Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 7
Актуальность работы 7
Цель работы 8
Задачи исследования 9
Научная новизна 9
Практическая значимость 10
Основные положения, выносимые на защиту 10
Личное участие соискателя в разработке проблемы 10
Внедрение в практику 11
Апробация работы 11
Публикации 11
Объем и структура работы 11
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Сердечные тропонины в диагностике и оценке прогноза при остром коронарном синдроме 15
1.1.1. Строение, физиологическое значение, методы определения сердечных тропонинов 15
1.1.2. Тропонины Т и І в диагностике острого коронарного синдрома 18
1.1.3. Тропонины Т и І в оценке прогноза ОКС 24
1.2. Высокочувствительный С-реактивный белок в диагностике и оценке прогноза при остром коронарном синдроме 30
1.2.1. Строение и физиологическое значение С-реактивного белка.
Высокочувствительный С-реактивный белок 30
1.2.2. Высокочувствительный С-реактивный белок при остром коронарном синдроме 32
1.3. Мозговой натрийуретический пептид в диагностике хронической
сердечной недостаточности и оценке прогноза при остром коронарном
синдроме Г.З.1.. Строение и физиологическое значение натрийуретических пептидов.
Мозговой натрийуретический пептид 36
1.312; Возможности применения, мозгового натрийуретического пептида в
диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы 39
Глава 2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯШОБЩА .ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.46
2.V. Дизайн»исследования .46
2:2 Клинико-инструментальные методы обследования 47
2.3: Общая характеристика больных
Глава У. КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ! ФОРМАМИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА, ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ № ДИНАМИКА БИОМАРКЕРОВ НЕКРОЗА, ВОСПАЛЕНИЯМИ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ АШШМЩИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ИССЛЕДОВАНИЯМ 56
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ОКС...56
3:21. Динамика- и; диагностическая ценность лабораторных показателей у пациентов ОКС60
3.212. Динамика и диагностическая ценность высокочувствительного С реактивного! белка у пациентов с КС. 64
3.2.3. Динамика и диагностическая- ценность, мозгового натрийуретического
пептида у пациентов ОКС 67
Глава 4. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БИОМАРІСЕРОВ НЕКРОЗА, ВОСПАЛЕНИЯ И НЕИРОГУМОРАЛЬНОИ АКТИВАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА 71
4.1. Общая характеристика пациентов с ОКС на этапах наблюдения 71
4.2. Клиническая характеристика пациентов с ОКС на этапах наблюдения 72
ч
4.3. Клинико-инструментальная характеристика пациентов с ОКС на этапах наблюдения 77
4.3.1. Эхокардиографическое исследование 77
4.3.2. Анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ 84
4.3.3. Прогностическое значение тропонинов Т и I, высокочувствительного С-реактивного белка и мозгового натрийуретического пептида при различных формах ОКС 86
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 98
ВЫВОДЫ 108
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 109
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Введение к работе
Актуальность.работы
Несмотря на успехи в области изучения- патогенеза, диагностики и лечения острого коронарного синдрома- (ОКС), он- по-прежнему остается основной причиной инвалидизации и смертности населения- во всех развитых странах мира [Т. Jemberg, 2004]. Так, в странах Западной. Европы и США от ОКС ежегодно умирает около -920 000 человек. В? связи с высокой социально-экономической значимостью данной1 патологии представляется актуальным внедрение новых методов ранней диагностики и оценки прогноза, у этой категории-больных.
В настоящее время- разработаны критерии стратификации риска у пациентов, с ОКС без, подъема- и с подъемом, сегмента ST"[TIMI Risk Score, АСС/АНА Classification, 2002] . Важными предикторами- неблагоприятного отдаленного- прогноза, у таких больных считают появление признаков. сердечное недостаточности (СН) в, раннем периоде заболевания; высокий : уровень маркеров воспаления, таких как высокочувствительный С-реактивный- белок (hsCPB); маркеров некроза кардиомиоцитов (КФК-МВ, ACT, АЛТ, ЛДГ 1,2 , тропонины Т, I). Прогностическая роль этих параметров при ОКС изучается [Braunwald Е., 2002]. Однако опубликованных работах имеетсяфяд противоречий, не позволяющих однозначно определить их сравнительное диагностическое и прогностическое значение при этом заболевании. В частности, не решен вопрос о взаимосвязи степени повышения тропонинов и тяжести течения заболевания; не проводился широкий сравнительный анализ диагностических и прогностических возможностей различных тропониновых тест-систем (качественных и количественных).
При проведении клинических и эпидемиологических исследований была выявлена связь между тяжестью систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка и содержанием натрийуретических пептидов в плазме, что позволило рассматривать определение концентрации этих пептидов; в качестве "лабораторного теста" ЄН [АСС/АНА Guidelines; for; the: evaluation and? management; of chronic heart failure: in the adult; 2005]: Натрийуретические пептиды были подробно изучены при СН, асимптоматической дисфункции .левого; желудочка; остром инфаркте миокарда: Показано;,что наиболее оправданным с клинической точки?зрения является: использование этого- показателя, для:: исключения диагноза ЄН, поскольку, тест обладает исключительно высокой, отрицательной диагностической- ценностью- Однако прогностическое значение уровня натрийуретических пептидов приОКЄ требует уточнения:. .
