Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Возрастные особенности рецидивирующего бронхита на современном этапе 11
1.2 .Патогенетическая роль процессов перекисного окисления липидов и возможности антиоксидантной терапии у детей с рецидивирующим бронхитом 20
1.3 .Патогенетическая роль иммунологических изменений и иммунокоррегирующая терапия у детей с рецидивирующим бронхитом 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика обследованных больных 43
2.2. Методы исследования 45
2.3. Методы лечения 51
Глава 3. Собственные исследования и наблюдения 53
3.1. Общие клинико-анамнестические данные исследуемых групп 53
3.2. Течение и исходы рецидивирующего бронхита 71
3.3. Общая иммунологическая характеристика и показатели ПОЛ и АОЗ больных исследуемых групп 77
3.4Л.Клинико-иммунологическая оценка эффективности комплексной терапии с применением лейкинферона у больных рецидивирующим бронхитом и стоимость данной
терапии 86
3.4.2.Клинико-биохимическая оценка эффективности комплексной терапии с применением эмоксипина у больных рецидивирующим обструктивным бронхитом 93
Заключение 105
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Возрастные особенности рецидивирующего бронхита на современном этапе
- .Патогенетическая роль процессов перекисного окисления липидов и возможности антиоксидантной терапии у детей с рецидивирующим бронхитом
- Методы исследования
- Общая иммунологическая характеристика и показатели ПОЛ и АОЗ больных исследуемых групп
Введение к работе
Среди приоритетных направлений педиатрической науки особое место отводится совершенствованию основ медицинского наблюдения за больными с рецидивирующей бронхолегочной патологией [Таточенко В.К., 2002] и в частности за рецидивирующим бронхитом, который составляет треть всех пульмонологических больных страдающих повторными заболеваниями респираторного тракта [Артамонов Р.Г., 2000]. Наш интерес к данному заболеванию обусловлен высоким удельным весом его в структуре бронхолегочной патологии [Мизерницкий Ю.Л., 1995; Каганов С.Ю., 2000], возможностью трансформации в бронхиальную астму уже в раннем детском возрасте [Куличенко Т.В., Климанская Е.В., 2000; Мизерницкий Ю.Л., 2003] и исходом в хронический бронхит на последующих этапах жизни [Чучалин А.Г., 2000]. Несмотря на проводимые многочисленные исследования по изучению этиологии, патогенеза, клиники и терапии бронхолегочных заболеваний, актуальность данной тематики сохраняется и на современном этапе. Это обусловлено тем, что до настоящего времени не отработаны вопросы комплексной патогенетической терапии.
Согласно современным представлениям, в развитии и прогрессировании бронхиальной обструкции большую роль играет ускорение перекисного окисления липидов, являющегося одним из важнейших механизмов регуляции состояния мембран и клеток [Барабадзе К.А., 2001]. Инициаторами чрезмерной активности свободнорадикального окисления (СРО) являются гипоксия, воспаление, иммунологическое повреждение мембран, несостоятельность антиоксидантной системы. Активация СРО приводит к повреждению мембран и выбросу медиаторов [Chen L.Y., 1994], что поддерживает воспаление, обуславливающее гиперреактивность бронхов. На фоне применения антиоксидантов, в частности, эмоксипина отмечается стабилизация клеточных
б мембран, повышение клеточной защиты и уменьшение процессов СРО, что в свою очередь снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает количество обострений заболевания.
В течение рецидивирующих бронхитов у детей все больше подчеркивается патогенетическая роль иммунологических нарушений [Богданова А.В., 1990]. При действии возбудителя или другого антигена иммунный ответ вступает во 2-ю фазу с формированием специфических антител или Т-лимфоцитов [Кузнецов В.П., 1998; Караулов А.В., 1999]. Регуляция развившегося иммунного ответа осуществляется цитокинами [Просекова Е.В., 1999; Сепиашвили Р.И., Славянская Т.А., 1999; Фрейдлин И.С, 1998]. Известно, что цитокины принимают участие в воспалительных регуляциях, развитии иммунных реакций по клеточному или гуморальному типу и других жизненноважных процессах организма [Кетлинский С.А., 1992, Ярилин А.А., 1997, Фрейдлин И.С, 1999]. Зная механизмы первичного иммунного ответа, можно предположить, что цитокины усиливают иммунный ответ и рассматриваются как оптимальные иммуномодулирующие средства и в частности препарат лейкинферон [Кузнецов В.П., 1998; Караулов А.В., 1999; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1999].
