Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Анатомия и физиология билиарного тракта 11
1.2. Патогенез желчнокаменной болезни и постхолецистэктомического синдрома 12
1.3. Классификация постхолецистэктомического синдрома 20
1.4. Клиника постхолецистэктомического синдрома 22
1.5. Методы диагностики постхолецистэктомического синдрома 24
1.6. Санаторно-курортная реабилитация и оценка качества и эффективности санаторно-курортного лечения у больных после холецистэктомии 28
Глава 2. Материал и методы исследования, методики реабилитации 40
2.1. Характеристика клинического материала 40
2.2. Методы исследования больных с удаленным желчным пузырем... 44
2.2 Л .Клинический метод исследования. 44
2.2.2. Ультразвуковой метод исследования , 44
2.2.3. Эндоскопический метод исследования 48
2.2.4. Лабораторный метод исследования ..50
2.2.5. Анкетирование. 51
2.3. Методики лечения больных с удалённым желчным пузырём 51
2.4. Статистические методы обработки полученных результатов 58
Глава 3. Клиника, диагностика и реабилитационное санаторно-курортное лечение больных с различными типами желчевыделения после холецистэктомии 59
3.1. Проявления абдоминального и диспепсического синдромов у больных после лапароскопической и лапаротомической холецистэктомии 59
3.2. Ультразвуковая диагностика основных типов желчевыделения у больных с удаленным желчным пузырем... 66
3.3. Особенности проявлений абдоминального и диспепсического синдромов у больных с учётом типа желчевыделения после лапароскопической и лапаротомической холецистэктомии. 81
3.4. Состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы у больных с учётом типа желчевыделения после холецистэктомии по данным эндоскопии, ультразвукового исследования и лабораторных анализов...86
3.5. Дифференцированное реабилитационное санаторно-курортное лечение больных с учётом типа желчевыделения после холецистэктомии. 94
Глава 4. Критерии оценки эффективности лечения больных с учётом типа желчевыделения после холецистэктомии в условиях гастроэнтерологического санатория и в отдаленные сроки после реабилитации. 102
Заключение 110
Выводы 118
Практические рекомендации. 119
Литература 120
- Патогенез желчнокаменной болезни и постхолецистэктомического синдрома
- Методы диагностики постхолецистэктомического синдрома
- Характеристика клинического материала
- Методики лечения больных с удалённым желчным пузырём
Введение к работе
постхолецистэктомическим синдромом на выздоровление и возврат к полноценной жизни. Коррегирующая технология восстановительной медицины включает обширный арсенал традиционных и современных лечебно-оздоровительных методов с использованием природных и преформированных физических факторов, а также лечебно-оздоровительных рационов питания, пищефармацевтической коррекции, фитотерапии, психотерапевтических, биоэнергоинформационных и других воздействий.
Таким образом, целенаправленная санаторно-курортная реабилитация больных с удаленным желчным пузырем на основе доступной и высокообъективной диагностики является актуальной задачей современной медицины. Выше изложенное определяет необходимость формирования специфических диагностических и реабилитационных мероприятий у больных с постхолецистэктомическим синдромом в ранние сроки после холецистэктомии в условиях гастроэнтерологического санатория на основании современных диагностических методов. Полученные данные могут стать основанием для поиска и применения новых методов диагностики и лечения больных с удаленным желчным пузырем.
Цель исследования - разработка нового ультразвукового способа диагностики дискинезий желчевыводящих путей и формирование с учетом желчевыделительной функции специализированного дифференцированного лечения больных после холецистэктомии в условиях санатория. Задачи исследования. Для достижения поставленной цели сформированы следующие задачи:
На основании клинико-ультразвуковых признаков выделить основные типы желчевыделения у больных с удаленным желчным пузырем;
Используя результаты анкетного опроса, изучить особенности проявления абдоминального и диспепсического синдромов у больных с учётом типа желчевыделения после лапаротомической и лапароскопической холецистэктомии;
3. Провести анализ состояния желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы у больных с учётом типа желчевыделения после холецистэктомии по данным ультразвукового, эндоскопического и лабораторного исследований;
4.Составить дифференцированные схемы санаторной реабилитации больных с учётом типа желчевыделения на раннем этапе после холецистэктомии; 5-Определить критерии оценки эффективности санаторно-курортного лечения постхолецистэктомического синдрома больных с удалённым желчным пузырем в условиях гастроэнтерологического санатория.
