Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9 стр.
1.1 Бронхиальная астма. Распространенность, этиология, патогенез 9 стр.
1.2. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 11 стр.
1.3 .Современные представления об этиопатогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 14 стр.
1.4. Механизм действия ингибиторов протонной помпы 24 стр.
1.4.1. Омепразол. Химическая структура. Фармакодинамика. Фармакокинетика 26 стр.
1.4.2. Рабепразол. Химическая структура. Фармакодинамика. Фармакокинетика 29 стр.
1.4.3. Эзомепразол. Химическая структура. Фармакодинамика. Фармакокинетика 31 стр.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35 стр.
2.1 Общая характеристика пациентов 35 стр.
2.2 Используемые методы исследования 38 стр.
2.2.1 Эзофагогастродуоденоскопия(ЭГДС) 39 стр.
2.2.2 Суточное мониторирование рН в желудке и пищеводе 40 стр.
2.2.3 Спирографическое исследование 43 стр.
2.3 Клиническая характеристика обследованных пациентов.. 44 стр.
ГЛАВА 3. Клинико-функциональные и эндоскопические особенности больных БА, ассоциированных с ГЭРБ 50 стр.
ГЛАВА 4. Сравнительная характеристика эффективности применения омепразола и рабепразола при лечении БА, ассоциированной с ГЭРБ 54 стр.
4.1 Дизайн исследования 54 стр.
4.2 Анализ полученных результатов 58 стр.
ГЛАВА 5. Обсуждение 80 стр.
Выводы 92 стр.
Практические рекомендации 93 стр.
Список литературы 94 стр.
- Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- Эзомепразол. Химическая структура. Фармакодинамика. Фармакокинетика
- Суточное мониторирование рН в желудке и пищеводе
- Анализ полученных результатов
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Изучение проблемы БА, имеет богатую историю» однако, несмотря на большое количество работ, посвященных этиологии, патогенезу и лечению многие вопросы остаются неясными* При этом в последнее время. наблюдается рост заболеваемости БА (А.Г. Чучалин 2000, Е.И. Чазов., 2000., В.И. Покровский, 1999, R.S Zeiger 2000., G. Jorasson 2000.,). Наряду с этим возрастает удельный вес больных с БА, которые страдают заболеваниями внелегочной сферы (А.В. Ломоносов 1998), Большую распространенность в последнее время получило сочетание ЬА и патологии органов пищеварения (Бирг Н.А., 1985, 1991, Краснова ЛлЗ. 1992, Гембицкий Е.ВЛ996, 1997, Busse W.W. 1993). Особый интерес представляет ассоциация Б А с гасіро/зофт-еальной рефлкжсной болезнью (ГЭРБ). ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод - гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). При этом частота ГЭРБ у больных с Б А колеблется от 30 до 89% - в среднем 50%. Исследования, проведенные Г.В. Дибижевой 1998, А.А. Звягиным 1998, C.J. Allan 1994 указывают на ГЭРБ как на одну из причин повышения уровня гиперреактивности бронхиального дерева, и, как следствие, манифестации БА. Все возрастающая актуальность проблемы БА и ГЭРБ во всём мире обусловлена ростом числа больных с этой сочетанной патологией и требует разработки современных комплексных методов лечения.
До сих пор не решены некоторые вопросы диагностики ГЭРБ, в ряде случаев недостаточно высока эффективность её лечения. В доступной нам литературе имеются лишь немногочисленные работы, посвященные взаимосвязи и взаимоотягощению этих двух серьезных заболеваний - БА и ГЭРБ, а сведения, приведенные в них противоречивы. Отсутствуют
исследования, касающиеся коррекции лечения больных бронхиальной астмы на фоне ГЭРБ. Все это обусловливает необходимость более детального изучения влияния гастрэзофагеального рефлюкса на течение БА, а уточнение различных звеньев патогенеза и выбор оптимальной комплексной терапии позволит осуществлять более дифференцированный подход к терапии ГЭРБ у больных с БА» существенно улучшить качество жизни пациентов, а также сократить сроки лечения.
ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ явилось уточнение функциональных нарушений гастроэзофагеаяьной зоны у больных бронхиальной астмой» разработка дифференцированных, комплексных схем их коррекции с помощью современных антисекреторных препаратов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить частоту, характер и клиннко- эндоскопические особенности ГЭРБ у больных с БА.
Исследовать особенности внутрипищеводного и интрагастрально-го рН у больных БА в сочетании с ГЭРБ.
Оценить эффективность действия антисекреторных препаратов на течение бронхиальной астмы, ассоциированной с ГЭРБ.
Разработать комплексные эффективные схемы курсовой и поддерживающей терапии БА, ассоциированной с ГЭРБ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые будет проведено комплексное динамическое обследование больных БА, включающее клинико-эндоскопическое и рН-метрическое исследование функции и структуры верхних отделов ЖКТ.
Впервые будет изучено влияние гастршзофагеального рефлгокса на течение БА. Впервые будет проведено комплексное лечение с использованием современных инпібиторов протонной помпы. На основании проделанной работы будут впервые разработаны комплексные тсхемы лечения пациентов Б А, ассоциированной с ГЭРБ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Наши исследования показали, что современные антисекреторные препараты относящиеся к ингибиторам протонной помпы (ИПП) омепразол и рабепразол вызывают выраженную и продолжительную клішико-зндоскопическую ремиссию ГЭРБ у больных с БА, при хорошем клинико-функциональном эффекте анализируемой комбинированной терапии на состояние респираторной системы. Наиболее предпочтительнее применение Рабегтраікша (париет) с учетом его селективного действия на желудочную секрецию и связанным с этим минимумом побочных эффектов. Применение современных |щгт способствует не только быстрому купированию клинических признаков данной тяжелой сочетанной патологии, но и дает стойкий противорецидивный эффект.
Материалы диссертации доложены на 7-ой Российской гастроэнтерологической неделе в Москве 2001г., и на XXIV Юбилейной итоговой научной конференция молодых ученых, посвященной 80- летию МГМСУ, 2002. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работы, из них 3 в центральной печати.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
І.Всем больным БА необходимо проводить комплексное обследование, включающее исследование верхних отделов
желудочно-кишечного тракта для выявления ГЭРБ и определения дальнейшей тактики ведения больного.
2.Терапия современными ингибиторами протонной помпы омепразол, эзомепразол и рабепразол, применяемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни показали сопоставимо высокие результаты относительно скорости купирования бронхообструктивного синдрома у больных с сочетанной патологией БА и ГЭРБ.
3.Наиболее предпочтительнее применение рабепразола (париет) с учетом его селективного действия на желудочную секрецию и связанным с этим минимумом побочных эффектов.
Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
В условиях дыхательной недостаточности и гипоксии, а также вследствие медикаментозной нагрузки у больных БА происходят изменения функционирования органов и систем вне легочной сферы с возникновением в начале приспособительных, а в дальнейшем, при хроннзации процесса, и патологических реащий, все зависит от степени выраженности патологии [11,12,1332,37]. Большие трудности в диагностике и лечении БА возникают в связи с частым сочетанием ее с другими заболеваниями органов и систем [11,12,14,15,163], До настоящего времени данная сочетанная патология остается малоизученной и привлекает внимание большинства исследователей.
