Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Анатомические и функциональные особенности глоточной миндалины 11
1.2 Острый и хронический аденоидит: современное состояние проблемы 13
1.3 Эпидемиология и этиология грибкового поражения глоточной миндалины у детей 16
1.4 Морфологические особенности грибов 17
1.5 Патогенез грибкового воспаления
1.6 Клинико-эпидемиологические особенности грибковых поражений ЛОР-органов у детей 20
1.7 Критерии выбора тактики лечения кандидоза в детском возрасте 24
Собственные исследования
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методов исследования 28
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 28
2.2 Экспериментальные исследования антимикотического действия
антисептиков 36
2.3 Характеристика больных и методов исследования в основной и
контрольной группе з
2.4 Результаты объективного обследования детей 44
2.5 Результаты эндоскопического исследования 45
2.6 Результаты микологического и бактериологического исследования 46
2.7 Сравнительная характеристика групп детей с воспалительной патологией глоточной миндалины по данным анамнеза, жалоб и эндоскопического обследования 54
Глава 3. Экспериментальная часть 68
3.1 Результаты исследования антимикотического действия антисептиков при местном лечении мирамистина, протаргола, хлоргексидина на полирезистентный штамм С. Tropicalis 68
3.2 Оценка результатов чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам 76
3.3 Экспериментальное исследование воздействия фотодинамической терапии на полирезистентный штамм C.tropicflis 79
Глава 4 Методы лечения 82
4.1 Методы лечения патологии глоточной миндалины у детей по данным клинического исследования 82
4.2 Сравнительная оценка лечения в группах исследования 93
Заключение 98
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 1
- Морфологические особенности грибов
- Критерии выбора тактики лечения кандидоза в детском возрасте
- Результаты микологического и бактериологического исследования
- Экспериментальное исследование воздействия фотодинамической терапии на полирезистентный штамм C.tropicflis
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический аденоидит на сегодняшний день является наиболее распространенной оториноларингологической патологией в детском возрасте. Частота встречаемости данной патологии в России достигает 50% [Маккаев Х.М. 2002.,Борзов Е.В. 2005].
Этиологически значимым в развитии аденоидита является активация условно-патогенной флоры глоточной миндалины на фоне снижения, как общего, так и местного иммунитета [Карпова Е.П., Тулупов Д.А 2009]. Нарушение микробиоценоза глоточной миндалины является причиной, приводящей к нарушениям целостности эпителиального барьера, способствуя поддержания длительности воспалительного процесса [Романцов М.Г, Ершов Ф.И 2006].
Не смотря на многочисленные исследования, в современном представлении об этиопатогенезе развития аденоидита у детей отсутствуют объективные данные о влиянии грибковой биоты в формировании хронического воспаления глоточной миндалины.
В единичных работах зарубежных авторов [Alkieweicz J. et al., 1975; Nuutinen J. et al., 1986; Eman F et al., 2006] отмечено, что удельный вес грибковой биоты при хроническом воспалении глоточной миндалины может составлять от 15 до 35%. Данными авторами установлено, что аденоидные вегетации могут быть инфицированы как дрожжеподобными грибами рода Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis), так и плесневыми грибами рода Aspergillus (Aspergillus.sp).
Однако, единичные исследования не позволяют получить представления об эпидемиологической картине распространенности данной патологии у детей. Также на сегодняшний день не существует критериев для оптимизации проведения микологических исследований, позволяющих выявлять данную патологию на ранних этапах заболевания. В литературных данных отсутствуют причины, послужившие возникновению данного заболевания в детском возрасте. Отсутствие описания специфических проявлений клинической картины грибкового аденоидита также затрудняет диагностику этого заболевания у детей. На сегодняшний день отсутствует алгоритм тактики лечения грибкового аденоидита. Данные по этому вопросу носят единичный разрозненный характер, не отвечающий требованиям к проведению антимикотической терапии.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения микотического поражения аденоидных вегетаций у детей с хроническим аденоидитом с помощью разработки оптимального подхода к лабораторной диагностике микозов и клинико-морфологического обоснования применения специфической антимикотической и фотодинамической терапии.