Оценка результатов эффективности при фармакоэкономическом анализе определяет, насколько экономично и клинически эффективно лекарство или медицинские вмешательства в обычной клинической практике [Rapier СМ., 1996]. Следует отметить, что фармакоэкономические исследования в пульмонологии в большинстве случаев проводились взрослым пациентам [Аленкина О.А., 2003; Ермаков B.C., 1997; Медников Б.Л., 1998; Рачина С.А., 2000; Booth Р.С, 1996; Halls J.M., 1995; Westley C.R., 1997], исследования в детском возрасте немногочисленные [Арутюнян К.А.., 2004; Просекова Е.В., 2000].
Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования, которые выявили многие важные факторы и механизмы этиологии и патогенеза,
особенности клиники бронхолегочных заболеваний, включая рецидивирующий бронхит, и модификации терапии профильных больных, актуальность данной проблемы сохраняется. Это определяет необходимость дальнейшего изучения и уточнения звеньев патогенеза рецидивирующего бронхита и способов его коррекции с экономической оценкой эффективности терапии.
ЦеЛЬ Настоящего Исследования: На основании изучения РБ в
возрастном аспекте определить клинико-патогенетические особенности и усовершенствовать тактику лечения с оценкой его стоимости и эффективности.
Для реализации этой цели решались следующие задачи:
Изучить клинические особенности рецидивирующего бронхита в возрастном аспекте;
Определить показатели иммунитета и ПОЛ при рецидивирующем бронхите в возрастном аспекте;
3. Усовершенствовать тактику комплексного лечения больных
рецидивирующим бронхитом с использованием антиоксидантов (эмоксипина) и
иммуномодуляторов (лейкинферона);
4. Оценить эффективность и стоимость лечения детей с рецидивирующим
бронхитом;
Научная НОВИЗНа работы. Впервые в возрастном аспекте изучены
клинико-патогенетические особенности РБ и РОБ с характеристикой процессов перекисного окисления липидов и состояния систем АОЗ, с показателями иммунитета. Впервые в составе комплексной терапии РБ применены препараты: антиоксидант - эмоксипин и иммуномодулятор -лейкинферон. Установлено, что использование эмоксипина и лейкинферона у детей с данной патологией повышает эффективность проводимого лечения. Это объясняется устранением дисбаланса окислительно - антиокислительных процессов и нормализацией показателей иммунитета, что имеет важное
патогенетическое значение при данном процессе. Препарат лейкинферон рекомендован для использования в терапии РБ, эмоксипин в терапии РОБ. Подтверждена информационная ценность в оценке стоимости лечения проводимого с использованием эмоксипина и лейкинферона у детей с РОБ и РБ по клинико-лабораторным данным.
Практическая Значимость. Полученные результаты исследования
расширяют научные представления о патогенезе рецидивирующего бронхита. В связи с этим возникает необходимость использовать в комплексной терапии РБ антиоксиданты и иммуномодуляторы с учетом выявленных патогенетических особенностей у детей.
Выявленные изменения ряда показателей иммунитета в виде угнетения
клеточного и гуморального звена со снижением фагоцитарной активности
нейтрофилов, играют немаловажную патогенетическую роль в развитии РБ, что
обосновывает необходимость использовать иммуномодуляторы, в частности
лейкинферон в комплексном лечении детей с РБ при неэффективности
традиционной терапии. Полученные данные исследования СРО
свидетельствуют, что у детей с РБ имеет место выраженная активация ПОЛ и дефицит АОЗ. Использование эмоксипина способствует устранению дисбаланса в системе ПОЛ - антиоксиданты, оказывая положительное действие на функцию ферментативного звена АОЗ.
Положения, выносимые на защиту:
РБ имеет возрастные клинические особенности, проявляющиеся у детей дошкольного возраста в более выраженной интоксикацией; явлениями катарально-гнойного эндобронхита по сравнению со школьным возрастом;
Выявленные изменения показателей иммунитета (угнетение клеточного звена) и СРО (выраженная активация ПОЛ и дефицит АОЗ) имеют возрастные особенности и играют важную патогенетическую роль в развитии РБ и РОБ.