Научная новизна. В результате выполненных исследований предложен новый способ ультразвуковой диагностики основных типов желчевыделения у больных с удалённым желчным пузырём. Патент на изобретение 14.08.2000 RU № 2181026 СІ. В результате опроса по специально разработанной нами анкете изучены особенности проявления абдоминального и диспепсического синдромов у больных после лапароскопической и лапаротомической холецистэктомии. Впервые показаны диагностические и прогностические возможности применения ультразвукового метода оценки типа желчевыделения после холецистэктомии (по предложенной нами пробе с аллохолом). С учётом нового способа ультразвуковой диагностики основных типов желчевыделения составлены и апробированы схемы дифференцированного лечения больных с удаленным желчным пузырем. Определены критерии оценки эффективности лечения больных с учётом типа желчевыделения после холецистэктомии в условиях гастроэнтерологического санатория. Проведена оценка сравнительной реабилитационной эффективности комплексных методик, предложенных нами при 5 основных патологических типах желчевыделения после холецистэктомии в сопоставлении с традиционными методами санаторно-курортного лечения.
Практическая значимость. Предложенный способ ультразвуковой диагностики позволил повысить точность определения причин постхолецистэктомического синдрома, связанных с дискинезией желчевыводящих путей. Эта методика может широко использоваться в условиях санатория, стационара и поликлиники.
Предложеннная анкета для опроса больных позволила конкретизировать особенности проявления абдоминального и диспепсического синдромов после лапаротомической и лапароскопической холецистэктомии. Эта анкета может быть использована для опроса больных ПХЭС в условиях санатория, стационара и поликлиники. Применение разработанных схем дифференцированного санаторно-курортного лечения позволило в ранние сроки после холецистэктомии уменьшить клинические проявления постхолецистэктомического синдрома. С этой целью схемы дифференцированного лечения больных ПХЭС можно использовать в санатории, стационаре и поликлинике. Предложенный принцип оценки эффективности лечения больных с удаленным желчным пузырем позволил более достоверно определить конечный результат реабилитационных мероприятий в условиях гастроэнтерологического санатория и точнее определить дальнейшую тактику терапии таких пациентов на этапе их наблюдения и лечения в поликлинике. Отдаленные результаты санаторно-курортной реабилитации больных с постхолецистэктомическим синдромом в зависимости от типа желчевыделения свидетельствовали о стойком положительном клиническом эффекте, удлинении сроков ремиссии, улучшении качества жизни этих больных. Внедрение в практику. Разработанная нами ультразвуковая диагностика основных типов желчевыделения у больных после холецистэктомии применяется в учебной работе с 01.09.2001 на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, в учебно-диагностическом процессе на кафедре внутренние болезни факультета последипломного образования КГМУ, в лечебно-диагностической работе с 15.02.2002 негосударственного учреждения здравоохранения «отделенческой» больницы на станции Курск ооо «Российские железные дороги», с 21.01.2004 ГМУ «Курская областная клиническая больница», с 12.05.2004 МУЗ ГБ № 1 г. Курска, с 23.03.2005 МУЗ ГБ № 3 г. Курска. Положения, выносимые на защиту. 1. У больных с постхолецистэктомическим синдромом наблюдаются
нарушения желчевыделительной функции билиарного тракта.
Дополнительным информационным методом диагностики отклонений
билиарной моторики может служить предложенный впервые и подтвержденный патентом ультразвуковой метод диагностики с аллохоловой пробой.
2. При постхолецистэктомическом синдроме с помощью нового метода
зарегистрированы следующие 5 вариантов нарушения моторики билиарного
тракта: гипокинетический (у 42,8% больных), гипертонический (в 28,3 %
случаев), гиперкинетический (у 14,5 % больных), гипертонический-
гипокинетический (у 4,9 % больных), гипертонический-гиперкинетический
(в 2,2 % случаев). Нормальный тип желчевыделения диагностирован в
группе контроля и только у 7,3% пациентов с постхолецистэктомическим
синдромом
3. Наличие и проявление абдоминального и диспепсического синдромов у
больных после лапаротомической и лапароскопической холецистэктомии
зависит от состояния гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Диагностика патологических состояний гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных после холецистэктомии базируется на сопоставлении данных клинических признаков нарушения функции печени, желчевыделения, поджелудочной железы, ультразвукового исследования печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, с проводимыми по индивидуальным показаниям эндоскопическим исследованием желудка, двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди.