Среди; биохимических маркеров воспаления; при ОКЄ наиболее перспективным; является ПБОРБЛ [ROSS R:, 2002]; Показано, что; повышенный; уровень-этого показателя у пациентов ОКО без; подъемам сегмента STI связан с высоким риском смерти; развития инфаркта; миокарда и» необходимостью срочной; реваскуляризации; [Morrow, 1998]. Вместе с тем;; литературные: данные: оегошрогностическошролшу пациентовір ©КС с; подъемом; сегмента; ST, в: том числе в комбинации; с: другими; биохимическими; маркерами, противоречивы и требуют уточнения: Цель исследования:
Определение сравнительной ценности;; тропонинаї Т: И I; мозгового натрийуретического; пептида и;высокочувствительного; С-реактивного белка ; в диагностике острого коронарного синдрома и прогнозе при. различных его формах.
Задачи исследования:
1. Провести анализ; сравнительной диагностической? ценности- тропонина Т и I, мозгового натрийуретического; пептида и: высокочувствительного 0-реактивного белка у пациентов с: острым, коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента; ST.
2. Изучить особенности динамики тропонина Т и I, мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного С-реактивного белка у больных острым коронарным.синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST в период стационарного лечения.
3. Уточнить возможную взаимосвязь между неблагоприятным прогнозом, выраженностью1 изменений изучаемых лабораторных показателей, особенностями клинического течения» заболевания w функционального состояния миокарда левого желудочка (систолическая, диастолическая функции, внутрисердечная гемодинамика) на стационарном этапе и в отдаленном периоде.
4. Провести сравнительный анализ прогностического значения изучаемых биомаркеров у больных острым» коронарньиуь синдромом с подъемом, и без подъема сегмента ST.
Научная новизна исследования
Впервые1 продемонстрирована сравнительная ценность тропонина Т и« I; МНИ-и hsCPB в диагностике 0КЄ и прогнозе приразличных его формах.
Впервые проведено сопоставление динамики показателей тропонина Т и, I, а также МНП и hsCPB у больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST с особенностями клиническогог течения» заболевания и структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка в период стационарного лечения и через 6 месяцевs после госпитализации, результатом которого явилось обоснование различной прогностической роли изучаемых маркеров при разных формах ОКС.
Выполнен сравнительный анализ диагностической и прогностической ценности изучаемых показателей, уточнена взаимосвязь • между неблагоприятным прогнозом, выраженностью изменений изучаемых лабораторных показателей и ишемической дисфункцией миокарда на стационарном этапе и в отдаленном периоде, в результате чего были получены пороговые уровни тропонинов Т и I, а также МНП и hsCPB, позволяющие выделить группы низкого 6-месячного риска сердечно-сосудистых событий среди пациентов, с нестабильной- стенокардии и инфарктом миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, а также выявлены дополнительные критерии диагностики острого инфаркта миокарда. Практическая,значимость
Внедрение- в1 клиническую • практику двукратного определения тропонинов»с последующей оценкой их динамики относительно референсных значений существенно1 повысит эффективность диагностики, острого инфаркта миокарда.
Добавление к комплексному обследованию больных ОКС однократного определения уровня hsCPB и- МНИ на 14 сутки" с момента госпитализации позволит выявить группы» пациентов с минимальным, отдаленным риском сердечно-сосудистых событий, что; после проведения дополнительного исследования, вероятно, повлечет снижение экономических затрат на лечение и реабилитацию пациентов при сохранении эффективности этих мероприятий; Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с инфарктом миокарда,, в отличие1 от пациентов с нестабильной стенокардией, наблюдается- достоверная, динамика» тропонинов Т и I, МНП и hs(2PB, в течение первых 2 недель острого коронарного синдрома.
2. Динамика тропонинов Т и I относительно их, референсных значений является наиболее эффективным критерием диагностики острого инфаркта миокарда.
3. Тропонины Т и I, а также hsCPB и МНП обладают различной прогностической- ценностью у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором лично проведено наблюдение всех включенных в исследование пациентов, соответствующих критериям включения/невключения. В ходе сбора клинического материала самостоятельно проводилось обследование больных с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, расшифровка его результатов. Автор самостоятельно провела лабораторную диагностику по определению тропонинов Т и I, мозгового натрийуретического пептида, статистическую обработку и анализ полученных результатов исследования». Внедрение в практику
Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в педагогическом процессе и практической деятельности кафедры клинической функциональной диагностики ФИДО МГМСУ, а также в практической деятельности ГКБ №33 г. Москвы. Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2008 г.).
Апробация работы состоялась 30 сентября 2009 г. на совместном заседании кафедр клинической функциональной диагностики ФПДО, внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, неотложных .состояний в клинике внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова и врачей ГКБ №33 ДПЗ г. Москвы. Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, все в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 163 работы (8 отечественных и 155 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками.