3. Установленные положительные эффекты от применения лейкинферона и эмоксипина в составе комплексной терапии РБ и РОБ, способствуют уменьшению частоты рецидивов заболеваний. Включение в комплексную терапию лейкинферона и эмоксипина увеличивает стоимость - затраты на медикаменты, но при этом в течение года уменьшает число обострений.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены
на научно-практических конференциях: «Дети - здоровье - общество» (Благовещенск, 2004); Современные технологии в профилактике детской инвалидности (Благовещенск 2003); заседаниях Амурского областного общества детских врачей; региональном совещании по проблемам детской пульмонологии (Благовещенск, 2005).
Внедрения результатов исследования. Результаты исследования
используются в работе детской городской клинической больницы г. Благовещенска, Амурской областной детской клинической больницы, а также в учебном процессе кафедры детских болезней лечебного и педиатрического факультетов, кафедре ФПК и ППС Амурской государственной медицинской академии. Разработаны и внедрены в практику рационализаторские предложения: №1514 от 27.12.2004г. «Использование лейкинферона в комплексной терапии рецидивирующего бронхита у детей», №1515 от 27.12.2004г. «Использование эмоксипина в комплексной терапии рецидивирующего обструктивного бронхита у детей». Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования течения рецидивирующего бронхита у детей».
Изданы методические пособия для студентов, интернов и врачей педиатров «Антиоксидантная терапия в педиатрической практике», «Этиологические и патогенетические особенности рецидивирующего бронхита на современном этапе».
Публикации материалов исследования. По материалам диссертации
опубликовано десять печатных работ, из них 4 в центральной печати и 6 в местной.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа, изложена на 151 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 310 наименования российских и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 7 рисунками, приведены 4 случая наблюдения больных.
Возрастные особенности рецидивирующего бронхита на современном этапе
В последние годы неуклонно возрастает число детей, часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями, значительная часть которых представлена рецидивирующими бронхитами (РБ). Интерес к данному заболеванию объясняется высоким удельным весом в структуре бронхолегочной патологии [Мизерницкий Ю.Л., 1995; Таточенко В.К., 2002; Зайдман И.Г., 1998; Каганов С.Ю., 2000], его возможностью трансформации в бронхиальную астму уже в раннем детском возрасте [Куличенко Т.В., Климанская Е.В.,2000;Мизерницкий Ю.Л., 2003; Арчакова Э.В., 1989] и в хронический бронхит на последующих этапах жизни [Чучалин А.Г., 2000]. Дети с РБ привлекают пристальное внимание педиатров в связи с распространенностью данной патологии, отсутствием четких диагностических критериев в оценке клинических, анамнестических и лабораторных данных, а также трудностью терапии [Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., 2000; Мизерницкий Ю.Л., 1995]. Встречаемые в литературе диагностические критерии РБ характерны для детей дошкольного возраста. Они представлены сведениями: о наличие предрасполагающих факторов в анамнезе, 3-х и более случаев бронхита в течение года, сопутствующей ЛОР - патологии, об отсутствии необратимых изменений в бронхолегочной системе и нарушений бронхиальной проходимости [Таточенко В.К., 2002], но эти критерии не являются общепринятыми. У детей школьного возраста подобные критерии в литературе мы не находили, хотя патология встречается не так уж редко и является актуальной проблемой на сегодняшний день [Мизерницкий Ю.Л., 2003; Каганов СЮ. с соавторами, 2000]. По данным литературы распространенность РБ составляет 16,4 на 1000 детей [Почивалов А.В., 1998]. Среди часто болеющих детей (по обращаемости) рецидивирующий бронхит был установлен у 27% и рецидивирующий обструктивный у 17,2% [Куличенко Т.В., Климанская Е.В., 2000]. Среди госпитализированных в пульмонологическое отделение НИИ педиатрии НЦЗД РАМН детей РБ за последние два года составили 12,1%. При этом у превалирующего большинства диагностированы обструктивные формы -78,9% [Середа Е.В., 2002].