Пациентам с патологическим состоянием гепатопанкреатодуоденальной зоны после лапаротомической и лапароскопической холецистэктомии необходимо дифференцированное лекарственное и физиотерапевтическое лечение с использованием разработанных схем этиопатогенетической терапии постхолецистэктомического синдрома с учетом типов желчевыделения на базе реабилитационного отделения санатория. Апробация работы. Результаты работы доложены на заседаниях Курского медицинского общества специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2000, 2004, 2006 гг.), на областном научно-практическом
обществе хирургов в г. Курске (2003г.), терапевтов (2006г.), на Российской научной конференции «Реабилитация в геронтологии и гериатрии. Геронтология и гериатрия в семейной медицине» в санатории «Марьино» Курской области (2003г.), на совместном заседании общества терапевтов-гастроэнтерологов, хирургов и клинических фармакологов (2006 г.) Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 статья в центральном издании, рекомендованном ВАК РФ, патент на изобретение 14.08.2000 RU№ 2181026 СІ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из 4 глав: введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 3 графиками, 3 диаграммами и 18 таблицами. Список использованной литературы содержит 306 библиографических источника, из них 206 на русском языке и 100 на иностранных языках.
Патогенез желчнокаменной болезни и постхолецистэктомического синдрома
Желчные камни или желчные конкременты - это проявление желчнокаменной болезни, в понятие которой входит весь комплекс болезненных факторов и процессов, протекающих в организме человека и вызывающих образование камней в желчных путях (31, 195).
Состоят камни из обычных компонентов желчи - билирубина (пигмент), холестерина, кальция (212). Размеры камней бывают различными - от песчинок (песок) до нескольких сантиметров. Чтобы камень вырос от песчинки до 1 см необходимо не менее 6 месяцев, форма камней может быть округлой, овальной, в виде многогранника и пр. Конкременты могут иметь разную прочность - от очень прочных до хрупких рассыпающихся при нажатии пальцев или могут быть мягкими, пропитанными желчью в виде «глины», «замазки». Поверхность камней может быть ровной, полированной или с трещинами и шипами. Чаще всего желчные камни образуются в желчном пузыре, называют это -калькулез желчного пузыря или холелитиаз, реже в желчных протоках печени -холедохолитиаз (133, 178). Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, т.к. в нем желчь может застаиваться дольше, чем в печеночных протоках(52, 134). Вопросы профилактики камнеобразования у больных, перенесших ХЭ, тесно связаны с проблемой ожирения (53). В 1998 году Всемирная организация здравоохранения признала ожирение хроническим заболеванием (27). Следует отметить, что в 64% случаев обнаруживают несоответствие между данными биохимических анализов крови и тяжестью диффузного поражения печени (109). Как правило, изменения биохимических проб проявляются лишь тогда, когда масса повреждённой ткани печени достигает критических значений (118).
ЖКБ является одним из распространенных заболеваний гепатобилиарной системы, имеет стойкую тенденцию к росту, что приводит к значительному увеличению ХЭ (75, 97, 104, 125). Однако ХЭ не всегда избавляет больных от симптомов абдоминального дискомфорта, проявляющегося болевыми и диспепсическими расстройствами, что обуславливает в 30-40% случаев развитие ПХЭС (35, 50, 151, 170).
Термин "постхолецистэктомический синдром" предполагает болезнь, связанную с удалением желчного пузыря. На самом деле под этим термином скрывается ряд патологических состояний, различных по патогенезу, а в том числе и заболеваний, симулирующих ПХЭС. Однако более удачное название патологических состояний, наблюдаемых у больных после ХЭ, найти трудно (78, 93, 127, 200). Следует отметить, что ПХЭС - не самостоятельная нозологическая форма. Это - собирательное понятие, распознавание причин формирования которого вызывает затруднение как у хирургов, так и у терапевтов (141, 198).Этот термин удобен в качестве предварительного диагноза и нацеливает на выяснение причин сохраняющихся жалоб и многообразия клинических симптомов (болевого, диспепсического, иногда желтухи) у прооперированных больных. В настоящее время термином ПХЭС принято обозначать дисфункцию сфинктераОдди (ДСО), развившуюся после ХЭ, обусловленную нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в ДПК при отсутствии органических препятствий. Приэтом предлагается, вместо принятых ранее определений «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и др. использовать термин «дисфункция сфинктера ОДДИ» (54).
