Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Желудочковые аритмии и предикторы их возникновения у больных ишемической болезнью сердца 13
1.2. Факторы кардиоваскулярного риска у больных ишемической болезнью сердца и их вклад в аритмогенез 28
1.3. Структурно-геометрическое ремоделирование миокарда у больных ишемической болезнью сердца 37
1.4. Коронарный атеросклероз и его роль в генезе желудочковых аритмий 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 44
2.2. Методы исследования 46
2.2.1 .Клинико-лабораторное обследование 46
2.2.2. Выявление факторов кардиоваскулярного риска 46
2.2.3. Типологический анализ электрической активности сердца 48
2.2.4. Суточное мониторирование ЭКГ 53
2.2.5. Ультразвуковое исследование сердца и выделение типов его ремоделирования 56
2.2.6. Коронароангиография и интерпретация результатов 59
2.3. Методы статистической обработки 62
Глава 3. Результаты собственных исследований 63
3.1. Желудочковая аритмическая активность сердца у больных ИБС с различным клиническим статусом 63
3.2. Роль факторов кардиоваскулярного риска в генезе желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца 68
3.3. Взаимосвязь типологических изменений электрической активности сердца с желудочковыми аритмиями у больных ИБС 74
3.4. Интервал QT и его дисперсия у больных ИБС с различным аритмологическим статусом 78
3.5. Вариабельность сердечного ритма у больных ИБС с различным аритмологическим статусом 81
3.6. Взаимосвязь ишемии миокарда с желудочковой аритмической активностью сердца у больных ИБС 85
3.7. Взаимосвязь желудочковых аритмий со структурно-геометрическим ремоделированием миокарда у больных ишемической болезнью сердца 88
3.8. Взаимосвязь желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца с локализацией и тяжестью коронарного атеросклероза 101
3.9. Многофакторный пошаговый регрессионный анализ с построением моделей прогнозирования желудочковых аритмий, желудочковых аритмий высоких градаций и частой желудочковой экстрасистолии у больных ИБС с включением всех кардиальных и экстракардиальных факторов ПО
3.10. Алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца 122
Заключение 125
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Структурно-геометрическое ремоделирование миокарда у больных ишемической болезнью сердца
- Типологический анализ электрической активности сердца
- Взаимосвязь типологических изменений электрической активности сердца с желудочковыми аритмиями у больных ИБС
- Взаимосвязь желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца с локализацией и тяжестью коронарного атеросклероза
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин предотвратимой смертности и инвалидизации мужчин трудоспособного возраста вследствие развития осложнений (Оганов Р.Г и соавт., 2004; Чазов Е.И., 2008), включая внезапную сердечную смерть (Мазур Н.А., 2006). Наиболее частым и грозным осложнением ИБС являются желудочковые аритмии (ЖА), которые ассоциируются с высоким риском фатальных аритмий и внезапной аритмической смертью (Голицын СП., 2006; Трешкур Т.В., 2008; Lopera G. et al., 2000; Myerburg R.J., Castellanos A., 2001; Muller D., 2006).
К числу наиболее актуальных направлений кардиологии относится проблема выявления у больных ИБС бессимптомных желудочковых аритмий и стратификация групп риска по возникновению опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца. Поэтому большинство современных исследований направлено на изучение и поиск новых маркеров электрической неоднородности и электрического ремоделирования миокарда (вариабельность сердечного ритма, дисперсия интервала Q-T и другие), проявлением которой и являются ЖА (Бокерия Л.А. и соавт., 1998; Попов В.В., 2007; Оганов Р.Г., Волкова Э.Г., 2007; Windhagen-Mahnert В., Kadish А.Н., 2000; Fralkis J.P., 2003; Tapanainen J., 2003; Piccirillo G. et al., 2007).
Представляет интерес топическая диагностика желудочковой аритмической активности сердца по локальным типологическим изменениям электрической активности сердца, сегментарным поражениям миокарда и нарушениям коронарного кровотока у больных ИБС.
Остаются нерешенными вопросы о влиянии на возникновение
желудочковых аритмий в целом, жизнеопасных желудочковых
аритмий высоких градаций (ЖАВГ) и частой желудочковой
экстрасистолии (ЧЖЭ) популяционных факторов
кардиоваскулярного риска, ишемии миокарда, коронарного атеросклероза, электрофизиологического и структурно-геометрического ремоделирования миокарда, которые, возможно, являются независимыми факторами аритмогенного риска у
больных ИБС. Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. На основе комплексного исследования установить взаимосвязи факторов кардиоваскулярного риска, электрического и структурно-геометрического ремоделирования миокарда, коронароангиографического статуса с желудочковыми нарушениями ритма сердца и создать прогностические модели и алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий у больных хронической ИБС.
Задачи исследования:
Оценить аритмогенный риск экстракардиальных факторов кардиоваскулярного риска у больных с различными формами хронической ИБС.