По данным Таточенко В.К. (2002) подтверждается также значительная частота РБ, хотя их диагностика во многом зависит от субъективных оценок. Ими страдают 40-50 из 1000 детей в возрасте 1-3 лет, 75-100 в возрасте 4-6 лет и 30-40 в возрасте 7-9 лет. В экологически неблагоприятных зонах частота этой патологии намного выше, так в возрасте 3-6 лет она выше в 5-6 раз, чем в благоприятных районах, достигая 250 на 1000 детей этого возраста; значительна и роль пассивного курения [Таточенко В.К., 2002]. Известно, что РБ встречается в любом возрастном периоде детства, но более часто регистрируется у детей старше 3-5 лет. У части детей заболевание протекает как простой рецидивирующий бронхит, у других как рецидивирующий обструктивный. Согласно классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [Рачинский СВ. с соавторами, 2004; Таточенко В.К., 2002; Каганов СЮ. с соавторами, 1996] выделяют бронхиты: - Рецидивирующий бронхит: бронхит без проявлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 недели и более). - Рецидивирующий обструктивный бронхит: обструктивный бронхит с повторяющимися эпизодами бронхообструкции; В МКБ-10 рецидивирующий бронхит и рецидивирующий обструктивный бронхит кодируются как J40.0, они прокомментированы следующим образом: «Диагноз, используемый в педиатрической практике. Для его кодирования в рубрику J40 "Бронхит, не уточненный как острый или хронический" вводится дополнительная подрубрика "О"» [Волков И.К., Таточенко В.К., Рачинский СВ., 2004]. Данный диагноз появился в начале 70-х годов прошлого века, при пересмотре классификации хронической пневмонии в связи с отказом от диагноза первичного хронического бронхита у детей. В то время РБ был определен как воспаление бронхов, повторяющееся в течение года 3 раза и более [Рачинский СВ. с соавторами, 2004; Ширяева К.Ф., 1988]. В настоящее время, как ранее нами было отмечено, критерии диагностики РБ остаются столь же расплывчатыми и неопределенными. Фактически объединяемая этим «диагнозом» группа больных весьма неоднородна. Так, обострения бронхита имеет место при хронических воспалительных бронхолегочных процессах, нередко формирующихся у детей с наследственными болезнями и врожденными пороками развития (муковисцидоз, трахеомаляция, иммунодефициты и др.), на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инородных тел бронхов [Мизерницкий Ю.Л., 1995; Silverman М., 2002]. Хронический воспалительный процесс в бронхах может быть обусловлен также хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, патогенетической основой которой в настоящее время считают хроническое эозинофильное воспаление бронхов [Каганов СЮ. с соавторами, 1999]. Эти заболевания часто остаются нераспознанными, в частности атопическая бронхиальная астма, диагноз которой у многих детей раннего возраста своевременно не устанавливается [Мизерницкий Ю.Л., 2003; Куличенко Т.В., Климанская Е.В., 2001]. В тоже время уже на начальных этапах заболевания выявляются характерные клинико-анамнестические особенности и иммунные сдвиги в виде сниженного числа Т 14 лимфоцитов и активности Т-супрессоров, эозинофилии, активации фагоцитоза, увеличения уровня иммуноглобулинов [Мизерницкий Ю.Л., 2003].