В последние годы большого внимания заслуживает сочетание бронхиальной астмы с заболеваниями других органов и систем [17,18,19]. Особое место в структуре сочетанной патологии отдается гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) как наиболее характерный симптом ГЭРБ рассматривается рядом авторов в качестве триггера приступов БА [19,20,21]. Патогенез развития бронхообструкции на фоне ГЭРБ учитывает два различных механизма: через активацию желудочным содержимым пищеводно-легочного рефлекса, индуцирующего вагальные пути бронхообструкции [22] и, непосредственно через аспирацию желудочного содержимого в легкие, приводящую к развитию экссудативного воспаления слизистой оболочки бронхов [17,18,19,20,21,22]. С другой стороны БА формирует порочный круг, способствуя развитию и поддержанию гастро-эзофагеального рефлюкса из-за возрастания градиента давления между грудной клеткой и брюшной полостью [17,18]. В связи с ухудшением экологической ситуации частота сочетанных поражений возрастает, так как обе эти системы подвержены прямому отрицательному параллельному влиянию факторов внешней среды. Большой интерес представляет вопрос о сходных моментах фило-и онтогенеза бронхиальной и пищеварительной системы. В первые 2-3 недели жизни зародыша человека формируется глоточная кишка, дающая начало органам дыхания и пищеварения. Таким образом, пищевод и бронхиальное дерево имеют единое эмбрионологическое происхождение. Важно подчеркнуть, что на 4-й неделе глоточная кишка разделяется глоточной перегородкой на две трубки: переднюю дыхательную и заднюю пищеводную, на 3 месяце идет формирование пищевода как полого органа, следовательно, нарушение эмбриогенеза на этой стадии обусловливает врожденные пороки развития данных систем [23]. При этом могут возникать ситуации взаимного влияния патологических процессов в органах дыхания и ЖКТ.
Связь между гастроэзофагальным рефлюксом и респираторным заболеванием признается с 1848 года, когда Simpson описал больного, умершего от аспирационной пневмонии. Возможность попадания желудочного содержимого в легкие больного вследствие нарушения эзофагальной функции не вызывает сомнения. [24]. Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого впервые описал Olser в 1892 году. Исследования Mendelson(1946) Friedlend (1966) положили начало дальнейшему изучению проблемы, при этом был введён термин «рефлюкс- индуцируемая» астма. Mansfield end Stein выявили снижение проходимости дыхательных путей на фоне изжоги (одно из проявлений ГЭР), что позже было подтверждено экспериментально. [17,18]. Исследования, проведенные Г.В. Дибижевой и соавт [10], А.А.Звягиным и соавт [11], а также C.J. Allan и соавт [12] убедительно доказали значимость ГЭР как одной из причин повышения уровня гиперреактивности бронхиального дерева, и, как следствие, манифестации проявлений БА. У больных БА по сравнению со здоровыми людьми отмечено повышенное число случаев желудочно-пищеводного рефлюкса. При этом частота гастроэзофагального рефлюкса колеблется от 30 до 89%, в среднем 50% [22]. Также установлено отчетливое влияние гастроэзофагального рефлюкса на хронизацию воспалительного процесса в бронхолегочной системе.[23,24,25]. С современных позиций, нарушение тонуса сфинктеров, гастроэзофагальный рефлюкс и связанный с этим эзофагит, выступают как патогенетические факторы нарушения бронхиальной проходимости [23].
Интересное исследование провел G. See в 1947 году [27].Он описал семью в четырех поколениях, у которой был выявлен ГЭР в сочетании с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Автор подводит нас к мысли о том, что эту проблему можно рассматривать и с генетических позиций. В 1968 году В.Н. Chaiken [28]описал 4 семьи, в которых имелось сочетание ГЭР и диафрагмальной грыжи, причем к врачу эти пациенты обращались по поводу респираторных жалоб, а ГЭРБ протекала бессимптомно. Таким образом, роль ГЭР в появлении симптомов бронхолегочных заболеваний и их прогрессировании не вызывает сомнений [29,30,31]. Установлена зависимость основных респираторных симптомов БА от ГЭР: выраженность одышки, и кашля значительно выше, чем при отсутствии рефлюкса [32]. Определено, что морфофункциональные изменения слизистой оболочки эзофагогастральной области при бронхиальной астме в 22,22% случаев развиваются первично, а в 77,8% вторично и зависят от степени тяжести бронхолегочной патологии. Постоянная микроаспирация при рефлюкс-эзофагите провоцирует обострение воспаления в бронхах и вызывает прогрессирование бронхиальной астмы [9]. В этой связи своевременная диагностика ГЭРБ у больных с бронхиальной астмой, понимание процессов, которые ведут к появлению симптомов болезни, является черезвыяайно важными и актуальными моментами как в прблеме бронхиальной астмы так и ГЭРБ. Современные представлення об этнонатогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной батани В настоящее время гастроэзофагеалъная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее изучаемой нозологией в гастроэнтерологии» что объясняется его широкой распрюстраненностьт в общей популяции. По данным ряда авторов [35,36,37,38,39,411, ГЭРБ охватывает до 50% взрослого насыщения.