Установить взаимосвязь желудочковой аритмической активности сердца с клиническим статусом, электрическим и структурно-геометрическим ремоделированием сердца и коронароангиографическим статусом у больных с различными формами хронической ИБС.
Определить взаимосвязь локальных типологических изменений электрической активности сердца, сегментарных поражений миокарда и коронарного кровотока с желудочковой аритмической активностью у больных хронической ИБС.
Создать прогностические модели и алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий у больных хронической ИБС на основе комплексного анализа взаимного влияния экстракардиальных и кардиальных факторов аритмогенного риска.
Научная новизна. Впервые на основе комплексного анализа факторов кардиоваскулярного риска, показателей вариабельности сердечного ритма, гетерогенности реполяризации миокарда, типологических изменений электрической активности сердца, ишемии миокарда, структурно-геометрического ремоделирования сердца и коронароангиографического статуса были выделены независимые, так называемые «аритмогенные», факторы риска желудочковых аритмий у больных с хронической ИБС.
Установлено, что длительность и степень артериальной гипертензии, низкая физическая активность, повышение
коэффициента атерогенности являются независимыми факторами риска желудочковых аритмий у больных с хроническими формами ИБС.
Определено, что длительность безболевой ишемии миокарда является независимым предиктором желудочковой аритмической активности сердца, как в целом, так и желудочковых аритмий высоких градаций и частой желудочковой экстрасистолии. Возникновение желудочковых аритмий в целом и частой желудочковой экстрасистолии также ассоциировано с нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма (увеличение индекса централизации).
Достоверно доказано, что структурные изменения миокарда, связанные с увеличением полости левого желудочка и его массы, с формированием эксцентрической гипертрофии миокарда увеличивают риск желудочковых аритмий в целом, желудочковых аритмий высоких градаций и частой желудочковой экстрасистолии.
Определено влияние локальных типологических изменений
электрической активности сердца, сегментарных поражений
миокарда и нарушений сегментарного коронарного кровотока на
желудочковую аритмическую активность сердца у больных
хронической ИБС. Установлено критическое значение индекса
суммарного поражения коронарных артерий более 10% как фактора
риска желудочковых аритмий и более 20% как фактора риска
жизнеопасных желудочковых аритмий. Достоверно доказано, что
возникновение частой желудочковой экстрасистолии
ассоциировано с локализацией коронарного атеросклероза в бассейне правой коронарной артерии.
Теоретическая и практическая значимость. Комплексный
анализ популяционных факторов кардиоваскулярного риска,
показателей вариабельности сердечного ритма, гетерогенности
реполяризации миокарда, типологических изменений
электрической активности сердца, ишемии миокарда, структурно-
геометрического ремоделирования сердца и
коронароангиографического статуса позволил выделить
независимые «аритмогенные» факторы риска желудочковых
аритмий в целом, желудочковых аритмий высоких градаций и
частой желудочковой экстрасистолии у больных с хронической
ИБС. На основе данного анализа были построены модели
прогнозирования и алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий у больных с различными формами хронической ИБС. Использование предложенного алгоритма в клинической практике позволит своевременно выделять группу риска больных ИБС, угрожаемых по жизнеопасным желудочковым аритмиям и своевременно начать терапию, направленную на модификацию установленных экстракардиальных и кардиальных факторов риска. Положения, выносимые на защиту
К экстракардиальным системным факторам риска желудочковых аритмий у больных ИБС относятся артериальная гипертензия высокой степени и длительностью более 3,5 лет, увеличение индекса атерогенности более 4,0 и низкая физическая активность.
Кардиальными факторами риска желудочковых аритмий у больных ИБС являются дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием симпатической активности, длительность безболевой ишемии миокарда, формирование эксцентрической гипертрофии миокарда и увеличение индекса суммарного атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Желудочковые аритмии у больных ИБС тесно взаимосвязаны с электрическим и структурно-геометрическим ремоделированием сердца и изменениями локальной электрической, сократительной функции миокарда и нарушениями сегментарного коронарного кровотока.
Разработанные модели прогнозирования желудочковых аритмий и алгоритм стратификации групп риска у больных хронической ИБС демонстрируют комбинированное взаимодействие экстракардиальных и кардиальных факторов и позволяют выделить группу лиц, угрожаемых по развитию желудочковых нарушений ритма сердца.
Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в работу кардиологических отделений №1 и №2, отделения функциональной диагностики диагностического центра Челябинской областной клинической больницы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей - интернов,
клинических ординаторов и врачей - курсантов на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2006, 2008 гг.); Российском национальном конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007 г.); IV Межрегиональной научно-практической конференции Уральского Федерального округа «Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине)» (Челябинск, 2007 г.); «Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов» (Москва, 2008 г.).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе - 5 в центральной печати, из них - 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для опубликования основных результатов научных исследований.
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись, объемом 157 машинописных страниц и состоит из введения, главы обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 208 источников (85 отечественных и 123 зарубежных).