.Патогенетическая роль процессов перекисного окисления липидов и возможности антиоксидантной терапии у детей с рецидивирующим бронхитом
В начале 50-х годов Б.Н. Тарусов и Н.М. Эммануэл сформулировали теорию цепного свободнорадикального окисления (углеводов, липидов), позволившую заключить, что эти процессы играют важную роль в нормальной физиологии клетки, а также, нередко выступают как ключевые звенья патогенеза многих заболеваний [Барабадзе К.А., 2001; Величковский Б.Т., 2000; Богомолова И.К., 1999; Гайдашев З.А. с соавторами, 1991; Гурьева С.А., 1999; Харабаджахян Э.А., Антипов А.Ю., 1998; Штарберг М.А., 1996; Davis К. J.A., 1995; Halliwell В., 1993; Van Gincel G., 1994]. Свободнорадикальное окисление липидов (ПОЛ) в норме непрерывно протекает во всех средах организма на определенном стационарном уровне, благодаря наличию регуляторной антиокислительной системы [Коляденко В.Ф., Царева Ю.А., 2001; Княжева Н.Н., 1993; Бурмистров СО. с соавторами, 1997; Shido Y., 1994; Haliwell В., 1995; Guttendge J.M.C., 1994], осуществляющей антикислородный, антирадикальный, антиперекисный контроль. Изученные в настоящее время биохимические механизмы АОЗ организма представляют собой сложный комплекс, в котором могут быть выделены четыре звена: - антиоксидантные ферменты (супероксиддисмутаза - СОД, каталаза - КТ, пероксидазы и др.); эндогенные низкомолекулярные антиоксиданты (глутатион, аминокислоты, содержащие сульфгидрильную группу - цистеин, цистин, мочевая кислота и др.); - естественные антиоксиданты, поступающие в организм с пищей (аскорбиновая кислота, а - токоферол, рутин и другие флавоноиды, р - каротин и другие каротиноиды). Кроме витаминов и их предшественников к этой же категории веществ могут быть отнесены химические элементы, входящие в состав активных центров антиоксидантных ферментов - селен, цинк и др.; - специфические белки и пептиды, связывающие ионы переходных металлов-катализаторов реакций свободнорадикального окисления (ферритин -в клетках, трансферин и церулоплазмин - в плазме, карнозин - в мышцах и др.).
При различных патологических состояниях происходит чрезмерная интенсификация процессов ПОЛ, причем длительное воздействие инициирующих факторов способствует усугублению патофизиологических проявлений и грозит развитием патоморфологических изменений в организме [Богомолова И.К., 2000; Владимиров Ю.А., 1989; Kalayci О., Besler Т., Kilinc К., 2000; Kehrer J. P., 1993; Maccarone M., Catani M. V., Iraci S., 1997; Sanguinetti С, 1992]. С целью оценки состояния ПОЛ в клинике и эксперименте чаще всего определяются показатели промежуточных и вторичных продуктов СРО: диеновых конъюгат (ДК), гидроперекисей липидов (111), малонового диальдегида (МДА) в крови, клеточных мембранах и тканях. О состоянии антиокислительной защиты организма судят по активности ряда ферментов: каталазы (КТ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), супероксиддисмутазы (СОД), глутатионредуктазы и глутатионпероксидазы, церулоплазмина (ЦП); по уровню эндогенного токоферола. Одинаковые методы исследования в разных работах могут объяснить в ряде случаев противоречивость результатов, полученных отдельными авторами [Моругова Т.В., 2000], что возможно связано с возрастными особенностями системы перекисного окисления липидов.
Интересные данные получили В.А. Клевко с соавторами (1989г.) при исследовании основных показателей продуктов ПОЛ (ДК, МДА, ГП) и а -токоферола у 60 здоровых детей в возрасте от 3 до 14 лет. Авторы сделали выводы, что в возрастной группе у детей дошкольного возраста (3-7лет) уровень липопероксидации и содержание а - токоферола достоверно ниже, чем у детей старшего возраста [Клевко В.А., Мухин В.Х., Козлов А.В., 1989]. Исследования последних лет показали, что свободнорадикальное окисление играет ключевую роль в патогенезе многих заболеваний легких -бронхитов, бронхиальной астмы, пневмоний и других заболеваний органов дыхания [Бабцева А.Ф., 1992; Климова Н.В., 2002, Чупак Э.Л., 2004, Богомолова И.К., 2000; Княжева Н.Н., 1993; Романцова Е.Б., 1999; Харабаджахян Э.А., Антипов А.Ю., 1998; Трубников Г.А., 1998; Барабадзе К.А., 2001]. Установлено, что ведущая роль в возникновении и реализации патологического процесса в бронхолегочной системе принадлежит структурно-функциональной организации клеточных мембран. В свою очередь, степень нарушения в структуре биомембран зависит от активности дестабилизирующих процессов в организме, к которым, в первую очередь относятся процессы перекисного окисления липидов [Барабадзе К.