Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы, клинические особенности и состояние сердечно сосудистой системы у больных первичным гиперальдостеронизмом, синдромом Иценко-Кушинга и феохромоцитомой 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 40
2.2. Методы исследования 47
ГЛАВА 3. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных с опухолями надпочечников до операции 58
3.1. Результаты суточного мониторирования артериального давления у больных ПГ А, СИК и ФХЦ до операции 58
3.1.1. СМАД у больных первичным гиперальдостеронизмом 58
3.1.2. СМАД у больных синдромом Иценко-Кушинга 66
3.1.3. СМАД у больных феохромоцитомой 72
3.2. Результаты суточного мониторирования ЭКГ по методу Холтера у больных ПГ А, СИК и ФХЦ до операции 80
3.2.1. ХМ у больных первичным гиперальдостеронизмом 80
3.2.2. ХМ у больных синдромом Иценко-Кушинга 84
3.2.3. ХМ у больных феохромоцитомой 87
3.3. Результаты полифункционального суточного мониторирования у больных ПГ А, СИК и ФХЦ до операции 91
3.3.1. Полифункциональное суточное мониторирование у больных первичным гиперальдостеронизмом 91
3.3.2. Полифункциональное суточное мониторирование у больных синдромом Иценко-Кушинга 96
3.3.3. Полифункциональное суточное мониторирование у больных феохромоцитомой 99
ГЛАВА 4. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных с опухолями надпочечников после операции 105
4.1. Результаты суточного мониторирования артериального давления у больных ПГА, СИК и ФХЦ после операции 105
4.1.1. СМАД у больных первичным гиперальдостеронизмом 105
4.1.2. СМАД у больных синдромом Иценко-Кушинга 113
4.1.3. СМАД у больных феохромоцитомой 118
4.2. Результаты суточного мониторирования ЭКГ по методу Холтера у больных ПГА, СИКи ФХЦ после операции 124
4.2.1. ХМ у больных первичным гиперальдостеронизмом 124
4.2.2. ХМ у больных синдромом Иценко-Кушинга 130
4.2.3. ХМ у больных феохромоцитомой 134
4.3. Результаты полифункционального суточного мониторирования у больных ПГА, СИК и ФХЦ после операции 139
4.3.1. Полифункциональное суточное мониторирование у больных первичным гиперальдостеронизмом 139
4.3.2. Полифункциональное суточное мониторирование у больных синдромом Иценко-Кушинга 143
4.3.3. Полифункциональное суточное мониторирование у больных феохромоцитомой 146
ГЛАВА 5. Обсуждение 149
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы 163
- Клиническая характеристика обследованных больных
- СМАД у больных первичным гиперальдостеронизмом
- Полифункциональное суточное мониторирование у больных первичным гиперальдостеронизмом
- СМАД у больных первичным гиперальдостеронизмом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Артериальная гипертония является одной из главных медико-социальных проблем современного человечества по распространенности, тяжести и материальному ущербу, причиняемому обществу [1, 13, 158].
Для нашей страны эта проблема многократно актуальнее по сравнению с большинством экономически развитых стран. Повышенный уровень АД в России имеет 39,2% мужчин и 41,1% женщин, а лечатся эффективно только 5,7% и 17,5% соответственно [127].
Симптоматическая артериальная гипертония (САГ), имеющая установленную причину составляет 5 - 10% от всех артериальных гипертоний [122]. По данным других авторов [2, 32, 47] распространенность САГ может варьировать от 20 до 25%. Важная роль в структуре вторичных АГ отводится эндокринным формам, частота их составляет около 20% [128].
Установлено, что АГ надпочечникового генеза в более ранние сроки, чем другие формы симптоматических гипертоний, осложняется злокачественным течением, нередко развивается рефрактерность к проводимой терапии, что, несомненно, способствует ранней инвалидизации и преждевременной смертности [5, 32, 128].
