Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время мы располагаем обширным арсеналом вмешательств, которые с позиций доказательной медицины продемонстрировали свою эффективность при ССЗ. Эффективные алгоритмы тактики диагностики и лечения ССЗ изложены в соответствующих клинических рекомендациях, выпускаемых и регулярно обновляемых международными и национальными профессиональными сообществами. Имеются доказательства того, что клиническая практика, соответствующая принятым рекомендациям, ассоциируется с улучшением прогноза пациентов с ИБС [O'Donnel C.J., Giugliano R.P. et al., 2004; Оганов Р.Г., Бойцов СЛ., 2011].
В то же время заболеваемость и смертность от ССЗ остается неприемлемо высокой в мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ССЗ ежегодно уносят 16,7 миллионов жизней в мире [WHO World Health Report. 2003], причем 85% смертей приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. В Российской Федерации ситуация остается неблагоприятной, несмотря на отмечающуюся в последние годы тенденцию к стабилизации и даже снижению смертности: по данным Федеральной службы государственной статистики, смертность от болезней системы кровообращения в 2005 г. составила 908 на 100000, а в 2009 г. - 801 на 100000 населения [Российский статистический ежегодник, 2010]. Коэффициенты смертности от ССЗ в нашей стране являются одними из самых высоких в Европе: смертность от ИБС среди мужчин моложе 65 лет в 2005 году 242 случая на 100000 соответствующего населения. Это не только гораздо больше, чем в среднем по странам Европейского региона (99 на 100000 населения), но и значительно превышает аналогичный показатель во многих странах постсоветского пространства [European Cardiovascular disease statistic, 2008].
Одной из причин такой ситуации в нашей стране может быть недостаточная профилактическая активность, направленная на предупреждение развития и прогрессирования заболевания, которая должна строиться на научной концепции факторов риска и борьбы с ними. Еще со времен Фремингемского исследования известно, что такие факторы как курение, лишний вес и абдоминальное ожирение, наличие сахарного диабета, артериальной гипертонии достоверно повышают риск кардиоваскулярных событий. Именно эти факторы представляют большой интерес в свете профилактической работы, т.к. относятся к модифицируемым, и эффективный их контроль способен существенно уменьшить заболеваемость и смертность от ССЗ.
Вторичная профилактика невозможна без регулярного использования лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность в многочисленных клинических испытаниях. Так, всем пациентам с установленным диагнозом ИБС показано назначение препаратов из группы дезагрегантов, бета-блокаторов, статинов, ингибиторов РААС при отсутствии явных противопоказаний. Однако, несмотря на то, что имеются четкие рекомендации, регламентирующие данное назначение с целью профилактики развития и прогрессирова-
ния ССЗ, результаты многих исследований свидетельствуют о недостаточном использовании лекарственной терапии пациентами с ИБС. Сегодня можно констатировать, что в Европе около половины назначенных лекарственных препаратов реально не принимаются пациентами {Dallongevillle J., De Bacquer D., HeidrichJ.,2010].
Разрыв между контролируемыми клиническими испытаниями и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют недостаточное внимание пациентов к своему здоровью, несоблюдение самими врачами современных принципов лечения ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей. Неудовлетворительный контроль факторов риска во многом определяется плохой приверженностью к лечению, причиной которой может быть целый ряд факторов, связанных как, с врачом (неприверженность врача принципам рациональной терапии, терапевтическая инертность), организацией здравоохранения (недостаточная профилактическая работа, низкая доступность специализированной медицинской помощи, неадекватное финансирование и материальное обеспечение здравоохранения), так и с самим пациентом (нездоровый образ жизни, индивидуальные, социальные и культурные факторы, социальное окружение и т.д.) В последнее время неприверженность к лечению рассматривается многими экспертами как самостоятельный ФР развития и прогрессирования ИБС и цереброваскулярных заболеваний, а низкая приверженность к лечению ИБС - как фактор риска неблагоприятных исходов и смерти [Neutel J.M., Smithy D.H., 2008].
Чтобы найти пути к улучшению ситуации во всем мире проводятся исследования, посвященные изучению качества оказания медицинской помощи больным ССЗ, степени соответствия реальной практики принятым рекомендациям. Это позволяет не только описать текущее состояние проблемы, но и обозначить наиболее «болевые» точки и выбрать «мишени» для последующей работы со всеми участниками лечебного процесса - врачами, пациентами, организаторами здравоохранения [Оганов Р.Г., 2011].
Внутри самой же Российской Федерации недостаточно исследований, посвященных изучению динамики и тенденциям в распространенности ФР, а также степени приверженности и частоте приема пациентами с ИБС лекарственной терапии. Это диктует необходимость изучения эпидемиологической ситуации на локальном, региональном и национальном уровнях, так как именно такой подход позволит создать научно-обоснованную базу для проведения превентивных мероприятий как на уровне государства, так и в отдельно взятых регионах и разработать методы оптимизации вторичной профилактики ИБС.
