Введение к работе
Актуальность работы обусловлена клинической значимостью синдрома ВПУ. У пациентов с синдромом ВПУ наблюдается большой спектр аритмий, включающий как наджелудочковые, так и желудочковые тахиаритмии с различным влиянием на гемодинамику. Обсуждаемый синдром является одним из самых частых причин наджелудочковых аритмий. Реципрокные аритмии (ортодромная и антидромная тахикардии) встречаются в более чем 70 % случаев и могут ухудшать качество жизни, а при высокой частоте сердечных сокращений, либо сопутствующих заболеваниях сердца и сосудов, нарушать гемодинамику, сопровождаясь синдромом Морганьи-Адамса-Стокса, симптомами стенокардии и т.д. У трети пациентов с дополнительными путями проведения встречается ФП (рекомендации ACC/AHA/ESC, 2003). В большинстве случаев при данном синдроме ФП запускается АВ реципрокной тахикардией. ФП является независимым фактором повышения риска смертности у кардиологических пациентов. Смертность больных с ФП повышена в среднем в 2 раза по сравнению с аналогичными пациентами, свободными от данной аритмии (Stewart S. et al, 2002). ФП может являться жизнеугрожающей аритмией при синдроме ВПУ, вызывая фибрилляцию желудочков при наличии ДПЖС с высокой проводящей способностью (ЭРП ДПЖС менее 240 мс). ВСС среди пациентов с ДПЖС встречается в 0,15 - 0,39 % случаев при наблюдении от 3 до 10 лет (Бокерия Л.А., 2008). Даже при низкой проводящей способности ДПЖС пациент не застрахован от ВСС, так как свойства дополнительного пути могут меняться (Brembilla-Perot В. et al, 2001).
Таким образом, клиническая картина варьирует от бессимптомного наличия ДПЖС до ВСС вследствие фибрилляции желудочков, которая в ряде случаев может быть первым клиническим проявлением заболевания (Fitzsimmons P. J. et al, 2001). Предвозбуждение желудочков без наличия тахикардии может вызывать нарушение функции желудочков со снижением
фракции выброса (Doshi R. et al, 2006, Fourier A. et al, 2006). Основным методом лечения синдрома ВПУ в настоящее время является эндокардиальная катетерная радиочастотная аблация ДПЖС. РЧА ДПЖС различных локализаций требует различных доступов, применения различных электродов, специальных устройств для фиксации электрода. Только в случае применения оптимальных доступа и электрода при РЧА ДПЖС возможно получить максимальную эффективность и уменьшить число случаев возврата проведения по ДПЖС. Определить вероятное положение ДПЖС перед РЧА возможно с помощью электрокардиографии. Предоперационное картирование может быть достаточно точным, что позволит электрофизиологу заранее продумать доступ, применяемый электрод, а также снизить время интраоперационного картирования и сделает поиск ДПЖС более направленным (Яшин СМ. и др., 2009). Достаточно подробно описаны электрокардиографические и электро физиологические свойства ДПЖС, однако в подавляющем большинстве работ пациенты исследуемой выборки не имели сопутствующей патологии сердца. В литературе отсутствуют данные об электрокардиографических свойствах дополнительных путей у пациентов с синдромом ВПУ и сопутствующей патологией сердца. В некоторых источниках говорится о снижении точности применения предоперационных ЭКГ-алгоритмов у пациентов с ГБ, ИБС и другими заболеваниями (Josephson М.Е., 2008) без каких-либо ссылок. В литературе отсутствуют данные об особенностях ЭКГ данной группы пациентов и сравнения точности предоперационной ЭКГ-диагностики у пациентов с синдромом ВПУ без и с наличием сопутствующей патологии сердца. Возможно ли применять существующие алгоритмы ЭКГ-диагностики у пациентов с ГБ и гипертрофией ЛЖ, необходимы ли в данной подгруппе специальные ЭКГ-алгоритмы, остается неясным.
Цель исследования
Выявить частоту встречаемости и особенности электрокардиографических свойств дополнительных предсердно-желудочковых соединений пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и наличием гипертрофии левого желудочка.
Задачи исследования
Рассчитать частоту встречаемости гипертрофии левого желудочка у пациентов сплошной выборки с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта после радиочастотной аблации дополнительного предсердно-желудочкового соединения.
Определить длительность интервала PQ и комплекса QRS у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка.
Определить полярности волн дельта в отведениях ЭКГ I, II, III, AvL, AvF, VI, V2, V3 у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и наличием гипертрофии левого желудочка при различных локализациях дополнительного предсердно-желудочкового соединения.
Определить точность применения алгоритмов предоперационной топической ЭКГ-диагностики (Gallagher, Arruda, Iwa) у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и наличием гипертрофии левого желудочка.
Положения, выносимые на защиту
1. При радиочастотной аблации манифестирующих дополнительных предсердно-желудочковых соединений в 9,6 % случаев выявляется гипертрофия левого желудочка.
Длительность комплекса QRS у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка (137,00 ± 22,92 мс) достоверно больше длительности комплекса QRS пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта без гипертрофии левого желудочка (133,60 ± 19,51 мс; Р = 0,007). Длительность интервала PQ у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и наличием гипертрофии левого желудочка составляет 111 ,23 ± 17,29 мс, что достоверно больше, чем длительность интервала PQ пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта без гипертрофии ЛЖ (106,67 ± 16,21 мс; Р < 0,001).