Артериальная гипертония является одним из ведущих клинических проявлений первичного гиперальдостеронизма (ПГА), синдрома Иценко-Кушинга (СИК) и феохромоцитомы (ФХЦ), однако, редко имеет выраженную симптоматику. Отсутствие типичной клинической картины [33] приводит к тому, что только в 10% случаев симптоматической АГ диагноз САГ надпочечникового генеза ставится в течение первого года.
Своевременная правильная диагностика эндокринных форм АГ чрезвычайно важна с позиции выбора патогенетической терапии (хирургического — при гормонально-активных опухолях), что является залогом успеха в лечении этих больных [5, 11, 91, 128]. Вместе с тем известно, что АГ при ПГА, СИК и ФХЦ у ряда пациентов в различные сроки после радикального лечения сохраняется или рецидивирует, чем обусловлен интерес в последнее время к изучению состояния сердечно-сосудистой системы у этих больных.
Поиск путей снижения сосудистых катастроф и коронарных осложнений является задачей первостепенной важности при ведении больных с артериальной гипертонией надпочечникового генеза.
Актуальным является разработка методов комплексного исследования сердечно-сосудистой системы с целью диагностики, оценки тяжести и эффективности терапии. В отечественной литературе отсутствуют данные комплексного (суточное мониторирование артериального давления, суточное монитори-рование ЭКГ по методу Холтера и суточный профиль гормонов) анализа состояния сердечно-сосудистой системы у больных с первичным гиперальдосте-ронизмом, синдромом Иценко-Кушинга и феохромоцитомой до и после хирургического лечения.
Все выше изложенное послужило основанием к проведению настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Дать оценку состоянию сердечно-сосудистой системы у больных ПГА, ФХЦ и СИК, определить диагностическую значимость комплексного использования методов суточного мониторирования артериального давления и электрокардиограммы по методу Холтера у больных с опухолями надпочечников на этапах лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Определить характер и особенности течения АГ по данным СМАД у больных с опухолями надпочечников на дооперационном этапе и выявить отличия от эссенциальной гипертонии.
Определить особенности суточного профиля АД в зависимости от кли-нико-морфологических вариантов опухолей надпочечников.
Изучить состояние биоэлектрической активности миокарда у больных с ПГА, СИК и ФХЦ по данным суточного мониторирования электрокардиограммы до и после лечения.
Оценить диагностическую значимость суточной вариабельности ритма сердца на этапах лечения у больных ПГА, СИК и ФХЦ.
Изучить взаимосвязь между суточным профилем гормонов (альдостерон, ренин, катехоламины, кортизол) суточным профилем АД и ритма сердца на этапах лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
При проведении комплексного обследования больных гормонально-активными опухолями надпочечников в полифункциональном режиме выявлено, что нарушения суточных ритмов исследуемых гормонов на дооперацион-ном этапе оказывают влияние на суточный ритм артериального давления. При недостаточном снижение АД ночью (нон-дипперы) наблюдается суточный ритм гормонов (альдостерон, кортизол, катехоламины) с недостаточным снижением их концентрации в вечернее и ночное время. Суточному ритму с повышением. АД ночью (найт-пикеры) соответствует суточный ритм гормонов с увеличением их концентрации в вечернее и ночное время. При чрезмерном снижении АД ночью (овер-дипперы) выявлен суточный ритм с максимальной концентрацией гормона в дневное время и с резким падением ее к ночи. У больных с правильным суточным ритмом АД (дипперы) отмечался монотонный или правильный ритмы гормонов.
У больных гормонально-активными опухолями надпочечников с нормальным уровнем артериального давления по данным СМАД, в отличие от здоровых лиц, выявлено нарушение суточного профиля артериального давления характеризующееся достоверным повышением уровня и показателей нагрузки повышенным диастолическим АД, преобладанием нарушений суточного ритма АД, повышенной вариабельностью АД.