А., 2001; Гайдашев Э.А. с соавторами, 1991; Коляденко В.Ф., Царева Ю.А., 2001]. У больных с различными формами острых и хронических заболеваний легких описаны структурные преобразования кровеносных и лимфатических капилляров, которые завершаются срывом функционирования периферических звеньев кровеносной и лимфатической систем, приводящим к углублению гипоксии, нарушениям тканевого метаболического равновесия, пролиферации и нормального функционирования эпителия бронхов и альвеол [Полосухин В.В., 1998]. Подобные изменения обнаруживаются также на клеточном уровне физической защиты, которые влияют на возникновение гиперреактивности тканей и на течение воспалительного процесса, обуславливают избыточную продукцию ряда биологически активных, в частности, бронхоконстрикторных веществ и участвуют в процессах дисфункциональных иммунных сдвигов [Барабадзе К.А., 2001]. При этом степень подобных нарушений в структурах региональных биомембран зависит от общей выраженности в больном организме дестабилизирующих метаболизм цитомембранных процессов, в первую очередь свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов [Завалишик И.В., Захарова М.Н., 1996], в том числе РОБ [Барабадзе К.А., 2001]. Исследователи Харабаджахян Э.А.и Антипов А.Ю. (1998), при изучении состояния антиоксидантных ферментов у детей с обструктивным бронхитом в динамике заболевания отмечали снижение активности СОД и накопление МДА - одного из продуктов ПОЛ. Вероятно, уровень МДА мог влиять на активность СОД в период обострения обструктивного бронхита и вызывать снижение активности фермента. Богомолова И.К. (2000), обобщая результаты комплексного обследования 172 детей с хронической бронхолегочной патологией, выявила изменения показателей системы "ПОЛ - антиоксиданты" в зависимости от тяжести БА и возраста ребенка. При сочетании БА и атопического дерматита выявлено максимальное увеличение продуктов ПОЛ в сыворотке крови (в 2,7 раза) у больных в возрасте 10-12 лет. Установлена зависимость уровня продуктов ПОЛ и активности каталазы от возраста больного: в 7-9 лет наименьшая активность каталазы сыворотки крови, в 13-15 лет — наибольший уровень.
Методы исследования
Клинические проявления РБ у больных оценивались в соответствии с предложенной на настоящий момент классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, принятой в Москве на симпозиуме по совершенствованию классификации неспецифических болезней легких у детей (1996).
Комплексное обследование больных начинали со сбора анамнеза заболевания. При этом особое внимание уделялось: наследственности (заболевания бронхолегочной системы в семье и отягощенная наследственность по аллергии), аллергологическому анамнезу самого ребенка, сбору информации об условиях жизни (курение в семье, близость жилища к промышленным предприятиям, автомобильным дорогам и т.д.). Проведено выявление наличия факторов, обуславливающих и провоцирующих проявления и обострение заболевания, возможной связи с инфекцией, продолжительности и выраженности обострений, приоритетному использованию лекарственных средств, применяемых в острый период и во время ремиссии.
Клиническое обследование включало оценку общего состояния и жалоб больного, наличие признаков интоксикации, характера кашля, мокроты, наличие и характер одышки, хрипов при аускультации. При этом особое внимание уделяли информации о длительности кашля, характере дыхания в покое и при нагрузке. Выявляли стигмы дизэмбриогенеза и признаки несостоятельности соединительной ткани. Лабораторные исследования включали клинический анализ крови в динамике, общий анализ мочи, анализы кала (биологический, копрологический, по показаниям - бактериологический). Для исключения ряда хронических заболеваний органов дыхания, (муковисцидоза, дефицита альфа-Іантитрипсипа, туберкулеза, бронхиальной астмы и т. д.), сопровождающихся развитием хронического бронхита проводилось целенаправленное дополнительное исследование (биохимическое, генетическое, рентгенологическое и другие методы). При биохимическом исследовании крови определяли основные биохимические параметры (глюкоза, общий белок, СРБ, билирубин, фибриноген и др.). Бактериологическое исследование мокроты проводилось с оценкой чувствительности к антибиотикам по методу С. Д. Митрохина, (2001). Определение иммунного статуса проведены всем больным при поступлении и при выписке: 1)30 больным лимфоциты выделяли по А.Воушп (1974); определение количества розеткообразующих и нулевых лимфоцитов методом Гришиной Т. и Мюллер С. (1978); Теофиллинрезистентные Т-лимфоциты, обладающие хелперной и супрессорной активностью, определяли методом Limatibul et al (1978). 