При правом септальном расположении дополнительного предсердно -желудочкового соединения у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка положительные дельта-волны в отведениях II, III, AvF не встречаются, в то время, как у пациентов без гипертрофии левого желудочка, положительные дельта-волны в отведениях II, III, AvF встречаются в 52,4 % случаев (Р = 0,0328). В случае левого заднеперегородочного расположения дополнительного соединения у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка частота встречаемости изоэлектрической дельта-волны в отведениях I, AvL достоверно выше (25 %), чем у пациентов без гипертрофии левого желудочка (0 %; Р = 0,0089). При левом переднебоковом расположении дополнительного предсердно-желудочкового соединения у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка частота встречаемости положительной дельта-волны в отведениях I, AvL достоверно выше (75 %), чем у пациентов без гипертрофии левого желудочка (11,5 %; Р = 0,0186), а в отведениях II, III, AvF частота встречаемости отрицательной дельта-волны достоверно выше (16,7 % и 0 %; Р = 0,0008). В случае левой боковой локализации дополнительного соединения у пациентов с гипертрофией левого
желудочка частота встречаемости отрицательной и изоэлектрических волн дельта в отведениях II, III, AvF выше (16,7 % и 16,7 %), чем у пациентов без гипертрофии левого желудочка (в обоих случаях 0 %, Р = 0,0005).
4. Точность алгоритма Gallagher у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка (27,7 %) достоверно не отличается от точности алгоритма у пациентов без гипертрофии левого желудочка (16,2 %, Р = 0,1094). Точность алгоритма Arrada у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка (44,7 %) достоверно не отличается от точности алгоритма у пациентов без гипертрофии левого желудочка (41,9 %, Р = 0,8173). Точность алгоритма Iwa у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка (10,6 %) достоверно не отличается от точности алгоритма у пациентов без гипертрофии левого желудочка (19,4 %, Р = 0,2108). Точность применения алгоритма Arrada у пациентов с гипертрофией левого желудочка достоверно выше, чем алгоритма Iwa (Р = 0,0051) и не отличается от точности алгоритма Gallagher (Р = 0,2388).
Научная новизна
Впервые описаны электрокардиографические свойства пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка. Указаны принципиальные отличия длительности интервала PQ у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка от длительности интервала PQ у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта без гипертрофии левого желудочка. Описаны статистически значимые различия в длительности комплекса QRS у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка в сравнение с пациентами без гипертрофии левого желудочка. Продемонстрированы отличия частоты встречаемости дельта волн различных полярностей при правом септальном, левом
заднеперегородочном, левом переднебоковом и левом боковом
расположениях дополнительного предсердно-желудочкового соединения у
пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и
гипертрофией левого желудочка.
Описана частота встречаемости гипертрофии левого желудочка у пациентов в сплошной выборке пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, проходящих радиочастотную аблацию дополнительного предсердно-желудочкового соединения.
Впервые показано, как при гипертрофии левого желудочка у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта изменяется точность применения предоперационных топических ЭКГ-алгоритмов Gallagher, Arruda, Iwa. Выявлено, что наличие гипертрофии левого желудочка не снижает точность применения данных топических алгоритмов. Доказано, что более точными в исследуемой группе являются алгоритмы Gallagher и Arruda.
Практическая значимость
Доказана возможность применения ЭКГ-алгоритмов Gallagher, Arruda, Iwa без снижения точности алгоритмов у пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и наличием гипертрофии левого желудочка. Применение предоперационной топической ЭКГ-диагностики позволит уменьшить время интраоперационного картирования, а, соответственно, и длительности операции, уменьшить количество расходного материала при радиочастотной аблации (интродьюсеры, электроды) за счет меньшего количества электродов в правых отделах сердца при левосторонней локализации дополнительного предсердно-желудочкового соединения. Предоперационная топическая диагностика позволит оценить ожидаемую эффективность аблации, частоту осложнений и рецидивов проведения по дополнительному соединению после радиочастотной аблации.
У пациентов с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и гипертрофией левого желудочка возможно использовать любой из трех изученных алгоритмов, однако рекомендовано использовать алгоритмы Arrada и Gallagher.
Для дальнейших исследований в области синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта рекомендуется использовать разработанную в диссертации классификацию дополнительных предсердно-желудочковых соединений, которая позволит более подробно изучить свойства дополнительных путей различных групп пациентов и может быть удобной при анализе данных.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009), 60-м Конгрессе Европейского Общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (Москва, 2011), IV Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011), научно-экспертном совете НИИ кардиологии СО РАМН 21.10.2011.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции государственного бюджетного учреждения здравоохранения Краевой клинической больницы № 1 им. профессора СВ. Очаповского департамента здравоохранения Краснодарского края, Учреждения РАМН Научно-исследовательского института кардиологии СО РАМН, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Личный вклад в работу
Автор принимал непосредственное участие в обследовании тематических пациентов, в операциях, наблюдении в послеоперационном периоде. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и описан лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работах (из них 2 - в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 3 - в зарубежном периодическом издании).
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 115 листах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (191 источник, из них 7 - источники российских авторов), иллюстрирована 17 рисунками, содержит 15 таблиц.
![Влияние одногодичной терапии периндоприлом и индапамидом на уровень артериального давления и гипертрофию левого желудочка у больных гипертонической болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4605/185325.png "Влияние одногодичной терапии периндоприлом и индапамидом на уровень артериального давления и гипертрофию левого желудочка у больных гипертонической болезнью [Электронный ресурс] Тимофеева Людмила Александровна")
