Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения 14
1.2. Влияющие на распространение туберкулеза факторы и планирование противотуберкулезных мероприятий 16
1.3. Факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом 30
1.4. Климатогеографические и экологические аспекты эпидемического процесса при туберкулезе 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика материалов исследования 48
2.2. Методы статистического анализа и математической обработки 53
2.3. Оценка интенсивности экологически неблагоприятных факторов и их воздействия на распространение туберкулеза 58
Глава 3. Развитие эпидемии туберкулеза в Республике Дагестан в 1990-2002 гг 67
3.1. Характеристика географических, экономических и социальных особенностей Республики Дагестан 67
3.2. Демографическая ситуация и здравоохранение Республики Дагестан 69
3.3. Общая характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Дагестан 72
3.4. Динамика основных эпидемиологических показателей туберкулеза в Республике Дагестан 80
Глава 4. Взаимосвязь экологических условий и туберкулеза 106
4.1. Основные неблагоприятные экологические факторы в Республике Дагестан 108
4.2. Оценка биологического воздействия агрохимикатов и ионизирующего излучения 112
4.3. Влияние неблагоприятных экологических факторов на распространение туберкулеза 115
4.4. Распространение туберкулеза в различных климатогеографиче ских и экологических зонах сельской местности РД 126
Глава 5. Оценка популяционного риска заболевания туберкулезом 141
5.1. Определение вероятности заболеть туберкулезом 142
5.2. Определение относительного риска заболеть туберкулезом 151
5.3. Прогнозирование заболеваемости туберкулезом 156
Глава 6. Планирование противотуберкулезных мероприятий на основании дифференцированной оценки социально-экономических и экологических условий 161
6.1. О различных подходах к профилактике, выявлению, диагностике и лечению туберкулеза 161
6.2. Определение приоритетных направлений противотуберкулезной работы на основании комплексной характеристики административ но-географических единиц 165
6.2.1. Планирование, проведение и контроль противотуберкулезных мероприятий в городах РД 165
6.2.2. Планирование, проведение и контроль противотуберкулезных мероприятий в равнинной зоне РД 172
6.2.3. Планирование, проведение и контроль противотуберкулезных мероприятий в предгорной зоне РД 175
6.2.4. Планирование, проведение и контроль противотуберкулезных мероприятий в горной зоне РД 178
Заключение 180
Выводы 198
Практические рекомендации 200
Список литературы 203
Приложение 237
- Влияющие на распространение туберкулеза факторы и планирование противотуберкулезных мероприятий
- Динамика основных эпидемиологических показателей туберкулеза в Республике Дагестан
- Определение вероятности заболеть туберкулезом
- Планирование, проведение и контроль противотуберкулезных мероприятий в городах РД
Введение к работе
Актуальность проблемы
Туберкулез является одной из острейших медико-социальных проблем XXI столетия. Подобная оценка справедлива как в отношении России (Хо-менко А.Г. 1995, 1997; В.И.Стародубов с соавт., 1999; Шилова MB. 2001, 2002; Перельман М.И. 2001, 2003), так и в отношении многих стран мира (Джунусбеков А.Д. и др., 1997; Борщевский В.В. и др., 1999; Жангиреев А А. и др., 1999; Jolley D. et al., 1995; Kermode M et al ,1999; Devies P., 1999). Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу стало реальностью для стран ближнего зарубежья, а также высокоразвитых капиталистических стран, где социально-экономическое благополучие носит стабильный характер (Шилова М.В., 2002; Паролина Л.И. и др. 2003; Сельповский П.П., Литвинов ВИ., 2004; Rieder Н., 2002; Devies P., 2003). Туберкулез был объявлен ВОЗ глобальной проблемой, наносящей человечеству колоссальный экономический и биологический ущерб (Хоменко А.Г., 1995; Rider Н., 2002).
Основной причиной обострения эпидемической ситуации в России явилось ухудшение социально-экономических условий жизни, чрезмерно затянувшийся экономический кризис в стране и, как следствие, ухудшение здоровья населения (Хоменко А.Г., 1995; Пунга ВВ. и др. 1997; Стародубов В.И., Перельман М И. 1999, Шевченко Ю Л., 2000).
В последние годы исследователи начали проявлять все больший интерес к вопросам влияния экологических факторов на заболеваемость туберкулезом (Приймак А.А., 1994; Шилова М.В., Сон ИМ., 1995; Рыбкина ТА. с соавт., 1995; Пяткина Е.С., 2001).) Ряд исследователей (Винник Л.А., 1977; Акугинова З Д , 2003) описали неблагоприятное влияние загрязнения экосистемы на состояние здоровья населения, показатели смертности населения. В последние годы проведено несколько исследований, где туберкулез рассматривался как сложное биосоциальное явление, наиболее заметным из которых является работа П.П.Сельцовского и В.И.Литвинова (2004), где рассмотрена
эволюция эпидемии туберкулеза в г Москве с позиций комплексной оценки социальных и биологических изменений на протяжении почти 100 лет.
Для предупреждения распространения туберкулеза в России необходима разработка научно обоснованных программ по социальной защите населения в целях устранения неблагоприятного воздействия негативных факторов, воздействующих на состояние здоровья населения (Онишенко Г.Г, 2003). Меняющиеся эпидемиологические характеристики туберкулеза требуют совершенствования существующих и обоснования новых форм работы (Приймак А.А., Кучеров А.Л., 1994).