Число больных с ПХЭС, который обусловлен рецидивом образования камней и резидуальным холедохолитиазом, постоянно увеличивается и занимает самый большой процент среди всех причин развития синдрома (135, 165, 166, 233, 260). Удаление желчного пузыря по поводу калькулёзного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печёночно-клеточной дисхолии (111, 131, 242, 289). У таких пациентов, по мнению ряда авторов, формируется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом, нарушаются мицеллярные свойства желчи (120, 144, 248, 296). Мицелла, образующаяся из эндогенных веществ, в которой молекулы белка, липидов, фосфолипидов, холестерина и др. сцеплены между собой силами физико-химического взаимодействия, является транспортной формой желчи (183, 216, 283, 288). Механизмам эндоцитоза и пиноцитоза желчных мицелл уделено большое внимание со стороны теоретической и практической медицины (184). В то же время, обнаружение везикулярного транспортного механизма в нативной желчи не согласуется с мицеллярной теорией и указывает на возможность прямого участия холестериносодержащих визикул в формировании желчных камней (132, 213, 290, 291). Большой интерес имеет везикулярно-липопероксидная гипотеза формирования желчных камней (130). Авторы этой гипотезы утверждают, что повышение уровня перекисей липидов в желчи (липопероксидхолия), изменение их качественного состава, а так же взаимодействие с компонентами везикулярных форм транспорта холестерина желчи приводит к формированию агрегатов везикулярных частиц, их росту, слиянию и формированию желчного камня(129, 261-265).
Ряд авторов выдвигают идею о факторах нуклеации и антинуклеации, которые определяют начальные этапы кристаллизации холестерина и преципитации плохо растворимых соединений и их ассоциатов, как одну из причин холелитиаза (112, 234, 251, 252). Характеризуя перенасыщение желчи холестерином, выделяют две основные фазы: гомогенная и гетерогенная нуклеации (214, 228). Известно, что желчи больных ЖКБ свойственна гетерогенная нуклеация, с более стабильным состоянием системы фосфолипиды - холестерин - желчные кислоты -вода. При гомогенной фазе не требуется дополнительных агентов нуклеации, а для кристаллизации холестерина при гетерогенной фазе необходимо воздействие нуклирующих факторов (228, 252). Из вышеизложенного следует что перенасыщение желчи холестерином является необходимым, но недостаточным условием для формирования желчных камней (234). Образование микро кристаллов - это, скорее всего обычное явление, а не отклонение от нормы. Подтверждается это тем, что кристаллы моногидратного холестерина
обнаруживаются в желчи, перенасыщенной холестерином, в то же время их не находят у части лиц с холестериновыми камнями (281, 282).
Принято различать истинные и ложные рецидивы камней (21, 100, 161, 167). Диагностика "оставленных" (резидуальных, ложных) или вновь образованных (рецидивных, истинных) конкрементов желчных протоков - сложный и не до конца решённый вопрос(33, 34). Ряд авторов для отличия принимают во внимание фактор времени (192). Если холелитиаз развивается в течение первых 3 месяцев после ХЭ - это ложный возврат - резидуальные камни, при истинном рецидиве симптомы заболевания и камни появляются позднее 5 лет после операции. Некоторые авторы считают использование фактора времени для отличия ложных камней от истинных несостоятельным (124).
В частности, существует мнение, что для дифференциации резидуальных и вновь образованных камней имеет значение консистенция: новообразованные камни имеют вид аморфной, хрупкой, легко крошащейся желчной замазки или слепка протока (2, 43, 142, 191).Фасетчатые камни относят к "забытым" (124,201,247).
Методы диагностики постхолецистэктомического синдрома
Дооперационную диагностику заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны следует считать одной из первоочередных задач практической медицины, поскольку своевременное выявление их позволяет избегать возможных причин развития ПХЭС (135, 198, 235). Другие авторы считают, что решающее значение имеет интраоперационная диагностика, так, полное совпадение данных до - и интероперационного обследования зарегистрировано только у 74,5% больных оперированных с целью устранения патологических состояний, вызывавших ПХЭС (200, 274).
Разработка оптимального алгоритма обследования больных после ХЭ по прежнему является актуальной проблемой (218, 238, 255, 273). Многие авторы считают основными эндоскопические методы диагностики (275, 277, 278, 295).
Ряд авторов рекомендуют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) в качестве ведущего диагностического метода исследования желчных протоков после ХЭ (94, 119, 229, 271). Другие авторы отдают предпочтение рентгенологическим методам диагностики (226, 280, 287, 298). В последние годы значительное улучшение разрешающей способности ультразвуковой аппаратуры и большой опыт, накопленный специалистами по ультразвуковой диагностике, позволили клиницистам прийти к мнению, что первым этапом диагностики заболеваний гепатопанкреатической зоны должно быть УЗИ. Метод УЗД популярен среди пациентов и врачей, благодаря своей экономичности, безвредности, информативности и доступности (135, 140, 159).
При отсутствии чётких данных о причинах патологического процесса рекомендуют ЭРХПГ. Разными авторами предложены свои диагностические алгоритмы, такие как: УЗИ + в/ в холангиография (236, 237), УЗИ + КТ + холесцинтиграфия (220, 221), УЗИ + рентгенография брюшной полости + ЭРХПГ + фистулография (208) и т.д.
Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и недостатки, следовательно, выбор диагностических мероприятий целесообразно определять в зависимости от клинической ситуации (150, 257, 258, 294).
С целью установления истинной причины ПХЭС, как правило, применяется комплексная диагностика. Ещё на первых этапах развития хирургии желчных путей существовало мнение, что хорошие ближайшие результаты не имеют большого значения для оценки ХЭ, и только хорошие стойкие отдалённые результаты говорят об успехе операции (91, 191, 254). Дискутируется вопрос о частоте послеоперационных осложнений при лапароскопической и традиционной лапаротомической ХЭ: одни авторы утверждают, что после ЛХЭ их меньше, чем при лапароскопической ХЭ, другие наоборот, приводя примеры серьёзных послеоперационных осложнений, вызванных «потерянными» при ЛХЭ камнями, травмами сосудов и протоков (34, 39, 300).
Ультразвуковые методы исследования выявляют патологические процессы билиарной системы. Так, например, холеретическая проба с использованием 15 г соли «Барбара», 10 г дегидрохолевой кислоты, 5 г циквалона, 12,5 г оксафенамида, позволяет через 2,5-3 часа после приёма препарата оценить изменение просвета ОЖП и холедоха. При увеличении внутреннего диаметра холедоха более чем на 2-3 мм можно предположить о наличии препятствия желчеоттока (70). Проба с препаратом «Холекс», выявляет расширение ОЖП при наличии дистальной обструкции (286).
Далее - нитроглицериновая проба, применяемая для дифференциальной диагностики рубцового стеноза и спазма БСДК. После приема нитроглицерина при функциональном спазме происходит расслабление сфинктера, приводящее к беспрепятственному поступлению желчи в кишку и спадению холедоха, в то время как при рубцовом стенозе этот эффект не наблюдается (49) .
Ряд авторов изучали изменение диаметра желчных внепеченочных протоков в зависимости от фазы дыхания. Для этой цели проводилось УЗИ. При этом во время фазы вдоха диаметр холедоха увеличивается на 1 мм (297). Исследования с холецистокинином, показали, что функция ЖП и сфинктера
Одди координируется нервно-гормональными системами, и что ЛХЭ в течение определённого времени устраняет ингибиторный эффект холецистокинина на сфинктер Одди (259). Необходимость тщательного обследования больных с целью ранней диагностики возможных послеоперационных осложнений особо отмечается во многих работах (40, 44, 59, 82). В диагностике ПЭХС широко используются специальные методы исследования, в их числе обзорная рентгенография органов брюшной полости, релаксационная дуоденография, дуоденоманометрия, внутренняя холеграфия, ультразвуковое исследование желчных путей, печени и поджелудочной железы, чрескожная чреспеченочная холангиография, компьютерная томография, радиоизотопное и ангиографическое исследования, при необходимости фистулография и другие (29, 32, 38, 42). Эффективности диагностических методов исследования уделяется большое значение (20, 37). Дуоденоскопия с осмотром БСДК позволяет диагностировать заболевания сосочка и терминального отдела общего желчного протока. Так, например, выбухание орального отдела продольной складки 12-перстной кишки может быть связано с дилятацией и повышением давления в ОЖП, которое обусловлено ущемлением камня в сосочке, его стенозом, холангитом, опухолью терминального отдела ОЖП. По мнению ряда авторов дуоденоскопия позволяет произвести оценку функциональных расстройств желчевыводящей системы (171). Критериями при этом являются такие показатели как время эвакуации контрастного вещества и изменения БСДК («игра сфинктеров»). При оценке и холангиограмм диагноз различных заболеваний ставят на основании таких рентгенологических признаков, как дефект наполнения протоков, неровность контуров, сужение, стеноз, блокада и расширение протоков на разных уровнях желчевыводящей системы (171).
Холангиография и манометрия по мнению ряда авторов повысили уровень диагностики органических патологических изменений билиарного тракта и БСДК 12-перстной кишки, а также их функциональных расстройств, таких как спазм и недостаточность сфинктера Одди (18,149, 210, 250). В настоящее время эндоскопическая манометрия БСДК применяется многими исследователями (249, 284, 292, 293). Предложено множество различных модификаций эндоскопической манометрии БСДК (148, 227, 231, 240). Термин «дисфункция сфинктера Одди» был введён в клиническую практику в середине 80-х годов для определения патологического изменения сфинктера в отсутствии камней в желчных протоках и объединяет дискинезию и стеноз БСДК, так как их клиническое течение практически одинаково (230). Согласно одной из классификаций, дисфункцию сфинктера Одди при заболеваниях панкреатобилиарной системы делят на две группы - билиарную и панкреатическую, в которой выделяют три типа (285). Другие авторы считают, что результаты дебитоманометрии указывают только на препятствие к оттоку желчи в 12 — перстную кишку вне зависимости от того, чем оно вызвано (128).