Эзомепразол. Химическая структура. Фармакодинамика. Фармакокинетика
Создание нового препарата было вызвано необходимостью преодолеть такие недостатки существующих ИПП как большая индивидуальная вариабельность показателей фармакокинетики и фармакодинамики, зависимость этих показателей от метаболизма в печени при участии цитохрома Р450 с целью обеспечения максимально возможной площади под кривой «концентрация-время» (AUC тах).
Эффективность эзомепразола обусловлена принципиальными отличиями в химической структуре препарата, которые обеспечивают ему уникальный предсказуемый метаболизм, позволяющий преодолеть главный недостаток имеющихся ИПП - значительную вариабельность метаболизма.
Все ИПП, синтезированные до эзомепразола, представляют собой рацемическую смесь двух S- и R-изомеров. Разработка чистого S-изомера омепразола (эзомепразола) показала, что благодаря отличию в фармакокинетике, препарат имеет значительное клиническое преимущество над другими ИПП, заключающееся в том, что он в меньшей степени подвергается гидроксилированию в печени при участии цитохрома Р450 и имеет примерно в 3 раза меньший системный клиренс, чем препараты, содержащие в своей структуре R-изомер. Причем, уменьшен клиренс преимущественно за счет двух метаболитов - 5-гидроксиомепразола и 5-0-десметил-омепразола, метаболизм которых осуществляется за счет изоформы CYP2C19. Следовательно, метаболизм эзомепразола (т.е. S-изомера омепразола) хоть и осуществляется через систему цитохрома Р450, но его интенсивность, а значит и общий системный клиренс значительно меньше, чем у препаратов, содержащих в своей структуре S- и R-изомеры, т.е. - всех других ингибиторов протонной помпы. В связи с такими особенностями фармакокинетики эзомепразола большее количество молекул препарата достигает протонных помп париетальных клеток желудка и переходит в свои активные метаболиты. Этим обеспечиваются более высокие значения площади под кривой "концентрация-время", более высокая биодоступность и стабильный уровень внутрижелудочного рН в течение суток. В рандомизированном перекрестном исследовании на здоровых добровольцах было показано, что площадь под кривой "концентрация-время" при приеме эзомепразола в дозе 20 мг/сут в течение 5 дней была на 70% выше, чем при приеме аналогичной дозы омепразола за тот же период времени. Кроме того, эзомепразол обеспечивал практически в два раза большую стабильность показателей ингибирования внутрижелудочной секреции, чем омепразол.
В настоящее время учитывая наличие на фармацевтическом рынке указанных современных препаратов перед клиницистами под час стоят нелегкие задачи выбора наиболее оптимальной терапии ГЭРБ, ее продолжительности доз. Особо важно подбирать ИЛИ в условиях не только классической ГЭРБ, но ГЭРБ сопровождающейся внепищеводными проявлениями.
Чрезвычайно актуальным представляется проблема подбора рациональной терапии данной сочетанной патологии Б А и ГЭРБ. Учитывая патогенез БА в условиях ГЭРБ, независимо от механизмов развития бронхоспазма, в первую очередь, необходима эффективная коррекция кислотного заброса, как общего патологического агента для пищевода и респираторной системы. При этом необходимо учитывать, что эффективное лечение ГЭРБ требует назначения адекватных доз современных антисескреторных препаратов на достаточно длительный срок. В данном случае, важное значение имеет не только эффективность влияния препаратов на кислотную продукцию, но и возможный спектр нежелательных эффектов, в том числе и на бронхиальные структуры. В настоящее время препаратами выбора, для интенсивной антисекреторной терапии больных БА в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, согласно решению согласительного совещания по оптимизации лечения больных ГЭРБ (Нью-Хавен, 1997), являются блокаторы протонной помпы.