Структурно-геометрическое ремоделирование миокарда у больных ишемической болезнью сердца
Острая ишемия миокарда вызывает нарушение многих механических, биохимических и электрофизиологических процессов в миокарде. Электрофизиологические нарушения в ишемизированных зонах миокарда проявляются в укорочении амплитуды и длительности, как трансмембранного потенциала покоя, так и потенциала действия (Литвицкий П.Ф., 2002), в результате чего происходит изменение длительности рефрактерных периодов различных участков миокарда. Таким образом, образуется дисперсия рефрактерных периодов и появляются условия для формирования электрофизиологической неоднородности миокарда, способствующих возникновению механизма re-entry (Оганов Р.Г., Фомина И. Г., 2004). Во время острой ишемии миокарда и его последующей реперфузии в основе возникновения аритмий, лежат несколько основных механизмов: «кальциевый парадокс», кислородный парадокс» и нарушения метаболизма кардиомиоцитов. «Кислородный парадокс» обусловлен окислением поступающего в ишемизированный миокард молекулярного кислорода с образованием мощных оксидантов. Образовавшиеся свободные радикалы вступают в реакции с полиненасыщенными жирными кислотами и приводят к возникновению перекисей и гидроперекисей липидов, которые, в свою очередь, вызывают повреждение сарколеммы и нарушают функцию трансмембранных ионных каналов, ответственных за формирование потенциалов покоя и потенциала действия кардиомиоцитов (Литвицкий П.Ф., 2002; Сулимов В.А., 2006). Тем не менее, окончательно роль свободных радикалов в возникновении реперфузионных аритмий не установлена. Нарушение метаболизма кардиомиоцитов обусловлено образованием лактата и других кислых метаболитов в зоне ишемии миокарда. При реперфузии наблюдается вымывание из зоны ишемии большого количества лактата и ионов калия во внеклеточное пространство, которые могут привести к частичной деполяризации мембран окружающих нормальных кардиомиоцитов и вызвать триггерную активность с развитием желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Вымывание лактата может привести к нарушению процессов реполяризации мембран кардиомиоцитов в 3-фазу потенциала действия с развитием ранних либо поздних постдеполяризаций и триггерной активности. «Кальциевый парадокс» обусловлен избыточным- поступлением ионов кальция по кальциевым каналам L-типа из экстрацеллюлярного матрикса, как в период острой ишемии миокарда, так и во время реперфузии, что в свою очередь приводит к нарушению энергетической функции митохондрий, снижению продукции аденозинфосфата и может закончиться гибелью кардиомиоцитов. С другой стороны, перегрузка клеток ионами кальция способна существенно изменять электрофизиологические свойства мембраны кардиомиоцитов с образованием, так называемых поздних постдеполяризаций и возникновением аритмий, электрофизиологическим механизмом которых является триггерная активность (Сулимов В.А., 2006). Благодаря развитию методов эндокардиального и эпикардиального картирования установлено, что этот механизм лежит и в основе большинства постинфарктных желудочковых аритмий, в частности, пароксизмальных желудочковых тахикардии (Кушаковский М.С., 1999; Бокерия Л.А. и соавт., 2003; ACC/AHA/ESC 2006).
Значение хронической транзиторнои ишемии в аритмогенезе до сих пор однозначно не определено (ACC/AHA/ESC, 2006). Хроническая ишемия миокарда является независимым фактором неблагоприятного прогноза у больных ИБС, на фоне которой желудочковые аритмии протекают неблагоприятно и могут перейти в злокачественную форму (Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2004). А.Э. Никитин (2003) в своем исследовании указал, что фактор транзиторнои ишемии миокарда не является определяющим в индукции нарушений сердечного ритма у больных ИБС. Это положение подтвердили в своем исследовании А.А. Яловец и соавт. (2004). Вместе с тем неблагоприятное значение безболевой и болевой ишемии миокарда в прогнозе внезапной смерти подтверждено многочисленными исследованиями (Сырцова М.В., Фомина И.Г., 2002; Сыркин А.Л., 2007; Cohn P.F., Fox К.М., 2003).