У больных с патологией желчных протоков и поджелудочной железы часто обнаруживают сочетанные заболевания: гастродуодениты, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезии 12-перстной кишки и прочие (7). Практически у каждого больного, помимо основного заболевания, имеется патология соседних органов (36, 79, 98, 141).
Характеристика клинического материала
Под нашим наблюдением находилось 240(100%) пациентов: из которых 210(87,5%) больных имели в анамнезе желчекаменную болезнь (ЖКБ), перенесли различные виды холецистэктомий (ХЭ), страдали постхолецистэктомическим синдромом и находились в отделении послеоперационной реабилитации гастроэнтерологического санатория «Моква» г. Курска, 30(12,5%) человек — контрольная группа.
При формировании групп больных учитывали выполнение УЗИ внепечёночных желчных протоков с определением типа желчевыделения (аллохоловая проба) с целью назначения санаторно-курортного лечения и получения статистически допустимого сравнения эффективности традиционного и дифференцированного санаторно-курортного лечения.
Для выявления нормальных показателей УЗИ внепечёночных желчных протоков была обследована группа здоровых лиц-добровольцев в количестве 30 человек, включавшая жителей г. Курска из состава персонала санатория «Моква» и не имевших признаков гастроэнтерологической патологии, в том числе ЖКБ (контрольная группа). Все 240 пациентов были разделены на три основных группы:
1 группа — 30(12,5%) человек, получавших традиционное санаторно-курортное лечение ПХЭС, без учёта типа желчевыделения.
2 группа - 180(75%) человек, у которых лечение ПХЭС коррегировалось в зависимости от типа желчевыделения.
3 группа - 30(12,5%) человек, не имевших признаков гастроэнтерологической патологии, в том числе ЖКБ, (контрольная группа).
В первой группе пациентов (п=30), получавших традиционное санаторно курортное лечение без учёта типа желчевыделения, оперированных лапаротомическим способом было 23(76,7%) больных, а с применением лапароскопической техники - 7(23,3%) человек. Возраст больных колебался от 30 до 68 лет, 25(83,4%) - женщин, 5(16,6%) - мужчин. Оперативные вмешательства производились в различных ЛПУ города и области. Соотношение экстренных операций к плановым было 1:3. Послеоперационное обследование выполнялось в реабилитационном отделении гастроэнтерологического санатория «Моква» и в КМУ «Курская областная клиническая больница». Санаторно-курортное лечение и реабилитация проводилась в санатории «Моква». Во второй группе больных (п=180) оперированных лапаротомическим способом было 143(79,4%), а с применением лапароскопической техники - 37(20,6%).
Возраст больных колебался от 26 до 65 лет, 147(81,6%) - женщин, 33(18,4%) мужчин. Дуоденоскопия с осмотром БСДК 45(25%) больным выполнялась в КМУ «Курская областная клиническая больница». Оперативные вмешательства проводились в различных ЛПУ города Курска и Курской области. По экстренным показаниям были прооперированы 61(33,8%)) человек, в плановом порядке оперативному вмешательству подверглись 119(66,2%) больных.
Послеоперационное обследование выполнялось в реабилитационном отделении гастроэнтерологического санатория «Моква». Всем 180 больным данной группы в санатории после операции проводилось помимо традиционного УЗИ органов живота целенаправленное УЗИ ОЖП с определением типа желчевыделения. В третьей группе обследованных (п=30) (контрольная группа) возраст колебался от 21 до 52 лет, 28(93,3%)) было женщин, 2(6,7%) - мужчин. Обследование выполнялось в гастроэнтерологическом санатории «Моква». Всем 30 участникам, не имевшим жалобы на желудочно-кишечный тракт и ЖКБ в анамнезе, проводилось традиционное ультразвуковое исследование органов живота и УЗИ ОЖП с определением типа желчевыделения.