Задачи исследования:
-
Определить удельный вес микотического поражения аденоидных вегетаций у детей с хроническим аденоидитом, изучить видовой и родовой состав грибов возбудителей и их чувствительность к антимикотическим препаратам на основании проведения микроскопического и культурального исследований, а также определить роль бактериальной микрофлоры в воспалительном процессе глоточной миндалины.
-
Разработать метод отбора патологического материала с аденоидных вегетаций у детей с хроническим аденоидитом.
3. Охарактеризовать клинические проявления хронического грибкового аденоидита у детей.
4. Определить показания к применению системной и местной антимикотической терапии у детей с хроническим аденоидитом грибковой этиологии, а также разработать методы фотодинамической терапии с применением низкоинтенсивного лазера у этого контингента больных.
5. Разработать оптимальный лечебный алгоритм при хроническом аденоидите грибковой этиологии у детей и дать клиническую оценку его эффективности по непосредственным и отдаленным результатам.
Научная новизна
Впервые определен удельный вес грибкового аденоидита в структуре воспалительных заболеваний глоточной миндалины у детей, проживающих в городе Москва, выявлены предрасполагающие факторы влияющие на возникновения грибкового воспаления глоточной миндалины и описаны клинические проявления кандидозного аденоидита у детей.
Разработан метод отбора патологического материала с глоточной миндалины и определены оптимальные методы диагностики, позволяющие выявить грибковый аденоидит у детей.
Впервые экспериментально доказано противогрибковое действие препарата протаргол на полирезистентный штамм C.tropicalis и экспериментально (in vitro) на полирезистентном штамме C.tropicalis определены параметры для проведения фотодинамической терапии, необходимой для инактивации грибковой инфекции.
Разработан лечебный алгоритм и показания для проведения системной и местной противогрибковой терапии у детей с хроническим грибковым аденоидитом.
Научно-практическая значимость работы
Разработанный метод с использованием эндоскопического, микроскопических и микологических исследований позволяет оптимизировать диагностику грибкового поражения глоточной миндалины у детей.
Разработанный алгоритм лечения грибкового аденоидита позволяет добиться полной эррадикации возбудителя из очага грибковой инфекции и снизить частоту обострений аденоидита, данный метод может использоваться как в стационарных так и амбулаторных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В 18,8 % этиологическим фактором аденоидита в детском возрасте является грибковая флора, чаще всего дрожжеподобные грибы рода Candida: C. albicans, С.tropicalis, C. famata, C. hillermania, C. pseudotropicalis, C. spp.
-
Наиболее эффективными методами диагностики грибкового аденоидита являются применение окраски калькофлюором при микроскопии, а также культуральные методы исследования; при этом отбор патологического материала с аденоидных вегетаций на микологическое исследование необходимо выполнять с применением эндоскопической техники.
-
Препаратами выбора для проведения эффективной и безопасной комплексной терапии грибкового аденоидита у детей являются системные антимикотики (Флуконазол и Вифенд) и растворы 2% протаргола и 0,01% мирамистина в качестве местного противогрибкового лечения.
-
При выявлении полирезистентных штаммов грибов рода Candida, альтернативным методом лечения грибкового аденоидита у детей является фотодинамическая терапия с использованием низкоинтенсивного лазерного аппарата «Креолка» с фотосенсибилизатором метиленовый синий.
Апробация результатов исследования.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на IX научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2011), XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011), X и XI Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практикав оториноларингологии» (Москва, 2011 и 2012), IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011г), заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва, 2011), 11 th international Congress of the Europen Society of pediatric Otorhinolaryngology (ESPO 2012) Poster presentation. Amsterdam, the Netherlands.
Апробация работы прошла на научно-практической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ (протокол № 29 от 28.12.2012).
Внедрение в практику.
Предложенный способ диагностики и лечения грибкового аденоидита у детей внедрен в практику I ЛОР-отделения Детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗ г. Москвы,
ЛОР-отделения ДГКБ Святого Владимира ДЗ г. Москвы.
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликованы 24 печатных работ, из них – 3 в журналах, рецензированных ВАК. Получена приоритетная справка о выдачи патента РФ на изобретение №2011107242/20 от 19.04.2011 г. «Способ забора отделяемого с поверхности носоглоточной (глоточной) миндалины в детском возрасте».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 73 отечественных и 68 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 22 таблицами.