Остаётся ещё много нерешённых проблем в лечении желудочковых аритмий. Применение антиаритмических препаратов (CAST, 1989; CAST II, 1992; АТМА, 1997; CIBIS II, 1999) ограничено в связи с риском появления их проаритмического эффекта, различных побочных эффектов. Большинство исследований продемонстрировали высокую эффективность использования кардиовертеров-дефибрилляторов (MADIT, 1996; CABG, 1997; AVID, 1999; CIDS, 2000; MADIT II, 2002; Hohnloser S.H. et al., 2004; Bardy, G.H. et al., 2005; Boriani G. et al., 2007; Jahangir A. et al., 2007; Yap S.C. et al., 2007; Josephson M. et al., 2004; LOHCAT, 2009; Mont, L. et al., 2009), однако их применение в клинической практике ограничено высокой стоимостью. Частым осложнением у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами является возникновение необоснованных разрядов (шоков), что приводит к психологическому дискомфорту больных, проаритмии и истощению батареи устройства (Toqeuero J. et al., 2009) и снижению их срока службы (Cowie M.R. et al., 2009). Это требует разработки новых алгоритмов дискриминации аритмий по морфологии QRS комплекса (Toqeuero J. et al., 2009) и/или строгого подбора параметров детекции и терапии при возникновении фатальных желудочковых аритмий. Радиочастотная абляция является эффективным методом лечения больных без структурных поражений сердца (АСС/АНА, 1995). У больных, перенесших инфаркт миокарда, данный метод может использоваться как дополнительный или вспомогательный метод лечения (Мукаддиров М. и соавт., 2006; Rothman S.A. et al., 1997; O Callaghan P.A. et al., 2001; Mont, L. et al., 2009). Использование различных способов хирургических вмешательств, направленных на реваскуляризацию миокарда и резекцию аневризмы левого желудочка (Бокерия А.Л. и соавт., 2002, 2003; Мукаддиров М. и соавт, 2006; Selle J.G., 1992; Guiraudon G. et al., 1994; Pfeiffer D. et al., 1996; Frapier J.M. et al., 1998; Bakker P. et al., 2001; Demaria R.G. et al., 2005), несмотря на их эффективность, также ограничено их высокой стоимостью и риском самого вмешательства.
Приходится признать, что предотвратить развитие фатальных аритмий и, соответственно, внезапную аритмическую смерть у больных ИБС с бессимптомными желудочковыми аритмиями возможно, лишь разрабатывая вопросы профилактики и стратификации групп риска больных ИБС по возникновению опасных для жизни желудочковых нарушений сердечного ритма и внезапной смерти аритмического генеза. Поэтому большинство современных исследований направлено на поиск новых маркеров аритмогенеза, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью в прогнозе желудочковых аритмий (Бокерия Л.А. и соавт., 1998, 2002; Трешкур Т.В., 2002; Шляхто Е.В. и соавт., 2002; Никитин А.Э., 2003; Попов В.В., 2007; Windhagen-Mahnert В., Kadish А.Н., 2000; Myeburg R.J., 2001; Fralkis J.P., 2003; Tapanainen J., 2003, Piccirillo G. et al., 2007). Вариабельность сердечного ритма Изменения вегетативной иннервации оказывают влияние на развитие аритмий (Антюфьев В.Ф., Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 2009). Ритм сердца является отражением интегративного взаимодействия проводящей системы сердца, вегетативной нервной системы, центральной нервной системы и регулирующих гуморальных влияний (Баевский P.M., Иванов Г.Г., 2001; Михайлов В.М., 2002; Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 2006; Явелов И.С., 2006; Аксельрод А.С. и соавт., 2007; ESC/NAC, 1996; Machado E.R. et al., 2000; Camm, A.J. et al., 2004; Kleiger R.E. et al., 2005).
Согласно результатам исследований, посвященных изучению вариабельности сердечного ритма у больных ИБС, при наличии хронической ишемии миокарда и коронарном атеросклерозе отмечаются умеренное снижение вариабельности сердечного ритма, идентифицирующееся снижением SDNN (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 2006).
Типологический анализ электрической активности сердца
Всем пациентам проводилось суточное мониторирование ЭКГ на аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника» («Инкарт», г. Санкт-Петербург) с непрерывной 24-часовой записью и последующим автоматизированным анализом на ЮМ PC-совместимом компьютере. Запись ЭКГ осуществлялась в трех отведениях: V4, Y и V6. С целью уменьшения элемента субъективизма все записи суточного мониторирования ЭКГ оценивали два независимых специалиста-эксперта. Результаты анализа включали данные о наличии, частоте и тяжести нарушений ритма и проводимости сердца, динамике ЧСС, наличии и выраженности ишемических изменений, суточную вариабельность сердечного ритма, среднесуточные показатели интервала Q, корригированного интервала Q и их дисперсии.
Желудочковые аритмии. Для прогностической оценки желудочковых аритмий при суточной мониторнои регистрации использовалась система градаций, разработанная В. Lown и М. Wolf (1971), модифицированная М. Ryan (1975): 0 - отсутствие ЖЭС за 24 ч мониторного наблюдения; 1 градация - не более 30 ЖЭС за любой час мониторного наблюдения; 2 градация - больше 30 ЖЭС за любой час мониторирования; 3 градация - полиморфные ЖЭС; 4 А -мономорфные парные ЖЭС; 4 Б - полиморфные парные ЖЭС; 5 -Желудочковая тахикардия (три и более подряд ЖЭС с частотой выше 100 в минуту) (Кушаковский М.С., 1999). К жизнеугрожающим .желудочковым аритмиям высоких градаций относили ЖА 3-5 градаций.