Оценка распространения туберкулеза в зависимости от комплекса природных и социальных условий жизни людей соответствует, по нашему мнению, концепции социальной экологии (Черкасский Л.Б., 1993). При таком подходе изучается единая комплексная система природа — общество (соц-экосистема), взаимосвязи и взаимодействия социально организованного общества и его природной (и антропогенной) экологической среды.
Республика Дагестан на протяжении многих лет относилась к группе субъектов Российской Федерации с наиболее напряженной эпидемической ситуацией по туберкулезу. Помимо сложных социально-экономических условий, для Дагестана характерны существенные климатогеографические различия между равнинной, предгорной и горной зонами, существенные антропогенные нагрузки на экосистему. Так, интенсивность применения пестицидов в Дагестане до 1991 г. до была одной из наиболее высоких в бывшем Союзе, в России, многократно превышала критический уровень нагрузки (3,93 кг/га по Польченко В.И., 1992) Также существенны колебания показателей радиационного загрязнения (Хачиров Дж. Г, 1992, 1994, 1995) Некоторые характеристики заболеваемости туберкулезом в РД освещались в отдельных работах в традиционном плане, но целенаправленно вопросы эпидемиологии туберкулеза в условиях значительного разнообразия климатогео-графических и антропогенных экологических факторов пока не исследованы.
Цель исследования: повысить эффективность противотуберкулезной помощи населению за счет выявления и определения степени влияния на распространение туберкулеза социальных, экологических и биологических факторов.
Задачи исследования
-
Изучить динамику эпидемии туберкулеза в различных климато-географических зонах Республики Дагестан.
-
Выявить влияние на распространение туберкулеза и формирование эпидемиологических показателей социальных, экологических и биологических факторов.
3 Определить основные популяционные риски заболевания туберкулезом в зависимости от условий проживания и действия антропогенных факторов.
-
Сформировать прогноз распространения туберкулеза в Республике Дагестан на период до 2007 года.
-
Определить приоритетные направления противотуберкулезной работы на уровне субъекта Российской Федерации и в субрегионах, в зависимости от социально-экономической и экологической ситуации.
6. Разработать принципы формирования групп повышенного риска
заболевания туберкулезом на основе особенностей экосистемы и медико-
социальных условий и определить для каждой из них оптимальные пути вы
явления заболевания.
Научная новизна исследования
Дана объективная оценка влияния экологических, социальных и биологических факторов на распространение туберкулеза и динамику эпидемиологических показателей.
Определены приоритетные природные и антропогенные факторы повышенного риска заболевания туберкулезом и разработана концепция соче-танного влияния природных, антропогенных и социальных факторов на заболеваемость туберкулезом.
Разработано понятие о территориальной единице, выделяемой на основании близкого сходства социальных, климатогеографических, экологических и эпидемиологических характеристик и являющейся основной единицей планирования и проведения дифференцированных противотуберкулезных мероприятий.
Практическая значимость
Разработаны принципы дифференцированного планирования противотуберкулезных мероприятий в зависимости от сложившихся социальных, экологических и эпидемиологических условий
Уточнены существующие и выделены новые группы риска по туберкулезу на основании комплексного учета экологических и социальных факторов.
Разработана система практических мероприятий по коррекции фтизио-генного влияния экологических и социальных факторов.
Положения, выносимые на защиту
-
Тяжелая эпидемическая ситуация по туберкулезу в Республике Дагестан складывается в результате взаимодействия социально-экономических, экологических и биологических факторов. При этом степень вклада каждой группы факторов значительно различается в различных климатогеографических зонах республики.
-
Анализ экологической ситуации позволяет более точно характеризовать развитие эпидемической ситуации по туберкулезу, чем общепринятые социологические параметры, поскольку лучше отражает влияние условий жизни на состояние защитных сил организма
-
На основании анализа социального, экологического и биологического риска представляется возможным сформировать дифференцированные в зависимости от условий проживания группы риска по заболеванию туберкулезом
-
При планировании противотуберкулезной помощи населению и создании нормативно-инструктивной базы следует тщательно оценивать осо-
бенности эпидемического процесса и социально-экологические условия различных зон в пределах субъекта Российской Федерации.
Внедрение в практику
Результаты исследования использованы при подготовке законодательных, инструктивных, организационно-методических документов, направленных на охрану здоровья населения и совершенствование противотуберкулезной помощи населению Республики Дагестан.
Подготовлены и внесены на обсуждение в Народное собрание Республики Дагестан проекты законов «О здравоохранении Республики Дагестан» и «О борьбе с туберкулезом в Республике Дагестан» (октябрь 2004 г.)
Подготовлено Постановление Правительства Республики Дагестан и принята Государственная целевая программа «Борьба с туберкулезом в Республике Дагестан на 1999-2007».
Издан приказ Министерства здравоохранения Республики Дагестан «О предупреждении распространения туберкулеза в Республике Дагестан» от 5 02 2002 г № 22-н.
Разработаны и внедрены на республиканском уровне методические рекомендации «Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков в Дагестане» (1998), Результаты работы используются в образовательном процессе на кафедре фтизиатрии кафедре эпидемиологии Дагестанской Государственной медицинской академии (отдельно изданы 12 лекций по фтизиатрии - в соавт. с Г К Гусейновым, 2003).
