Введение к работе
Актуальность проблемы
Состояния, сопровождаемые изменением внутриглазного давления (ВГД) являются одной из основных причин инвалидности по зрению среди всех глазных заболеваний и с полным основанием могут рассматриваться как одна из наиболее важных проблем офтальмологии. Как повышенное, так и пониженное ВГД служит мощным патологическим фактором, который изменяет течение нормальных физических и физиологических процессов в различных тканях глаза (Нестеров А.П., 1974).
Имеется весьма широкий круг как офтальмологических заболеваний (травмы глазного яблока, воспалительные заболевания сосудистого тракта, глаукома), так и ряд системных заболеваний организма (диабет, гипотиреоз, гипертиреоз, тиреотоксикоз, климакс, синдром Иценко- Кушинга, некоторые интоксикации организма), при которых важное значение имеют тонометрические исследования (Гундорова Р.А. с соавт., 1986; Мишустин В.В., 1970; Hill R. et al., 1993; Krupin Т., Dorfman W., Spector S., 1988; Катаргина Л.А., Хватова A.B., 2000; Калинин А.П. с соавт., 1998; Нестеров А.П., 1967, 1982, 1995; Волков В.В. с соавт., 1985; Клячко М.Л., 1961; Мишустин А.В., 1993; Нестеров А.П., Егоров Е.А., 1994; Страхов В.В., 1997; Козлова Л.П., 1984; Nastri G, Pascoto R, Bifani M, 1987; Becker В., Shaffer R.N., 1961).
В настоящее время применяется много различных методов оценки ВГД (Нестеров А.П. с соавт., 1974; Балонов М.М., 1913; Бунин А.Я.,1971; Вагин Б.И., 1993; Водовозов A.M., 1991; Волков В.В. с соавт., 1985; Головин С.С., 1895; Кацнелъсон Л.А., 1977; Ляхович С.К., 1893; Пилецкий Г.К., 1988; Федоров С.Н. с соавт., 1991; Шамшинова A.M., Волков В.В., 1998 и другие).
На фоне существующего многообразия предложенных способов оценка ВГД у детей существенно затруднена. Это связано с игнорированием личностных особенностей ребенка. При проведении исследования под местным обезболиванием часто отмечается неустойчивая фиксация взгляда ребенком, а процедуры измерения влияют на психологическое состояние ребенка, чем вносят значительные ошибки в интерпретацию данных тонометрии. У детей же раннего возраста оценка уровня ВГД возможна только под общим наркозом (Ковалевский Е.И., 1996; Галговская Р.П. с соавт., 1986; Сидоров Э.Г., 1988; Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г.,1991; Толмачев B.C., Кроль Д.С., 1986; Кириллова Т.А., Гордеев В.И., 1995). После такого обследования нередко наблюдаются разнообразные побочные
эффекты (Осипова Н.А., 1988; Тимощенко А.П., 1986; Бабаев Б.Д., 1999; Егоров В.М. с соавт., 1996; Fassolt A., Meier U., Frullinger Е., 1986;KorttilaK.J., 1986; TownessB.D., 1986 и другие).
На роль одного из сравнительно простых и перспективных
методов оценки ВГД в офтальмологии претендует
транспальпебральная пальпация, предложенная еще в XIX веке. Однако основным недостатком традиционной транспальпебральной оценки ВГД является его субъективность. Получаемый результат, оценка и анализ зависят от ощущения врача: его умения, навыков владения приемами пальпации и, наконец, индивидуальной, постоянно меняющейся чувствительности самого «датчика»- пальцев рук, а не только от состояния исследуемого объекта. Поэтому этот критерий до настоящего времени не имеет количественной, а, следовательно, объективной характеристики и является сугубо качественным и не воспроизводимым.
Одним из возможных путей к разработке новых объективных методов оценки ВГД является изучение биомеханических свойств тканей глаза и, в частности, такой биомеханической характеристики как напряжение (Обрубов С.А., 1998).
Для применения объективной транспальпебральной тонометрии в клинической офтальмологии требуется разработать модель дозированного повышения ВГД, в которой не нарушаются естественные анатомо- топографические связи глазного яблока с его придаточным аппаратом. Кроме того, необходимо учесть биомеханические закономерности распределения напряжений в придаточном аппарате глаза при изменении ВГД. Нераскрытыми остаются и вопросы, связанные с механизмами действия процедуры транспальпебрального измерения ВГД на гемомикроциркуляцию глазного яблока.
Это обосновало необходимость проведения данного исследования.