Методика УЗИ органов живота. УЗИ органов живота проводилось утром натощак. Перед исследованием был исключён приём медикаментов и физиотерапевтических процедур. Для проведения ультразвукового сканирования нами использовался конвексный датчик, имеющий частоту 3,5 мГц. Полипозиционная эхоскопия печени проводилась из эпигастрального и подреберного доступа. При этом визуализировались левая и правая доли печени. Для оценки размеров органа производилось измерение переднее - задней величины левой доли печени по парастернальной линии и определение висцеродиафрагмального угла. Далее определялась эхогенность и эхоструктура паренхимы печени, архитектоника сосудов системы воротной и печёночной вен, состояние внутрипечёночных желчных протоков. Общий печёночный и общий желчный протоки визуализировались в области ворот и, по возможности, вне печени. Определялись их переднезадний размер (диаметр), толщина стенки и скиалогия желчи. Поджелудочная железа осматривалась из эпигастрального доступа. Определялся переднезадний размер головки, тела и хвоста железы, характер её контуров, диаметр главного панкреатического протока, эхогенность и эхоструктура органа. Почки осматривались из подрёберных доступов. Отмечались размеры, форма и положение почек, дифференциация коркового и мозгового отделов почечной паренхимы, состояние почечного синуса. Далее производилось обзорное УЗИ селезёнки и всего живота, включая область малого таза. При этом отмечалось наличие или отсутствие симптома «раздражённого кишечника», который заключался в наличие в кишечных петлях секвестрированной жидкости, эхогенных включений в ней и усиленной перистальтике.
Методики лечения больных с удалённым желчным пузырём
Методики лечения определялись с учётом проявления ПХЭС, типа желчевыделения, индивидуального состояния больного, наличием сопутствующей патологии, возрастных особенностей пациентов. Применялись методики, разработанные Российским научным центром реабилитации и физиотерапии, Томским и Пятигорским научно -исследовательскими институтами курортологии и физиотерапии, Центральным Советом по управлению курортами профсоюзов, научно — исследовательским институтом лазерной медицины, Российской медицинской академией последипломного образования, кафедрой питания РМАПО.
Режим щадяще — тренирующий, включавший в себя свободное перемещение в пределах санатория, терренкур с медленной и средней скоростью до появления первых признаков утомления, угол подъёма 10-15, двигательный режим 5-7 часов, был назначен 166(79,0%) больным после лапаротомической ХЭ и тренирующий, включавший в себя участие в спортивных мероприятиях (плавание, волейбол, бадминтон), терренкур в быстром темпе и среднем с ускорениями, угол подъёма 16-20, двигательный режим 6-8 часов, был назначен 44(21,0%) пациентам после лапароскопической ХЭ.
Лечебное питание 6 раз в день по диете №5 получали 205(98,1%) прооперированных, диету №9 соблюдали 5(1,9%) больных с сахарным диабетом. Диета №5 физиологически полноценная диета с нормальным содержанием белков и углеводов, некоторым ограничением жиров, повышенным количеством витаминов. Исключаются продукты, богатые холестерином, пуринами, азотистыми экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой и продуктами расщепления жира, которые образуются при жарении. Диета обогащается липотропными веществами, клетчаткой и жидкостью. Пища готовится в отварном виде или на пару. Разрешается запекать овощи и фрукты, крупяные изделия, а мясо и рыбу после предварительного отваривания. Температура холодных блюд - не ниже 15С, горячих - не выше 62С. Химический состав: белки - 100-120 г, жиры - 80-100 г, углеводы - 400-450 г. Энергетическая ценность - 3000-3200 ккал. Количество поваренной соли - 8-10 г. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Масса суточного рациона - 3-3,5 кг. Перечень рекомендуемых продуктов: хлеб вчерашний пшеничный и ржаной. Вегетарианские супы на овощном и крупяном отваре с овощами, крупами, молочные, фруктовые, свекольники, борщи, щи. Нежирные сорта мяса, птицы, рыбы куском и в рубленном виде варёные или запечённые после предварительного отваривания. Молоко в натуральном виде при хорошей переносимости и в блюдах, молочно-кислые напитки, некислый творог, некислая сметана в блюдах. Морковь, картофель, свекла, цветная капуста, белокачанная капуста, тыква, кабачки, патиссоны. Различные крупы в виде каш на воде или пополам с молоком, пудинги, макароны. Соус молочный без пассировки муки с добавлением сметаны или томатного сгущенного сока, фруктово-ягодные подливы. Различные фрукты и ягоды, кроме кислых. Чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, мёд, варенье, сахар, компоты, кисель. Сливочное и растительное масло добавляют в готовые блюда. Исключаются свежий хлеб, жареные пирожки, слоёное и сдобное тесто; мясной, рыбный и грибной бульоны, холодные супы; жирные сорта мяса, птицы, рыбы; жареные блюда, копчёности, соления, маринады, консервы, печень, почки, мозги, сердце, икра; свиной, бараний, говяжий жир, маргарин, кулинарные жиры; бобовые, щавель, шпинат, редька, репа, чеснок, лук; острые и жирные закуски; шоколад, кремовые изделия, мороженое; горчица, хрен; чёрный кофе, какао, холодные, газированные и алкогольные напитки.