Апробация работы
По результатам работы сделаны доклады на заседании Географического общества Республики Дагестан (1998 г) Международной конференции «Экология и здоровье» (г. Санкт-Петербург, 1999 г), 5-м конгрессе педиатров «Здоровый ребенок» (г Москва, 1999 г.), 4-й Международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий- проблемы регионального сотрудничества и региональной политики горных районов» (г Владикавказ, 2001 г.), 7-ом Российском съезде фтизиатров (г Москва, 2003 г.), 14-ом На-
циональном конгрессе Российского респираторного общества и 3-ем конгрессе Европейского региона Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями
Публикации
По материалам исследования опубликовано 29 научных работ в периодической печати, изданы атлас «Туберкулез в Республике Дагестан» (2000 г ) и монография «Туберкулез и рак легкого женского населения Республики Дагестан (2003 г ), 2 пособия для врачей, сборник лекций по фтизиатрии.
Структура и объем диссертации
Влияющие на распространение туберкулеза факторы и планирование противотуберкулезных мероприятий
Еще в 70-е годы А.Г. Хоменко (1975) отмечал, что для разработки стратегии и тактики борьбы с туберкулезом необходимо знание параметров, отражающих реальную динамику распространения возбудителя и болезни среди населения, а также эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий.
Национальная программа борьбы с туберкулезом, по определению Комитета экспертов ВОЗ по туберкулезу, представляет собой методический подход, осуществляемый в пределах страны в рамках программы общественного здравоохранения и направленный на прогрессивное уменьшение масштабов проблемы среди населения.. Учитывая неразрывную связь туберкулеза с социально-экономическими факторами и параллелизм динамики его эпидемиологического процесса с изменениями общего уровня жизни (Styblo К. 1983), программы борьбы с этой инфекцией рассматриваются как проблемы социальной медицины и разрабатываются с учетом экономических возможностей государства (Комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу 1965, 1975., Кучеров А.Л. 1988). При этом реализация любой национальной программы преследует три основные цели: резкое сокращение резервуара инфекции, повышение сопротивляемости населения возбудителю болезни, предупреждение новых случаев заболевания. В то же время Н. Klima (1982) утверждает, что единой программы борьбы с туберкулезом быть не может. Противотуберкулезные мероприятия должны применяться по мере надобности, должны соответствовать эпидемиологической ситуации и ее тенденциям.
В деле борьбы с туберкулезом во всех странах мира были как успехи, так и значительные недостатки. Основные ошибки в борьбе с туберкулезом в прошлом и настоящем основаны, главным образом, на недостаточном понимании сложности патогенеза заболевания и неправильном выборе первоочередных задач (Chaulet Р. 1983; Glassroth J. et al., 1980). Эпидемический процесс при туберкулезе по многим своим параметрам до настоящего времени остается неясным. A.Rouillon (1980) считает, что туберкулез в эпидемиологии послужил моделью для изучения естественного течения болезни. W.Lock (1983) утверждает, что за последние 100 лет эпидемический цикл туберкулеза принципиально не изменился. Е. Werna (1985) показал волнообразное течение данного заболевания на протяжении столетий.
В настоящее время основным фактором, определяющим распространение туберкулеза, считается величина резервуара инфекции (Полетаев С.Д. 1982., Negpaul D.R. 1982). В последние десятилетия риск инфицированности в развивающихся странах оставался почти без изменения (Bleiker М.А., Stiblo К. 1980.; Gautam K.D. 1980.; Roegel E. 1979.,Schmidt P.Ch. 1982., Steinbruck P. 1983., Stiblo K.,1989). Исследователями признается одновременное существование в современном мире различных стадий эпидемий туберкулеза. S.Grzybowski (1983) считает, что группы населения, которые подверглись воздействию МВТ в течении многих сотен лет, имеют более низкие эпидемиологические показатели, чем группы, подвергшиеся воздействию возбудителя этой болезни в более короткий период, например, 200-300 лет. H.I.Lin (1986) считает, что в странах юга Тихого Океана эпидемия туберкулеза находится на ранней стадии развития, о чем свидетельствует большой удельный вес (32-50%) среди заболевших туберкулезом женщин, детей, больных внеле-гочным туберкулезом.
Заболеваемость является одним из основных эпидемиологических показателей туберкулеза, но его определение сопровождается значительным риском ошибки из-за различных возможностей выявления и критериев учета больных. Например, A.Bulla (1981) рассчитал, что в период 1976-1977 гг. ежегодно в мире заболевало активным туберкулезом 2,8 млн. человек. K.Stiblo, A.Rouilon (1981) на основании своих параллельных расчетов утверждают, что в указанный период ежегодно на самом деле заболело туберкулезом в 2,7 раза больше, т.е. 7,7 млн.человек, в том числе 3,7 млн.-бациллярной формой. Исследователи не дали единого объяснения причинам наблюдавшегося в 80-е гг. повсеместно снижения заболеваемости туберкулезом. А.Г.Хоменко (1981), А.Л.Кучеров (1985, 1989) считали, что это было обусловлено рядом причин, влияние которых проявляется не в одинаковой мере в различных регионах, главными из которых являлись интенсификация работы по активному выявлению больных и отрицательное влияние на заболеваемость социальных факторов. Традиционно мнение (Массино СВ., 1961; Рабухин А.Е., 1979), что различия в эпидемиологической обстановке по туберкулезу зависят от достигнутого обществом уровня материальной и санитарной культуры, от достижений медицинской науки и их практического претворения в жизнь. Прочие факторы - климатические, иммунологические и другие - имеют второстепенное значение.