Морфологические особенности грибов
Поверхностные и глубокие микозы - это заболевания вызываемые патогенными и условно-патогенными грибами. В настоящий момент известно более 500 видов грибов патогенных для человека. Сапрофитные грибы, попадая в организм человека, при определенных условиях активизируются и приобретают патогенные свойства [28]
Основными возбудителями грибковых заболеваний ЛОР-органов у детей являются дрожжеподобные грибы рода Candida, плесневые грибы рода Aspergillus, Penicillum, Mucor, Alternaria. А также в редких случаях патогенные грибы, вызывающие глубокие микозы, такие как кокцидиоидоз, гистоплазмоз, бластомикоз, криптококкоз, споротрихоз. [33]
Проблема микозов в оториноларингологии с каждым годом приобретает важное значение в связи с увеличением заболеваемости. Основными нозологическими формами грибковых заболеваний ЛОР-органов являются: фарингомикоз, отомикоз, ларингомикоз, грибковое поражение носа и околоносовых пазух. [34]. Среди микозов верхних дыхательных путей в детском возрасте лидирующее место занимает фаринготонзилломикоз. При этом в 93% случаев выявляется кандидоз, среди грибов этого рода наиболее часто выделяется: Candida albicans, С. tropicalis, С. parapsiloses и С glabrata и С. cruse. [83,76]
Второе место по частоте встречаемости отводится плесневым грибам рода Aspergillus. В редких случаях, у детей с тяжелой соматической патологией, при микробиологическом исследовании выделяются грибы родов Penicillium, Mucor и др.[ 134]
В патогенезе возникновения грибковых заболеваний ЛОР - органов у детей большое значение отводится многочисленным факторам, способствующим развитию грибковых инфекций. В природе отмечается широкое распространение условно-патогенной грибковой флоры, она находятся в воздухе, в воде и в почве. При определенных условиях условно-патогенная флора экзогенно или эндогенно может переходить в патогенную, и вызывать грибковые заболевания.[72,71,132]
На сегодняшний день единой классификации микозов не существует. Это связано со сложностью систематизации, многообразия возбудителей, клинических форм и локализаций грибкового воспаления.
Некоторыми авторами предложены собственные классификации, ниже приведены некоторые из них.
За рубежом пользуются классификацией составленной рабочей группой при Европейской конференции медицинской микологии (1990). В основе данной классификации микозов лежит уровень биологической защиты (BSL-biological safety levels), характеризующей возбудителя по степени риска.
Выделяют 4 уровня BSL. Уровень опасности распределяется по степени нарастания, т.е 4-му уровню соответствует наивысшая степень биологической опасности. Все известные возбудители, микозов относятся к 1, 2 и 3 -й группе BSL. Грибы-микромицеты, не вызывающие заболевания и применяемые в промышленности, рассматриваются как безопасные.
К первой группе относятся условно- патогенные грибы, вызывающие глубокие микозы на фоне иммунодефицитного состояния пациента.
Ко 2-й группе BSL относятся условно-патогенные грибы, более приспособленные к обитанию в макроорганизмах и обуславливающие развитие глубоких микотических поражений. К 3-й группе BSL относятся возбудители особоконтагиозных микозов. [62]
Аналогичную классификацию в 1962 году предложил O.K. Хмельницкий. Автор предложил, что в первую очередь при классификации грибов-микромицетов, вызывающих болезни человека, следует подразделять их в зависимости от уровня патогенности -биологической угрозы, которую представляет каждый возбудитель. К 1-й группе были отнесены заболевания, вызываемые облигатно-патогенными грибами. Это бластомикозы, кокцидиоидоз, гистоплазмоз, риноспоридиоз и псевдомикозы - актиномикоз и нокардиоз.
Ко 2-й группе висцеромикозов были отнесены заболевания, которые вызываются как дрожжеподобными грибами - кандидозы, так и плесневыми грибами (аспергиллезы, мукорозы, пенициллезы). [71]
Помимо общих классификаций, существуют также классификации по отдельным нозологическим формам заболевания. Самсыгиной Г.А. была создана (1996) классификация кандидоза, основанная на локализации и глубине поражения [5]: кандидоз видимых слизистых оболочек; кандидоз кожи и ее придатков; системный кандидоз; висцеральный кандидоз (изолированное, несистемное поражение органов; диссеминированный кандидоз; генерализованный кандидоз; кандиданосительство. Из грибковых заболеваний наиболее частыми у детей является кандидоз [5].