26 больным определение иммунного статуса проводился методом идентификации лимфоцитов и их субпопуляций с помощью моноклональных антител к их поверхностным дифференцировачным антигенам с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции (использовались анти -С- моноклональные антитела института иммунологии г. Москва и флюоресцентная метка - ФИТЦ (флюоресцеин изотиоционат, дающий зеленое свечение)) на люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ-Р8 (Т-лимфоциты (CD3+), В-лимфоциты (CD72+), Т-хелперы (CD4+), Т-супрессоры (CD8+). Параметры иммунитета при сравнении по методу розеткообразования и методом использования моноклональных антител существенно не различались. 2) определение содержания иммуноглобулинов классов А, М, G использовали метод простой радиальной иммунодиффузии, предложенный G. Manchini et al. (1965); 3) определение число фагоцитирующих нейтрофильных лейкоцитов - процент фагоцитоза, их поглотительную способность — по числу частиц латекса на один фагоцит - фагоцитарный индекс. За фагоцитирующий нейтрофил принимался тот, который захватил одну и более частиц латекса. Подсчет поглощенных частиц вели в 100 нейтрофилах по проценту фагоцитоза и фагоцитарному индексу. Все выше перечисленные методики общеприняты и не требуют детального изложения. Состояние процессов липопероксидации в организме оценивали по содержанию промежуточного продукта - малонового диальдегида (МДА), а для оценки состояния АОС определяли активность отдельных ферментов антиоксидантной защиты - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и каталазы (КТ). 1) МДА определяли в цельной крови по цветной реакции с тиобарбитуровой кислотой [ Бородин Е.А., Арчаков А.И., 1987]. К 1 мл образца добавляли 1 мл ТХУ и центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 мин. К надосадку приливали 1 мл 0,8% тиобарбитуровой кислоты и ставили на кипящую водяную баню на 15 мин. По окончании инкубации пробирки охлаждали, добавляли 1 мл хлороформа и центрифугировали при 3000 об/мин в течение 5 мин с целью получения прозрачной фракции. Верхнюю окрашенную фазу осторожно переносили в кювету (0,5 см) и измеряли светопоглощение при 532 нм. При расчете содержания МДА в пробе использовали коэффициент мольной экстинции 1,56x10 М"1 см"1. Содержание МДА выражали в нмоль/мл крови.
Общая иммунологическая характеристика и показатели ПОЛ и АОЗ больных исследуемых групп
Анализ показателей иммунитета проводили у 20 здоровых детей, 22 детей с РБ и 34 детей с РОБ в возрасте от 2 до 17 лет. Данные иммунологических показателей представлены в таблице 12. Исследования показали, что у детей с РОБ количество лейкоцитов в среднем оставалось в пределах нормы, в группе РБ выявлено достоверное увеличение лейкоцитов (р 0,05) у детей дошкольного возраста и увеличение относительного и абсолютного количества лимфоцитов (р 0,01) как в школьном, так и дошкольном возрасте. В группе детей РБ количество лейкоцитов и лимфоцитов достоверно выше в сравнении с группой РОБ. У детей обследуемых групп при сравнении с группой здоровья выявлены изменения в составе иммунокомпетентных клеток, которые представлены нами в таблице И. Отмечено, что нарушение клеточного звена иммунной системы наблюдается как у детей с РБ, так и с РОБ, но более выраженное в группе с РБ (р 0,001). У детей с РБ снижено относительного содержания CD3 (р 0,001) в обеих возрастных группах, абсолютное количество CD3 детей с РБ снижено (р 0,05) в дошкольном возрасте. В группе с РОБ также снижено относительное количество CD3 как у детей дошкольного возраста (р 0,001), так и школьного возраста (р 0,01), но при этом абсолютное количество снижено у детей школьного возраста (р 0,05). Более выраженное снижение этих показателей наблюдается у детей школьного возраста, что может быть связано с длительным течением болезни. Относительная концентрация CD4 достоверно снижена у детей больных РБ как у детей дошкольного возраста (р 0,01), так и школьного (р 0,05). Вероятно, это связано с активацией CD4 звена иммунитета у детей раннего возраста в связи с физиологическими особенностями и компенсаторными возможностями иммунной системы, у детей школьного возраста длительное течение заболевания приводит к истощению иммунной системы и развитию иммунодефицита. При анализе абсолютных значений CD4 существенной разницы не выявлено. При исследовании CD4 в группе РОБ существенных изменений нами не выявлено по сравнению с РБ.