Определены дифференциально-диагностические отличия САГ надпочеч-никового генеза от ЭГ - достоверное преобладание в дневной период повышенной ВАД, ИПГН у больных с опухолями надпочечников, наличие суточного ритма с чрезмерным снижением АД ночью у больных ПГА и СИК.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные данные по суточным мо-ниторингам позволяют у больных ПГА, СИК и ФХЦ определить характер и степень выраженности артериальной гипертонии, нарушения биоэлектрической активности миокарда, что может способствовать улучшению качества диагностики и предоперационной подготовки пациента.
Использование полифункционального мониторирования способствует уточнению теоретических аспектов развития поражения сердечно-сосудистой системы у больных ПГА, СИК и ФХЦ, индивидуальному подбору антигипер-тензивных и антиритмических препаратов и уменьшению риска сердечнососудистых осложнений и улучшению качества жизни.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Комплексное применение методов суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ по методу Холтера у больных с опухолевидными заболеваниями надпочечников используется в отделении хирургической эндокринологии МОНИКИ г. Москва.
Результаты работы представлены в курсе лекций по программе сертификационного цикла профессиональной переподготовки врачей ОФД и сертификационного цикла тематического усовершенствования врачей ОФД.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации были доложены на III Всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования» 24-25 мая 2002г., г. Санкт- Петербург; на Московском городском научном обществе терапевтов, ММА им. И.М. Сеченова, 12 марта 2003г.
ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выво- дов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 146 отечественных и 125 иностранных источников.
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 52 таблицы и 46 рисунков.
Клиническая характеристика обследованных больных
К.A. Kotoh (1991) высказал мнение о том, что СМАД позволяет диагностировать и дифференцировать АГ при ФХЦ от других форм АГ.
По данным S.R. Meisel с соавт. (1994) суточный ритм с повышением САД ночью, достоверно чаще встречался у больных ФХЦ в отличие от нормотони-ков, больных с ЭГ и реноваскулярной гипертонией. Согласно исследованию Т. Zelinka (2000) у больных ФХЦ с нормальным уровнем АД выявлено чрезмерное снижение С АД і и ДАД в ночное время по сравнению со здоровыми лицами. Другие авторы, исследовав 10 больных ФХЦ с повышенной экскрецией КА, выявили незначительную корреляцию ночного АД с КА и влияние повышенного уровня НАД крови на СИ с недостаточным снижением АД ночью. J.F. О Наге и соавт. (1999) показали, что до операции у больных ФХЦ значимых циркадных изменений АД не наблюдается. После же хирургического лечения отмечается выраженное снижение АД в ночное время. Одновременно проведенное СМАД и ХМ в одном случае адреналинпродуцирующей ФХЦ позволило выявить единичные подъемы АД выше 170/100 мм рт.ст., сопровождающиеся выраженной брадикардией (40 уд. в мин) [179], в другом случае - пароксизмальную ночную АГ [234]. У 27,8% больных ФХЦ зарегистрированы различные нарушения функции возбудимости. Чаще всего выявлялись синусовая тахикардия, желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия и пробежки СВТ [9]. В. Dabrowska и соавт. (1995) у 22 пациентов с ФХЦ изучили влияние аль-фа-адреноблокаторов на желудочковые нарушения ритма сердца (ЖТ), изменения ВРС (по записи коротких - 5 мин. ритмограмм) во время повышения АД по данным СМАД. Они выявили, что неселективные альфа-адреноблокаторы вызывают достоверное снижение АД, повышение ЧСС и значительное сокращение частоты эпизодов ЖТ. В. Dabrowska и соавт. (1990) у 7 больных ФХЦ провели одновременное СМАД, ХМ и определение КА до и после операции. Они отметили, что до операции циркадный ритм АД имел монотонный характер, а ЧСС была значительно ниже ночью, чем днем. После операции АД значительно больше снижалось ночью, чем днем. Желудочковые аритмии по данным ХМ были выявлены у 3 больных до и у 6 после операции. Авторы предполагают, что дисбаланс автономной регуляции сохраняется и после