Кандидоз - острое или хроническое инфекционное заболевание, вызываемое условно патогенными грибами рода Candida. В природе насчитывается около 160 видов этого рода, однако, лишь не многие из них способны вызывать инфекционный процесс [26]
Роль грибов рода Candida в детской патологии неуклонно растет, при этом лидирующее место отводится грибам рода С albicans - обладающих наибольшей патогенностью среди Candida spp. [60,133] Среди факторов патогенности С. albicans большое значение имеют рецепторы адгезии к ряду белков человеческого организма, в том числе белкам крови, мышечных волокон, а также литические ферменты. Протеиназы. С.albicans, способные расщеплять различные белки с целью обеспечения гриба питательными веществами, помимо этого обладают аллергенными, антигенными свойствами, а также, в определенных условиях ведут себя как адгезины. [40] При поверхностных микозах С. albicans является этиологическим фактором в развитии кандидоза в 89,7 % случаев [78,109,123].
Особо опасно возникновение кандидоинфекции у новорожденных, учитывая незрелость иммунитета у детей данного возраста. При некоторых условиях кандидоинфекция может стать причиной летального исхода. Заражение может происходить как трансплацентарно, так и интранатально [30,51,114,59]. Величко Е.В (1985) отмечал, что эпителиоциты новорожденных обладают повышенными адгезивными свойствами в отношении грибов рода С. albicans. У недоношенных детей количество нейтрофилов и их функциональная активность снижена по сравнению с доношенными детьми, что подтверждает их пониженную сопротивляемость к бактериальным и грибковым инфекциям.
У новорожденных детей кандидоз ротовой полости встречается в 3,2% [106]. Существенным факторам риска являются рождение в асфиксии [17]
Зарубежными авторами установлена прямая закономерность между частотой возникновения кандидемии и степенью недоношенности. Так у младенцев 23-24 недель гестации фунгемия возникала в 37% случаев, в 25-26 недель - в 13%), а от 27-28 недель в 5% случаев. [113] Huang Y.C (2000) обращал внимание на развитие кандидоза внутренних органов в детском возрасте после применения антибиотиков, а также интубации.
Критерии выбора тактики лечения кандидоза в детском возрасте
Отбор проб из носоглотки осуществлялся нами по описанной выше методике с использованием транспортной среды Стюарта.
Образцы доставлялись в лабораторию в течение часа. В лаборатории производилась идентификация рода и вида бактериальной флоры с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Для выявления распространенности грибкового воспаления, нами производился также отбор проб с лакун небных миндалин, по общепринятой методике. Стерильный тампон вводился в 2-3 лакуны небных миндалин, на глубину 0,5-0,7 см, после чего погружался в транспортную среду Стюарта.
Для определения бактериальной флоры в качестве питательных сред использовался 5% кровяной агар, 10% желточно-солевой агар, среда Эндо.
Посевы помещали в термостаты при Т-37С. Через 18-24 часа производили выделение чистых культур, а также определение чувствительности к антибиотикам, используя диско-диффузионный метод.
Экспериментальные исследования антимикотического действия антисептиков. С целью определения эффективности лечения грибкового воспаления глоточной миндалины у детей нами произведено исследование воздействия местных антисептиков на полирезистентный штамм С. tropicalis выделенный из носоглотки у больного ребенка. Для решения поставленной задачи нами выполнена серия экспериментов in vitro. В качестве сравнения, нами выбраны местные антисептики с доказанным, выраженным противогрибковым действием.
Цель: Определить воздействие антисептиков протаргола, мирамистина, хлоргексидина на полирезистентный штамм дрожжеподобного гриба рода IV I Candida вид tropicalis. Сравнить эффективность данных препаратов в опыте in vitro. Материалы и методы исследования. 1. Для проведения эксперимента нами была отобрана культура гриба Candida tropicalis в виде взвеси бластоспор в дистиллированной воде. В полученной субстанции содержание грибковых клеток соответствовало 5x10 КОЕ/мл. Готовый раствор протаргола в диапазоне концентрации от -2%,1%,0,5%,0,1% и до 0,05% раствора. Раствор мирамистина в диапазоне концентрации 0,01%, 0,005%, 0,001%, 0,0005% раствора, раствор хлоргексидина в диапазоне 0,05%, 0,01%, 0;005%, и 0,001% раствора. Стерильные пластиковые пробирки. Чашки Петри с селективной средой Сабуро-агар. Постановка опыта.
