Введение к работе
Актуальность темы:
Как известно, патология сердечно-сосудистой системы доминирует в структуре заболеваемости различных слоев населения и социальных групп. Стабильная стенокардия (СС) – относительно благоприятный вариант ИБС: в течение года летальность составляет 2-3%, и у стольких же больных развивается нефатальный ИМ (Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. 1987 г., Карпов Ю.А. 2001 г., Марцевич С.Ю. 2003 г., Метелица В.И. 1991 г.).
В возникновении приступа стенокардии исключительно большое значение имеет частота сердечных сокращений (ЧСС). Увеличение ЧСС (при физической нагрузке, психо-эмоциональном напряжении) ведет к двум принципиальным явлениям: во-первых, происходит увеличение потребления миокардом кислорода (что в условиях сужения коронарных артерий становится недостаточным), во-вторых – снижается кровоток в субэндокардиальных зонах миокарда (где и в норме снабжение кровью происходит в меньшей степени, нежели в субэпикардиальных зонах). Поэтому вполне естественно, что принцип снижения частоты сердечных сокращений должен неукоснительно соблюдаться при лечении больных СС, что и достигается при назначении b -адреноблокаторов или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) (Сидоренко Б.А. 2001 г., Белоусов Ю.Б. 1998 г., Аронов Д.М. 2000 г., Маколкин В.И. 2007 г., Оганов Р.Г. 2005 г.) .
Несмотря на высокую эффективность b-адреноблокаторов в снижении ЧСС при ИБС, в практической работе врачу приходится сталкиваться с рядом трудностей, когда b-адреноблокатор не эффективен или же его нельзя назначить при нарушении проводимости сердца, исходной или вызванной приемом препарата гипотония, плохой переносимости (нарушение сна, кошмарные сновидения, эректильная дисфункция). В связи с этим, стремление получить препараты, эффективно снижающие ЧСС, привело к открытию целого ряда новых фактов (Accilli E.A., Di Fracesco 2002 г., Camm A.J., Savelieva I. 2005 г.).
Было установлено, что в контроле величины ЧСС ингибиция ионных токов If играет ключевую роль. В настоящее время синтезирован первый If ингибитор ионных потоков избирательного действия – ивабрадин (Кораксан, группа "Сервье"), обладающий отрицательным хронотропным действием и не оказывающий отрицательного инотропного действия, а также не влияющий на атриовентрикулярную проводимость (в отличие от b-адреноблокаторов). Ивабрадин специфически связывается с f-каналами клеток синусового узла, снижает скорость спонтанной диастолической деполяризации и, таким образом, снижает частоту сердечных сокращений. Это открывает большие возможности применения данного препарата (Borer JS., Fox K., Jailon P. 2003 г., Colin P., Monnet X., Ghaleh B 2004 г., Jeffrey S., Kim Fox., Jaillon P., Lerebours G. 2003 г.).
Концептуальные различия в патофизиологических механизмах влияния на ЧСС имеют веские основания для клинического сравнения антиангинальной и антиишемической эффективности кардиоселективного бета-адреноблокатора и селективного If ингибитора у больных стенокардией напряжения 2-3 ф.к.
Цель исследования: оценить антиангинальную и антиишемическую эффективность, а также переносимость селективного If-ингибитора ивабрадина в лечении больных ИБС по сравнению с кардиоселективным бета-адреноблокатором метопрололом тартратом.
Задачи:
-
Изучить антиангинальный эффект метопролола и ивабрадина у больных стабильной стенокардией напряжения по клинической картине и данным серийных нагрузочных тестов на тредмиле.
-
Выявить влияние метопролола и ивабрадина на частоту возникновения эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ на фоне лечения.
-
Сравнить отрицательный хронотропный эффект метопролола и ивабрадина у больных ИБС в покое и по данным суточного мониторирования ЭКГ.
-
Оценить изменение показателей центральной гемодинамики на фоне терапии бета-адреноблокатором и If-ингибитором по данным эхокардиографии.
-
Выявить влияние кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола и селективного If-ингибитора ивабрадина на метаболические показатели и бронхиальную проходимость у больных ИБС.
Научная новизна исследования:
В настоящей работе предлагается комплексное клинико-инструментальное изучение эффективности и переносимости применения селективного If-ингибитора ивабрадина в сравнении кардиоселективным бета-адреноблокатором метопрололом у больных со стабильной стенокардией напряжения.
Показана высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность ивабрадина у пациентов с ИБС, которая не уступала подобным эффектам кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола по клиническим данным и результатам серийных нагрузочных тестов на тредмиле.
