Введение к работе
Актуальность исследования. По данным многих проспективных исследований у значительного числа обследованных пациентов после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) происходит снижение количества функционирующих шунтов и прогрессирование коронарного атеросклероза. Одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов, влияющим на результаты хирургического лечения, является недостаточно эффективный контроль АД. У пациентов с неэффективным контролем АД чаще отмечались рецидивы стенокардии, значительно чаще происходило появление новых атеросклеротических стенозов коронарных артерий и стенозирование шунтов (Norell M.S., 1999; Белоусов Ю.Б., 2004). При неэффективном контроле АД у больных ИБС, ассоциированной с артериальной гипертонией, достоверно чаще происходит прогрессирование коронарного атеросклероза и рестенозирование шунтов. При эффективном контроле АД, в отличие от пациентов с неэффективным контролем АД, через 3–5 лет после хирургической реваскуляризации достоверно реже диагносцируется рецидив стенокардии, отмечается более высокая толерантность к физической нагрузке, в меньшей степени выражены процессы патологического ремоделирования левого желудочка, достоверно реже отмечается прогрессирование коронарного атеросклероза и стенозирование шунтов. (Бокерия Л.А., 2002).
Важно при этом подчеркнуть, что хирургическое лечение ИБС получило большое распространение в современной кардиологической практике. Аортокоронарное шунтирование – один из наиболее эффективных, но вместе с тем сложных и дорогостоящих методов лечения ишемической болезни сердца, позволяющий увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента.
Вторичное вмешательство, будь то повторная операция АКШ или эндоваскулярная ангиопластика, как правило, сопряжено с повышенным риском по сравнению с первичным вмешательством (Siracova V., 1995; Дупик Н.В., 2010).В связи с этим, особое значение приобретает оптимизация методов терапевтического лечения, позволяющих улучшить прогноз хирургической реваскуляризации миокарда.
Абсолютно все органы и системы нашего организма находятся под постоянным нейро-гуморальным контролем. Тесный симбиоз симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и гуморальных влияний обеспечивает достижение оптимальных результатов в плане адаптации к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента. Сердечный ритм является индикатором этих отклонений, а потому исследование вариабельности ритма сердца имеет важное прогностическое и диагностическое значение при самой разнообразной патологии: в частности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Установлено, что снижение вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных инфарктом миокарда (ИМ), которое отражает понижение вагусной активности в отношении сердца и приводящее к доминированию симпатических механизмов и электрической нестабильности сердца, является независимым от других критериев прогностическим маркером смертности и развития летальных аритмий (Грацианский Н.А., 2008.). В отношении ишемической болезни сердца, и состоянием больного после хирургической реваскуляризации, данные разноречивы и недостаточны. В настоящее время, очевидно, что операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) улучшает прогноз у больных ИБС, а при ИМ позволяет восстановить проходимость инфаркт-зависимой артерии и ограничить зону некроза. Тем не менее, исследования динамики параметров ВСР после коронарного шунтирования и влияния разных групп гипотензивных препаратов на изменения вариабельности ритма сердца у пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией крайне малочисленны. Подбор оптимальных доз гипотензивных препаратов с учетом фона вегетативной регуляции организма - еще одно интересное направление использования данной методики в клинической практике.
В частности, остается неясным зависимость терапевтической эффективности бета-блокаторов и антагонистов АТ-1-рецепторов от особенностей изменений показателей вариабельности ритма сердца у больных с АГ, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ). Это и послужило основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования. Изучить влияние бета-блокаторов и антагонистов рецепторов ангиотензина II (типа АТ-1) на структуру суточных профилей артериального давления и показатели вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипертонией, перенесших аортокоронарное шунтирование, и разработать дифференцированные показания к их применению для повышения эффективности гипотензивной терапии.
Задачи исследования:
1. Исследовать влияние бета-блокаторов и бета-блокаторов в сочетании с антагонистами рецепторов ангиотензина II (типа АТ-1) на параметры суточного профиля АД и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с атеросклерозом венечных артерий, после проведения хирургического лечения.