оперативного лечения. Важные факторы, имеющие значение в развитии аритмий, это нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца и симпатико-вагальный дисбаланс [115]. G. Mancia и соавт. (1996) отметили более выраженное парасимпатическое влияние у больных ФХЦ по сравнению с пациентами ЭГ. Ряд авторов изучили динамику нарушений ритма при ФХЦ до и после хирургического лечения. Не выявлено статистически значимого снижения нарушений проводимости и возбудимости сердца через несколько лет после операции по сравнению с дооперационным периодом. Нарушения ритма были представлены суправентрикулярными экстрасистолами и желудочковыми парасис-толами, при чем последние встречались в 2 раза чаще. У больных с ФХЦ в 44% случаев после оперативного вмешательства зарегистрированы признаки коронарной недостаточности в виде горизонтального снижения ST, деформации, сглаженности и инверсии зубца Т [9, 167, 188]. По данным ХМ у больных СИК в 12% случаев выявлялись признаки коронарной недостаточности и регистрировались желудочковые эктопии высоких градаций [9]. М.А. Magiakou и соавт. (1997) проследи ли динамику САД и ДАД (по данным СМАД) на этапах хирургического лечения через 3, 6 и 12 месяцев у детей с СИК. Они отметили, что САД осталось повышенным через 3 месяца у 30% больных, через 6 месяцев - у 16% и через год - у 6% детей. Нормализация ДАД произошла через 3 месяца после операции. Авторы выявили высокую положительную корреляцию между уровнем САД и продолжительностью АГ, но не обнаружили зависимости уровня АД от концентрации кортизола. Оценку эффективности хирургического лечения по данным СМАД у 54 пациентов с СИК проводили F. Fallo и соавт. (1996). Они сделали вывод, что чем короче продолжительность АГ, тем успешнее оперативное лечение. У 39 больных отмечалась нормализация АД и уровня кортизола в течение суток. J. Kreze и соавт. (1999) изучали особенности суточного ритма АД у больных СИК, обусловленного аденомой и эктопической опухолью. На дооперационном этапе различий между ними не выявлено. Однако после операции у больных с аденомой отмечалось снижение АД и нормализация циркадного ритма, во второй группе выявлено частичное снижение и только ДАД.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о противоречивости полученных результатов о состоянии сердечно-сосудистой системы у больных гормонально-активными опухолями надпочечников по данным суточного мо-ниторирования АД, ЭКГ до и после оперативного лечения. Отсутствуют работы по использованию полифункционального мониторирования у этих больных, кроме того, остается недостаточно изученным зависимость изменений показателей СМАД и ХМ от гормонального фона (альдостерон, активность ренина плазмы, КА, кортизола).
СМАД у больных первичным гиперальдостеронизмом
При обследовании 41 пациента с ПГА, средний возраст которых составил -50,2±1,3 года, артериальная гипертония (уровень офисного АД) выявлена у 53,7% больных. По степени тяжести АГ больные распределились следующим образом: АГ I ст. - 63,7%, АГ II ст. - 13,6% и АГ III ст. - 22,7%. Нормотензивную группу составили 46,3% больных, из них 36,9% больных имели нормально повышенный уровень АД.
За время суточного мониторирования подъемы систолического АД выше 170 мм рт.ст. зарегистрированы у 53,7%, диастолического АД более 100 мм рт.ст. - у 80,5% больных. В группе ПГА с АГ достоверно чаще (х2=8,7 р=0,003) регистрировались подъемы САД выше 170 мм рт.ст., чем в группе нормотоников. Подъемы ДАД более 100 мм рт.ст. одинаково часто встречались в обеих группах. У одного пациента с нормальным уровнем АД отмечен единичный подъем до 303/119 мм рт.ст. в 19:00 во время вечернего отдыха, не сопровождающийся клинической симптоматикой. У 60,9% больных максимальные подъемы АД за сутки приходились преимущественно на вечернее время. Следует отметить, что кризовые подъемы АД возникали не только во время физической нагрузки, но и в покое соответственно дневниковым записям. Гипертонические кризы у больных ПГА развивались постепенно. В течение 30 - 45 минут отмечалось повышение уровня АД до максимума, затем - постепенное снижение до исходного уровня или ниже на 10 - 20 мм рт.ст., не сопровождаясь гипотонией.