Однако, применение хорошо известных ранее препаратов (омепразол, лансопразол, пантопразол), к сожалению, не всегда приводит к необходимому контролируемому и длительному снижению рН в пищеводе. Исследования показали, что при использовании омепразола (20 мг дважды в сутки) у 19% больных, более 12 часов в сутки сохраняется рН на уровне 4,0 и ниже [2]. Причем, принципиально важно, при назначении антисекреторного средства, чтобы его эффект достигался в кратчайшие время и сохранялся на протяжении суток при однократном приеме лекарства. В настоящее время указанным свойствам наибролее отвечает блокатор протонного насоса рабепразол, антисекреторное действие которого наступает значительно быстрее, чем у традиционной формы омепразола, является более выраженным и длительным [3]. Однако и среди препаратов на основе омепразола появились новые модификации (ЛОСЕК МАПС) с более коротким, чем у обычного омепразола латентным периодом и несколько большим максимальным временем ингибирования кислотообразующей функции желудка [РЖГГК 4 2001]. В доступной литературе отсутствуют сведения о сравнительных результатах длительной терапии данными препаратами больных БА в сочетании с ГЭРБ. Нет данных о наиболее рациональных схемах лечения, учитывыающих особенности указанной сочетанной патолоии.
Таким образом, проблема диагностики и рациональной медикаментозной терапии бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью является актуальной и занимает ведущее место как в пульмонологии так и в гастроэнтерологии.
Суточное мониторирование рН в желудке и пищеводе
Бронхиальная астма (БА) представляет в настоящее время одну из серьезных проблем для здоровья, значительно снижая качество жизни больных во всех странах мира. БА поражает людей всех возрастов, может носить тяжелый характер, а в ряде случаев, приводит и к летальному исходу.
Сегодня нельзя не учитывать того факта, что БА часто патогенетически связана с патологией пищеварительной системы. Причем, в условиях ухудшающейся экологической ситуации число таких сочетанных поражений заметно возрастает, тем более, что обе эти системы подвержены прямому отрицательному воздействию факторов внешней среды.
Особое значение в патогенезе БА придается гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). По данным литературы ГЭРБ обнаруживается у 20-40% населения, причем у людей с БА эти цифры достигают 80%. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), как наиболее характерный симптом ГЭРБ, рассматривается в настоящее время как один из триггеров приступов БА. Патогенез развития бронхообструкции на фоне ГЭРБ учитывает два различных механизма: через активацию желудочным содержимым пищеводно-легочного рефлекса, индуцирующего вагальные пути бронхообструкции и, непосредственно через аспирацию желудочного содержимого в легкие, приводящую к развитию экссудативного воспаления слизистой оболочки бронхов. С другой стороны БА формирует порочный круг, способствуя развитию и поддержанию гастро-эзофагеального рефлюкса из-за возрастания градиента давления между грудной клеткой и брюшной полостью.
В этой связи, чрезвычайно актуальным представляется проблема подбора рациональной терапии данной сочетанной патологии. Учитывая патогенез БА в условиях ГЭРБ, независимо от механизмов развития бронхоспазма, в первую очередь, необходима эффективная коррекция кислотного заброса, как общего патологического агента для пищевода и респираторной системы. При этом необходимо учитывать, что эффективное лечение ГЭРБ требует назначения адекватных доз современных антисекреторных препаратов на достаточно длительный срок. В данном случае, важное значение имеет не только эффективность влияния препаратов на кислотную продукцию, но и возможный спектр нежелательных эффектов, в том числе и на бронхиальные структуры. В настоящее время препаратами выбора, для интенсивной антисекреторной терапии больных БА в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, согласно решению согласительного совещания по оптимизации лечения больных ГЭРБ являются блокаторы протонной помпы.
