Введение к работе
Актуальность проблемы. В большинстве экономически развитых стран в последние три десятилетия отмечен значительный рост заболеваний органов дыхания, частота которых составляет 25—30% (Путов Н. В., 1991; Сидорова Л. Д., Логвиненко А. С, 1989; Чучалин А. Г., 1987; 1991; Celga U. Н., 1985; Turner-War-nick М., 1989 и др.). Среди хронических неспецифических заболеваний легких 70—80% приходится на хронический бронхит, являющийся причиной инвалидизации в 53,2%.
Особую социальную и медицинскую значимость приобрел хронический обструктивный бронхит (ХОБ), характеризующийся прогрессирующим течением, тяжелыми осложнениями в виде легочной гипертензии (ЛГ) и декомпенсации кровообращения, стойкой утратой трудоспособности с большими экономическими потерями (Гнатюк М. С, 1985; Сидорова Л. Д., Логвиненко А. С, 1983; Чучалин А. Г., 1991; Widimsky J., 1981; Weitsenblum Е., Jezek W., 1984 и др.).
ЛГ и декомпенсация кровообращения существенно влияют на течение ХОБ, качество жизни больных и являются основной причиной их смерти (Cerda Е. et al., 1985; Klink К., 1984; Shilling W.,-1988; и др.). Своевременное распознавание нарушений гемодинамики и дисфункции миокарда позволяет вовремя начать пато-, генетически обоснованное лечение, решать вопросы трудоспособности.
Разработка и внедрение в клиническую практику новых методов исследований позволили уточнить некоторые представления о сущности нарушений гемодинамики при ХОБ. В опубликованных работах показана зависимость нарушений гемодинамики от выраженности бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, подтверждено раннее появление сократительной несостоятельности правого желудочка при осложнении ЛГ (Данилов Л. Н., 1987; Палеев Н. Р. с соавт., 1985; Прибылова Н. И., Голоща-пов О. А., 1991; Сметнев А. С, Федорова Т. А., 1979; Gabinsky С, 1980; Caplin J. J. et al., 1988; Klein G. u. a., 1977; Svedberg K-, 1984 и др.).
В то же время практически отсутствуют работы по комплекс-; ному изучению гемодинамики при ХОБ, функциональному состоя^ нию левого желудочка, взаимосвязи обоих желудочков сердца, отсутствуют сведения о морфологии миокарда. Остаются спорными вопросы наименования сложного комплекса гемодинамических на-: рушений и сократительной дисфункции миокарда, неоднозначно: решаются вопросы коррекции этих состояний и профилактики декомпенсации кровообращения. Эти обстоятельства и обусловили выбор темы диссертационной работы.
Целью настоящего исследования явилось изучение основных закономерностей изменения гемодинамики, в том числе — внутри-
кардиальной, формирования компенсаторно-приспособительных механизмов, изучение функционального состояния и морфологии миокарда, обоснование основных направлений базисной терапии и профилактики прогрессирования комплекса гемодинамических нарушений и сократительной несостоятельности миокарда при ХОБ.
-
Изучить гемодинамику при ХОБ, осложненном ЛГ, при наличии и отсутствии клинических признаков декомпенсации кровообращения, оценить возможности некоторых методов исследования (радиокардиографии, катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии, радионуклидной вентрикулографии, реографии) и дать им оценку.
-
Изучить функциональное состояние левого желудочка.
-
Изучить динамику развития сократительной дисфункции правого и левого желудочков сердца в их взаимосвязи и взаимозависимости.
-
Изучить характер морфологических изменений в миокарде, оценить значение при этом эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ).
. 5. Разработать принципиальные методы коррекции и профилактики нарушений гемодинамики и дисфункции миокарда.
Исследования проводились с 1984 по 1991 год в кардиопуль-монологическом отделении (руководитель — академик РАМН профессор Н. Р. Палеев), патологоанатомическом отделе (руководитель — профессор В. А. Одинокова), отделе клинической патофизиологии (руководитель — доктор медицинских наук Г. С. Лескин) и рентгенологическом отделе (руководитель — профессор Л. М. Портной) МОНИКИ (директор — профессор Г. А. Оноприенко). Ряд исследований выполнен в отделе радиоизотопных методов исследования (руководитель — профессор Г. А. Малов) института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор — академик РАМН профессор В. И. Бураков-ский). Исследование являлось фрагментом плановой научной темы: «Разработка патогенеза, методов диагностики, терапии и профилактики легочной гипертензии при хронических неспецифических заболеваниях легких (номер госрегистрации 01.840 002715).
Научная новизна. Впервые у больных ХОБ с ЛГ проведено комплексное исследование гемодинамики, в том числе — внутри-кардиальной, функционального состояния и морфологии миокарда.
Впервые у больных ХОБ методом статической радионуклид
ной вентрикулографии изучена функция левого желудочка с
оценкой общей и регионарных фракций выброса, динамических
объемов, скорости сокращения круговых волокон миокарда и
процента участвующих в сокращении волокон. - < -
Доказано, что при ХОБ, осложненном ЛГ, имеется дисфункция левого желудочка, что проявляется нарушением как диастологической, так и систологической функций.