Так, в 1997 г. численность впервые выявленных больных туберкулезом увеличилась более чем в 2 раза (с 50407 до 108166 человек) по сравнению с 1991 г. Показатель смертности от туберкулеза увеличился более чем в 2 раза, составив 16,7 на 100 000 населения (Пунга В.В., Капков Л.П. 1999). Рост заболеваемости туберкулезом в России совпал с аналогичной тенденцией в других государствах, в первую очередь в странах СНГ, что свидетельствует о том, что эта инфекция не имеет границ.
Ряд субъектов Российской Федерации традиционно относят к неблагополучным по туберкулезу (Саха - Якутия, Тува, Калмыкия, Дагестан). Разумеется, показатели по субъектам могут меняться из года в год, однако следует признать и присутствие элементов стабильности уровня заболеваемости туберкулезом и естественно отметить её общую неблагоприятную динамику. На территории России по экономическим районам и субъектам колебания заболеваемости столь существенны, что их объяснение только социальной отя-гощенностыо в настоящее время не представляется достаточно убедительным. В то же время в отечественной и зарубежной литературе большая роль отводилась именно социальным факторам в развитии и течении туберкулеза (Благодарный Я.А., 1976; Пилипчук Н.С., 1980; Хоменко А.Г., Кучеров А.Л., 1988, 1989, 1990, 1991; Худушина Т.А. и соавт., 1991; Фишер Ю.Я. и соавт., 1991; EnarsonD., 1980; Stiblo К, 1983). По данным ВОЗ, социальные факторы в той или иной мере и сейчас лежат в основе 80% всех случаев заболевания туберкулезом. Под социальными факторами подразумевают производственно-технические и бытовые условия, общую и гигиеническую грамотность, уровень сознательности, ответственности людей, вредные привычки и многое другое.
Установлено, что увеличение заболеваемости и смертности от туберкулеза, отмечающееся с начала 90-х годов, сохраняется до настоящего времени, и свидетельствует, по мнению ряда авторов, о недостаточной эффективности проводящихся в стране противотуберкулезных мероприятий. По мнению М.В. Шиловой (1999), истинное число заболевших значительно больше. Недоучет показателя заболеваемости за счет не выявленных больных туберкулезом составляет 14-15%, за счет неправильной регистрации впервые выявленных больных туберкулезом 7-10%, за счет неполной регистрации впервые выявленных 14-16%. Таким образом, недоучет по разным причинам может достигать 35-42% от истинного числа заболевших (И.М. Сон, 1997).
С 1995 г. в России, противотуберкулезные учреждения начали учитывать все случаи впервые выявленного туберкулеза независимо от того, где впервые выявлен случай заболевания в учреждениях исправления наказания или в системе министерства обороны. Такой подход способствовал росту показателя заболеваемости.
Изменения основных эпидемиологических показателей систематически изучались и изучаются многими отечественными и зарубежными авторами (Романенко А.Е., 1982; Молотков В.Н. и соавт., 1984; Кучеров А.Л., 1985, 1988, 1990; Шилова М.В. 1996, 1998, 1999; Lock W., 1981;AokiM., 1985 и др.). Анализ этих публикаций показал, что эпидемическая обстановка как в мире, так и в целом по России продолжает ухудшаться, хотя темпы роста показателей заболеваемости и смертности населения от туберкулеза в последние годы замедлились. Данная ситуация повысила актуальность вопросов о том, какие источники пополнения контингентов больных активными формами туберкулеза являются наиболее значительными, каковы условия возникновения новых случаев туберкулеза, а также возможность их предупреждения и раннего выявления.
Динамика основных эпидемиологических показателей туберкулеза в Республике Дагестан
При определении характеристик эпидемического туберкулезного процесса, особенно за длительный период, вопрос о выборе основных показателей имеет большое значение.
Абсолютная численность учтенных случаев заболевания туберкулезом имеет ограниченное значение для оценки динамики заболеваемости по одной и той же территории, соответственно и репрезентативность ИП заболеваемости (в т.ч. для всего населения, мужчин, женщин, отдельных возрастных групп) может быть недостаточной. Если абсолютное число мало, то информативность рассчитанного интенсивного показателя также мала. К примеру, если в 1995 г. по конкретной территории были учтены один - два случая туберкулеза в возрасте 15-17 лет, а в 1996 г. - три-четыре случая, то формально можно говорить о приросте на 100%, фактически же вклад случайных ошибок в формирование показателя заболеваемости может быть доминирующим. Абсолютные числа вновь выявленных случаев туберкулеза не дают возможности сравнительного анализа по разным территориям, городам, сельской местности, субъектам России, странам.
Но, с другой стороны, знание абсолютного числа больных туберкулезом необходимо для планирования объема противотуберкулезных мероприятий и их финансирования, проведения экономических расчетов, определения приоритетов лечебно-диагностической и профилактической работы. Поэтому отказываться от рассмотрения абсолютного числа различных групп больных нельзя.
Средние по РД эпидемиологические показатели пригодны для общей характеристики ситуации и, в определенной степени, для сравнительного анализа между Федеральными округами и субъектами Российской Федерации. На основании выявленных при этом закономерностей возможно лишь приблизительное планирование противотуберкулезных мероприятий в целом по региону. Необходим более дифференцированный подход к оценке ситуации, исходя из особенностей отдельных районов и их групп.
Однако, как неоднократно указывала М.В. Шилова (195, 1999-2001; в соавт. С И.М. Сон, 1995), использование ежегодно вычисляемых ИП заболеваемости, смертности, распространенности туберкулеза по отдельным районам может привести к ошибкам вследствие погрешностей регистрации. Кроме того, следует помнить о возможности статистических флуктуации, особенно в районах с небольшим населением, что как раз характерно для РД.