В пластиковые стерильные пробирки вносили по 0,1 мл «рабочей суспензии» гриба, а затем добавляли по 1 мл раствора протаргола, или мирамистина, или хлоргексидина в различных концентрациях. А именно, протаргол в концентрации 2%; 1%; 0,5%; 0,1% и 0,05% раствора, мирамистин в концентрации 0,01%, 0,05%, 0,001%, раствора хлоргексидина в концентрации 0,05%, 0,01%, 0,005%, и 0,001% раствора. Полученные смеси инкубировали в термостате при температуре + 37С в течении 30 минут. После инкубации, суспензию засевали «газоном», на чашки Петри со средой Сабуро. Чашки с посевами инкубировали в течение 240 часов (10 суток) при температуре + 37С.
Экспериментальное исследование воздействия фотодинамической терапии на полирезистентный штамм С. tropicalis.
В качестве поиска альтернативного метода лечения грибковых заболеваний ЛОР-органов, в частности хронического кандидозного аденоидита у детей, нами произведен эксперимент фотодинамического воздействия на полирезистентный штамм гриба рода Candida, вид tropicalis в условиях in vitro. Исследование in vitro проводилось с использованием стандартных чашек Петри, лабораторных пробирок различного диаметра. При проведении исследования использовали культуру гриба Candida tropicalis в виде взвеси бластоспор в дистиллированной воде. В полученной субстанции содержание грибковых клеток соответствовало 5x10 КОЕ/мл.
В качестве источника излучения нами использовался лазерный аппарат для фотодинамической терапии «Креолка» с рассевающим световодом (длина волны 648-680 нм).
После 30 минут инкубации с метиленовым синим концентрации 5 мкмоль/л выдержка производилась в темноте. Суспензию клеток облучали в течение 5, 10 и 15 минут, с мощностью излучения 0,1, 0,2 0,3 0,4 0,5 Вт, в непрерывном режиме.
После облучения, суспензию засевали «газоном» на чашки Петри со средой Сабуро. Чашки с посевами инкубировали в течение 240 часов при температуре + 37С. После инкубации производили подсчет колоний гриба.
Методы статистической обработки полученных данных.
Статистическую обработку полученных данных при обследовании детей с хроническим аденоидитом проводили, руководствуясь учебным пособием (Ланг Т. А., Сесик.М), для математической обработки использовалась компьютерная программа «STATISTICA» версия 6.1. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью параметрических и непараметрических методов.
Результаты микологического и бактериологического исследования
По данным эндоскопического исследования нами произведена оценка состояния признаков воспаления аденоидных вегетации у детей в группах с грибковым аденоидитом, бактериальным аденоидитом и контрольной группе без явления аденоидита. Данные исследования представлены в таблицы №16
Из представленных в таблице данных следует, что у всех детей с грибковым аденоидитом отмечались признаки характерные для воспаления глоточной миндалины. У всех детей в данной группе отмечался отек лимфоидной ткани глоточной миндалины, сглаженность лакун, наличие обильного слизистого отделяемого, а также беловатые нитчатые налеты на строме миндалины.
У всех детей с бактериальным аденоидитом, отмечались признаки воспаления, однако, наличие налетов на поверхности миндалины нами не отмечено.
У 50 детей контрольной группы, при обследовании строма лимфоидной ткани без признаков воспаления, лакуны не сглажены, налетов не выявлено, а наличие скудного слизистого отделяемого на поверхности глоточной миндалины можно объяснить застойными явлениями, развившимися на фоне выраженной назальной обструкции.
Таким образом, характерным патогномоничным признаком для грибкового аденоидита является наличие беловатых нитчатых налетов и обильного отделяемого слизистого характера.. Степень выраженности признаков воспаления аденоидных вегетации по данным
Для грибкового воспаления глоточной миндалины анамнестически характерны частые ОРВИ (4 и более раз в год). Данные жалобы выявлены у 71,8% больных.