Показано, что давление «заклинивания», определяемое при катетеразицни легочной артерии, у больных ХОБ, осложненном ЛГ, не может характеризовать сократительную функцию миокарда левого желудочка, т. к. оно не отражает истинное легочно-капилллярное давление.
Установлено, что при схожести клинико-функциональных характеристик ХОБ и выраженности ЛГ показатели гемодинамики и функции миокарда как правого, так и левого желудочков сердца, не равнозначны, что указывает на практическую важность и: необходимость применения специальных методов исследования для индивидуальной оценки их состояния. Последнее открывает перспективу адекватной дифференцированной терапии при стабильной стадии Л Г, профилактики прогрессирования гемодина-мических нарушений и функциональной несостоятельности миокарда.
Показано, что при ХОБ, осложненном ЛГ, имеет место не только сократительная недостаточность правого желудочка, но и дисфункция левого желудочка, и эти изменения наиболее выражены у больных с клиническими признаками декомпенсации кровообращения.
Впервые у больных ХОБ для прижизненного изучения морфологии миокарда использована эндомиокардиальная биопсия правого желудочка. Методом световой и электронной микроскопии показано, что патологические изменения в миокарде не однозначны, и в большинстве случаев, даже на стадии транзиторной ЛГ, преобладает не «рабочая» гипертрофия, а дистрофия кардио-миоцитов, и значительные изменения микроциркуляторного русла. Полученные данные подтверждают, что в основе ранней сократительной недостаточности миокарда при ХОБ лежит миокар-диодистрофия.
Доказано, что нитросорбид и коринфар оказывают корреги-рующее действие на гемодинамику и сократительную функцию миокарда при ХОБ, осложненном ЛГ. Результаты длительного клинико-инструментального наблюдения за эффективностью терапии позволили дать практические рекомендации по использованию этих препаратов.
Практическая значимость. Проведенные клинико-функциональ-ные и морфологические исследования позволили уточнить ряд патогенетических особенностей формирования недостаточности кровообращения при ХОБ, осложненном ЛГ, что имеет значение при выборе оптимальных методов терапии и профилактики. Доказано, что в основе ранней сократительной недостаточно-
сти миокарда при ХОБ лежит дистрофия кардиомиоцитов. Учитывая выраженность дистрофических изменений в сердечной мышце, а также нарушения в микроциркуляторном русле, базисная терапия должна также включать препараты метаболического ряда, антиагреганты.
Показатели гемодинамики и функциональное состояние правого и левого желудочков сердца не всегда коррелируют с клини-ко-функциональной характеристикой ХОБ и выраженностью ЛГ, что подчеркивает необходимость применения специальных методов исследования.
Для выявления нарушений гемодинамики и функции миокарда при ХОБ рекомендован комплекс методик, включающий радиокардиографию, радионуклидную вентрикулографию, интегральную реографию.
Предложенная формула для расчета величин систолического и диастолического давления в легочной артерии, основанная на сопоставлении прямого его измерения при катетеризации со значениями легочной реограммы, может быть использована в практическом здравоохранении.
Проведение острой лекарственной пробы с нитроглицерином позволяет прогнозировать эффективность лечения, уменьшить нежелательные реакции и осложнения.
Включение в комплексную терапию ХОБ с ЛГ пролонгированных нитратов и антагонистов кальция оказывает у большинства больных коррегирующее влияние на гемодинамику и функцию миокарда. Однако при проведении длительной терапии необходим контроль за основными параметрами гемодинамики, т. к. эффективность препаратов может снижаться.
Внедрение в практику. «Методика раннего выявления легочной гипертензии и оценка эффективности ее лечения при ХНЗЛ» внедрена в практику работы кардиопульмонологического отделения МОНИКИ. В терапевтических отделениях ЦГБ г. Электростали и ЦРБ г. Клина Московской области вндрена «Методика патогенетической терапии сердечной недостаточности при ХНЗЛ».
Материалы диссертации использованы при издании методических рекомендаций «Легочная гипертензия при хронических заболеваниях легких (диагностика, терапия, профилактика)», 1985г., «Лечение и диспансеризация больных легочной гипертензией, осложняющей хронические обструктивные заболевания легких»,
-
г., информационного письма для врачей Московской области «Базисная терапия легочной гипертензии при хронических неспецифических заболеваниях легких», 1990 г., а также при написании главы «Легочные гипертензии при заболеваниях органов дыхания» для 4-х томного руководства «Болезни органов дыхания»,
-
г.
Результаты исследования используются в научной работе и педагогическом процессе на кафедре терапии ФУВ МОНИКИ, на кафедре пульмонологии ФУВ ММА им. Н. А. Сеченова.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Международной конференции по профилактической кардиологии (Москва, 1985 г.), XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987 г.), Всесоюзном симпозиуме «Легочные артериальные гипертензии» (Фрунзе, 1988 г.), научно-практической конференции по легочной гипертензии во ВНИИ пульмонологии ,МЗ СССР (Ленинград, 1988 г.), научно-практической конференции «Хроническая сердечная недостаточность — этиология, патогенез, клиника, диагностика (Оренбург, 1988 г.), I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990 г.) и 2 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 работ.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, і'б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 117 работ отечественных и 215 работ иностранных авторов. Объем составляет 234 страницы машинописного текста, включая 23 таблицы и 14 рисунков.