В связи с этим при анализе динамики основных эпидемиологических показателей туберкулеза в РД мы на первом этапе рассматривали тенденции для населения сельской местности и городов (г. Махачкала, как качественно отличающийся от остальных городов РД), в т.ч. отдельно для мужчин и женщин и различных возрастных групп. Затем проводилось сопоставление динамики показателей по выделенным на основании клпматогеографических признаков зонам РД (см. главу 2). При этом использовали как ежегодные показатели, так и усредненные за 1991-1996 гг. и 1997-2002 гг. («среднегодовые») и за весь период исследования - 1991-2002 гг. («среднемноголетние») показатели. Использование усредненных показателей в определенной степени уменьшает вклад случайных ошибок и сглаживает колебания показателей в малонаселенных административных единицах.
При рассмотрении ежегодных показателей заболеваемости туберкулезом постоянного населения РД (см. рис. 10) можно отметить, что в городах и в сельской местности РД имели место примерно одинаковые тенденции. Они становятся более наглядными при сравнении среднегодовых и среднемного-летних показателей заболеваемости (см. рис. 11). Динамика ИП заболеваемости в городах и в сельской местности РД качественно одинакова, но изменения происходят на различных уровнях: по мере развития эпидемии туберкулеза в РД разница заболеваемости туберкулезом между городским и сельским населением возросла с 43% (1991 г.) до 85% в 2001 г. и 94% в 2002 г.
ИП заболеваемости туберкулезом населения РД в целом г с 1991 по 2001 гг. (в 2002 г. отмечено начало снижения показателя) возрос с 59,9 до 87,9 на 100000, что соответствует базовому приросту показателя (БПП) равному 147%. Среди городского населения отмечен рост с 72,9 до 122,2 (БПП равен 167%) среди сельского - с 50,9 до 66,0 (БПП - 130%).
Следует подчеркнуть, что эти закономерности одинаковы как для мужского (см. рис 12 и 13), так и для женского населения (см. рис. 14 и 15) РД.
У мужчин с 1991 г. по 2001 г. показатель заболеваемости туберкулезом вырос в целом по РД с 75,4 до 110,1 на 100000 населения (БПП составил 146%), среди городских жителей - с 92,7 до 157,5 (БПП равен 170%), среди сельских - с 63,1 до 78,9 (БПП равен 125%).
У женщин с 1991 г. по 2001 г. показатель заболеваемости туберкулезом вырос в целом по РД с 46,0 до 67,5 на 100000 населения (БПП составил 147%), среди городских жителей - с 54,7 до 88,6, БПП равен 162%; среди сельских - с 40,1 до 55,8 (максимум отмечен в 2000 г.) - БПП равен 139%.
Величины БПП показателя заболеваемости у мужчин и женщин за 1991 - 2001 гг. достоверно не различаются (хотя, естественно, ИП заболеваемости женского населения во всех случаях ниже, чем мужского).
Величины среднегодовых (1991-1996 гг. и 1997-2002 гг.) показателей заболеваемости также сохранили свое соотношение: по городам у мужчин -рост на 15% (с 122,3 до 140,6), у женщин - на 23%) (с 67,4 до 82,7); по сельской местности у мужчин - рост на 9% (с 70,5 до 76,5), у женщин - на 19,5% (с 43,6 до 52,1).
Соотношение среднемноголетних показателей заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин по РД составляет 1,65:1, что значительно меньше, чем в среднем по России, где на протяжении последних лет это соотношение превышает 3:1 (Шилова М.В., 2001-2003).
При сравнении среднего возраста впервые выявленных за 1991 -2002 гг. больных туберкулезом (см. табл. 5) можно отметить тенденцию к его постепенному но постоянному повышению. Она имеет место и у мужчин и женщин, как в целом по РД (увеличение с 33,4±1,3 до 34,3±1,1 и с 30,1±1,0 до 32,3±0,2 соответственно), так и по городам РД (увеличение у мужчин с 33,7±0,9 до 36,9±0,4 и у женщин с 27,1±1,6 до 31,5±1,4), по сельской местности (увеличение у мужчин с 35,6±1,1 до 38,0±0,9 и у женщин с 31,2±1,7 до 36,6±1,1) и отдельно по г. Махачкала (увеличение у мужчин с 31,0±1,2 до 37,0±0,9 и у женщин с 30,4±1,6 до 32,0±1,2). Таким образом, эта тенденция достаточно характерна для РД, хотя и не всегда различия среднего возраста больных в разных зонах РД статистически достоверны. Женщины заболевают в относительно молодом возрасте и в городах, и в сельской местности РД. Наибольший возраст на протяжении всего десятилетия имели больные из сельской местности (женщины - из всех женщин, мужчины - из всех мужчин).
Усредненный возраст больных мужчин составил по равнинной зоне сельской местности 33,5 лет, по предгорью - 36,6 лет и по горной зоне - 39,0 лет. У женского населения по равнинной зоне средний возраст - 30,8 лет, , по предгорью - 35,4 года, по горной зоне - 37,3 года.
Отсутствие резких изменений в той или иной зоне или у больных того или иного пола свидетельствуют об отсутствии резких изменений порядка регистрации больных туберкулезом, которые могли бы сказаться на формировании показателя заболеваемости.
