Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Проспективные исследования по влиянию различных лекарственных средств на частоту сосудистых катастроф 10
1.2. Тромбоциты и их участие в процессах внутрисосудистого образования тромба. 12
1.3. Активация тромбоцитов и Р-селектин как маркёр активации 13
1.4. Условия, влияющие на активацию тромбоцитов 18
1.5. Клинические эффекты повышенной тромбоцитарной активации. 26
1.6. Клиническое применение цитофлоуметрического определения Р-селектина 27
1.7. Влияние лекарственных средств на различные тромбоцитарные функции 28
1.8. Заключение ...33
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика основной группы 35
2.2. Критерии отбора пациентов 35
2.3. Распределение пациентов основной группы по длительности, степени и стадии гипертонической болезни 36
2.4. Деление пациентов на подгруппы 43
2.5. Характеристика группы сравнения 43
2.6. Методы исследования 44
2.7. Методы статистического анализа 49
Глава 3. Результаты собственных исследований. Активация тромбоцитов у пациентов с гипертонической болезнью 51
3.1. Активация тромбоцитов в основной группе 51
3.2. Активация тромбоцитов в группе сравнения 53
3.3. Активация тромбоцитов и пол 53
3.4. Активация тромбоцитов и возраст 55
3.5. Активация тромбоцитов и длительность гипертонической болезни 59
3.6. Активация тромбоцитов и степень гипертонической болезни 63
3.7. Активация тромбоцитов и стадия гипертонической болезни 67
3.8. Активация тромбоцитов и риск сердечно-сосудистых осложнений 69
3.9. Активация тромбоцитов и артериальное давление в момент забора крови74
3.10. Активация тромбоцитов и прочие характеристики обследованной
популяции 83
Глава 4. Активация тромбоцитов после 2-недельной антигипертензивнои
терапии 88
4.1. Активация тромбоцитов после лечения у всех пациентов 88
4.2. Активация тромбоцитов в зависимости от степени снижения АД 89
4.3. Активация тромбоцитов при назначении различных антигипертензивных средств 94
4.4. Снижение АД на фоне антигипертензивнои терапии 109
4.5. Активация тромбоцитов при отсутствии снижения АД 113
4.6. Анализ группы с исходной АкТ не более 2,5% 119
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 122
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
- Проспективные исследования по влиянию различных лекарственных средств на частоту сосудистых катастроф
- Общая характеристика основной группы
- Активация тромбоцитов в основной группе
- Активация тромбоцитов после лечения у всех пациентов
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность
В настоящее время ведущее место в структуре причин смертности населения занимают сердечно-сосудистые заболевания. По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 г. [Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году, 2001], смертность от заболеваний системы кровообращения в 2000 г. составила 1535,1 на 100 тыс. населения, т.е. более половины общей смертности населения (55,3% всех случаев смерти). Более чем в 90% случаев смертность от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена ишемической болезнью сердца и мозговым инсультом [Демографии, ежегодник, 1997; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000]. Поданным последних отечественных эпидемиологических исследований ЭПОХА-АГ и. ЭПОХА-ХСН, распространённость артериальной гипертензии среди всех слоев населения составляет 39,7%, что соответствует 50 млн человек в пересчёте на абсолютные цифры.
Исходя из вышесказанного, проблема профилактики сосудистых катастроф (инфарктов и инсультов), а также адекватной терапии артериальной гипертензии становится одной из ведущих в современной практической и теоретической медицине.
При сосудистых катастрофах патоморфологической основой выступает нарушение целостности атеросклеротической фиброзной бляшки с последующим вовлечением свёртывающей системы крови: активацией тромбоцитов, их адгезией и запуском дальнейших ступеней формирования тромба, окклюзирующего просвет сосуда и создающего условия для ишемии кровоснабжаемых сосудом тканей. Таким образом, одно из центральных звеньев патогенеза при сосудистых катастрофах занимают тромбоциты, переходящие из неактивного в активное состояние (процесс, называемый активацией тромбоцитов). Поданным мировой литературы последних лет, одним из показателей активации тромбоцитов выступает наличие на тромбоцитарной поверхности специфического гликопротеина CD62 (Р-селектина), являющегося нормальным компонентом а-гранул тромбоцитов. Содержимое а-гранул секретируется при активации тромбоцитов, и CD62 оказывается на клеточной поверхности. Его выявление на мембране тромбоцитов в клинической практике стало возможным после разработки метода проточной цитометрии — после обработки цельной крови моноклональными антителами к Р-селектину, меченными флюоресцеирующими молекулами, регистрируют параметры светорассеяния клеток (инициируемого лазерным излучением), продвигающихся с большой скоростью в потоке жидкости мимо световоспринимающих элементов. Возможность подсчёта клеток, несущих на поверхности Р-селектин, реализуется с применением современных компьютерных технологий.