Цель исследования: в ходе проспективного годового наблюдения через 6 и через 12 месяцев оценить эффективность коррекции модифицируемых факторов риска у больных, перенесших острый коронарный синдром, частоту приема основных групп лекарственных препаратов, ее эффективность, а также приверженность к рекомендованной медикаментозной терапии.
Задачи исследования.
-
У пациентов, перенесших обострение ИБС, оценить распространенность основных модифицируемых ФР, а также частоту и эффективность приема основных групп лекарственных препаратов.
-
В ходе годового проспективного наблюдения через 6 и через 12 месяцев оценить эффективность контроля модифицируемых ФР, частоту и эффективность приема основных рекомендованных лекарственных препаратов среди пациентов, перенесших острый коронарный синдром.
-
В группе пациентов, перенесших обострение ИБС, определить влияние тендерных особенностей и уровня образования на эффективность контроля модифицируемых ФР, частоту и эффективность приема рекомендованных лекарственных препаратов.
-
В процессе годового проспективного наблюдения через 6 и через 12 месяцев оценить приверженность пациентов после перенесенного обострения ИБС к назначенной лекарственной терапии и определить факторы на нее влияющие.
Научная новизна. Впервые в ходе проспективного исследования дан анализ региональных особенностей распространенности факторов риска ИБС у пациентов, перенесших ОКС, степени эффективности их коррекции в течение однолетнего периода наблюдения. Определены особенности контроля ФР в группах, различных по полу и уровню образования. Оценена приверженность больных к назначенному лечению, выявлены факторы на нее влияющие.
Показано, что у женщин чаще встречается артериальная гипертония, абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена, гиперлипидемия. Они лучше контролируют АД на протяжении всего года после перенесенного обострения ИБС, более привержены к рекомендованному лечению. Мужчины значительно чаще курят, на протяжении шести месяцев после перенесенного ОКС имеют лучшую приверженность к контролю липидемии. Пациенты с высшим образованием более привержены к рекомендованной лекарственной терапии, на протяжении шести месяцев после перенесенного ОКС имеют лучшую приверженность к достижению целевых значений ХСЛНП. Установлено, что чрезвычайно плохо поддаются коррекции такие факторы как курение, ИМТ выше или равный 30, висцеральное ожирение, нарушение углеводного обмена.
Статистически значимо ухудшают приверженность к назначенному лечению мужской пол, курение, отсутствие высшего образования, состояние вне брака (для мужчин), и назначение для регулярного приема 5 и более лекарственных препаратов. Такие факторы, как перенесенный ОИМ, глубина некроза, перенесенная операция реваскуляризации миокарда, состояние вне брака (для женщин) не влияют на степень комплаентности к назначенной терапии.
Практическая значимость. Полученные в результате проспективного наблюдения данные, касающиеся эффективности коррекции факторов риска ИБС и приверженности к лечению, диктуют необходимость оптимизации ведения профилактической работы среди пациентов после перенесенного ОКС. Позволяют в рамках вторичной профилактики ИБС, с целью увеличения ее эффективности, более дифференцированно подходить к разработке и проведению
индивидуальных и групповых образовательных программ для пациентов, перенесших ОКС, с учетом влияния тендерных различий, а также уровня образования на эффективность достижения целевых значений ФР и приверженность к назначенной терапии.
При проведении образовательных программ, санитарно-просветительных мероприятий важно уделять особое внимание таким наиболее плохо модифицируемым факторам, как курение, избыточный вес, висцеральное ожирение, нарушение углеводного обмена. При работе с пациентом после перенесенного ОКС для прогнозирования плохой приверженности, а, следовательно, и невысокого результата проводимой терапии важно учитывать такие факторы как курение, мужской пол, наличие высшего образование, семейное положение (особенно для мужчин), количество рекомендованных для регулярного прима препаратов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Среди пациентов, перенесших острый коронарный синдром, наблюдается высокая распространенность модифицируемых ФР ИБС, которая имеет гендерные различия.
-
Женщины в течение года после перенесенного обострения ИБС склонны к лучшему контролю АД, более комплаентны к рекомендованной лекарственной терапии. Мужчины в первые 6 месяцев после обострения ИБС более привержены к достижению целевых значений липидемии.
-
Пациенты с высшим образованием более комлаентны к назначенной терапии на протяжении 12 месяцев после перенесенного обострения ИБС, в первые полгода лучше достигают целевые значения ОХС, ХСЛНП.
-
Значимо увеличивают риск плохой приверженности к назначенной лекарственной терапии такие факторы как курение, мужской пол, отсутствие высшего образования, состояние вне брака (для мужчин), рекомендация 5 и более лекарственных препаратов.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения № 1 Областного кардиологического диспансера ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» (г. Тюмень, ул. Котовского, д. 55, 625023), используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России (г. Тюмень, ул. Одесская, 54,625023).
Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано 13 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.
Апробация работы. Основные положения работы были представлены в виде докладов на конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2010» (Тюмень, 2010), на 20-ом Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Осло, 2010), 21-м Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2011). Апробация диссертации состоялась 22 сентября 2011 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 56 отечественных и 191 зарубежных источников. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 3 рисунка.