Определение вероятности заболеть туберкулезом
В качестве интегральной оценки напряженности эпидемической ситуации по туберкулезу в различных зонах и субрегионах РД мы использовали вычисление вероятности заболеть туберкулезом и понятие об относительном риске заболевания туберкулезом в различных возрастных и половых группах населения.
Вероятность заболеть (qx) в изучаемой возрастной группе (от х до х+г лет) вычисляли по формуле: где е — основание натуральных логарифмов, г -ширина возрастного интервала, Jx-заболеваемость (в долях единицы) в возрасте от х до х + г.
Величина qx показывает, какой процент лиц, достигших возраста х, рискует заболеть на протяжении г лет. В представленных в данной главе таблицах г соответствует указанному возрастному интервалу.
Вероятность заболеть туберкулезом населения РД обоего пола городов и экологических зон сельской местности РД по возрастным группам приведена в таблицах 22 и 23.
Представленные данные показывают, что во всех возрастных группах вероятность заболеть туберкулезом для проживающих в городах в 3 - 1,3 раза выше, чем средний показатель соответствующей возрастной группы по сельской местности.
В возрасте 15-19 лет вероятность заболеть туберкулезом по всем городам вместе составила 0,423%, с колебаниями от 0,074% по г. Дербенту до 0,309% по г. Буйнакску. По всей сельской местности в этом возрасте вероятность заболеть меньше, чем по РД (а наибольшая вероятность отмечена по северной части равнины). По горной экологической зоне вероятность заболеть меньше, чем по другим экологическим зонам. В возрасте 18-29 лет вероятность заболеть наибольшая по городам Кизилюрт, Кизляр, Хасавюрт, Махачкала. В этом возрасте вероятность заболеть по городам больше, чем в возрасте 15-17 лет.
В сельской местности наибольшая вероятность отмечена для северной и центральной частей равнинной экологической зоны. Вероятность заболеть по городам больше, чем по всей сельской местности. Для населения в возрасте 18 -29 лет меньше вероятность заболеть, если больше высота над уровнем моря и относительно благополучнее экологическая ситуация. В возрасте 30-39 лет наибольшая вероятность установлена по г.г. Махачкала, Хасавюрт, Даг. Огни. В сельской местности и в этом возрасте вероятность заболеть туберкулезом больше для населения равнинной зоны, а по всей сельской местности - значимо меньше по сравнению с городским населением этой же возрастной группы, меньше на территории предгорья и гор.
В 40 - 49 лет относительно больше вероятность по г.г. Кизляр, Махачкала, Хасавюрт, Буйнакск. В сельской местности больше вероятность по всем 3-м частям равнины по оси север-юг. Закономерность уменьшения вероятности с поднятием на высоту подтверждается и для возраста 40 - 49 лет. В возрасте 50 - 59 лет наибольшая вероятность отмечена по г. Махачкала, а в сельской местности - по равнине. Вероятность существенно меньше и для этого возраста в сельской местности, по РД несколько меньше, чем по всем горо 146 дам. В 60 - 69 лет вероятность заболеть больше, чем в 50 - 59 лет. Из городов наибольшую вероятность имеют г.г. Махачкала, Буйнакск, Даг. Огни, Хасавюрт, а в сельской местности вся равнина, все 3 ее части: север, центр, юг. Только для возрастных групп 60 лет и старше горная зона может быть отнесена к территориям с повышенной вероятностью заболеть туберкулезом.
При определении вероятности заболеть туберкулезом населения административных районов сельской местности было установлено, что в возрасте 15-17 лет вероятность больше по районам равниной зоны: Бабаюртовскому, Кизилюртовскому, Кизлярскому, Ногайскому, Хасавюртовскому. По предгорной зоне вероятность заболеть по Новолакскому району превышает на порядок аналогичные показатели риска для подросткового населения других районов этой экологической зоны. По горной экологической зоне относительно большая вероятность отмечена для подростков Тляратинского района.
В возрасте 18-29 лет разница вероятности заболеть туберкулезом по районам равнинной зоны еще разительней превышает аналогичные показатели по районам предгорной и горной экологических зон. К районам равнинной зоны, где вероятность заболеть значимо больше, относятся те же районы, что и для возраста 15-17 лет. По предгорью к Новолакскому району прибавился С. Стальский район. По горной зоне - тот же Тляратинский и Цумадин-ский районы.
Для возраста 30-39 и 40-49 лет по равнине и предгорью по тем же районам выявлена повышенная вероятность, а по горной - Ахвахский, Цунтин-ский, Чародинский, Курахский и Гунибский районы. Вероятность заболеть в возрасте 50-59, 60-69 и 70 лет и старше меньше, чем в возрасте моложе 50 лет. Перечень районов по равнине тот же, что и для более молодых возрастных групп, вероятность заболеть больше в 60-69 лет и 70 лет и старше. По предгорью только Новолакский район, как и для остальных возрастных групп имеет повышенную вероятность заболеть. По горной зоне по 6-ти районам повышена вероятность для возрастной группы 60-69 лет, а для лиц в возрасте 70 лет и старше по 9-ти.
По республике в целом вероятность заболеть наибольшая в возрасте 70 лет и старше, затем 40 - 49 лет и 18-29 лет, по городам - в возрасте 70 лет и старше, 40-49 и 18-29 лет. Города с повышенной вероятностью те же, что и для населения обоего пола, как и экологические зоны. По сельским административным районам для различных возрастных групп мужского населения закономерность ранжирования по вероятности заболеть, установленная выше подтверждается, однако показатели вероятности больше.
