Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена широкой распространенностью острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и значительной частотой обусловленных ими инвалидизации и смертности.
Несмотря на достигнутый прогресс, поиск диагностических и прогностических факторов, способных не только объяснить, но и предсказать характер и тяжесть клинических изменений в различные периоды заболевания, по-прежнему остается одной из важнейших проблем ангионеврологии (J.C. Baron, 2005).
Для решения данной задачи применяются разнообразные методы исследований: позитронная эмиссионная томография, компьютерная томография (КТ), однофотонная эмиссионная КТ и магниторезонансная томография (МРТ) (R. R. Moustafa, 2008).
Одним из наиболее значимых методов, оценивающих функциональное состояние головного мозга (ГМ), является электроэнцефалография (ЭЭГ) (Babiloni F., 2004), регистрирующая биоэлектрическую активность клеток ГМ. Чувствительность ЭЭГ к метаболическим и ионным нарушениям, высокое временное разрешение (F. Babiloni, 2004; E. Liebenthal, 2003), дает возможность использовать ее как адекватный инструмент для диагностики ОНМК и мониторинга состояния пораженной ткани (E. Liebenthal, 2003).
Проведенные ранее исследования позволили определить изменения биоэлектрической активности ГМ при ИИ и выделили ряд показателей, которые могут играть определенную роль в предсказании исхода заболевания (Е.И. Гусев, 2001).
Тем не менее, существует множество противоречий в оценках возможной роли ЭЭГ в диагностике острого ИИ (G. Marchal, 1999). Широкое внедрение современных патогенетических методов лечения, таких как тромболитическая терапия, по-новому ставит вопрос о способе определения функционального состояния вещества ГМ в острейшем периоде ИИ (J.L. Saver, 2006).
Детальная оценка изменений биоэлектрической активности ГМ, начиная с момента развития ИИ, взаимосвязь между биоэлектрической активностью и клинической картиной заболевания, а также данными, полученными с помощью методов нейровизуализации, по-прежнему представляют значительный научный и практический интерес, мотивируя продолжение исследований в этом направлении.
Целью настоящего исследования явилась оценка характера, сроков и динамики развития изменений биоэлектрической активности ГМ в остром периоде ИИ в каротидной системе в зависимости от клинического течения заболевания.
Для достижения означенной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить биоэлектрическую активность ГМ при ИИ в каротидной системе и оценить ее изменения в течение первого месяца с момента развития заболевания на стороне инсульта и в контралатеральном полушарии.
2. Осуществить математическую обработку ЭЭГ с вычислением вторичных показателей (DAR, TAR, INT) и исследовать их зависимость от клинического состояния больных, перенесших ИИ в каротидной системе (оценка восстановления неврологического статуса с применением шкалы инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS) и от размеров ишемического очага по данным МРТ.
3. Определить ЭЭГ-признаки, оказывающие влияние на прогноз ИИ и, с учетом клинических данных, построить модель, способную предсказать его течение.
4. Проанализировать ЭЭГ-показатели, полученные у больных, умерших в течение первого месяца после развития ИИ в каротидной системе, сопоставить их с клинической картиной заболевания и построить математическую модель, позволяющую выделить группу повышенного риска по развитию летального исхода с учетом результатов ЭЭГ.
5. Исследовать биоэлектрическую активность ГМ при проведении антиоксидантной терапии и оценить значимость результатов ЭЭГ для оценки эффекта лечения у больных с ИИ в каротидной системе.
Научная новизна. Впервые с использованием комплексного ЭЭГ-исследования с математической обработкой данных и изучением ряда вторичных показателей (DAR, TAR, INT) обследована многочисленная группа больных с ИИ в каротидной системе, начиная с первых часов после развития клинических симптомов заболевания. Проведено сравнение ЭЭГ-картины и данных нейровизуализации. Изучены возможности и ограничения использования ЭЭГ у обследованных больных. Установлено, что в первые минуты и часы после развития инсульта преобладают неспецифические изменения, а появление характерных ЭЭГ-признаков ИИ наблюдается приблизительно спустя 12 часов, при этом снижение мощности альфа-активности в большей степени зависит от тяжести очагового неврологического дефицита, нежели увеличение мощности дельта-активности. Определены отдаленные вторичные функциональные изменения, возникающие вследствие развития ИИ и установлена их взаимосвязь со степенью выраженности неврологической симптоматики (оценка по шкале NIHSS). Определены зависимости между всеми ЭЭГ-показателями, коррелирующими с уровнем неврологического дефицита.
Теоретическая значимость исследования заключается в расширении представлений о механизмах и сроках развития функциональных нарушений в веществе ГМ, отражающихся в изменениях его биоэлектрической активности, при ИИ в каротидной системе. Показано, что в подавляющем большинстве случаев развитие фокальной полушарной церебральной ишемии сопровождается функциональными изменениями как в пораженном, так и в контралатеральном полушариях. Степень данных изменений связана с тяжестью неврологической симптоматики.
Практическая значимость. Обоснованы время проведения ЭЭГ-исследования больных с ИИ в каротидной системе и целесообразность использования вторичных ЭЭГ-показателей (DAR, TAR, INT). Разработаны модели, позволяющие с учетом клинических данных и ЭЭГ-показателей предсказать степень восстановления неврологического дефицита к 28-м суткам и идентифицировать больных с повышенным риском летального исхода.
Внедрение в практику. Методика комплексного ЭЭГ-обследования с использованием математической обработки и вычисления относительной мощности альфа- и дельта-активности, индексов INT, TAR и DAR, внедрена в клиническую практику в НИИ Инсульта ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, городских клинических больниц №20 и №31, Департамента здравоохранения г. Москвы; результаты исследования опубликованы в рецензируемых научных журналах и используются в практике преподавания на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Положения, выносимые на защиту.
1. Развитие ИИ в каротидной системе обусловливает формирование комплекса функциональных изменений в ГМ, затрагивающих пораженное и контралатеральное полушарие и имеющих ЭЭГ-эквиваленты; степень ЭЭГ-изменений коррелирует с выраженностью неврологической симптоматики (оценка по шкале NIHSS).
2. Формирование ЭЭГ-картины поражения у больных с каротидным ИИ занимает до 12 часов. В первые минуты и часы после развития ишемии преобладают изменения общего характера и для выделения стороны поражения необходима математическая обработка ЭЭГ с расчетом таких показателей как DAR, TAR и INT.
3. Изменения альфа-активности, более тесно связаны с клинической картиной ИИ по сравнению с изменениями дельта-активности; наиболее сильные корреляции со степенью неврологического дефицита, были получены при использовании композитных индексов (DAR, TAR, INT).
4. С учетом ЭЭГ-данных и неврологического статуса созданы математические модели, с достаточно высокой точностью предсказывающие степень восстановления неврологического дефицита и идентифицирующие больных с повышенным риском летального исхода в группе включенных в настоящее исследование пациентов.
5. Применение ЭЭГ у больных с ИИ в каротидной системе при проведении антиоксидантной терапии позволяет объективизировать эффект лечения и оценить влияние оксидантного стресса на формирование изменений биоэлектрической активности.
Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры общей патологии МБФ, НИИ Инсульта и кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 25 декабря 2008 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 19 рисунками и 20 таблицами. Указатель литературы включает 180 источников, из которых 15 отечественных и 165 зарубежных.
