодинамические нарушения, тромбогеморрагический синдром), сходны с эффектами, вызываемыми в эксперименте эндотоксином (ЭТ) грамотрицательных бактерий, который является одним из наиболее биологически активных соединений [Н.К.Пермяков, М.Ю.Яковлев, 1989, 1990; Arditi М. et al., 1993; Abbate R. et al., 1996]. ЭТ представляет собой липополисахарид (ЛПС), который является структурным компонентом клеточной стенки всех грамотрицательных бактерий. Он состоит из трех крупных частей: так называемого липида А, ядра (олигосахарида) и боковых цепей, построенных из повторяющихся углеводных звеньев. Углеводные компоненты боковых цепей и частично ядра у разных видов бактерий могут различаться, тогда как структура липида А идентична для ЛПС разных видов грамотрицательных бактерий. Именно липид А определяет токсичность эндотоксинов различных грамотрицательных бактерий и практически весь спектр биологической активности ЛПС [Berman R.S. et al., 1993].
ЭТ кишечной микрофлоры принимает самое активное участие в процессах гомеостаза и обладает способностью поддерживать все звенья иммунной системы в состоянии физиологического тонуса [Yakovlev М., 2000]. В незначительных количествах ЭТ может присутствовать в общем кровотоке, то есть, имеет место так называемая "физиологическая системная эндотоксинемия" (СЭЕ) [М.Ю.Яковлев, 1988, 1993]. Физиологические концентрации ЛПС в кровотоке, при эффективно работающих антиэндотоксиновых системах, не оказывают патогенного действия. При избыточном поступлении ЭТ в кровоток и недостаточности этих систем может развиваться "эндотоксиновая агрессия" (ЭА) [Yakovlev М., 2000], при которой ЛПС оказывает патогенное действие. В этих условиях ЭТ способен повреждать целостность эндотелиальной выстилки сосудов, вызывать пролиферацию мезенхимальных и появление "пенистых" клеток,
индуцировать развитие и/или прогрессирование атеросклероза [Ю.В.Конев, 1997; В.Г.Лиходед и др., 1996; М.Ю.Яковлев, 1987, 1988; Richards P.S. et al., 1985].
Несмотря на кажущуюся очевидность участия ЛПС в процессах образования атеросклеротических бляшек, вопрос о роли ЭТ в атерогенезе до настоящего времени остается спорным [Murakami М., Yamada N., 1996]. Кроме того, не всегда ясны причины и источники интоксикации после оперативного или консервативного лечения ХИНК, развития тромбозов шунтов, рестенозов после операции бедренно-подколенного шунтирования.
Не определена роль ЛПС в прогрессировании ХИНК, развитии тяжелых осложнений (в т.ч. терминальных) и танатогенезе. Решение этих вопросов до настоящего времени не представлялось возможным, поскольку клиницисты не обладали доступными методами определения ЭТ в плазме крови и оценки гуморального и гранулоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета. Лишь в последние годы разработаны новые широко доступные методы «Микро-ЛАЛ-тесг», «СОИС-ИФА» и «ЛПС-тест-ИФА» (патенты РФ: №№ 2011993, 2088936, 2093825), позволяющие оценить содержание ЛПС в плазме крови, содержание антиэндотоксиновых антител и наличие лейкоцитов, несущих на своей поверхности связанный ЭТ. Применение этих методов позволило установить, что у практически здоровых людей в возрастной группе от 16 до 60 лет эпизоды присутствия ЛПС в плазме крови фиксируются при помощи ЛАЛ-теста лишь у 31,25% волонтеров что, по-видимому, отражает транзиторный характер СЭЕ [Yakovlev М., 2000], а содержание лейкоцитов, связавших ЭТ, достигает 3-4% [В.Г.Лиходед и др., 1996]. Показатели гуморального и гранулоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета, начиная с 50-55 летнего возраста, у подавляющего большинства практически здоровых людей имеют неуклонную тенденцию к снижению (исключение составляют лишь долгожители) [Ю.В.Конев, 1997].
Необходимо отметить, что до настоящего времени в литератуте нет данных не только о выраженности СЭЕ и состоянии антиэндотоксинового иммунитета у больных ХИНК, но и физиологических норм этих показателей у лиц пожилого и старческого возраста. Все это определяет, на наш взгляд, актуальность данного исследования.
Цель работы - определить роль эндотоксиновой агрессии в патогенезе и клинике прогрессирующей ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
-
Определить содержание эндотоксина в плазме крови и показатели гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета у больных ХИНК в дооперационном периоде.
-
Оценить целесообразность использования скрининговых эндотоксин-тест-систем для выбора вида оперативного лечения ХИНК.