Продемонстрирована способность ивабрадина выраженно уменьшать количество эпизодов болевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ. Однако по влиянию на «немую» ишемию миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения активность метопролола достоверно превышала эффективность ивабрадина, что имеет важное практическое значение.
Отмечена равная эффективность в снижении ЧСС и дозозависимое снижение ЧСС у обоих препаратов как в покое, так и на фоне нагрузки. По данным суточного мониторирования ЭКГ ивабрадин показал более выраженное влияние на минимальную, среднюю и максимальную ЧСС в ночное время; в дневное же время отмечена равная эффективность обоих препаратов.
Выявлено в гемодинамическом профиле ивабрадина: достоверное увеличение ударного объема и фракции выброса левого желудочка у больных по результатам Эхо-КГ, в отличие от метапролола тартрата, который не влиял на инотропную функцию сердца таким образом.
При оценке переносимости терапии ивабрадином и частоты встречаемости побочных эффектов получены результаты, свидетельствующие о низкой частоте побочных эффектов, большую часть из которых составляли зрительные симптомы (фотопсии) легкой и умеренной интенсивности; отсутствие влияния на периферическое сосудистое сопротивление, что особенно важно у пациентов с заболеваниями периферических артерий без риска нарушения периферического кровообращения, и на бронхиальную проходимость у пациентов с сочетанием ИБС и ХОБЛ; отсутствие достоверного влияния на биохимические показатели крови, включая показатели углеводного обмена и уровень липидов плазмы.
Практическая значимость результатов исследования:
Активная разработка концепции повышенной ЧСС как неблагоприятного фактора риска ИБС и ее осложнений, а также нежелательные побочные эффекты имеющихся препаратов для лечения стенокардии привели к созданию принципиально нового класса антиангинальных средств - If ингибиторов специфического действия. Первый препарат данного класса – ивабрадин избирательно подавляет If ток, что приводит к замедлению ЧСС и уменьшению приступов стенокардии. Появление в клинической практике Ивабрадина значительно расширяет наши возможности в лечении пациентов со стенокардией, у которых необходимо избегать назначение бета-адреноблокаторов (при наличии АВ-блокады, перемежающейся хромоты, ХОБЛ, СД), а также пациентам, которые не переносят бета-адреноблокаторы (артериальная гипотония, слабость, усталость, депрессия, эректильная дисфункция). Результаты работы значимы в практической деятельности врачей при подборе терапевтических доз данных препаратов, а так же перевод пациентов со стенокардией напряжения 2-3 ф.к с одного исследуемого препарата на другой без дополнительного титрования доз.
Внедрение:
Методические подходы комплексного обследования больных ИБС, выбор наиболее эффективной антиангинальной терапии с использованием современных методов диагностики и назначение селективного If-ингибитора ивабрадина внедрены в практику городской поликлиники № 226 СЗАО г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ивабрадин и метопролол тартрат обладают сопоставимой высокой клинической эффективностью: достоверно снижают количество приступов стенокарии и потребность в нитратах короткого действия, увеличивают продолжительность нагрузки до развития приступа стенокардии и до появления депрессии сегмента ST, а также прирост выполненной нагрузки по результатам серийных нагрузочных тестов на тредмиле.
2. Ивабрадин и метопролол тартрат оказывают одинаковое влияние на снижение частоты возникновения эпизодов болевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ. Однако, разница между подгруппами по снижению количества эпизодов «немой» ишемии миокарда была статистически достоверна в пользу метопролола.
3. Ивабрадин, также как и метопролол, обладает хорошим отрицательным хронотропным эффектом в состоянии покоя. По данным суточного мониторирования ЭКГ, через 4 и 12 недель, ивабрадин в сравнении с метопрололом более выраженно снижает минимальную, среднюю и максимальную ЧСС в ночное время. В дневное же время отмечена равная эффективность обоих препаратов.
4. По данным эхокардиографии через 12 недель ивабрадин в отличие от метопролола улучшает работу левого желудочка, статистически достоверно увеличивая ударный объем и фракцию выброса. На фоне приема ивабрадина происходит уменьшение ср. КСО левого желудочка у пациентов с начальными проявлениями сердечной недостаточности.
5. Длительная монотерапия ивабрадином и метопрололом продемонстрировала метаболическую нейтральность и хорошую переносимость.
Апробация работы:
Апробация работы состоялась 25 июня 2009г. на заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 2 работы.
Структура работы:
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Всего в работе 158 страниц машинописного текста, 55 таблиц и 30 рисунков. Указатель литературы содержит 95 отечественных и 65 зарубежных авторов.
