Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Этиология, патогенез и лечение реактивного артрита 12
1.2. Этиология, патогенез и лечение остеоартроза 26
1.3. Лечение сакроилеита 46
Глава 2. Материал и методы исследования 49
2.1. Клиническая характеристика и методы обследования больных остеоартрозом 49
2.2. Клиническая характеристика и методы обследования больных реактивным артритом 65
2.3. Клиническая характеристика больных с сакроилеитом 71
2.4. Клиническая характеристика больных и методы обследования в исследовании «Встречаемость некоторых признаков реактивного артрита при остеоартрозе» 74
2.5.Статистическая обработка полученных результатов 80
Глава 3. Результаты исследований 82
3.1. Встречаемость некоторых признаков реактивного артрита у больных с остеоартрозом крупных суставов 82
3.2. Эффективность антимикробной терапии при остеоартрозе 88
3.3. Лечение сакроилеита 134
3.4. Эффективность различных антимикробных препаратов в лечении больных реактивным артритом 144
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 183
4.1. Сравнительная эффективность некоторых антимикробных препаратов при реактивном артрите 184
4.2. Встречаемость некоторых признаков реактивного артрита у больных остеоартрозом с поражением крупных суставов 197
4.3. Эффективность антимикробной терапии при остеоартрозе 203
4.4. Факторы, влияющие на течение остеоартроза 210
4.5. Эффективность локальной инъекционной терапии глюкокортикоидами остеоартроза и сакроилеита 215
4.6. Побочные эффекты антимикробных препаратов при лечении реактивного артрита и остеоартроза 224
Выводы 229
Практические рекомендации 232
Библиографический указатель 234
- Этиология, патогенез и лечение остеоартроза
- Эффективность антимикробной терапии при остеоартрозе
- Эффективность различных антимикробных препаратов в лечении больных реактивным артритом
- Побочные эффекты антимикробных препаратов при лечении реактивного артрита и остеоартроза
Этиология, патогенез и лечение остеоартроза
Остеоартроз является самым распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата, при котором обычно поражаются суставы кистей рук, позвоночника и крупные суставы нижних конечностей. Значимость ОА определяется высоким удельным весом инвалидизированных больных с существенным снижением качества их жизни и необходимостью крупных медицинских и социальных затрат. ОА выявляется у 13,9% лиц старше 45 лет, а среди всех причин первичной инвалидизации, связанной с поражением опорно-двигательного аппарата, ОА составляет около 40%, а рентгенологические признаки страдания обнаруживаются у 50-80% людей старше 65 лет (89).
По современным представлениям, ОА является хроническим прогрессирующим заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся дегенерацией гиалинового хряща, поражением субхондральной кости, связок, сухожилий, прилежащих к суставам мышц, капсулы суставов и сопровождающимся скрытым или явным синовитом.
Классифицируется ОА на первичный и вторичный (234). Первичный ОА подразделяется на изолированный (менее трех суставов) и генерализованный (болезнь Келлгрена). При первичном локализованном остоартрозе (10) поражаются суставы кистей рук с узелками Гебердена и Бушара (256), первые пя-стно-запястные суставы, коленные и тазобедренные суставы, суставы стоп. Отдельно выделяется (121, 199) эрозивный артроз суставов кистей рук (болезнь Крейна). Вторичный ОА развивается вследствие травм, аномалий развития, различных дисплазии и нарушений статики, асептическх некрозов костей, гемартроза, метаболических (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, болезнь Гоше) и эндокринных нарушений (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз), воспалительных заболеваний суставов (76, 180, 239, 303, 349). По данным F. Ficat et J. Arlet (1977) только 10% ОА являются действительно первичными, а все остальные относятся к явным или нераспознанным вторичным.
Большинство авторов считают, что ОА чаще страдают женщины, чем мужчины, приблизительно в 2-4 раза (19, 300). Однако половые различия в частоте ОА отмечаются исследователями непостоянно (20), что, по-видимому, связано с различными критериями диагностики ОА. Локализация поражения суставов также ассоциирована с полом; так у мужчин чаще поражаются тазобедренные суставы и суставы стоп, в то время как у женщин - коленные суставы, дистальные межфаланговые и карпо-метакарпальные суставы (348, 368). У мужчин чаще наблюдается моно- и олигоартроз, а у женщин заболевание часто носит генерализованный характер (152) и отличается семейным накоплением, особенно в случаях узелковых форм (46, 143). Установлено также, что женщины 60 лет и старше страдают остеоартрозом чаще, чем мужчины (92). Остеоартроз считается болезнью старших возрастных групп, тем не менее нередко наиболее ранние рентгенологические изменения находят во второй декаде жизни, а у многих людей уже в возрасте 40 лет обнаруживают различной выраженности признаки остеоартроза в опорных суставах (292). Максимальное накопление заболевания наблюдается в возрасте 55-64 года, 65 лет и старше (185). Патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что дегенеративные нарушения обнаруживаются у 60% людей в возрасте от 20 до 60 лет, а в возрасте от 40-50 лет - в 95%. При этом известно, что у лиц старших возрастных групп можно обнаружить вполне нормальные в анатомическом и рентгенологическом отношении суставы (91). В то же время, в ряде случаев у людей молодого возраста выявляются дегенеративные поражения хряща, напоминающие изменения, наблюдаемые в старческом возрасте (86, 204). Выявлены также отличия изменений хряща при ОА от его возрастных изменений (10, 275). У женщин ОА начинается на 5-Ю лет раньше, чем у мужчин (367).
Данные литературы о действии профессиональных факторов на частоту, тяжесть и локализацию ОА весьма противоречивы. Роль профессиональных факторов рассматривают в плане влияния микротравматизации при длительной физической нагрузки на возникновение дегенеративных изменений, прежде всего - крупных опорных суставов. Влияние механической нагрузки на развитие ОА, особенно у лиц, занятых физическим трудом, признают большинство авторов (9, 146, 251). В то же время, повсеместная высокая распространенность ОА не позволяет связать заболевание исключительно с профессиональным фактором. Кроме того, в некоторых исследованиях не обнаружено различий в частоте ОА у рабочих и служащих (258), а также выявлено достаточно частое поражение опорных суставов у лиц, занятых интеллектуальным трудом, не имеющих физических нагрузок (104). Несмотря на более тяжелый физический труд у мужчин, женщины болеют ОА значительно чаще, чем лица мужского пола. Не удается с профессиональных позиций найти также объяснение поражение мелких суставов кистей, а также развитие ОА у лиц, не имеющих профессиональных, спортивных и бытовых физических нагрузок.
Полагают, что избыточная масса тела способствует возникновению дегенерации хряща в суставах, несущих основную нагрузку (186, 188, 189). Большинство исследователей обнаружили связь степени ожирения с повышением частоты развития гонартроза у женщин, но не у мужчин (140, 184, 276). По данным ряда авторов не установлена связь массы тела с поражением коленных суставов у лиц обоего пола (153, 359). Ожирение как фактор механического воздействия не может способствовать развитию ОА мелких суставов кистей (136, 156), который выявляется с аналогичной частотой как и гонар-троз, грудинно-ключичных сочленений, височно-нижнечелюстных суставов, что позволяет обсуждать значение других факторов в развитии заболевания (160, 181). С другой стороны, у ряда лиц, страдавших ожирением в течение почти 20 лет, R.H. Goldin и соавт. (1976) не выявили ни клинических, ни рентгенологических признаков определенного ОА.
Уже более полувека обсуждается роль наследственных факторов в развитии остеоартроза. Так, P. Stecher в 1941 году предположил, что образование Геберденовских узелков - врожденная аутосомная, связанная с полом особенность, поскольку, по его данным узелки образуются в 10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. При этом у матерей и сестер больных узелки Гебердена выявлялись соответственно в два и три раза чаще, чем в популяции. В 1963 году J. Kellgren и J.S.Lawrence описали генерализованный ОА и показали ту же закономерность в отношении развития Геберденовских узелков, выделив субтипы генерализованного остеоартроза с узелками, который связан с врожденным предрасположением, и без узелков, при котором имеют значение другие факторы. Оказалось, что выявление определенных генов, локализующихся в 5, 7, 12-й хромосомах, связано с ранним развитием генерализованного остеоартроза (61, 283). Значение генетических факторов в развитии остеоартроза подтверждается также превышением частоты заболевания среди монозиготных близнецов в 1.5 раза по сравнению с дизиготными (14). Среди родственников больных ОА заболевания суставов и позвоночника встречаются в 4 раза чаще, чем в популяции (235). J.S. Lawrence (1977) показал, что случаи остеоартроза встречаются у 42% родственников женского пола и 36% мужского пола. Обращает на себя внимание, что воспалительный процесс в суставах встречался в 7 раз чаще против ожидаемого среди родственников пробандов больных ОА (257).
Эффективность антимикробной терапии при остеоартрозе
Динамика выраженности ХИМП и СРК (шкала "Дизурия и диспепсия") приведены в таблице 9 и рисунке 4. На всех точках отмечалось уменьшение данного показателя по сравнению с исходными значениями. Однако при лечении бисептолом это снижение было достоверно сильнее выражено на всех этапах наблюдения. В группе пациентов, получавших доксициклин, достоверные отличия от контрольной группы были выявлены через три недели и через двенадцать месяцев от начала лечения. В контрольной группе значение показателя уменьшалось к третьей неделе и третьему месяцу с дальнейшим его нарастанием и достижением практически исходных значений к двенадцатому месяцу.
Таким образом, в результате лечения как доксициклином, так и бисепто-лом, в использованных режимах, отмечалось уменьшение признаков хронической инфекции мочевых путей и синдрома раздраженного кишечника, что свидетельствует о наличии санирующего эффекта у изученных антимикробных средств.
Динамика времени прохождения 15 м представлена в таблице 10 и рисунке 5. В контрольной группе отмечено ускорение прохождения 15-метровой дистанции через три недели лечения с последующим постепенным возвращением показателя к исходным значениям к концу исследования.
Динамика данного показателя у больных получавших бисептол, достоверно отличалась от контроля через три недели лечения и к двенадцатому месяцу исследования. Отличия динамики показателя в группе доксициклина не достигали уровня статистической значимости ни в одной из точек исследования.
Во всех группах имело место уменьшение количества баллов по шкале WOMAC к третьей неделе лечения по сравнению с исходными значениями. В дальнейшем отмечался некоторый рост значений (таблица 11, рисунок 6). Положительная динамика у больных, получавших доксициклин, была досиверно более выраженной по сравнению с контрольной группой через три недели, через три месяца и через шесть месяцев с момента начала исследование. Отличия динамики показателя в группе бисептола от контрольной группы были статистически достоверны через три недели и через двенадцать месяцев.
Динамика количества баллов по модифицированной шкале GERI-A1MS в целом была аналогична изменениям количества баллов по шкале WOMAC (таблица 12, рисунок 7). При этом достоверное отличие группы больных, получавших доксициклин, от контрольной группы было выявлено только через три месяца от начала исследования. В группе пациентов, принимавших ко-тримоксазол, положительная динамика показателя была достоверно более выраженной, чем в контроле через три недели и двенадцать месяцев от начала лечения. Через три месяца лечения отмечены достоверные различия показателя между группами доксициклина и бисептола (р 0,05). У пациентов контрольной группы также определялось уменьшение показателей по изучавшимся шкалам, однако, эти изменения были значительно менее выраженными, а развивавшееся вначале улучшение менее продолжительное.
У пациентов контрольной группы отмечалось снижение количества бал 95 лов по шкале «Утренняя скованность» (таблица 13, рисунок 8) к третьей неделе исследования (окончание стационарного этапа лечения) с последующим его возрастанием выше исходных значений к шестому и двенадцатому месяцам наблюдения. В группах, где проводилась антимикробная терапия, возрастание показателя на шестой и двенадцатый месяцы исследования было менее выраженным и не достигало исходных значений. Динамика показателя в обеих группах достоверно отличалась от таковой в контроле к третьему и двенадцатому месяцу исследования.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что использование антимикробной терапии доксициклином и ко-тримоксазолом у больных остеоартрозом приводит к достоверному уменьшению показателей по всем изучавшимся шкалам по сравнению с группой сравнения, свидетельствуя о выраженном благоприятном влиянии антимикробной терапии не только на признаки хронической инфекции мочевых путей и синдром раздраженного кишечника, но и на проявления суставного синдрома при остеоартрозе.
Эффективным считалось лечение в случае снижения у больных числа баллов по шкалам "WOMAC" и "GERI-AIMS" на 50% и более. При изучении результатов лечения к завершению срока наблюдения было установлено (таблица 14, рисунок 9), что значительное улучшение достоверно чаще отмечалось в группах доксициклина (р 0,01) и бисептола (р 0,001) по сравнению с кон 97 трольной группой. Из 43 пациентов, получавших антимикробную терапию, эффект от лечения, на основании принятых критериев оценки, был констатирован у 17, что составило 40% от числа больных, получавших антимикробные средства.
Эффективность различных антимикробных препаратов в лечении больных реактивным артритом
Для оценки эффективности лечения изучалось влияние антимикробной терапии на частоту и продолжительность ремиссий у больных реактивным артритом, суставные проявления заболевания и выраженность признаков очаговой инфекции. Ремиссии констатировались при снижении количества баллов по шкале WOMAC и GERI-AIMS не менее чем на 50% от исходного значения. Ремиссию считали устойчивой при ее сохранении на протяжении не менее трех месяцев с момента окончания лечения.
Как можно видеть из таблицы 27 и рисунка 23, ремиссия у больных реактивным артритом достигалась чаще при использовании доксициклина, ципроф-локсацина и эритромицина и существенно реже при лечении бисептолом. Частота устойчивых ремиссий была несколько меньше по сравнению с первоначально достигнутыми улучшениями при применении всех антимикробных средств, но последовательность препаратов по степени их убывающей эффективности сохранялась прежняя - доксициклин ципрофлоксацин эритромицин ко-тримоксазол. Различия в частоте достижения ремиссии и устойчивой ремиссии между группами доксициклина и ко-тримоксазола были статистически значимыми (р 0,05 для обоих сравнений). Для остальных групп достоверных различий по частоте достижения ремиссий и их продолжительности выявлено не было.
Обращает на себя внимание снижение более чем в три раза числа стабильных ремиссий по сравнению с вначале развившимися в группе ко-тримоксазола, что значительно превышает указанные показатели в группах больных, получавших другие антимикробные препараты. В группе пациентов, получавших ципрофлоксацин, разница между достигнутыми и устойчивыми ремиссиями была наименьшей по сравнению с другими изучавшимися группами. По частоте индуцированных ремиссий эритромицин был сопоставим с результатами лечения ципрофлоксацином, но по показателю сохранения развившегося улучшения эритромицин значительно уступал ципрофлоксацину.
Нами был также проведен анализ эффективности антимикробных средств в случаях, когда первая попытка антимикробной терапии была безуспешной. Так, в восьми случаях неэффективности эритромицина в последующем оказались гакже неэффективными ко-тримоксазол в трех случаях из исходных восьми, ципрофлоксацин в двух случаях из трех и доксициклин в одном случае из двух. Из четырех больных, у которых был первично неэффективен ко-тримоксазол, в дальнейшем в двух случаях был неэффективен ципрофлоксацин. В одном случае удалось достичь ремиссии на фоне приема доксициклина и в одном - при приеме эритромицина. Из пяти случаев первичной неэффективности ципрофлоксацина в последующем в четырех удалось достичь ремиссии: у двух больных - на фоне эритромицина, у одного в результате лечения докси 147 циклином и у одного пациента из двух случаев использованием ко тримоксазола.
Таким образом, по показателю частоты достижения ремиссии и ее устойчивости выявлялась тенденция к более высокой эффективности при лечении больных доксициклином по сравнению с пациентами, получавшими ципроф 148 локсацин и эритромицин. Существенно реже развивались ремиссии при терапии бисептолом, достоверные отличия группы ко-тримоксазола были выявлены только при сравнении с группой доксициклина.
При сравнении степени влияния различных антимикробных препаратов на выраженность проявлений суставного синдрома был выявлен ряд существенных различий. Динамика показателей, отражающих изменения признаков поражения суставов при реактивном артрите, представлена в таблицах 28,29,30,31 и рисунках 24,25,26,27.
Так, на третьей неделе исследования было выявлено достоверное преимущество в группе больных, получавших доксициклин перед группой ко-тримоксазола по шкалам WOMAC (р 0,05), «Суставная боль» (р 0,05) и GERI-AIMS (р 0,05). Через три месяца с момента рандомизации в группе пациентов, получавших доксициклин, также отмечалась достоверная динамика показателей шкал WOMAC (р 0,01), «Суставная боль» (р 0,05) и GERI-AIMS (р 0,05) по сравнению с группой ко-тримоксазола. Кроме того, выявлено достоверное преимущество доксициклина перед эритромицином и ципрофлоксацином по шкале "Суставная боль" (р 0,01 для обоих сравнений). Также отмечено превосходство доксициклина перед ципрофлоксацином по степени уменьшения показателя шкалы "Утренняя скованность"(р 0,05).
Через 6 месяцев лечения наибольшее снижение показателя шкалы WOMAC было достигнуто в группе больных, принимавших ципрофлоксацин (р 0,05 при сравнении с доксициклином, р 0,01 при сравнении с эритромицином и р 0,05 при сравнении с ко-тримоксазолом). Последний также достоверно превосходил ко-тримоксазол по показателю шкалы GERI-AIMS (р 0,05). Кроме того, было выявлено достоверное преимущество доксициклина перед ко-тримоксазолом в степени уменьшения показателей шкал "Суставная боль" (р 0,05) и GERI-AIMS (р 0,05).
Через год после рандомизации сохранялось преимущество доксициклина в сравнении с ко-тримоксазолом по степени уменьшения показателя шкал "Суставная боль" и GERI-AIMS (р 0,05 для обоих сравнений).
Обращает на себя внимание тенденция к нарастанию показателей практически по всем шкалам к шестому месяцу исследования с последующим уменьшением значения к завершению срока наблюдения. Особенно выраженное увеличение претерпевал показатель шкалы «Утренняя скованность» в группе больных, получавших эритромицин. Кроме того, по данной шкале значение показателей к двенадцатому месяцу наблюдения были несколько выше по сравнению с уровнем значений на предыдущих сроках исследования. Однако достоверных различий между группами выявлено не было. Динамика изучавшихся показателей представлена на следующих рисунках (24,25,26,27).
Итак, изучавшиеся антимикробные препараты оказывали существенное различное действие как по показателю достижения и сохранения развившихся ремиссий, так и по влиянию на суставной синдром при реактивном артрите.
Побочные эффекты антимикробных препаратов при лечении реактивного артрита и остеоартроза
Побочные эффекты в группах больных остеоартрозом и реактивным артритом при использовании антимикробных средств регистрировались в 10,4% случаев, а отмена препарата, в связи с их неудовлетворительной переносимостью, потребовалась у 9,8% пациентов. По литературным данным, нежелательные реакции при лечении доксициклином, ципрофлоксацином, ко-тримоксазолом и эритромицином встречаются соответственно в 11% (78), 9,3% (68, 96), 8,9% (82, 162) и 30% (79) случаях, что приблизительно соответствует встречаемости осложнений антимикробной терапии при различных заболеваниях. Следовательно, в проведенном исследовании не отмечено особенностей, касающихся переносимости антимикробной терапии при ОА и РеА.
Следует также отметить, что согласно полученным данным переносимость доксициклина и бисептола была лучше при остеоатрозе, чем при реактивном артрите. Так, побочные эффекты при ОА составили 4,4%, а при РеА 17,9%. Возможно, выявленная особенность связана с различным возрастом больных в изученных группах - больные с ОА были более, чем на 10 лет старше пациентов с РеА (68 лет при ОА и 57 при РеА): известно, что с возрастом реактивность больных снижается, что, возможно, и оказало влияние на меньшую частоту побочных нежелательных эффектов при ОА по сравнению с РеА.
Побочные эффекты, развившиеся при применении антимикробных средств, и причины их отмены в подавляющем большинстве случаев были связаны с появлением нетяжелых диспептических явлений, таких как ухудшение аппетита, появление невыраженных болей в животе, тошноты, метеоризма, наличие которых не являлось обязательны условием прекращения лечения. При этом отклонений от нормальных значений лабораторных показателей (клинического анализа крови, мочи, биохимических исследований на креатинин, мочевину, аланиновую и аспарагиновую трансаминазы, у-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, билирубина) выявлено не было. Однако в связи с тем, что лечение было необходимо продолжить в течение достаточно длительного периода времени, указанный субъективный дискомфорт являлся основанием к их отмене.
Нетяжелые аллергические реакции, связанные с развитием аллергии замедленного типа ( появлялись на второй и третьей неделе терапии) в виде невыраженных дерматитов выявлялись по одному случаю при лечении доксицик-лином и бисептолом.
На фоне лечения эритромицином регистрировалась превосходящая частота нежелательных явлений по сравнению с остальными антимикробными средствами. По литературным данным, частота побочных эффектов при применении больших доз эритромицина достигает 40% (254). В проведенном исследовании нежелательные реакции при лечении указанным макролидом встречались в 13,6%.
Возможно, более удовлетворительная переносимость эритромицина в нашем исследовании была связана с приемом нашими пациентами препаратов из группы Нг-гистаминоблокаторов для профилактики развития эрозивно-язвенных поражений со стороны желудочно-кишечного тракта, индуцируемых нестероидными противовоспалительными препаратами, которыми проводилось лечение по поводу заболеваний суставов. К недостаткам эритромицина можно отнести его невысокую биодоступность (25%) и необходимость трех- или четырехкратного приема. Возможно, прием Н2-гистамино-блокаторов, уменьшающих образование соляной кислоты в желудке, способствует не только лучшей переносимости эритромицина, но и повышает его биодоступность, так как известно, что эритромицин разрушается в кислой среде.
К достоинствам эритромицина следует отнести его низкую стоимость и связанную с этим обстоятельством доступность лечения, что особенно важно при продолжительных курсах терапии. Вероятно, повышение доступности других макролидов (рокситромицина, азитромицина, кларитромицина, спирамици-на, мидекамицина и др.) будет способствовать повышению приверженности пациентов лечению при сохранении эффективности терапии.
Известно, что у макролидных антибиотиков ярко выражена перекрестная эффективность, также как и неэффективность в отношении различных возбудителей, в том числе внутриклеточных. На сегодняшний день подавляющее большинство проведенных исследований по лечению реактивного артрита связано с применением эритромицина, однако, вероятно, новые поколения макро-лидов, отличаясь более благоприятной переносимостью, превосходящей биодоступностью, способностью к кумуляции в тканях (азитромицин) и меньшей кратностью приема, не будут уступать эритромицину по эффективности (245). Вместе с тем, достаточно высокая цена на сегодняшний день новых поколений макролидов является пока достаточно серьезным препятствием к их широкому использованию в длительном лечении реактивного артрита.
Обращает на себя внимание достаточно высокая частота выбытия пациентов из группы ко-тримоксазола вследствие развития побочных эффектов препарата, что не совсем согласуется с данными ранее проведенных исследований (162). Этот факт может быть связан с открытым характером исследования, не исключающим предубежденности больных в плане плохой переносимости ко-тримоксазола.
В нашем исследовании не выявлялось нарастание клинических признаков дисбактериоза при проведении или после завершения антимикробной терапии, однако, профи їй «еекое назначение или проведение коррекции имевшегося дисбактериоза пр онитиками или эубиотиками следует рассматривать в качестве обязательно! о компонента комплексной терапии больных остеоартрозом или реактивным артритом после проведения лечения антимикробными средствами.
Следует также отметить, что, несмотря на достаточно высокую частоту нежелательных явлений, их симптомы были маловыраженныки, проявлялись в виде нетяжелых диспептических расстройств или аллергических дерматитов и быстро проходили самостоятельно после отмены антимикробного средства. Уменьшение объема нестероидной противовоспалительной терапии при использовании антимикробных средств способствует повышению безопасности лечения, так как частота опасных и тяжелых осложнений при лечении НПВП достигает 40% (47), что значительно превышает как по встречаемости так и по тяжести выраженности побочные эффекты при терапии антимикробными средствами.
![Патогенетическое обоснование локальной терапии экспериментального адъювантного артрита препаратом гиалуроната натрия [Электронный ресурс]](/i/i/4390/181262.png "Патогенетическое обоснование локальной терапии экспериментального адъювантного артрита препаратом гиалуроната натрия [Электронный ресурс] Блинникова Вероника Валерьевна")