Частота желудочковой экстрасистолии оценивалась по классификации R.J. Myerburg (2001): редкие - менее 1 в час; нечастые - от 1 до 9 в час; умеренно частые - от 10 до 30 в час; частые - от 30 до 60 в час; очень частые -более 60 в час. К частой желудочковой экстрасистолии относили желудочковые экстрасистолы, возникающие с частотой 10 и более в час (Латфуллин И.А. и соавт., 2003). Интервал Q и его дисперсия. Для оценки состояния реполяризации миокарда проводился анализ и учет особенностей суточной динамики интервала QT, корригированного интервала QT и его дисперсии. Автоматический анализ параметров QT — интервала выполнен с помощью пакета прикладных программ "КТ Result" («Инкарт», г. Санкт-Петербург). Дисперсии интервалов QT и QT корригированного оценивались по трем стандартным каналам записи - V4, Y, V6 и рассчитывались на основании разницы между максимальными и минимальными интервалами QT и QTc соответственно, измеренных в разных отведениях одного сердечного цикла (Макаров Л.М., 2002, 2008).
Суточная вариабельность сердечного ритма. Анализ показателей вариабельности сердечного ритма проводился согласно рекомендациям Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996) (Баевский P.M. и др., 2001). Оценивалась средняя ЧСС в течение суток, днем и ночью. Оценка циркадной динамики ЧСС проводилась согласно рекомендациям Л.М. Макарова (2008) и рассчитывалась как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС.
Определялись показатели временного анализа вариабельности сердечного ритма: SDNN (мс) - стандартное отклонение всех RR интервалов; SDNN-i (мс) - среднее значение стандартных отклонений за 5-минутные периоды; RMSSD (мс) - квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов; pNN50 (%) - процентная представленность эпизодов различия последовательных RR интервалов более чем на 50 мс. Рассчитывались следующие показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма: ТР (мс2) - суммарная мощность спектра вариабельности сердечного ритма; HF (%) - мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности в % от суммарной мощности колебаний; LF (%) - мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности в % от суммарной мощности колебаний; HF (мс ) - Среднее значение мощности спектра высокочастотного компонента; LF (мс ) - Среднее значение мощности спектра низкочастотного компонента; VLF (мс) - Среднее значение мощности спектра очень низкочастотного компонента; LF/HF - индекс вагосимпатического взаимодействия; 1С — индекс централизации.
Ишемия миокарда. При проведении автоматического анализа данных суточного мониторирования ЭКГ формировалась кривая временной дисперсии сегмента ST по отношению к изолинии, тренд ST, и оценивалась динамика сегмента ST и его абсолютные значения выше или ниже изолинии. Точка J при этом обязательно контролировалась врачом-исследователем. Точка ишемии і (ischemia) на сегменте ST определялась на расстоянии 60 мс от точки J. Анализировались все эпизоды элевации и депрессии сегмента ST (Аронов Д.М. и др., 2003; Аксельрод А.С. и др., 2007, Макаров Л.М., 2008). Достоверными считались те ишемические изменения ЭКГ, которые отвечали следующим критериям: а) косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более, причем расстояние от изоэлектрической линии до точек j и і равны и составляют 1 мм. В случае медленного косовосходящего смещения ST (ST-slope) смещение считалось ишемическим, если конец сегмента ST в точке і был ниже изолинии на 1 мм и более (Аронов Д.М. и др., 2003); б) длительность депрессии сегмента ST не менее 1 минуты; в) связь ишемических изменений с увеличением потребности миокарда в кислороде на фоне прироста ЧСС; г) ишемическими смещениями сегмента ST считались только те, которые появлялись без значимых изменений ширины и формы комплекса QRS (Аронов Д.М. и др., 2003; Аксельрод А.С. и др., 2007). При наличии смещения сегмента ST рассчитывался суммарный интеграл ST (мВ/сек) - площадь между изоэлектрической линией и сегментом ST в точках, ограниченных с одной стороны точкой j, с другой — точкой і (Аронов Д.М. и др., 2003).
Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось в условиях отделения функциональной диагностики диагностического центра Челябинской областной клинической больницы на ультразвуковой системе "Vivid 4" ("General electric s", США) с использованием секторного датчика с фазированной решеткой 5S. Эхокардиографическое исследование в М-режиме проводилось парастернально, по длинной и короткой осям. В В-режиме, использовались парастернальный, апикальный, субкостальный и супрастернальный доступы. Допплер-эхокардиография осуществлялась с использованием цветового и импульсноволнового допплера.