По своей химической структуре ИПП относятся к классу замещенных пиридин-метил-сульфинил-бензимидазолов, отличающихся между собой радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах. ИПП блокируют последний этап синтеза соляной кислоты - работу фермента Н+,К+-АТФазы (протонной помпы) париетальных клеток желудка, обеспечивая активное, мощное и длительное подавление кислотной продукции вне зависимости от природы стимулирующего фактора. Это выгодно отличает ИПП от других антисекреторных средств (блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов и М-холинорецепторов), которые блокируют лишь один из множества механизмов кислотной секреции. ИПП обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции и длительное сохранение достигнутого эффекта (более 18 часов)[4,5,6,14]. На фармацевтическом рынке в настоящее время представлены пять основных препаратов, имеющих ряд отличительных свойств. Первым синтезированным препаратом из группы ИПП является омепразол, все другие ИПП отличаются от него только структурой радикалов на пиридиновом и бензимидазольном кольцах, что обеспечивает их большую биодоступность, более раннее начало действия и длительность антисекреторного эффекта. Рабепразол обладает отличиями, позволяющими препарату значительно быстрее переходить в активную форму, чем другие ИПП [5,16,25]. Прием рабепразола в сравнении с другими ИПП приводит к более быстрому (начиная с первой дозы), длительному, стойкому и предсказуемому повышению внутрижелудочного рН, необходимому для адекватного лечения [6]. По результатам длительных исследований при приеме рабепразола в течение одного - пяти лет установлен высокий профиль безопасности препарата. При этом среди других ИПП рабепразол имеет наиболее приемлемое соотношение эффективность/стоимость в терапии ГЭРБ [8].
В этой связи целью нашего исследования явилась сравнительная оценка клинической эффективности применения современных ингибиторов протонной помпы (омепразола «лосек МАПС», эзомепразола (нексиум) и рабепрозола «париет») у больных БА, ассоциированной с ГЭРБ для выбора оптимального препарата с учетом необходимой длительной терапии.
Нами было обследовано 239 пациента с бронхиальной астмой. Из них 122 (51%) мужчин и 117 женщины (49%). Средний возраст больных составил 45 лет (от 29 до 61). При формировании группы пациентов для проведения исследования единственным критерием их включения в эту группу был диагноз бронхиальной астмы. Основным критерием диагноза БА являлась типичная клиническая картина, сопровождающаяся обратимой бронхиальной обструкцией, подтвержденной следующими признаками: увеличением объема форсированного выдоха в одну секунду (ОФВ]) на 15% и более после введения симпатомиметика (сальбутамола) и суточными колебаниями пиковой скорости выдоха (ПСВ) свыше 20%. У обследуемых больных с бронхиальной астмой нами проводились исследования желудочно-кишечного тракта, оценивалось состояния пищевода и желудка на предмет наличия гасроэзофагеальной рефлюксной болезни. У всех больных БА верификация ГЭРБ проводилась рентгенологически, эндоскопически и методом суточного рН мониторирования. Для рН- мониторирования использовался аппарат «Гастроскан-24» фирмы «Исток Система» (Фрязино, Россия). Определялись следующие параметры: а) общее количество рефлюксов; б) рефлюксы продолжительностью более 5 минут; в) общее время снижения рН в пищеводе ниже 4,0; г) наибольшая продолжительность рефлюкса. Зонд вводили трансназально в желудок под рентгеновским контролем так, чтобы дистальный электрод располагался на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Пищеводный рефлюкс считался патологическим, если период времени, в течение которого рН регистрировался на уровне 4,0 и ниже, превышал 4,5% всего времени записи.
Анализ полученных результатов
Анализ динамики ОФВі также выявил достоверное улучшение бронхиальной проходимости у больных БА, ассоциированной с ГЭРБ, получавших сравниваемые ИПП, составив в первой группе 62,4 ± 3,6 до лечения и 71,4 ± 2,4 после восьмой недели (р 0,05), во второй группе соответственно 62,3 ± 2,6 до лечения и 72,2 ± 2,6 после лечения (р 0,05) и в третьей группе соответственно 63,6 ±3,2 и 81,2 ± 2,7 (р 0,05).