3. Провести сравнительную клинико-лабораторную оценк>
эффективности консервативного лечения ХИНК вазапростаном и тренталом
и влияния этих препаратов на содержание эндотоксина в плазме крови и
показатели гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового
иммунитета.
-
Определить значимость скрининговых эндотоксин-тест-систем для оценки эффективности лечебных мероприятий и прогноза течения ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Установить роль избытка эндотоксина в системном кровотоке и недостаточности антиэндотоксинового иммунитета (эндотоксиновой агрессии) в патогенезе прогрессирующей ХИНК и развитии осложнений в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования.
Выявлено высокое содержание эндотоксина грамотрицательных бактерий в плазме крови и значительное снижение резервов связывания эндотоксина лейкоцитами у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей.
Показано, что содержание эндотоксина в плазме крови у этих больных повышается с увеличением длительности заболевания, степени хронической артериальной недостаточности и количества сопутствующих заболеваний.
Выявлена связь между развитием послеоперационных осложнений у больных хронической ишемией нижних конечностей, содержанием эндотоксина в плазме крови, титрами антиэндотоксиновых антител и наличием резервов связывания эндотоксина лейкоцитами.
Установлено, что эндотоксиновая агрессия (высокое содержание эндотоксина в плазме крови при недостаточности антиэндотоксинового иммунитета) является важным патогенетическим фактором, обуславливающим прогрессирование хронической ишемии нижних конечностей и развитие осложнений.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Определение содержания эндотоксина в кровотоке и показателей гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета может быть использовано в героангиохирургии для оценки клинического состояния больных, отбора больных для различных видов оперативного вмешательства, прогнозирования возможности развития различных послеоперационных осложнений и оценки эффективности лечения.
Препараты трентал и вазапростан могут быть использованы для лечения больных хронической ишемией нижних конечностей с целью снижения содержания эндотоксина в плазме крови и повышения активности лейкоцитарного и гуморального звеньев антиэндотоксинового иммунитета. Трентал с этой целью рекомендуется использовать у больных моложе 74 лет,
тогда как вазапростан проявляет свою лечебную эффективность и у больных старше 74 лет.
Особенности клинического течения хронической ишемии нижних конечностей у больных старших возрастных групп, характеризующиеся высокой вероятностью развития различных сопутствующих заболеваний атеросклеротического генеза, позволяют рекомендовать примерно равнозначное применение оперативного или консервативного методов лечения.
Результаты исследования могут быть использованы при написании разделов, касающихся систем крови и кровообращения, в руководствах по патологической физиологии атеросклероза, ангиологии. Разработанные методики определения эндотоксина и выявленные закономерности изменений иммунитета к эндотоксину грамотрицательных бактерий кишечника представляют собой основу для дальнейших исследований в этой области.
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных хронической ишемией нижних конечностей пожилого и старческого возраста эндотоксиновая агрессия на фоне угнетения гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета является важным патогенетическим фактором, который обуславливает прогрессирование заболевания и развитие осложнений.
-
Показатели содержания эндотоксина в плазме крови и активности гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета определяют тяжесть клинического состояния больных хронической ишемией нижних конечностей, выбор вида оперативного или консервативного лечения, прогноз развития послеоперационных осложнений и оценку эффективности проведенного лечения.
3. Препараты вазапростан и трентал снижают содержание эндотоксина в
плазме крови, повышают активность гуморального и лейкоцитарного звеньев
антиэндотоксинового иммунитета и значительно улучшают клиническое
состояние больных хронической ишемией нижней конечности, однако
трентал проявляет свою эффективность только у больных моложе 74 лет.
Внедрение результатов работы. Результаты исследований и использованные методики внедрены в практику работы хирургического отделения Пензенского областного госпиталя ветеранов войн, Института общей и клинической патологии Клинико-Диагностического Общества, Москва.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 9-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 1998); Всероссийской научной конференции "Современные проблемы валеологии и эндоэкологической реабилитации в
лечебном и учебном процессе" (Пенза, 1999); 1 Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999); II областной научно-практической конференции "Проблемы геронтологии и гериатрии на рубеже XX-XXI веков" (Пенза, 2000); II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII - Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе (Петрозаводск, 2000); 6th Conference of the international Endotoxin society Institute Pasteur (Paris, 2000), Всероссийской научно-практической конференции "Современные проблемы и перспективы развития валеологии, коррекционной педагогики и реабилитологии" (Пенза, 2000); Всероссийской научной конференции по патологической анатомии, посвященной памяти профессоров И.К.Есиповой иВ.Н.Галанкина (Москва, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, из них одна монография.
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 235 работ, из них 83 на русском языке. Объём диссертации - 209 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 93 таблицами и 17 рисунками.