Особое внимание стоит обращать на перенесенный в анамнезе инфекционный мононуклеоз. Так, как для данной инфекции характерно присоединение вторичной биоты, в том числе и грибковой.
Ранее проводимый курсы антибактериальной терапии, при этом кратность и длительность их проведения играл важную роль при возникновении грибкового воспаления. Как показывает наше исследование в группе детей с грибковым аденоидитом, длительное применение системной антибактериальной терапии выявлено у 85,9% детей.
При сборе анамнеза, необходимо обращать внимание на субъективные жалобы детей и их родителей. Проведенное исследование показало, что кроме обычных жалоб на затруднение носового дыхания, храп, выделения из носа, характерным субъективным признаком является кашель после сна. Данную жалобу мы выявили у 90,6% детей с грибковым аденоидитом, что может указывать на выраженные реактивные явления в носоглотке, развившиеся на фоне воспаления.
При выполнении эндоскопического исследования необходимо обращать внимание на характер отделяемого, а также наличие налета на поверхности глоточной миндалины. По результатам нашего исследования наложения на глоточной миндалине беловато - нитчатого характера, а также густой секрет, на фоне воспаления нами выявлен у всех 64 детей с грибковым аденоидитом. Данные признаки можно расценивать как типичные для кандидозного воспаления глоточной миндалины.
В целом, на основании проведенных нами клинико-лабораторных исследований, были установлены следующие положения:
Диагноз грибковый аденоидит ставится на основании лабораторных методов исследования, включающих в себя проведение как микроскопических, так и культуральных микологических исследований. Патологический материал берется с поверхности глоточной миндалины. У 64 детей, у которых на поверхности аденоидных вегетации мы визуализировали беловатые наложения, явления отека и наличие густого секрета, при выполнении микроскопии, в препарате определялись клетки гриба и нити псевдомицелия. При культуральном исследовании у данных детей высевались дрожжеподобные грибы рода Candida.
Для выработки специфической противогрибковой терапии больных детей с грибковым аденоидитом, нами были проведены лабораторные исследования, которые включали в себя изучение чувствительности грибов к противогрибковым препаратам местного и системного действия.
Результаты исследования антимикотического действия антисептиков при местном лечении грибкового аденоидита вызванного полирезистентным штаммом С. Tropicalis После внесения ОД мл рабочей суспензии гриба в стерильные пластиковые пробирки добавляли по 1,0 мл раствора протаргола, или мирамистина, или хлоргексидина в различных концентрациях. Концентрация антисептика протаргола соответствовала от 2% до 0,05% раствора. Препарат мирамистин соответствовал концентрациям от 0,01%, до 0,001% раствора, и препарат Хлоргексидин 0,05%, 0,001%, раствора хлоргексидина в концентрации 0,05%, 0,01%, 0,005%, и 0,001% раствора. Полученные смеси инкубировали в термостате при температуре + 37С в течении 30 минут. После инкубации, суспензию засевали «газоном» на чашки Петри со средой Сабуро. Чашки с посевами инкубировали в течение 240 часов (10 суток) при температуре + 37С.
Экспериментальное исследование воздействия фотодинамической терапии на полирезистентный штамм C.tropicflis
При проведении сравнения с результатами контрольной группы нами получен единичный значимый штамм S.aureus. Данный штамм бактерии встречался при грибковом аденоидите в (68,7%), а в группе детей с гипертрофией ГМ без воспаления в (76%).
Это еще раз доказывает, что бактериальная флора при грибковых аденоидитах является сопутствующей, и не играет существенной роли в формировании воспалительного процесса ГМ.
При анализе анамнестических данных нами установлены следующие особенности характерные для кандидозного аденоидита у детей, а именно: частые ОРВИ, 4 и более раз в год, которые мы выявили в 71,8% детей. Перенесенный в анамнезе инфекционный мононуклеоз, был характерен в 21,8% детей с кандидозным аденоидитом. Длительно применение системной антибактериальной терапии, которое нами выявлено в 85,9% детей с кандидозным аденоидитом.
Также нами установлено, что для грибкового аденоидита наиболее характерной жалобой является кашель после сна. , Данную жалобу мы выявили у 90,6% детей.