2. Изучить связь гипотензивной эффективности бета-блокаторов и антагонистов рецепторов ангиотензина II (типа АТ-1) с показателями вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипертензией, перенесших аортокоронарное шунтирование.
3. Разработать показания для дифференцированного использования бета-блокаторов и их сочетание с антагонистами рецепторов ангиотензина II (типа АТ-1), от показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией и атеросклерозом венечных артерий, после проведения хирургического лечения с целью повышения эффективности гипотензивной терапии.
Научная новизна:
Впервые, на основании комплексного клинико-инструментального обследования изучена в сравнительном аспекте гипотензивная эффективность бета-блокаторов и бета-блокаторов в сочетании с антагонистами рецепторов ангиотензина II (типа АТ-1) у больных с артериальной гипертонией после аортокоронарного шунтирования.
Определены особенности изменений суточных профилей АД и спектральной мощности ритмов сердца у больных с артериальной гипертонией после хирургического лечения и их динамика под влиянием гипотензивной терапии.
Определено значение показателей суточного мониторирования ЭКГ и изменения вариабельности ритма сердца для повышения эффективности гипотензивного лечения больных с артериальной гипертензией после проведения аортокоронарного шунтирования.
Впервые показано, что у больных с артериальной гипертонией после операции аортокоронарного шунтирования гипотензивная эффективность бета-блокаторов более значима у пациентов с повышенным тонусом парасимпатической активности и менее выражена у пациентов с повышенным компонентом характеризующий симпатический тонус.
На основе изучения зависимости степени выраженности гипотензивного действия бета-блокаторов и блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы от показателей вариабельности ритма сердца, разработаны показания к дифференцированному использованию гипотензивной терапии у больных с АГ после аортокоронарного шунтирования.
Практическая значимость работы.
На основе изучения зависимости гипотензивной эффективности бета-блокаторов и блокаторов АТ-1 рецепторов от характера нарушения вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипертонией после аортокоронарного шунтирования предложены новые методы их дифференцированного использования с учетом от состояния вегетативной регуляции сердца, что значительно повышает эффективность контроля АД у пациентов с АГ перенесших АКШ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Впервые обнаружено, что гипотензивная эффективность бета-блокаторов у больных с артериальной гипертензией после аортокоронарного шунтирования более выражена у пациентов исходно с повышенным уровнем парасимпатического компонента спектрального ритма сердца, тогда как у пациентов с симпатической гиперактивацией по данным суточного мониторирования ЭКГ гипотензивная эффективность бета-блокаторами менее выражена.
-
Впервые обнаружено, что антагонисты АТ-1-рецепторов наряду с выраженной гипотензивной эффективностью обладают способностью оказывать положительное влияние на показатели вариабельности ритмов сердца.
-
Дифференцированное использование бета-блокаторов (метопролола сукцинвата) и антагонистов АТ-1 рецепторов у пациентов с АГ после аортокоронарного шунтирования в зависимости от нарушений суточных профилей АД и изменений показателей вариабельности ритма сердца, повышает эффективность гипотензивной терапии.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в практической деятельности отделения артериальных гипертоний ФГБУ «НИИ кардиологии « СО РАМН (г. Томск).
Апробация диссертации. Основные результаты диссертационной работы представлены в докладах на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2010г.), 20th European Meeting on Hypertension (Oslo, 2010), на Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010г.), на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010г.), на Региональной научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии и ее осложнений» (Томск, 2011г.), на IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (г.Кемерово, 2011), на XII ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (НИИ кардиологии, 2011г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, рекомендуемом ВАК Минобрнауки России, 1 в зарубежной печати.
Личный вклад автора. Автором лично проведен анализ литературных данных по теме диссертации, скрининг пациентов, клиническое обследование и курация, коррекция антигипертензивной терапии (АГТ), суточное мониторирование артериального давления, ЭКГ, нагрузочных велоэргометрических тестов, исследование жесткости сосудов. Создание электронной базы данных результатов исследования, самостоятельно проведена статистическая обработка результатов, их научный анализ и обсуждение.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 172 печатных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 33 таблицами. Библиографический указатель включает 163 источников, из них 68 отечественных и 95 зарубежных.