В настоящее время накоплено некоторое количество сведений, свидетельствующих об увеличении активности компонентов свёртывающей
Ї OS Ж»ЦіялдО<0,
її иіі'ОТ
системы крови при артериальной гипертензии, т.е. возникает состояние «функциональной гиперкоагуляции» [Sechi LA et al, 2000; Lip G.Y. et al, 1995; Blann A.D. et al, 1991]. Одновременно получено большое количество доказательств клинической эффективности многих антигипертензивных средств в плане снижения частоты сосудистых катастроф именно ишемического характера: исследования PROGRESS [PROGRESS Collaborative Group, 2001], SYST-EUR [Staessen J.A. et al, 1997], AIRE [Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators, 1993], MAPHY [Wikstrand J. et al, 1991], различные мета-анализы [Collins R. et al, 1990; Rodgers A. et al, 1997]. И поскольку активация тромбоцитов возникает как одно из начальных событий при тромбообразовании [Gasperetti СМ. et al, 1993; Vaitkus Р.Т. et al, 1995], изучение активации тромбоцитов по уровню экспрессии Р-селектина на тромбоцитарной плазмолемме может позволить оценить состояние тромбоцитарного звена гемостаза при проведении антигипертензивной терапии.
Цель исследования
Изучение активации тромбоцитов у пациентов с гипертонической болезнью и её изменений под влиянием антигипертензивных лекарственных средств.
Задачи исследования
-
Определить активацию тромбоцитов у пациентов без гипертонической болезни.
-
Определить активацию тромбоцитов у больных гипертонической болезнью.
-
Выявить зависимость активации тромбоцитов у больных гипертонической болезнью от пола, возраста и различных клинических характеристик.
-
Изучить зависимость изменений активации тромбоцитов от снижения АД.
-
Оценить влияние на активацию тромбоцитов у больных гипертонической болезнью р-адреноблокатора метопролола, ингибитора АПФ периндоприла и блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана.
Научная новизна
Впервые детально изучена активация тромбоцитов методом проточной цитометрии в зависимости от различных клинических характеристик больных гипертонической болезнью: пола, возраста, длительности, степени, стадии гипертонической болезни, риска сердечно-сосудистых осложнений, АД в момент забора крови и некоторых других характеристик. Впервые изучено влияние метопролола и эпросартана на активацию тромбоцитов у больных гипертонической болезнью. Впервые проведена сравнительная оценка влияния метопролола, периндоприла и эпросартана на активацию тромбоцитов у пациентов, страдающих гипертонической болезнью.
Практическое значение работы
Цитофлоуметрическое определение активации тромбоцитов следует применять для оценки состояния тромбоцитарного звена гемостаза при гипертонической
болезни. При выявлении у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, повышенной активации тромбоцитов особое внимание необходимо уделять снижению систолического АД, причём из трёх изученных препаратов наиболее оптимально применение метопролола.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Активация тромбоцитов у большинства больных гипертонической болезнью
повышена.
-
Степень активации тромбоцитов у пациентов с гипертонической болезнью не зависит от возраста, пола, стадии гипертонической болезни, индекса массы тела, уровня общего холестерина, наличия гипертрофии левого желудочка.
-
Степень активации тромбоцитов у пациентов с гипертонической болезнью зависит от давности повышения АД и уровня АД.
-
Влияние В-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II на активацию тромбоцитов неодинаково.
-
Выраженность влияния антигипертензивных средств на активацию тромбоцитов зависит от степени снижения АД — в первую очередь систолического.
Апробация работы
Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых учёных (Казань, 2001, 2002, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003).
Публикация работы
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследования, глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками. Библиографический указатель включает */с2> источника, в том числе S6(P иностранных.