В ходе исследования в М-режиме рассчитывались и оценивались следующие показатели: 1) конечно-систолический размер левого предсердия (ЛП); 2) конечно-систолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ); 3) конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ); 4) конечно-диастолический размер правого желудочка (ПЖ); 5) толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ); 6) толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП); 7) систолическое раскрытие створок аортального клапана; 8) масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ); 9) индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ); 10) фракция выброса по методу Teicholz (ФВ); 11) фракция сократимости по методу Teicholz (ФС); 12) индекс сократительной способности миокарда левого желудочка (ИССЛЖ). В В-режиме проводилась оценка следующих структур: 1) полостей сердца (форма, размеры, объем, фракция выброса); 2) эхогенность эндокарда; 3) эхоструктура миокарда; 4) толщина и состояние перикарда; 5) морфология сердечных клапанов и характер движения створок; 6) оценка глобальной и региональной сократительной способности; 7) анализ изменения стенок в 16 сегментах миокарда левого желудочка. Сегментарная оценка миокарда левого желудочка проводилась в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографистов . Из левого парастернального доступа изображение шести базальных сегментов - переднего, переднеперегородочного, заднеперегородочного, заднего, заднебокового и переднебокового, - получали при локации на уровне створок митрального клапана (проекция SAX MV), а средних частей тех же шести сегментов - на уровне папиллярных мышц (проекция SAX PL). Изображения четырех верхушечных сегментов -переднего, перегородочного, заднего и бокового, - получали при локации из парастернального доступа на уровне верхушки сердца (проекция SAX АР). Каждому сегменту присваивался определенный балл в зависимости от его сократимости: 1 балл — для нормального сегмента, 2 - для гипокинетичного, 3 -для акинетичного, 4 — для дискинетичного и 5 - для аневризматического.
Взаимосвязь типологических изменений электрической активности сердца с желудочковыми аритмиями у больных ИБС
Методом расчета отношения шанса установлено, что у больных ИБС при увеличении коэффициента атерогенности более 4,0 шанс возникновения частой желудочковой экстрасистолии достоверно возрастает в 3,4 раза (ОШ=3,40; 95% ДИ=1,23-9,3 8; р=0,026 ). По другим нарушениям липидного обмена статистически значимых взаимосвязей с желудочковой аритмической активностью сердца у больных ИБС не получено. Отягощенная наследственность
По частоте встречаемости отягощенной наследственности по сердечнососудистым заболеваниям статистически значимых межгрупповых различий не получено (таблица 3). Низкая физическая активность
Согласно результатам, представленным в таблице 3, во всех изучаемых группах частота встречаемости лиц с низкой физической активностью примерно одинакова и немного преобладает в I b подгруппе пациентов с частой желудочковой экстрасистолией. Статистически значимых различий со II группой и группой контроля не получено. При анализе влияния низкой физической активности на вероятность возникновения желудочковой аритмической активности методом расчета отношения шансов установлено, что шанс возникновения ЧЖЭ выше в 2,44 раза у больных ИБС с низкой физической активностью (0111=2,44; 95% ДИ=0,98-6Д5; р=0,05).
Таким образом, в результате анализа роли факторов кардиоваскулярного риска в генезе ЖА установлено, что длительность артериальной гипертензии более 3,5 лет статистически значимо увеличивает риск жизнеопасных ЖАВГ, артериальная гипертензия 3 степени, низкая физическая активность и увеличение коэффициента атерогенности более 4,0 повышают риск возникновения ЧЖЭ. По другим факторам кардиоваскулярного риска статистически значимых межгрупповых различий не выявлено.
Изучена взаимосвязь типологических изменений электрической активности сердца с желудочковыми аритмиями у больных ИБС. В таблице 7 представлено распределение типов электрической активности сердца в изучаемых группах. Согласно приведенным данным, у всех больных ИБС по сравнению с контролем достоверно чаще встречается III тип электрической активности сердца и реже 0 тип (р 0,05). Статистически значимых различий по типам электрической активности сердца в группах больных ИБС с различным аритмологическим статусом не выявлено (р 0,05).
Примечание: -статистически значимые различия с группой контроля (р 0,05). Таким образом, у больных ИБС независимо от аритмической активности сердца достоверно чаще наблюдаются более выраженные типологические изменения электрической активности сердца III степени и достоверно реже встречается нормальный тип электрической активности сердца. Суммарный показатель типологических изменений электрической активности сердца статистически не различается в группах больных ИБС с различной аритмической активностью сердца.
Для выявления взаимосвязи желудочковой аритмической активности сердца с локальными типологическими изменениями электрической активности сердца выполнен корреляционный анализ (таблица 8). Установлена статистически значимая (р 0,05) слабой силы прямая корреляционная взаимосвязь желудочковой аритмической активности сердца в целом с типологическими изменениями электрической активности сердца в отведениях V2, V5 и V6. Что соответствует изменениям электрической активности сердца в области межжелудочковой перегородки и боковой стенки.