Ежедневная пикфлоуметрия демонстрировала увеличение показателя ПСВ через четыре и восемь недель терапии в трех группах обследованных (табл.2). Так, ПСВ повысилась к концу 8-й недели терапии на 21,8% (р 0,05) в группе с омепразолом, на 13,7% (р 0,05) в группе с эзомепразолом и на 32,4% в группе с рабепразолом р ( 0,05).
Анализ динамики исследованных показателей также демонстрировал начало действия 10 мг рабепразола уже с первых суток приема и более выраженное улучшение исследуемых показателей по сравнению с 20 мг омепразола и 20 мг эзомепразола на протяжении всех восьми недель терапии НЭРБ (табл.2, рис.2). Нами была обнаружена достоверная положительная корреляционная связь (г = + 0,574, р 0,001) между индексами клинической эффективности (КИЭ-1 и КИЭ-П) на фоне восьминедельного курса лечения, подтверждающая существование взаимосвязи между гастроэзофагеальными рефлюксами и бронхообструктивным синдромом у наших пациентов. При этом наиболее статистически значимо легочные симптомы и показатели спирометрии коррелировали с выраженностью изжоги. При анализе зависимости изменений показателей КИЭ II, ОФВі и ПСВ от особенностей изжоги было обнаружено, что наиболее выраженный бронхообструктивный синдром наблюдался у пациентов с преобладанием ночной изжоги, в 32,4% случаев сочетающейся с частыми эпизодами ночным апноэ (рис. 4). Данный феномен, по-видимому, делает актуальным более прицельное изучение роли т.н. «ночных кислотных прорывов» в патогенезе бронхиальной астмы, ассоциированной с ГЭРБ, в том числе - и в направлении поиска эффективных методов медикаментозной коррекции таких нарушений.
Таким образом при сравнительном анализе динамики изменений гастроэзофагеальных и легочных симптомов у больных НЭРБ в сочетании с БА на фоне лечения ингибиторами протонной помпы было отмечено существенное уменьшение изжоги, отрыжки, ретростернальных болей, а также кашля, одышки и снижение суточной потребности в бронходилятаторах короткого действия уже после четвертой недели лечения.
Наши исследования показали, что омепразол, эзомепразол и рабепразол вызывали выраженную и продолжительную клиническую ремиссию НЭРБ при хорошем клинико-функциональном эффекте анализируемой комбинированной терапии на состояние респираторной системы. Применение современных ИПП способствовало не только быстрому купированию клинических признаков данной тяжелой сочетанной патологии, но и давало стойкий противорецидивный эффект. В наших наблюдениях мы не отметили случаев выраженных побочных реакций на указанные лекарственные препараты. При этом необходимо отметить, что у больных, принимавших рабепразол, была выявлена наиболее выраженная положительная динамика проявлений гастроэзофагеального рефлюкса и признаков бронхообструктивного синдрома. При этом положительная динамика со стороны исчезновения респираторных симптомов была наиболее отчетлива. Ежедневный контроль за пациентами уже на первой неделе выявил уменьшение кашля, одышки, а также отрыжки кислым и изжоги, как и других диспепсических расстройств. У пациентов значительно улучшилось качество жизни.
Анализ полученных результатов позволяет заключить, что рабепразол уже в минимальной суточной дозировке (10 мг) оказывал максимально эффективное купирование изжоги, коррекцию других гастроэзофагеальных симптомов, приводил к наибольшему снижению выраженности бронхообструкции у больных НЭРБ в сочетании с БА при ежедневном приеме по сравнению с приемом омепразола эзомепразола. При этом в отличие от омепразола и эзомепразола действие рабепразола начиналось уже с 1-го дня приема. Рабепразол оказывался особенно эффективным у больных с резко выраженной изжогой и ночными кислотными рефлюксами, характеризующимися наиболее выраженными бронхообструктивными изменениями.
![Влияние [В]#32#1-агонистов и холинолитиков на вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца](/i/i/4279/302136.png "Влияние [В]#32#1-агонистов и холинолитиков на вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца Петухова Елена Алексеевна")