Проспективные исследования по влиянию различных лекарственных средств на частоту сосудистых катастроф
В связи с высокой частотой сосудистых катастроф и их летальными последствиями пристальное внимание научной общественности уделяется вопросам внутрисосудистого образования тромба в артериальном русле. В этом отношении особенно актуально выявление антитромботических свойств различных лекарственных средств, не применяющихся непосредственно с целью воздействия на свёртывающую систему крови. В первую очередь речь идёт об ан-тигипертензивных средствах.
При проведении исследования PROGRESS (Perindorpil Protection Against Recurrent Stroke Study) [PROGRESS Collaborative Group, 2001; Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2001; Einecke D., 2001], основой которого было лечение пациентов с АГ (6105 пациентов с мозговым инсультом в анамнезе) ингибитором АПФ периндоприлом, было выявлено достоверное снижение на фоне подобной терапии относительного риска повторного инсульта, инфаркта миокарда, когнитивных нарушений и инвалидизации. Частота повторных инсультов на фоне терапии периндоприлом в течение 4 лет была на 28% меньше, чем в группе контроля. Учитывались как геморрагические инсульты (снижение частоты на 50% по сравнению с плацебо), так и ишемические (снижение их частоты на 24% по сравнению с плацебо). И если в отношении геморрагического инсульта благоприятный эффект периндоприла на фоне АГ объясним относительно просто, механизм положительного влияния периндоприла на частоту инсульта ишемического генеза требует дальнейшего изучения.
Исследование SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe Study) [Staessen J.A. et al., 1997] также выявило уменьшение на фоне приёма нитрен дипина частоты инсультов (как геморрагических, так и ишемических), инфарктов миокарда и случаев внезапной сердечной смерти. В исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy Study) [The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators, 1993] получены данные об уменьшении под влиянием рамиприла частоты возникновения резистентной к терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН), нефатального повторного инфаркта миокарда и инсульта у больных в ранние сроки после инфаркта миокарда. В исследовании MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertensives Study) [Wikstrand J. et al., 1991] в качестве одного из выводов сделано заключение о снижении частоты инсультов у больных с АГ, более выраженного при использовании метопролола, чем тиазидных диуретиков.
Также прослеживается снижение частоты мозговых инсультов при проведении некоторых мета-анализов. Например, мета-анализ Collins R. et al. (1990) объединил 14 рандомизированных исследований и 37 000 пациентов (у большинства из которых ДАД было менее 115 мм рт.ст.). Лечение проводили диуретиками и Р-адреноблокаторами. Анализ показал, что снижение ДАД на 5— 6 мм рт.ст. достоверно уменьшало частоту возникновения мозгового инсульта на 42% при наблюдении в течение 5 лет.
Общая характеристика основной группы
Обследованы 93 пациента в возрасте от 27 до 82 лет (средний возраст 59,85+1,04 года), имевшие ГБ разных степеней. В основной группе 52 женщины в возрасте от 37 до 79 лет (средний возраст 61,65+1,32 года; включённые в исследование женщины сравнительно молодого возраста также находились в менопаузе ввиду оперативного лечения патологии гинекологической сферы) и 41 мужчина в возрасте от 27 до 82 лет (средний возраст 57,56+1,62 года).
Активация тромбоцитов в основной группе
В основной группе обследованы 93 пациента с различными степенями ГБ разной длительности. Среднее значение АкТ составило 8,9+0,71% (при норме по литературным данным не более 2,5%). Таким образом, можно сделать вывод, что АкТ при ГБ была существенно повышена.
Распределение пациентов по интервалам АкТ (по 2,5%) представлено в анализе вышеуказанных равных интервалов АкТ (по 2,5%) максимальное количество пациентов группировалось в интервале АкТ от 7,5 до 10% — 16 человек (17,2% от общей численности группы и 22,22% от численности группы пациентов с повышенной АкТ).
Более 30% АкТ определялась лишь у одной пациентки — примечательно, что через 2 дня после определения настолько серьёзно повышенной АкТ развилось острое нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака).
class4 Активация тромбоцитов после 2-недельной антигипертензивнои
терапии class4
Активация тромбоцитов после лечения у всех пациентов
Повторное исследование проводилось после 2-недельного лечения антиги-пертензивными ЛС — метопрололом, периндоприлом и эпросартаном. Часть пациентов во время лечения была исключена из исследования по следующим причинам:
развитие побочных эффектов ЛС;
госпитализация;
нежелание продолжать участие в исследовании.