При анализе вероятности заболеть туберкулезом женского населения городов и экологических зон было установлено, что в возрасте 15-17 лет вероятность заболеть женщин республики несколько больше, чем у подростков мужского пола. Из городов наибольшая вероятность отмечена по г.г. Буйнакск, Ю.Сухокумск, Махачкала, Хасавюрт, а из экологических по равнине и предгорью центральной зоны. В возрасте 18-29 лет из 10-ти городов вероятность заболеть туберкулезом, как видно из таблицы и соответствующей гистограммы, по 7-ми больше, чем по РД и сельской местности. Из экологических зон заметно превышает вероятность заболеть по всей сельской местности показатель по северной части центральной и южной частям равнины. В возрасте 30 - 39 лет по 5-ти городам вероятность заболеть больше, чем по РД.
Из экологических зон, как и следовало ожидать, показатель вероятности заболеть по равнинной зоне превышает аналогичные показатели по предгорной и горной экологическим зонам. Для женского населения вероятность заболеть в 30-39 лет меньше, чем для мужчин по всей сельской местности, по городам и РД. В возрастных группах 40 -49, 50 - 59,60 - 69 и 70 лет и старше вероятность заболеть для женского населения меньше еще существенней, чем в 30- 39 ле.
Таким образом, приведенные данные о вероятности заболеть туберкулезом свидетельствуют, во-первых, о том, что более высокая вероятность выявлена по городам, экологическим зонам и районам сельское местности, которые наиболее неблагополучны и по данным о заболеваемости, во-вторых, для мужского населения городов, сельской местности и РД наибольшая вероятность заболеть отмечена в возрасте 70 лет и старше, в-третьих, вероятность заболеть для мужского населения в возрасте 18-49 лет практически на уровне, не имеющих существенного различия, в-четвертых, вероятность заболеть для мужского населения больше, чем женского. Города, экологические зоны и административные районы, по которым вероятность заболеть туберкулезом для мужского и женского населения, за редким исключением одни и те же.
Планирование, проведение и контроль противотуберкулезных мероприятий в городах РД
Как было показано в предыдущих главах работы, для городов РД характерна достаточно напряженная эпидемическая ситуация, развертывающаяся на фоне в целом неблагоприятных условий для санитарно-гигиенической профилактики, присутствия значительного числа неучтенных мигрантов, интенсивных контактов между людьми. Значительная часть населения городов не имеет постоянного места работы, и возможности раннего выявления туберкулеза среди них весьма ограничены Все это предрасполагает как к экзогенной туберкулезной реинфекциии, так и к активации инфекции эндогенной (Молофеев А.Н., 2004). С другой стороны, города РД располагают широкой сетью лечебно-профилактических учреждений различного профиля и относительно хорошо оборудованными и укомплектованными специализированными противотуберкулезными учреждениями. Задача планирования и выполнения противотуберкулезных мероприятий в таких условиях состоит как в учете всех негативных сторон, так и в использовании преимуществ развитой системы здравоохранения.
Особое внимание среди городов РД привлекает г. Махачкала, как вследствие того, что население этого города наиболее многочисленно (при официальной численности населения на 1 января 2002 г. 328800 чел. реально в городе проживают - по оценке органов управления здравоохранением -около 600000 чел.), так и вследствие особо сложной эпидемической ситуации.
ИП заболеваемости населения г. Махачкала (см. рис. 35) превышал таковые в целом по РД на протяжении всего анализируемого периода, причем если в 1991 г. он был больше на 52%, то в 2001 г. -уже на 95%.
Заболеваемость мужского населения г. Махачкала в течение последнего десятилетия XX - начала XXI веков значительно превышала показатели и по прочим городам, и по всей РД. Там раньше начался рост заболеваемости туберкулезом - в 1991 г., тогда как по РД в целом - только в 1993 г. Годовые ИП заболеваемости мужского населения г. Махачкала в течение всего периода исследований превышали как показатели по остальным городам, так и по сельской местности и по РД в целом. Если в 1990 г. превышение по отношению к ИП по сельской местности и РД составило соответственно 53,4% и 25,2%, в 1995 г. - 63,5% и 29,0%, в 1999 г. - 68,4 и 30,7%. БПП учтенной заболеваемости мужского населения очевиден как по Махачкале (75,6%), так и по сельской местности (60,0% ), и по РД (68,2%)). При этом рост заболеваемости мужского населения столицы были больше, чем по всей сельской местности и по РД. Годовые ИП заболеваемости женского населения по г. Махачкале также были наибольше в течение всего периода наблюдения. В 1990 г. ИП по Махачкале превышал показатели по прочим городам и РД в целом соответственно на 99,7 и 59,9%, в 1995 г. - на 79,8 и 73,7%, в 1999 г. - на 53,4 и 55,9%. БПП по Махачкале в 1999 г. составил - 48,9%, по прочим городам -93,8%, по РД - 52,7%.
Следует подчеркнуть, что показатели заболеваемости населения г. Махачкала превышали показатели по остальным городам РД и по РД в целом во всех возрастных группах (см. рис. 36).
Наиболее значителен для населения г. Махачкала обоих полов и ОР заболевания туберкулезом, как по сравнению с РД в целом (1,98 для мужчин и 1,94 для женщин), так и в сравнении с остальными городами РД (соответственно 1,54 и 1,72) (см. главу 5).