Во время бодрствования повышенная вариабельность САД (ВСАД) по группе ПГА в целом выявлена у 48,8%, повышенная ВДАД — у 14,7% больных. Повышенная ночная ВСАД определялась у 22%, ДАД - у 12,2% больных, одновременное повышение вариабельности САД и ДАД - в 2,5% случаев. В течение всех периодов суток до операции больные ПГА с нормальным: уровнем АД (табл. 3.1) имели достоверно выше уровень ДАД и ИВГ ДАД по сравнению с контрольной группой. Повышение (р 0,01) ИВГ САД выявлено за сутки за счет ночного периода, ИПГН САД - за счет дневного периода. В течение всех периодов выявлены положительные корреляционные связи у больных ПГА между уровнем АД и индексами нагрузки повьппенным АД. (г=0,9; г=0,97; г=0,91; г=0,97, р 0,001). Скорость утреннего подъема САД и ДАД достоверно была выше в группе ПГА по сравнению с группой контроля (табл. 3.1). В дневной период у 36,9% нормотензивных больных ПГА отмечалось повышение вариабельности систолического АД. В ночной период повышенная вариабельность АД имела место у 5,3% больных по САД и у 10,6% больных по ДАД. Данных изменений в контрольной группе не зарегистрировано. В течение суток и во время бодрствования у гипертензивных больных ПГА (табл. 3.2) определялось достоверное преобладание ИПГН по САД, по ДАД и (р 0,05) повышение дневной ВСАД по сравнению с группой ЭГ. У больных с ЭГ в ночной период был достоверно выше ИВГ САД, чем у больных ПГА с АГ. Выявлены достоверные положительные коррелятивные связи между индексами нагрузки повышенным давлением (ИВГ и ИПГН) и уровнем АД у больных ПГА с АГ (г=0,91; г=0,90; г=0,92; г=0,93, р 0,001). У больных ПГА с АГ отмечалась тенденция к более низкой скорости утреннего подъема ДАД (табл. 3.2) по сравнению с группой ЭГ. Низкие средние показатели СУП ДАД в группе ПГА были обусловлены отрицательными значениями скорости утреннего подъема преимущественно у больных с повышением АД в ночной период.
Полифункциональное суточное мониторирование у больных первичным гиперальдостеронизмом
СМАД в динамике проводилось через 10 дней после операции (после снятия швов и заживлении раны первичным натяжением), через 3 месяца и 2 года с исключением лекарственной терапии за неделю до обследования.
При выписке из отделения хирургической эндокринологии в среднем на 16 сутки после операции все пациенты направлялись на дальнейшее наблюдение и лечение к эндокринологу по месту жительства.
После операции больным ПГА назначалась терапия верош пироном в суточной дозе 1,5г., для подавления второго гиперплазированного надпочечника. В районных ВТЭК всем больным была определена II группа инвалидности.
Из числа первично обследованных больных ПГА (41 чел.) было проопери-рованно 36 пациентов, проведена полостная операция - адреналэктомия более пораженного надпочечника при двухстороннем поражении. Троим пациентам в хирургическом лечении было отказано из-за наличия противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, и 2 больных отказались от операции. Этим пациентам была назначена медикаментозная терапия (верошпирон) с последующим динамическим наблюдением..