Изучение супрессорного звена свидетельствует о недостоверном уменьшении относительного содержания CD8 в группе РБ и РОБ детей дошкольного и школьного возраста (р 0,05). Абсолютные количества CD8 незначительно повышены в группе с РБ и РОБ, как дошкольного, так и школьного возраста. - достоверность различий со здоровыми детьми соответствующей возрастной группы по критерию Стьюдента; Все вышеописанные изменения отразились на ИРИ, представляющим собой отношение CD4 к CD8. В группе РБ значение ИРИ снижено, как у дошкольников, так и у школьников (р 0,05). В группе РОБ некоторое увеличение ИРИ. На основании этих данных можно предположить, что у детей с РБ имеет место дисбаланс CD4 и CD8. Таким образом, следует заметить, что у детей с РБ наблюдается более выраженный дисбаланс в клеточном звене иммунитета проявляющийся дефицитом CD3 и CD4 в сравнении с РОБ, у которых на фоне снижения CD3 отмечается уменьшение CD8. Относительное количество CD72 повышено как в группе РБ, так и РОБ (р 0,05). Одним из показателей функциональной активности В-клеток как гуморального иммунитета является уровень иммуноглобулинов сыворотки крови. Данные о содержании иммуноглобулинов в сыворотке крови больных с РБ и РОБ представлены в таблице 12. Как видно из таблицы содержание иммуноглобулинов А, М и G снижено в группах как с РБ, так и РОБ (р 0,001). Фагоцитарнаяактивностьнейтрофилов,% 32,7±2,4 36,6±1,7р Ч» Ч 48,2±2,1 42,5±1,3 56,7±1,8 48,6±2,0 Примечание: р 0,05; р 0,01; р 0,001, где р - достоверность различий со здоровыми детьми соответствующей возрастной группы по критерию Стьюдента; В группе РБ у детей школьного и дошкольного возраста снижено содержание иммуноглобулинов А, М, G (р 0,001), что свидетельствует о недостаточности функциональной активности В - клеток. При оценке фагоцитарной активности нейтрофилов как в группе РБ, так и РОБ у детей в обеих возрастных группах характерно снижение этого показателя, но более низкие показатели при РБ (р 0,001). Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что у детей как с РБ, так и РОБ иммунные реакции характеризовались дисбалансом клеточного звена иммунитета и проявлялись дефицитом CD3 и CD4 . Наряду с изменениями клеточного звена иммунитета обнаружены существенные сдвиги в гуморальном иммунитете. У детей с РБ и РОБ наблюдалось понижение концентрации IgA, IgM, IgG, что свидетельствует об относительном гуморальном иммунодефиците. Выявленные нарушения в клеточном и гуморальном звене иммунитета являются основанием для назначения иммуномодулирующей терапии у детей с РБ. Показатели ПОЛ и АОЗ у детей исследуемых групп Изучено состояние свободнорадикального окисления липидов у детей РБ и РОБ в различные возрастные периоды, нами выявлен ряд существенных отличий в сравнении со здоровыми детьми. Исследования показали, что у больных с РОБ более достоверно (р 0,001) повышение уровня вторичного продукта - МДА как у детей 2- 6 лет так и 7-17 лет по сравнению со здоровыми детьми. При исследовании детей с РБ также выявлено повышение уровня МДА в сравнении со здоровыми (р 0,01). Данные изменения указывают на выраженную активацию ПОЛ. В возрастном аспекте более достоверно повышение МДА в обеих группах наблюдается у детей 2-6 лет, что возможно связано с гипоксией, вследствие перенесенной ранее перинатальной энцефалопатии. В ходе исследования была установлена прямая корреляционная связь (г=+0,27) между возрастом и показателем МДА.
![Оценка эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких в крупном промышленном городе [Электронный ресурс]](/i/i/4386/183866.png "Оценка эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких в крупном промышленном городе [Электронный ресурс] Лебедева Наталия Олеговна")