Основными причинами напряженной эпидемической ситуации по туберкулезу в г. Махачкала являются неудовлетворительные материально-бытовые условия и недостаточно высокая санитарная культура населения. Ситуация осложняется высокой скученностью населения, погрешностями в проведении профилактических мероприятий, особенно в бациллярных очагах, а также неполноценным лечением больных. Последнее обстоятельство обусловлено как социальными причинами, так и отсутствием в городе туберкулезного стационара.
В медицинском плане первоочередным неблагоприятным фактором, влияющим на качество противотуберкулезной работы в г. Махачкала — это явная перегруженность участковых врачей-фтизиатров. Согласно существующему положению, на 10000 населения полагается 0,5 ставки участкового фтизиатра, но на всех фтизиатрических участках .г. Махачкала население было больше нормативного 1,5-2 раза. Примерно такое же положение наблюдалось и на фтизиопедиатрических участках. Учитывая эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в городе, лечение большинства больных на дому из-за отсутствия туберкулезной больницы в г. Махачкале и нежелания многих больных выехать на стационарное лечение за пределы города, пе ребои в работе государственного транспорта и другие отягощающие факторы, участковые фтизиатры были настолько перегружены лечебно-диагностической деятельностью, что были лишены возможности уделять достаточное внимание профилактической работе. В итоге создалась парадоксальная ситуация: чем хуже эпидемическая ситуация в районе города, тем меньше времени может уделять участковый фтизиатр профилактике туберкулеза.
Заслуживает внимания еще одно обстоятельство. Бациллярных очагов в РД и в г. Махачкале фактически значительно больше, чем по статистическим отчетам, так как из-за слабой материально-технической базы бактериологических лабораторий в РД даже у больных туберкулезом в фазе распада бак-териоскопически и путем посева МБТ обнаруживают не более чем в 40% случаев. Это, безусловно, сказывается на статусе очага туберкулезной инфекции и проводимых в нем оздоровительных мероприятий.
Особенность г. Махачкалы заключается в том, что в центре города много кварталов, где в одном дворе проживают несколько семей с общими источниками водоснабжения и туалетами, а контактами считаются лишь семьи, где проживает болыюй-бактериовыделитель. В семьях, живущих в одном дворе и по соседству с больным заболеваемость туберкулезом в 1,5-2 раза выше, чем среди остального населения, а профилактическая работа в достаточной степени в них не проводится. Следует также отметить, что за последние 8 лет ни один бациллярный больной из г. Махачкала не получил отдельную квартиру.
Профилактические мероприятия в бациллярных очагах, как известно, служат одним из основных рычагов улучшения эпидемической ситуации по туберкулезу (Кучеров А.Л., 1989; Хоменко А.Г., 1997; Пунга В.В. с соавт., 1997; Васильев А.В., 1999; Гращенкова О.В., 1999; CokerR., 1998).
Совместно со специалистами кафедры фтизиатрии Дагестанской гос-медакадемии было детально изучено 102 бациллярных очага в г. Махачкале. 51,8% из них относились к первому, эпидемиологически наиболее неблагополучном типу. Ко второму типу относились 38,4% очагов, где в общей сложности имели место от одного до двух факторов риска. К третьему, относительно благополучному типу, относились всего 9,8% бациллярных очагов. Неудовлетворительные жилищные условия (скученность, отсутствие коммунальных удобств и т. п.) наблюдали в 34,8% бациллярных очагов. В 51,8% бациллярных очагов проживали дети (90 детей в 47 очагах), подростки (49 в 42 семьях) и беременные женщины (в 6 семьях). Профилактические мероприятия, проводимые среди них и остальных контактов, соответствовали минимальным требованиям лишь в 47,3% бациллярных очагах, в остальных 52,7% они были неполноценными. Так, текущая дезинфекция не проводилась в 48,3% очагов, преимущественно из-за отсутствия дезинфекционных средств, перебоев в снабжении ими лечебных учреждений или отсутствием средств на их приобретение.
Из 357 контактов минимальное предусмотренное инструкцией обследование прошли 54,9%, частичное обследование прошли 33%, совершенно не обследовали 12,1%. Из 312 обследованных контактов выявлено 7 больных (2300 на 100000), что в 17 раз выше, чем заболеваемость населения г. Махачкала.
Полноценную химиопрофилактику получали всего 24,9%) контактов, получали ее с перебоями и другими нарушениями 56,7%, вообще не получали 18,4%.
Исходя из изложенного выше, первоочередными противотуберкулезными мероприятиями в г. Махачкале были признаны:
1. Укрепление потенциала специализированной противотуберкулезной службы. К этому разделу следует отнести разукрупнение фтизиатрических участков для достижения численности населения не более 20000 на 1 врача, модернизацию существующей стационарной базы и строительство нового туберкулезного стационара, повышение эффективности лабораторной службы и микробиологической диагностики туберкулеза.
2. Увеличение объемов и повышение качества санитарной профилактики туберкулеза, интенсивная работа в очагах туберкулеза.
3. Подготовка персонала общей лечебной сети по основным вопросам выявления и диагностики туберкулеза, мерам его профилактики.
4. Санитарно-просветительная работа среди всех слоев населения, пропаганда здорового образа жизни, распространение в доступной для всех слоев населения форме сведений о туберкулезе, формирование из населения «санитарного актива».
Все эти мероприятия были подержаны разработкой инструктивной и методической базы на уровне Минздрава РД, формированием плана действий, выделением в соответствии с ним материально-технических ресурсов и подготовкой кадров.