В итоге численность пациентов, у которых АкТ определялась повторно, уменьшилась до 64 человек. Во всей группе АкТ при повторном определении составила 5,69+0,60%. Снижение АкТ составило в среднем 3,44% при /7=0,0001 (рис. 4.1).
Таким образом, можно говорить о высокой статистической значимости полученных данных.
Обсуждение полученных результатов
Всего обследованы 93 пациента с ГБ (52 женщины и 41 мужчина), из которых у 64 (у 35 женщин и 29 мужчин) АкТ определена как до, так и после назначения одного из трёх антигипертензивных средств (эпросартана, метопролола, периндоприла). Указанные пациенты составили основную группу. В группу сравнения вошли 15 здоровых добровольцев (7 мужчин и 8 женщин), отобранных в соответствии со строго определёнными критериями.
Большинство пациентов основной группы (58,07% — 54 человека) страдало ГБ в течение 1-10 лет. Длительность ГБ от 10 до 30 лет была отмечена у 31,19% пациентов (29 человек), а от 30 до 45 лет — у 10,76% (10 пациентов). По степеням ГБ пациенты распределялись следующим образом: 1 степень — 7,53% (7 человек), 2 степень — 52,69% (49 человек), 3 степень —39,78%» (37 пациентов). Кроме того, была выявлена очевидная тенденция к уменьшению частоты 2 степени ГБ с постепенным увеличением и в конечном итоге — с преобладанием ГБ 3 степени, что хорошо прослеживалось уже при длительности ГБ более 10 лет. Примерно аналогичная картина была выявлена при анализе стадии ГБ: у большей части пациентов была диагностирована II стадия заболевания— 61,29%, III стадия была выявлена у 36,56% пациентов, а I — всего лишь у 2,15% пациентов.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что исследуемая выборка имела обычное для пациентов с ГБ распределение по длительности, степеням и стадиям заболевания.
Нами была изучена АкТ в общей группе больных с ГБ. Среднее значение АкТ составило 8,9+0,71%, что существенно превышало нормальные значения по данным литературы [Andrioli G. et al., 1996; Hezard N. et al., 1999; Pernerstor-fer T. et al., 1999], а также значительно отличалось от АкТ в группе сравнения (группе здоровых), составившей в среднем 1,79+0,26% (р 0,001). Отдельно следует отметить, что АкТ не превышала нормальные значения (2,5%) у 21 пациента (22,58%). У остальных 77,42% обследованных пациентов (72 человека)
АкТ превышала норму в различной степени. Примерно у половины этих пациентов (38 человек — 40,86% от всей группы и 52,78% от группы пациентов с повышенной АкТ) АкТ находилась на уровне 2,5-10%. При сравнении интервалов АкТ по 2,5% выявлено, что в интервале АкТ от 7,5 до 10% находилось большее количество пациентов -- 16 человек (17,20% от всей группы и 22,22% от группы пациентов с повышенной АкТ). Выявленный факт усиления АкТ при ГБ согласуется с литературными данными [Lip G.Y. et al., 1995; Blann A.D. et al., 1997; Okrucka A. et al., 1998; Ощепкова E.B. и др., 2000].
АкТ в группе сравнения составила в среднем 1,79+0,26%, что: 1) согласуется с данными литературы [Andrioli G. et al., 1996; HezardN. et al., 1999; Pern-erstorfer T. et al., 1999]; 2) позволяет сделать вывод об эффективности применявшейся методики определения АкТ с помощью проточной цитометрии на базе РКБ №2.
Нами также был сделан вывод об отсутствии зависимости АкТ от половой принадлежности (среди женщин АкТ до лечения составила в среднем 9,1+0,96%, среди мужчин — 8,67+1,06% при/?=0,71), хотя по данным Thijs A. et al. (2002) женские половые гормоны (в цитируемом исследовании — в рамках заместительной терапии) способствуют активации тромбоцитарных функций. Тем не менее по данным Jayachandran М. et al. (2003), выключение функции яичников у свиней (путём овариэктомии) хотя и изменяло некоторые функции тромбоцитов, однако уровень экспрессии Р-селектина оставался неизменным. Указанное разногласие вполне исчерпывающе объясняет то обстоятельство, что в настоящее исследование включались только женщины, находящиеся в периоде менопаузы. При анализе зависимости АкТ от возраста нами было выведено заключение об отсутствии таковой.