В результате логистического регрессионного анализа построена статистически значимая модель прогнозирования желудочковых аритмий в зависимости от локальных типологических изменений электрической активности сердца. В данной модели типологические изменения элстрической активности сердца в области межжелудочковой перегородки (отведение V2), являются независимым статистически значимым прогностическим фактором желудочковых аритмий, который увеличивает вероятность возникновения желудочковых аритмий. Вероятность возникновения ЖА рассчитывается по формуле:
Таким образом, выявлена взаимосвязь желудочковых аритмий с локальными типологическими измененими электрической активности сердца, по суммарному типу электрической активности сердца достоверных различий не получено. Установлены взаимосвязи желудочковой аритмической активности с локальными типологическими изменениями электрической активности сердца в области межжелудочковой перегородки и боковой стенки левого желудочка. Типологические изменения в области межжелудочковой перегородки являются независимым прогностическим фактором риска желудочковых аритмий в целом у больных ИБС. 3.4. Интервал QT и его дисперсия у больных ИБС с различным аритмологическим статусом
Для изучения роли гетерогенности процессов реполяризации миокарда в генезе желудочковых аритмий у больных ИБС, были проанализированы значения длительности интервала QT и его дисперсия (таблица 10).
При сравнении групп, у больных ИБС с наличием ЖАВГ (таблица 11) отмечается достоверное увеличение среднего суточного корригированного интервала Q, а также суточной средней и максимальной пространственной дисперсии интервала Q по сравнению с группой контроля.
Взаимосвязь желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца с локализацией и тяжестью коронарного атеросклероза
Проведение комплексного анализа желудочковой аритмической активности сердца у больных ишемической болезнью сердца позволило выделить независимые факторы аритмогенного риска, создать интегральные модели прогнозирования и алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий, жизнеопасных желудочковых аритмий и частой желудочковой экстрасистолии у данной категории больных в зависимости от факторов кардиоваскулярного риска, клинического статуса, показателей электрического и структурно-геометрического ремоделирования миокарда левого желудочка, коронароангиографического статуса.
В результате изучения клинического статуса выявлено, что у больных ИБС с желудочковыми аритмиями достоверно чаще встречаются аневризмы левого желудочка (р 0,05), которые и являются аритмогенным субстратом у больных, перенесших инфаркт миокарда. У больных ИБС с различными клиническими проявлениями, установлено, что наличие стенокардии напряжения (ОШ=11,26; 95% ДИ=1,21-105,22; р=0,023), перенесенный Q-инфаркт миокарда (0111=3,53; 95% ДИ=1,33-9,36; р=0,009) и сформировавшаяся аневризма левого желудочка (ОШ=5,88; 95% ДИ=1,27-27,23; р=0,014) статистически значимо увеличивают шанс возникновения желудочковых аритмий. Данные результаты согласуются с проведенными многочисленными исследованиями о влиянии постинфарктного рубца, периинфарктной зоны и аневризмы сердца на генез . желудочковой аритмической активности сердца (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 2002, 2003; Никитин А.Э., 2003).
Анализируя вклад факторов кардиоваскулярного риска в аритмогенез, нам удалось в результате многофакторного регрессионного анализа показать влияние длительного течения артериальной гипертензии, ее высокой степени на возникновение сложных и частых желудочковых аритмий. Установлено, что длительность артериальной гипертензии более 3,5 лет достоверно увеличивает шанс возникновения желудочковых аритмий в 13,05 раз (р=0,003) и в 4,24 раза достоверно повышает вероятность возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий высоких градаций (р=0,009). Артериальная гипертензия 3 степени повышает вероятность возникновения частой желудочковой экстрасистолии в 5,1 раз (р=0,031). Также установлено, что низкая физическая активность и увеличение коэффициента атерогенности более 4,0 также достоверно повышают вероятность частой желудочковой экстрасистолии в 6,76 (р=0,016) и 5,68 раз (р=0,021) соответственно.
При этом статистически значимых межгрупповых различий по факту наличия артериальной гипертензии, низкой физической активности, нарушениям липидного обмена в группах больных ИБС с различной желудочковой аритмической активностью сердца не получено (р 0,05). Это связано с тем, что частота встречаемости данного фактора не различается в изучаемых группах, однако при анализе влияния данного фактора на исход, в частности появление желудочковых аритмий в целом, частых и сложных, вероятность наступления события при влиянии данного фактора была статистически значима.
Интересным представляется тот факт, что в модели прогнозирования желудочковых аритмий у больных ИБС был включен такой фактор риска как ожирение, причем он имеет отрицательное. В таком случае ожирение все же не следует трактовать как протективный фактор, а интерпретировать этот результат следует в таком ключе, что для больных ИБС с нормальной массой тела характерны более быстрые процессы метаболизма, также наблюдается увеличение активности симпатоадреналовой системы, что в свою очередь, вероятно, способствует возникновению электрической неоднородности миокарда, проявляющейся желудочковыми нарушениями сердечного ритма. Таким образом, пациенты без ожирения, страдающие ИБС, также угрожаемы по формированию электрической неоднородности миокарда и возникновению желудочковых аритмий. Данный результат требует уточнения в дальнейших проспективных клинических исследованиях. Достоверных данных о влиянии курения, избыточного и чрезмерного потребления алкоголя, отягощенной наследственности по сердечно-сосудистой патологии на желудочковую аритмическую активность сердца у больных хронической ИБС выявить не удалось (р 0,05).