В ранний послеоперационный период выявлено снижение частоты и уровня кризовых подъемов АД по сравнению с дооперационным этапом. Кризы выше 170/100 мм.рт.ст. зарегистрированы у 23,1% больных ПГА, из них в группе нормотензии - у 20%, в группе гипертоников - у 27,3% больных. Через 3 месяца после оперативного лечения (в результате увеличения физической активности) определялось незначительное повышение частоты кризовых подъемов АД выше 170/100 мм рт.ст. до 30%, из них у нормотоников ПГА - до 27,2%, у пациентов с АГ - до 33,3%. Кризы регистрировались только во время физической и психоэмоциональной нагрузки. В отдаленный послеоперационный период (через 2 года) отмечено увеличение числа случаев с кризовыми подъемами АД (выше 170/100 мм рт.ст.) до 50%, из них преимущественно в группе ПГА с АГ (66,6%). В этот период у 50% больных ПГА максимальные подъемы АД в течение суток также как и до оперативного лечения приходились на вечернее время.
В раннем послеоперационном периоде реже встречалось (х2=5,8 р=0,02) повышение дневной ВСАД по сравнению с дооперационным периодом (рис. 4.1). Через 3 месяца после операции по группе ПГА отмечалось увеличение процента больных с повышенной дневной ВСАД и в отдаленном послеоперационном периоде составило больший процент, чем до операции. Аналогичная динамика наблюдалась при оценке повышенной ночной ВСАД. В ранний послеоперационный период имело место снижение процента повышенной ночной ВСАД и ДАД, затем на следующих этапах наблюдений изменения этих показателей приблизились к дооперационному уровню. Динамика показателей СМАД на этапах лечения в группе нормотензии представлена в табл. В раннем послеоперационном периоде во время сна достоверно выше был уровень ДАД и отмечалась тенденция к увеличению ИВГ по ДАД. В отдаленный послеоперационный период показатели нагрузки повышенным АД и уровень ДАД за сутки и за время бодрствования были достоверно выше у пациентов ПГА с нормальным уровнем АД по сравнению с контрольной группой. В ночной период уровень ДАД и ИВГ по ДАД оставался достоверно высоким по сравнению со здоровыми лицами. Через десять дней после операции в группе нормотоников ПГА отмечалось снижение процента повышенной дневной ВС АД до 20% и повышенной ночной ВДАД - до 6,7% по сравнению с дооперационным периодом. Через 3 месяца у этих больных регистрировалось повышение дневной и ночной вариабельности только САД, что составило соответственно 45,5% и 36,4%. В отдаленный послеоперационный период частота встречаемости повышенной дневной ВСАД соответствовала дооперационному уровню (33,4%). Повышенная дневная и ночная ВДАД в этот период встречалась чаще, чем до операции и выявлена в 11,2% случаев. В отдаленный послеоперационный период 10,7% больных с исходно нормальным уровнем АД перешли в группу АГ I степени. Динамика показателей СМАД в группе АГ больных ПГА представлена в табл. 4.2. Через 10 дней после операции в течение суток и во время бодрствования выявлена достоверная положительная динамика в виде снижения уровня АД и показателей нагрузки повышенным АД. Ночные показатели СМАД не изменились. Через 3 месяца по сравнению с предыдущим этапом отмечалась тенденция к снижению ночного уровня САД и ИПГН по САД и ДАД . По сравнению же с дооперационным периодом были достоверно ниже уровень АД, показатели нагрузки повышенным АД в течение суток, во время бодрствования - все за исключением ИВГ ДАД, а в ночной период - кроме уровня ДАД и ИПГН по ДАД. Через 2 года во время бодрствования выявлена тенденция к повышению уровня и ИВГ САД по сравнению с тремя месяцами, однако сохранялось достоверное снижение этих показателей по сравнению с дооперационным периодом. Скорость утреннего подъема на этапах обследования имела тенденцию к снижению.