При выполнении передней риноскопии нами выявлено что у всех детей с грибковым аденоидитом отмечался отек слизистой оболочки носа, наличие слизистого или слизисто-гнойного отделяемого в общем носовом ходе.
При выполнении эндоскопического исследования, у 64 (18,8%) детей нами установлены признаки не характерные для бактериального аденоидита, а именно, наличие в нижних отделах ГМ беловатых, нитчатых наложений. Данные признаки сочетались с отеком ГМ, сглаженностью лакун, наличием слизистого или слизисто-гнойного секрета. У 35 детей (54,6%) выявлена III ст. гипертрофия ГМ, у 29 детей (45,3%) II ст.
Данный метод исследования, является обязательным для диагностики грибкового аденоидита.
Нами проводилось определение чувствительности антимикотиков к штаммам грибов рода Candida диско-диффузионным методом. Нами установлено, что 63 штамма грибковой культуры были чувствительны к препарату флуконазол, и 1 штамм С. tropicalis полирезистентный.
Также нами произведено исследование местных антисептиков 0,01% мирамистина, 2% протаргола и 0,05% хлоргексидина на выделенный из носоглотки полирезистентный штамм С.tropicalis.
Препарат протаргол в диапазоне разведения от 2% до 0,1%, мирамистин от 0,01% до 0,05% и хлоргексидин от 0,05% до 0,005% -обладает выраженным противогрибковым действием. Результаты экспериментального исследования позволили нам доказать наличие противогрибкового действия у перечисленных выше антисептиков.
Нами произведено лечение 64 больных с грибковым аденоидитом. Разработанное нами комплексное лечение, включало в себя использование системных и местных антимикотиков. У 63 детей использовался препарат флуконазол, и у 1 ребенка Вифенд (Вориконазол) в возрастных дозировках.
Курс лечения препарата Флуконазол составил 10 дней, кратность приема 1 раз в сутки. Препарата Вифенд (Вориконазол) 7 дней, кратность приема 2 раза в сутки. В качестве местной противогрибковой терапии мы использовали 0,01% раствор мирамистин и 2% раствор протаргола. Учитывая токсическое действие препарата хлоргексидин - данный препарат не может использоваться в педиатрической практике.
Как показывает исследование, уровень безопасности применения Флуконазола довольно высокий. Побочных эффектов при проведении терапии не получено. Единичный случай применения препарата Вориконазол - не выявил также проявления побочных эффектов от лечения у данного ребенка.
В результате проведенного комплексного противогрибкового лечения было достигнуто излечение грибкового процесса у всех 64 больных. При проведении катамнестического наблюдения отмечалось уменьшение степени аденоидных вегетации у 50 детей (78,1%). Проведенное комплексное лечение позволило 47 детям (73,4%) не выполнять аденотомию в отсроченном периоде.
Помимо основной группы, мы проводили лечение детям в группе с уточненным бактериальным аденоидитом, применяемый нами алгоритм лечения позволил нам достигнуть клинического излечения у 4,7% детей. У 43,7%) детей отмечалось значительное улучшение. У данных детей отмечалось купирование признаков воспаления, улучшение носового дыхания, сокращение степени аденоидных вегетации, что позволило избежать выполнения аденотомии.
Достигнутая эрадикация очага грибковой инфекции у всех детей позволяет сделать вывод о правильности назначения общих и местных антимикотиков. Комплексная терапия общего и местного лечения разными препаратами показала, что действие мирамистина у 31 ребенка и протаргола у 32 детей терапевтически одинаково.
Препараты мирамистин и протаргол, явились не только терапевтически значимыми, но и также профилактическими в отношении рецидива заболевания.
В проведенном нами эксперименте с использованием ФДТ на культуру С. tropicalis, получены следующие данные.
При облучении культуры гриба С .tropicalis после 5 минут инкубации его в присутствии метиленового синего в качестве ФС и последующим облучением лучом лазера (аппарат для ФДТ «Креолка») через рассеивающий световод при мощности излучения от 0,2 Вт до 0,5 Вт продолжительностью экспозиции от 15 до 5 минут в непрерывном режиме (длина волны 648-680 нм), выявлен выраженный фотодинамический эффект
Похожие диссертации на Диагностика и лечение хронического аденоидита грибковой этиологии у детей