Цель исследования:
, Обосновать экспериментально- клиническими методами использование транспальпебральной акустической тонометрии
Задачи исследования:
1. Разработать экспериментальную модель дозированного повышения ВГД, создающую различные напряжения в тканях придаточного аппарата глаза
-
Изучить закономерности распространения скорости акустической поверхностной волны в зависимости от различных уровней ВГД, топографических областей век, а также степень влияния на них некоторых анатомо-функциональных показателей век
-
Обосновать использование в офтальмологии транспальпебральной акустической тонометрии на основе комплексного исследования микрогемодинамики в тканях глаза
-
Изучить особеїшости изменения микрогемодлнамики после традиционных и транспальпебрального методов исследования внутриглазного давления
-
Разработать и оценить методику транспальпебральной акустической тонометрии в норме
-
Определить возможности и ограничения транспальпебральной тонометрии при офтальмопатологии
Научная новизна работы
Впервые разработана экспериментальная модель дозированного повышения ВГД, не нарушающая естественные анатомо-топографические связи глазного яблока с его придаточным аппаратом.
Экспериментальными исследованиями установлено, что изменения ВГД вызывают различное механическое напряжеіше в орбитальной и тарзалъной областях верхних век. Установлена высокая корреляционная связь между тонометрическим ВГД и скоростью акустической поверхностной волны в тарзальной области кожи верхних век.
Впервые изучена микрогемодинамика в веках и цилиарном теле после транспальпебральной акустической тонометрии.
Впервые установлена высокая корреляционная связь между показателем микроциркуляции в веках и уровнем ВГД.
Впервые в отечественной и зарубежной офтальмологии, на основе современных экспериментально- клинических исследований, научно обоснована и разработана объективная транспальпебральная акустическая тонометрия.
Впервые проведена клшшческая апробация
транспальпебральной акустической тонометрии у детей с нормальным уровнем ВГД.
Доказана целесообразность применения транспальпебральной акустической тонометрии у детей с тупыми травмами и врожденной глаукомой. Определены показания и ограничения для ее применения.
Теоретическая и практическая значимость
Разработанная экспериментальная модель дозированного повышения внутриглазного давления, не нарушающая естественные анатомо- топографические связи глазного яблока с его придаточным аппаратом, и закономерности в изменении механического напряжения в орбитальной и тарзальной областях верхних век при различном уровне ВГД являются обоснованием к транспальпебралыюй акустической тонометрии.
Выявлена взаимосвязь между уровнем внутриглазного давления и микроциркуляцией в тканях придаточного аппарата глаза и сосудах цилиарного тела.
Закономерности изменения микроциркуляции в тканях придаточного аппарата глаза и цилиарного тела при использовании апгшанационных и импрессионных методов исследования ВГД позволяют установить время его повторного определения.
В клиническую практику внедрен транспальпебральный способ оценки внутриглазного давления (патент на изобретение № 2165232).
Разработаны показания и ограничения к транспальпебральной акустической тонометрии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Впервые разработанная и апробированная экспериментальная модель дозированного повышения внутриглазного давления позволяет изменять механическое напряжение в тканях придаточного аппарата глаза.
-
Закономерности в распределении механических напряжений в различных топографических зонах век при изменениях вігутриглазного давления, а также исследования влияния некоторых функциональных показателей кожи век на ее механическое напряжение могут являться экспериментальным обоснованием к разработке транспальпебрального метода
1 оценки внутриглазного давления.
3. , Акустический параметр в виде скорости акустической
поверхностной волны в тарзальной области верхних век при сканировании в проксимальном направлении (ось У) в диапазоне 5-6 кГц является информативным и служит диагностическим критерием оценки уровня внутриглазного давления.
4. Выявленные динамические изменения в микроциркуляторном
русле верхнего века и цилиарного тела после
транспальпебральной акустической тонометрии, а также
наличие содружественной реакции между глазами имеют важное
значение для повторного определения уровня внутриглазного
давления.
5. Исследования уровня внутриглазного давления, впервые
проведенные в клинике в норме и при глазной патологии,
обосновывают целесообразность применения
транспальпебральной акустической тонометрии в случаях, когда
невозможно определить внутриглазное давление
традиционными методами, а также контролировать эффективность проводимого лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный транспальпебральный акустігческий метод исследования внутриглазного давления используется на кафедре глазных болезней РГМУ, в офтальмологическом отделеігаи Российской детской клинической больницы, в практике офтальмологических кабинетов детской поликлиники МЦ УД Президента РФ, 10 и 55 детских поликлиник г. Москвы, окружного врачебно- физкультурного диспансера № 17 г.Москвы.
Материалы проведенных исследований включены в программу лекций для студентов, используются при проведении циклов усовершенствовать врачей на факультете усовершенствования и факультете повышения квалификации РГМУ.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика-98», V Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика-2000», Всероссийской конференции молодых ученых «Математическое моделирование в естественных науках» (Пермь,2000), научно-практической конференции, посвященной 15-лстию РДКБ, на II Российской конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», на Седьмой Всероссийской научной конференции молодых ученых ВНКСФ-7, на Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы медико- социальной реабилитологии».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, получен 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации
