Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12-36
1.1. Интрадиализная гипотензия на программном гемодиализе 12-17
1.2. Структурно-функциональные изменения сердца у больных на программном гемодиализе 17-32
1.3. Кардиогенные факторы в развитии интрадиализнои гипотензии 32-36
Глава 2. Материал и методы исследования 36-43
2.1. Характеристика больных 36-41
2.2. Методы исследования 41 -43
2.3. Методы статистической обработки результатов 43
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 44-98
3.1. Интрадиализная гипотензия у больных на программном гемодиализе 44-58
3.2. Ультрафильтрация, динамика веса, электролитов и интрадиализная гипотензия у больных на программном гемодиализе 55-65
3.3. Структурные изменения сердца и интрадиализная гипотензия у больных на программном гемодиализе 66-76
3.4. Роль систолической дисфункции в развитии интрадиализнои гипотензии 77-85
3.5. Роль диастолической дисфункции в развитии интрадиализнои гипотензии 86-98
Заключение 99-107
Выводы 108
Рекомендации для практического здравоохранения 109-11
Список литературы 112-137
- Структурно-функциональные изменения сердца у больных на программном гемодиализе
- Интрадиализная гипотензия у больных на программном гемодиализе
- Ультрафильтрация, динамика веса, электролитов и интрадиализная гипотензия у больных на программном гемодиализе
- Роль систолической дисфункции в развитии интрадиализнои гипотензии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Основная причина смерти больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом, -сердечно-сосудистые заболевания и связанные с ними осложнения [5;222]. Одной из проблем программного гемодиализа является интрадиализная гипотензия, которая осложняет проведение гемодилиза в 10-50% случаев [81,82,203,116,137], и является прогностически неблагоприяным фактором, определяющим повышенную летальность больных на гемодиализе [204,128,185].
Определение «сухого веса» и оптимального режима ультрафильтрации являются основными мерами по предупреждению развития интрадиализнои гипотензии [165,142]. В последние годы используется профилирование ультрафильтрации, натрия, что позволило уменьшить частоту и тяжесть ИДГ [7,76,162,197,75], но полностью не решило проблему [53,92,142,120,209,93].
Важнейшей причиной, ведущей к развитию интрадиализнои гипотензии, является снижение объема циркулирующией крови [230,47,202,47], при этом, большинство авторов согласны, что только снижением ОЦК нельзя объяснить все случаи интрадиализнои гипотензии [202,84]. Помимо ультрафильтрации, больные на гемодиализе имеют и другие потенциальные причины развития интрадиализнои гипотензии, такие, как вегетативная дисфункция [78,186], индуцированный контактом крови с диализной мембраной оксидативный стресс [24,25,122], прием вазоактивных лекарственных препаратов [221] и др. Крайне недостаточно исследована роль нарушений функционального состояния сердца в развитии интрадиализнои гипотензии. В ряде работ указывается на роль диастолических нарушений в происхождении интрадиализнои гипотензии [184,183,83]. Диастолическая дисфункция наблюдается еще на додиализном этапе у большинства больных с хронической почечной недостаточностью [33],
8 при этом спектр диастолических нарушений различен. Какие из диастолических нарушений являются причиной или предрасполагают к интрадиализной гипотензии не ясно. Нельзя не согласиться, что важно идентифицировать группу больных с высоким риском развития интрадиализной гипотензии [172,194], что позволит определить мероприятия по профилактике и лечению.
Цель исследования:
Определить роль нарушений функционального состояния сердца в происхождении интрадиализной гипотензии у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе.
Задачи исследования:
Определить факторы, ассоциированные с интрадиализной гипотензией на программном гемодиализе.
Изучить электролиты сыворотки крови, их динамику во время сеанса гемодиализа и уточнить влияние водно-электролитных изменений на функциональное состояние сердца.
Исследовать состояние систолической функции левого желудочка и определить роль систолической дисфункции в развитии интрадиализной гипотензии.
Исследовать состояние диастолической функции левого желудочка и определить роль диастолической дисфункции в развитии интрадиализной гипотензии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Интрадиализная гипотензия на программном гемодиализе чаще наблюдается у больных с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка.
К интрадиализной гипотензии предрасположены больные с гипертрофией левого желудочка, имеющие при этом удлинение времени замедления раннего диастолического потока левого желудочка.
Допплерэхокардиография позволяет уточнить «сухой вес» больного на программном гемодиализе.
Эхокардиография и допплерэхокардиография должны стать обязательными методами обследования больных с эпизодами интрадиализной гипотензии.
Научная новизна работы.
Установлена роль систолической и диастолической дисфункциин левого желудочка в развитии интрадиализной гипотензии. Автором впервые определены конкретные диастолнческне нарушения, ассоциированные с интрадиализной гипотензией. Показано, что к интрадиализной гипотензии предрасположены больные с выраженной гипертрофией левого желудочка, имеющие при этом удлинение времени замедления раннего диастолического потока. В отличие от больных со стабильной гемодинамикой в группе пациентов с интрадиализной гипотензией установлено снижение фракции выброса левого желудочка во время гемодиализа. Впервые установлены параметры диастолического наполнения левого желудочка при достижении больным «сухого веса», под которым в нефрологии понимают вес, ниже которого ультрафильтрация ведет к артериальной гипотензии.
Практическая значимость работы.
Полученные данные дают возможность прогнозировать развитие интрадиализной гипотензии, позволяют понять, почему при одинаковой выраженности гипертрофии левого желудочка и при одном и том же объеме ультрафильтрации наблюдается разный ответ центральной гемодинамики. Полученные в работе данные позволяют уточнить «сухой вес» больного и тем
10 самым оптимизировать режим гемодиализа (объем и темп ультрафильтрации). По результатам проведенного исследования автором разработан алгоритм обследования больного с хронической почечной недостаточностью с эпизодами интрадиализной гипотензии. Конечно, патогенез интрадиализной гипотензии не может быть сведен только к диастолической дисфункции, тем не менее, у ряда больных кардиальные факторы играют существенную роль в развитии ИДГ и идентификация, учет и коррекция выявленных нарушений имеют важное значение для клинической практики.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Мировом конгрессе нефрологов (Берлин, 2003), на конгрессе Европейской почечной ассоциации - Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) (Лиссабон, 2004) на Российском конгрессе нефрологов (Новосибирск, 2003), на Ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля медицинского факультета Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2005). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 статей в центральных журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации результатов диссертационных работ.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены в практику работы отделения гравитационной хирургии крови и гемодиализа Ульяновской Областной клинической больницы, отделения хронического диализа Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко. Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедре терапии и
11 профессиональных болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, методов статистической обработки результатов, 5 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Материалы диссертации иллюстрированы 32 рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель содержит 241 источник литературы, из которых 40 отечественных и 201 иностранных авторов.
Структурно-функциональные изменения сердца у больных на программном гемодиализе
Заболевания сердца и сосудов являются основной причиной смерти больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих заместительную терапию [222]. Частота гипертрофии левого желудочка у больных, начинающих почечную заместительную терапию составляет 74% [104]. Основной, но не единственной, причиной развития ГЛЖ у больных с заболеваниями почек являются прессорная и объемная перегрузка. В последние годы опубликован ряд обзорных статей, посвященных различным аспектам патогенеза, диагностики и лечения ГЛЖ у больных с ХПН [95,146, 6,33]. ГЛЖ является независимым прогностически неблагоприятным фактором в общей популяции [140,141] и у больных, получающих почечную заместительную терапию [207].
Сложилось представление о «традиционных», т.е. характерных для общей популяции и «нетрадиционных», т.е. ассоциированных с хронической болезнью почек факторах сердечно-сосудистого риска. Следует отметить, что частота, в том числе и «традиционных» факторов кардиоваскулярного риска выше у больных с хронической болезнью почек, чем в сопоставимой по возрасту и полу общей популяции, причем такая закономерность начинает прослеживаться задолго до начала почечной заместительной терапии [58].
Одной из важных причин развития гипертрофии левого желудочка и систолической дисфункции левого желудочка у больных с хронической болезнью почек является анемия [139]. Согласно определению ВОЗ анемия диагностируется при уровне гемоглобина ниже 13 г/дл у мужчин и женщин в менопаузе и меньше 12 г/дл у женщин детородного возраста [236]. Основываясь на этих критериях около 90% больных с хронической болезнью почек и клубочковой фильтрацией ниже 25-30 мл/мин имеют анемию [125]. Все важнейшие аспекты диагностики и лечения анемии у больных с хронической почечной недостаточностью изложены в Рекомендациях ERA-EDTA [98].
Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) на старте заместительной терапии увеличивает риск смерти на 93% независимо от возраста, наличия ишемической болезни сердца и сахарного диабета [115]. При этом, большинство нефрологов отмечают относительно невысокую частоту систолической дисфункции, которая в клинической практике определяется по показателям фракции выброса (ФВ) и фракции укорочения (ФУ) [30,33,80].
Между тем, как установлено в последние годы, к сердечной недостаточности может приводить не только систолическая, но и диастол нческая дисфункция [2,20,99]. Более того, прогрессирование и прогноз ХСН часто не коррелируют с состоянием систолической функции левого желудочка [169]. Функциональный класс ХСН более тесно связан с параметрами диастолического наполнения, чем с состоянием систолической функции левого желудочка [171]. Одной из ведущих причин развития диастолической дисфункции является гипертрофия левого желудочка [231], которая, как показало многоцентровое исследование CREATE trial, проводимое в 100 нефрологических центрах Европы, Азии и Латинской Америки, наблюдается у половины додиализных больных с клиренсом креатинина 15-35 мл/мин [97]. С гипертрофией левого желудочка тесно связана проблема диастолической дисфункции сердца у больных с хронической почечной недостаточностью.
Под диастолической дисфункцией левого желудочка понимают такое состояние, при котором для адекватного заполнения левого желудочка требуется повышенное давление в легочных венах и левом предсердии [2]. Следует отметить, что исключение составляет митральный стеноз, при котором заполнение левого желудочка сердца страдает из-за механического препятствия току крови на уровне атрио-вентрикулярного отверстия.
Диастолическая дисфункция у больных на программном гемодиализе может встречаться изолированно, однако у ряда пациентов она наблюдается в сочетании с систолической дисфункцией [11]. Считается, что в большинстве случаев диастолические нарушения предшествуют систолической дисфункции [28]. В последнее десятилетие сложилось представление о диастолической сердечной недостаточности, которая диагностируется при обязательном наличии симптомов сердечной недостаточности, сохранной систолической функции (ФВ 45%) и обнаружении диастолической дисфункции сердца в покое [20,14,42]. Разграничить систолическую и диастолическую сердечную недостаточность невозможно только на основании клинических проявлений, анамнеза, данных ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки. В повседневной клинической практике основным методом диагностики диастолической дисфункции является допплер-эхокардиография, причем для дифференциальной диагностики типов диастолической дисфункции часто требуются дополнительные диагностические приемы.
У 20-40% больных с клинически выраженной ХСН систолическая функция сохранена, считается, что развитие сердечной недостаточности у таких пациентов связано с диастолической дисфункцией [2,213]. Частота диастолических нарушений, как причины хронической сердечной недостаточности, увеличивается с возрастом: так у людей моложе 60 лет это 15%, у людей в возрасте 60-70 лет - 35%, у людей старше 70 лет - 50%. Летальность в течение 5 лет в этих группах составила соответственно 25,35 и 50% соответственно[ 199,228]. Наиболее частыми причинами диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности являются ИБС и (или) артериальная гипертензия [208]. Прогноз при диастолической сердечной недостаточности несколько лучше, чем при ХСН с систолической дисфункцией. Так, в исследовании R.S.Vasan и соавт.(1999), ежегодная летальность у больных с ХСН с сохранной систолической функцией левого желудочка составила 8,7%, против 18,9% при сниженной фракции выброса [228].
В последние годы достигнуты определенные успехи в исследовании физиологии диастолы. В течение диастолы выделяют 4 периода: 1) изоволюмического расслабления 2) быстрого раннего заполнения 3) медленного заполнения (днастазис) 4) сокращения предсердий. На заполнение левого желудочка кровью влияют расслабление желудочка и его податливость [18]. Под диастолической дисфункцией левого желудочка понимают такое состояние сердца, при котором для адекватного заполнения полости левого желудочка требуется повышенное давление в легочных венах и левом предсердии [2].
Интрадиализная гипотензия у больных на программном гемодиализе
У 82(80,4%) больных наблюдалась гипертрофия левого желудочка. ИММЛЖ существенно не различался в группах больных с интрадиализной гипотензий и со стабильной гемодинамикой (Рис.7). Снижение объема циркулирующей крови является важным фактором в патогенезе интрадиализной гшипотензии [202], при этом, практически все авторы, занимающиеся проблемой ИДГ отмечают, что только снижением ОЦК нельзя объяснить все случаи развития интрадиализной гипотензий. В обзоре литературы представлены данные, свидетельствующие о многофакторном генезе интрадиализной гипотензий, в частности большое значение придается нередко наблюдающейся у больных на программном гемодиализе дисфункции вегетативной нервной системы [186,229]. Возможность влияния на гемодинамику ацетатного буфера [152] у наших больных исключается, так как все пациенты получали бикарбонатный гемодиализ.
Хорошо известно, что объемная перегрузка является важным фактором артериальной гипертензии у больных на программном гемодиализе [143,124]. У больных резистентных к антигипертензивной терапии увеличение ультрафильтрации приводит к нормализации артериального давления и отмене гипотензивных препаратов [124], однако, в повседневной практике это не всегда достижимо [70,160]. Все более очевидны преимущества продолжительных сеансов гемодиализа для контроля артериальной гипертензии, что достигается в том числе и за счет уменьшения эпизодов интрадиализной гипотензий [64]. Хорошие результаты в коррекции артериальной гипертонии достигнуты в диализном центре в Тассине (Франция), несмотря на то, что в начале лечения гемодиализом многие больные имели артериальную гипертензию. Артериальное давление нормализовалось через 3-4 месяца от начала лечения диализом за счет медленного снижения внутрисосудистого объема при 3 разовом гемодиализе в неделю с продолжительностью сеансов по 8 часов [65,67,68]. Успешное лечение артериальной гипертензии в Тассине, частично, видимо, объясняется применением диеты с ограничением натрия и низким содержанием натрия в диализирующем растворе [200]. По мнению ряда авторов [217,201,102], наиболее важное следствие применения диализирующего раствора с низким содержанием натрия и использования диеты с низким содержанием натрия заключается в уменьшении жажды и как, следствие, уменьшении междиализной прибавки в весе. При этом следует учесть, что у отдельных больных содержание натрия перед гемодиализом может значительно колебаться [161].
Многие авторы отмечают хорошую переносимость ежедневного короткого гемодиализа (2-2,5 часа 6 раз в неделю), при котором, несмотря на высокий темп ультрафильтрации общий объем выведенной за сеанс ГД жидкости остается относительно небольшим [219]. Ультрафильтрация в объеме 2 литров в течение 75 минут ведет к значительному снижению объема внеклеточной жидкости при незначительном изменении воды внутриклеточного сектора [143].
Альтернативой для больных с частыми эпизодами интрадиализной гипотензии является перитонеальный диализ, при котором темп ультрафильтрации значительно ниже, чем при гемодиализе [156].
Большую проблему представляет междиализная прибавка в весе. Снижая концентрацию натрия в диализирующем растворе можно увеличить удаление натрия, что приводит к уменьшению сухости во рту, снижению междиализной прибавки в весе, однако при этом увеличивается риск интрадиализной гипотензии [227]. Профилирование натрия [167], ультрафильтрации [191] несколько снижает вероятность развития интрадиализной гипотензии, однако, полностью не решает проблему, хотя разработаны и используются разные профили [210,153]. Увеличение натрия в диализирующем растворе снижает частоту интрадиализной гипотензии, вероятно, за счет более быстрого перемещения жидкости из клеток и интерстициального пространства в сосудистое русло [130]. Пока не получено убедительных данных о пользе высокой концентрации натрия в начале гемодиализа [210,153].
Важное значение для больных на гемодиализе имеет определение «сухого веса». Под «сухим весом» понимают вес в конце сеанса гемодиализа ниже которого развиваются симптомы гипотснзии ("the weight at the end of dialysis treatment below which the patients, more often than not, will develop symptoms of hypotension") [83]. В принципе (идеально) достижение сухого веса позволяет начинать и заканчивать гемодиализ при приемлемом уровне артериального давления, т.е. без применения антигипертензивных препаратов чувствовать себя хорошо не имея ортостатических колебаний артериального давления [143]. Однако, следует отметить, что многие больные остаются гипергидратированными, имеют артериальную гипертензию и вынуждены принимать антигипертензивные препараты, что в свою очередь усугубляет нестабильность гемодинамики и затрудняет достижение «сухого веса» [129].
Больные с гиперволемией имеют повышенный риск развития объем-зависимой артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка и хронической сердечной недостаточности, в то время как больные с гиповолемией предрасположены к интрадиализной гипотензии [84]. До сих пор для определения «сухого веса» важнейшее значение имеет динамическое наблюдение за гемодинамикой больного во время сеансов гемодиализа. При этом, по мнению многих авторов, определение сухого веса по клиническим данным имеет низкую чувствительность и специфичность [50,155]. Биохимическое маркеры (предсердный натрийуретический пептид) не надежны, так же как противоречивы мнения об использовании биоимпеданса, определения диаметра нижней полой вены [120].
Ультрафильтрация, динамика веса, электролитов и интрадиализная гипотензия у больных на программном гемодиализе
Корреляционная связь между содержанием электролитов и параметрами диастолической функции левого желудочка представлена в таблицах б (до гемодиализа) и 7 (в конце гемодиализа). В таблице 8 представлены данные исследования корреляционной связи между динамикой электролитов и динамикой доплерэхокардиографических параметров диастолической функции до и в конце сеанса гемодиализа.
Анализ представленных данных свидетельствует об отсутствии достоверной связи между содержанием электролитов и параметрами диастолической функции, за исключением двух из них - максимальной скорости наполнения левого желудочка в систолу предсердий, которая была обратно связана с содержанием натрия в сыворотке крови, и отношения Е/А, которое было прямо связано с содержанием натрия в сыворотке крови. Поскольку натрий является основным катионом внеклеточного сектора и его содержание тесно связано с содержанием воды во внеклеточном секторе, имеющаяся связь, по нашему мнению, объясняется не концентрацией натрия, как таковой, а состоянием преднагрузки, которая в значительной степени зависит от состояния гидратации.
В связи с тем, что содержание натрия и воды во внеклеточном секторе тесно связаны между собой, можно предположить наличие зависимости между содержанием натрия и параметрами диастолической функции левого желудочка, которые в свою очередь зависят от преднагрузки, величина которой в значительной степени определяется гиперволемней. Представляет интерес изучить связь между динамикой электролитов до и после гемодиализа и динамикой параметров трансмитрального кровотока, характеризующих состояние диастолической функции сердца. Нами использовался диализирующий раствор с низким содержанием натрия (135 ммоль/л). С одной стороны это увеличивает удаление избытка натрия, уменьшает жажду в междиализном периоде, с другой может предрасполагать к интрадиализной гипотензии [103]. Если во время гемодиализа удаляется больше воды, чем натрия, то концентрация натрия после гемодиализа повышается. У наших больных, концентрация натрия после гемодиализа была достоверно ниже, чем до гемодиализа. Известно, что если концентрация натрия перед гемодиализом нормальная, но больной имеет значительную междиализную прибавку в весе, это свидетельствует об избыточном употреблении натрия [103]. Сегодня практически никем не оспаривается мнение о том, что снижение содержания натрия в диализирующем растворе улучшает контроль артериальной гипертензии. Однако преддиализная концентрация натрия значительно колеблется у отдельных больных, в этой связи при использовании стандартного диализирующего раствора трудно обеспечить изотонический/изонатриемический диализ у всех пациентов [174]. Крупных исследований, в которых было бы проведено сравнение частоты интрадиализной гипотензии при использовании диализирующих растворов с различным содержанием натрия нет, хотя в целом анализ имеющейся литературы свидетельствует о большей стабильности артериального давления во время сеанса гемодиализа при высоком содержании натрия в диализирующем растворе [103]. Содержание натрия в конце гемодиализа зависит от соотношения выведения воды и натрия. Диализирующий раствор содержал 135 ммоль/л натрия, в этой связи не удивительно снижение содержания натрия в сыворотке крови больных после гемодиализа. Как видно из представленных данных, снижение содержания натрия после гемодиализа было ассоцировано с увеличением максимальной скорости диастолического наполнения в систолу предсердий. Мы считаем, что это объясняется ультрафильтрацией, вследствие которой у ряда больных псевдонормальный трансмитральный кровоток трансформировался в тип замедленной релаксации, при котором, как известно, преобладает пик А трансмитрального кровотока. Нельзя не учитывать и другие возможные причины. Так, при уменьшении активности натрия в плазме понижается активность симпатической нервной системы и уменьшается ответ центральной нервной системы на нейропептиды [91], что может повлиять на частоту сердечных сокращений и контрактилыюсть миокарда. Нами не отмечено связи между выраженной динамикой содержания калия (разница между концентрацией до и после гемодиализа) и основными параметрами, характеризующими состояние систолической функции сердца. Хорошо известно, какое внимание кардиологами уделяется содержанию калия в сыворотке крови. Калий в сыворотке крови у обследованных больных значительно снизился с 5,2±0,7 до 3,9±0,6 ммоль/л (р 0,001). Мониторирование ритма во время сеанса гемодиализа не проводилось (не входило в задачи настоящего исследования), однако, клинически значимых, требующих вмешательства, нарушений ритма не отмечалось. Отсутствие связи между снижением калия после гемодиализа и динамикой параметров диастолического наполнения, как нам кажется, является еще одним косвенным подтверждением, влияния состояния гидратации организма (гипер-, гиповолемии) на параметры диастолического наполнения. Калий, является основным внутриклеточным катионом и состояние гидратации внеклеточного сектора мало влияет на его содержание в сыворотке крови. На рис.10, представлена динамика натрия до и после гемодиализа в зависимости от объема ультрафильтрации. Как видно из представленных данных не наблюдалось достоверной разницы в содержании натрия в сыворотке крови до и после ГД у больных с величиной УФ больше и меньше 3% массы тела. Это свидетельствует о том, что определяющее влияние на динамику натрия в ходе ГД оказывает процесс диффузии натрия по градиенту концентрации, а не УФ. Содержание калия после ГД достоверно снизилось, однако, при этом не наблюдалось связи между между объемом ультрафильтрации и величиной снижения (Д) калия (Рис.10).
Роль систолической дисфункции в развитии интрадиализнои гипотензии
На рисунке 6, представлена масса миокарда левого желудочка у больных с анемией (согласно Европейских Рекомендаций [98]) и без таковой, на рис. 7, представлена относительная толщина стенки левого желудочка у больных с анемией и без анемии.
Если учесть, что Ул больных поступают на диализ имея гипертрофию левого желудочка [104], то становится понятным, что начинать заниматься этой проблемой нужно задолго до начала заместительной терапии. Общепринятых рекомендаций по диагностике и оценке ГЛЖ у нефрологических больных пока нет. Эхокардиография хотя и не входит в перечень обязательных методов обследования больных артериальной гипертонией, однако приводятся доказательства о целесообразности ее более широкого использования [89]. В этой связи нам представляется оправданным выполнение ЭхоКГ всем больным с заболеваниями почек с наличием симптомов сердечной недостаточности. Можно согласиться, что ЭхоКГ показана всем больным, которым планируется диализная терапия и (или) трансплантация почки [38]. В остальных случаях необходим дифференцированный подход исходя из конкретной клинической ситуации.
Таким образом, большинство больных на хроническом гемодиализе имеют гипертрофию левого желудочка (ИММЛЖ 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин). ГЛЖ диагностирована у 82(80,4%) больных. ИММЛЖ существенно не различался в группах больных с ннтрадиализной гипотензий и со стабильной гемодинамикой.
Преобладал концентрический тип ГЛЖ (50%), несколько реже встречался эксцентрический тип ГЛЖ (30%). Основным типом диастолической дисфункции был тип замедленной релаксации. После гемодиализа отмечено существенное уменьшение конечного диастолического размера сердца и увеличение относительной толщины стенки левого желудочка, что связано с снижением объема циркулирующей крови. Величина уменьшения конечного диастолического объема левого желудочка прямо связана с объемом ультрафильтрации и максимально выражена при ультрафильтрации превышающей 3% от массы тела. Роль систолической и диастолической дисфункции будет подробно рассмотрены автором в соответсвующих главах работы.
Роль систолической дисфункции в развитии интрадиализной гипотензии. Систолическую функцию левого желудочка оценивали по фракции выброса и фракции укорочения. До гемодиализа фракция выброса была менее 45% у 10 (9,8%) из 102 больных. До сих пор существуют разногласия в оценке систолической функции левого желудочка. Достаточно сказать, что в Европейских Рекомендациях по диагностике и лечению ХСН (2001) и Российских Национальных Рекомендациях по диагностике и лечению ХСН (2003) систолическая дисфункция диагностируется при ФВ 45% [20,14], в аналогичных рекомендациях Американского Колледжа Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца (АСС/АНА) - при ФВ 40% [42]. При оценке состояния систолической функции мы придерживались Российских национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, т.е диагностировали систолическую дисфункцию при фракции выброса 45% [14]. Результаты исследования систолической функции левого желудочка представлены в таблице 11.