Изучая роль электрической неоднородности миокарда, включающей, по нашему мнению, гетерогенность реполяризации миокарда, изменение вариабельности сердечного ритма, ишемию миокарда, суммарные и локальные типологические изменения электрической активности сердца, в генезе желудочковых аритмий установлено, что статистически значимыми независимыми маркерами аритмогенеза являются суммарная суточная длительность безболевой ишемии миокарда (р=0,033), увеличение индекса централизации (р=0,032). В отличие от исследований А.Э. Никитина (2003) и А.А. Яловца и соавт. (2004), в которых данных о влиянии транзиторной ишемии миокарда на аритмогенез не получено.
По показателям гетерогенности реполяризации миокарда мы не получили статистически значимых различий в межгрупповом сравнении у больных ИБС с различным аритмическим статусом. Данные показатели также не были включены в модели прогнозирования как независимые маркеры аритмогенеза. По полученным результатам увеличение длительности корригированного интервала Q и его пространственной дисперсии наблюдается у всех больных ишемической болезнью сердца с желудочковыми аритмиями. При сравнении с группой больных ишемической болезнью сердца без желудочковых аритмий достоверных различий не наблюдалось.
Мы проанализировали взаимосвязь желудочковой аритмической активности сердца со структурно-геометрическим ремоделированием миокарда левого желудочка. При межгрупповых сравнениях, обращает на себя внимание, статистически значимое увеличение полости левого желудочка, его конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, возрастание конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка, нарастание массы миокарда, и увеличение индекса движения стенок у больных ИБС с желудочковой аритмической активностью сердца.
Наиболее важным статистически значимым независимым фактором увеличивающим вероятность желудочковых аритмий и жизнеопасных желудочковых аритмий является увеличение конечно-диастолического размера левого желудочка. Увеличение этого показателя увеличивает шанс возникновения данных аритмий в 76,7 раз (р=0,001) и 5,00 раз (р=0,007) соответственно.
Оценивая взаимосвязь типа структурно-геометрического ремоделирования миокарда левого желудочка с желудочковой аритмической активностью, мы установили, что эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка статистически значимо увеличивает вероятность возникновения желудочковых аритмий (ОШ=11,47; 95% ДИ=2,55-51,48; р 0,001), жизнеопасных (0111=11,36; 95% ДИ=2,50-51,61; р 0,001) и частых желудочковых аритмий (0111=18,45; 95% ДИ=3,59-94,77; р 0,001). Согласно результатам регрессионного анализа, формирование эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка является статистически значимым независимым фактором аритмогенного риска, который связан с неблагоприятным прогнозом у больных ишемической болезнью сердца и увеличивает вероятность возникновения частой желудочковой экстрасистолии в8,31раз(р=0,001).
Согласно некоторым исследованиям, четких параллелей между выраженностью коронарного атеросклероза, его локализацией и желудочковой аритмической активностью сердца не проведено в настоящее время. В нашем исследовании, оценивая коронароангиографический статус при межгрупповом сравнении мы установили, что у больных ИБС с желудочковой аритмической активностью, частыми и жизнеопасными желудочковыми аритмиями статистически значимо (р 0,05) увеличены показатели суммарного поражения коронарных артерий, суммарного поражения левой коронарной артерии, а для частой желудочковой экстрасистолии ещё и индекс суммарного поражения правой коронарной артерии по сравнению с группой больных ИБС без желудочковой аритмической активности. При многофакторном регрессионном анализе мы установили, что увеличение индекса суммарного поражения коронарных артерий уже более 10% увеличивает шанс возникновения желудочковых аритмий в 14,57 раз (р=0,003), а увеличение этого показателя более 20% увеличивает вероятность возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий высоких градаций в 4,14 раз (р=0,01). Данный показатель является независимым статистически значимым маркером аритмогенеза.
При изучении локальных типологических изменений электрической активности сердца мы установили, что увеличение типологических изменений электрической активности сердца в отведении V2 увеличивает вероятность возникновения желудочковой аритмической активности в 1,22 раза (р=0,04). Данное отведение ассоциировано с поражением межжелудочковой перегородки и нарушением кровотока в бассейне передней межжелудочковой артерии и ее первой диагональной ветви. Согласно полученным результатам, вероятно, наибольшее значение в генезе желудочковых аритмий у больных ИБС имеет поражение этой области миокарда и нарушение кровотока в данном бассейне.
В результате регрессионного анализа по изучению взаимосвязи сегментарных нарушений кинетики миокарда с желудочковой аритмической активностью мы установили роль поражения апикального переднего и бокового сегментов миокарда, причем последний является статистически значимым независимым показателем желудочковой аритмической активности и поражение этого сегмента увеличивает шанс частой желудочковой экстрасистолии в 3,17 раз.