СМАД у больных первичным гиперальдостеронизмом
В ранний послеоперационный период выявлено (р 0,05) учащение дневной и ночной ЧСС у нормотензивных больных, достоверное увеличение ночной ЧСС в группе ПГА с АГ (табл. 4.11). Это привело к повышению процента сниженного ЦИ по сравнению с дооперационным периодом в группе нормотоников - до 69,3% и в группе гипертоников - до 75%.
Через 3 месяца после операции в группе нормотоников отмечалась тенденция к урежению ЧСС днем, в группе с АГ ночная ЧСС соответствовала дооперацион-ному уровню. Этим объясняется повышение на этом этапе у нормотензивных больных процента снижения ЦИ до 90%.
Через 2 года дневная ЧСС у нормотензивных пациентов пришла к доопе-рационному уровню, ночная ЧСС достоверно уменьшилась по сравнению с предыдущим этапом, что привело к нормализации циркадного ритма сердца у 62,5% больных. В группе с АГ отмечалось достоверное урежение дневной и ночной ЧСС по сравнению с предыдущим этапом, а ночной ЧСС - и по сравнению с дооперационным периодом. Это привело к нормализации циркадного ритма сердца у 55,6% больных.
На всех послеоперационных этапах комбинированного лечения в группе ПГА наблюдалась положительная динамика в виде снижения эктопических очагов в миокарде (табл. 4.12).
В ранний послеоперационный период по группе ПГА в целом нарушения ритма сердца зарегистрированы у 44% больных, из них в группе нормотензии -у 30,8%, в группе с АГ - у 58,3% больных. На этом этапе обследования отмечалось уменьшение числа больных с нарушения ритма сердца, снижение общего количества эктопий за сутки по сравнению с дооперационным периодом, которые проявлялись редкими и одиночными СВЭ и ЖЭ. Значительно уменьшилось количество эпизодов тахикардии пароксизмального типа. Частота пароксизмов составила от 1 до 7 за сутки с количеством комплексов от 3 до 5. Эктопии высоких градаций встречались преимущественно в группе с АГ. Исчезли ЖЭ типа R/T и политопные экстра - и парасистолы. Через 3 месяца отмечалось увеличение частоты нарушений ритма сердца у больных ПГА до 54,5%, преимущественно за счет нормотоников (66,7%).
В группе АГ нарушения ритма встречались реже по сравнению с ранним послеоперационным периодом (46,2%). На этом этапе преобладали СВЭ и СВТ пароксизмального типа. Желудочковые нарушения высоких градаций выявлены только в группе ПГА с АГ.
Через 2 года отмечалась положительная динамика в снижении процента больных с нарушениями ритма сердца до 31,2%, из них в группе нормотензии -до 25%, в группе АГ - до 37,5%.
Среди эктопической активности преобладали суправентрикулярные нарушениями ритма сердца. В этот период отмечалось дальнейшее снижение общего количества эктопий за сутки. Эктопическая активность у нормотоников ПГА проявлялась редкими суправентрикулярнымим и желудочковыми экстра - и па-расистолами. Эпизоды СВТ и желудочковые нарушения ритма высоких градаций, представленные парными ЖЭ, зарегистрированы только в группе АГ. Следует отметить, что желудочковые нарушения ритма высоких градаций достоверно (F, р=0,044) реже встречались в отдаленный послеоперационный период, чем на дооперационном этапе.
Динамика изменений показателей вариабельности ритма сердца у больных ПГА в ранний послеоперационный период заключалась в достоверном снижении pNN50%, отвечающего за напряжение парасимпатического звена ВНС (табл. 4.13). В отдаленный послеоперационный период по сравнению с 3 месяцами достоверно повышались SDNNi и pNN50% и отмечалась тенденция к повышению SDNN. Через 2 года по сравнению с дооперационным периодом и группой контроля выявлено достоверное повышение rMSSD и pNN50%.
![Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами [Электронный ресурс]](/i/i/4397/201981.png "Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами [Электронный ресурс] Воронкова Ольга Олеговна")