Диета №9 с умеренно сниженной энергетической ценностью за счёт легкоусвояемых углеводов и жиров. Белки вводятся в диету в соответствии с физиологической нормой. Исключаются сахар и сладости. Физиологическая квота поваренной соли. Умеренно ограничиваются холестерин, экстрактивные вещества, увеличиваются липотропные вещества в диете, витамины, пищевые волокна. Температура блюд обычная. Химический состав: белки - 90-100 г, жиры - 75-80 г, углеводы - 300 г. энергетическая ценность - 2300-2500 ккал. Поваренная соль - 12 г. Свободная жидкость - 1,5 л. Масса суточного рациона 3 кг. Перечень рекомендуемых блюд и продуктов: ржаной, белково-отрубной хлеб (около 300 г в день). Супы из разных овощей, щи, борщи, свекольник. Нежирное мясо, птица, рыба в отварном виде рубленные или куском. Молоко и молочнокислые напитки. Крупы ограниченно в пределах норм углеводов. Каши из гречневой, ячневой, перловой, овсяной круп. Белокачанная капуста, кабачки, тыква, баклажаны. Свежие ягоды и фрукты с малым содержанием углеводов, желе, мусс, компот. Нежирные соусы. Чай, несладкие соки. Масло сливочное, растительное и топлёное. Исключаются изделия из сдобного и слоёного теста, жирные бульоны, жирное мясо и птица, копчёности, жирная рыба, икра, солёные и маринованные овощи, виноград, бананы, сахар, варенье, сладкие соки, кулинарные жиры.
Фитотерапия в виде тёплого (t=38) отвара ромашки по 50 мл за 15 мин. до еды ежедневно назначалась всем больным.
Минеральная вода «Липецкая» слабощелочная маломинерализированная в тёплом виде (t=38), по 180 мл на приём, 3 раза в день, ежедневно, большими глотками, быстро пили 132(62,8%) пациента за 30 минут до еды и 1(0,5%) больной 1 группы с сопутствующей язвенной болезнью за 90 минут до еды. Тёплую (t=38) высокоминерализированную минеральную воду «Ессентуки-17» по 180 мл на приём, 3 раза в день, ежедневно, небольшими глотками, медленно пили 77(36,6%) пациентов 2 группы за 30 мин до еды.
Тюбаж с сорбитом через 2 дня, до 4 процедур выполнялся 102(48,5%о) пациентами, имеющими УЗ признаки нарушения скиалогической характеристики желчи по следующей методике: натощак больной выпивал 150 мл тёплой (t=38), кипячёной воды, в которой разводили 1,5 столовых ложки сорбита, после чего больного укладывался на правый бок на тёплую грелку (область печени) на 1 час и в течении этого часа пациент выпивал тёплую (t=38), небольшими глотками, медленно 0,5 л минеральной воды «Липецкая».
Причём в 47 из 102 случаев пациентам с гиперкинетическим, гипертоническим, гипертоническим-гипокинетическим, гипертоническим-гиперкинетическим типами желчевыделения, которые имели УЗ признаки нарушения скиалогической характеристики желчи, за 20 минут до проведения тюбажа назначался спазмолитик (но-шпа 2 таблетки).
Гидротерапия. Выбор водного воздействия осуществлялся с учётом возрастных особенностей пациентов 1 и 2 групп, с учётом индивидуального состояния больного в 1 группе и с учётом типа сократительной функции системы желчевыделения во 2 группе. Циркулярный душ с тонизирующим эффектом назначался через день, 1,5 атм., 36 градусов, по 5 мин., до 10 процедур на курс 85(40,5%) больным; циркулярный душ, 1,0 атм., 36 градусов, по 3 мин., до 7 процедур на курс, через день выполнялся 19(9,0%) пациентам пожилого возраста. Хвойные ванны через день, 36 градусов, по 10 мин., 20 г/л, до 10 процедур на курс были выполнены 87(41,4%) оперированным; хвойные ванны через день, 36 градусов, 20 г/л, экспозиция 5 мин., до 7 процедур на курс назначались 5(2,4%) пожилым пациентам. Жемчужные ванны через день, 36 градусов, насыщение воздухом при 1,5 атм., по 10 мин., до 10 процедур получали 14(6,7%) пациентов. Физиотерапевтическое лечение назначали в чередовании с водными процедурами, особое внимание уделялось возрастным особенностям пациентов и противопоказаниям по сопутствующей патологии. У пожилых пациентов увеличивали время между процедурами. В 8 случаях больным не назначалась местная физиотерапия из-за противопоказаний по сопутствующей патологии (аденома предстательной железы у 2 мужчин и миома, фибромиома матки у 6 женщин).
