Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Эпидемиология туберкулеза 13
1.2. Влияние на летальные исходы мероприятий по выявлению и диспансерному наблюдению больных туберкулезом 23
1.3. Зависимость уровня смертности от факторов внешней среды 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Термины и определения, использованные в работе 52
2.2. Изучение показателя смертности и его сезонной динамики ел
2.3. Исследование влияния различных организационных форм выявления больных туберкулезом и качества диспансерного наблюдения пациентов на летальные исходы
2.3.1. Метод проверочных флюорографических осмотров 57
2.3.2. Выявление больных туберкулезом при обращении за медицинской помощью
2.3.3. Метод микроскопии мазка мокроты с окраской по Циль - Нельсену 59
2.4. Влияние на исходы туберкулеза качества диспансерного наблюдения 60
2.5. Изучение воздействия на летальные исходы туберкулеза загрязнения атмосферного воздуха и метеорологических условий
2.6. Определение медицинских факторов, оказывающих влияние на величину показателя смертности от туберкулеза 64
Глава 3. Смертность больных туберкулезом от туберкулеза и других причин 67
3.1. Смертность от туберкулеза 67
3.2. Смертность от других причин 90
Глава 4. Летальные исходы у больных туберкулезом при различных организационных формах выявления
Глава 5. Зависимость исходов заболевания от качества лечения и диспансерного наблюдения 137
5.1. Взаимосвязь исходов туберкулеза и качества лечения и диспансерного наблюдения больных 137
5.2. Финансовые затраты на лечение впоследствии умерших и выздоровевших больных туберкулезом
Глава 6. Воздействие сезонных, климатических и экологических факторов на смертельные исходы у больных туберкулезом 166
6.1. Сезонность показателя смертности от туберкулеза 166
6.2. Сезонность показателя смертности от нетуберкулезных заболеваний 175
6.3. Влияние климатических факторов на сезонный уровень смертности
6.4. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на сезонный уровень 1 й смертности от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний
Глава 7. Методология определения медицинских факторов, влияющих на уровень показателя смертности населения от туберкулеза
7.1. Изучение зависимости уровня ПС от влияния медицинских факторов
7.2. Мероприятия по снижению смертности больных туберкулезом... 219
Заключение 228
Выводы 248
Практические рекомендации 251
Список литературы 254
- Влияние на летальные исходы мероприятий по выявлению и диспансерному наблюдению больных туберкулезом
- Влияние на исходы туберкулеза качества диспансерного наблюдения
- Взаимосвязь исходов туберкулеза и качества лечения и диспансерного наблюдения больных
- Сезонность показателя смертности от нетуберкулезных заболеваний
Введение к работе
Актуальность исследования
Туберкулез является важной медико-социальной проблемой, решение которой остается актуальной задачей здравоохранения и государства в целом. В настоящее время в России сложилась неблагоприятная ситуация с распространенностью заболевания. Об этом свидетельствует значительный рост показателя смертности населения от туберкулеза, который за период с 1990 до 2005г. увеличился в 2,6 раза (Сельцовский П.П., 2004, Стародубов В.И., 2004, Шилова М.В., 2006, 2007). Туберкулез является основной причиной летальных исходов среди инфекционных заболеваний, его доля достигает 80-86% (Корачев А.Ю., 2000, Фролова И.А., 2004, Шилова М.В., 2004, 2005, 2006).
Смертность от туберкулеза наносит большой социально-экономический ущерб обществу (Михайлова Ю.В., 1989, Поливахо В.В., 2001, Хрулева Т.С., 2001). Основное влияние на уровень смертности от туберкулеза оказывают социальные факторы: уровень жизни и доходов населения, качество питания, интенсивность миграционных процессов, объем финансирования противотуберкулезных мероприятий. Влияние социальных факторов на смертность больных туберкулезом хорошо изучено и достаточно освящено в работах П.П. Сельцовского (2003), И.А. Фроловой (2004), А.А. Лукиной (2007). На решение этих проблем в основном воздействует государство.
Влияние на летальные исходы от туберкулеза медицинских факторов изучено в меньшей степени. В последние годы многие специалисты ведут дискуссии о преимуществах различных методов выявления заболевания (Пунга В.В. и др., 1997, Борисов С.Е., 2001, Перельман М.И., 2001, Чуканов В.И., 2002). Ряд авторов считает, что метод проверочных флюорографических осмотров населения по различным причинам нуждается в значительной переоценке (Карпов А.В., 2000, Кучеров А.Л., 2001). Существуют отдельные высказывания о том, что при организации выявления заболевания можно ог-
раничиться кругом лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами туберкулеза. Некоторые авторы рекомендуют основное внимание уделять методу микроскопии мазка мокроты с окраской по Циль-Нельсену (Го-лышевская В.И., 2001, 2004, Абашеев И.М. и др., 2007). В связи с этим требует изучение вопрос о зависимости исходов туберкулеза от своевременности диагностики и использования различных организационных форм выявления заболевания.
Нет единого мнения о влияния на исходы туберкулеза тяжести специфического процесса. Отдельные специалисты считают, что структура клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных на протяжении многих лет в целом по России существенно не меняется, в связи с чем она не оказывает влияния на результаты лечения (Гавриленко B.C. и др., 1997). В тоже время в литературе имеются указания о выявлении в последние годы значительно большего числа тяжелых распространенных форм туберкулеза (Новоселов П.Н., 2002, Корецкая Н.М., 2003, Мишин В.Ю. и др., 2006). Недостаточно освещен вопрос о воздействии на летальные исходы качества лечения и диспансерного наблюдения пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. Требует изучения объем финансовых затрат на лечение больных туберкулезом при различных исходах заболевания.
Основная часть исследований посвящена изучению воздействия на неблагоприятные исходы отдельных медицинских факторов. Вместе с тем, весьма важным является изучение их комплексного влияния методом многофакторного анализа. Необходимо определение наиболее значимых факторов, приводящих, с одной стороны, к наступлению смертельного исхода у больного, с другой стороны, к увеличению показателя смертности и отрицательному влиянию на течение всего эпидемического процесса.
Большинство работ, посвященных сезонности наступления летальных исходов от туберкулеза, относятся к началу и середине прошлого века. В них указано на максимальный уровень смертности от туберкулеза в весенние месяцы (Назаренко Н.Н., 1890, Шебшаевич СМ. 1936, Сахаров А.Н., 1949). В
7 современных исследованиях этому вопросу уделялось недостаточно внимания. Практически отсутствуют сведения о сезонности наступления смертельных исходов у больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний. В связи этим требует изучения в современных условиях влияние сезонных факторов на уровень смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других заболеваний, а также выявление воздействия на его величину факторов окружающей среды.
Несмотря на то, что ПС используется многими специалистами для оценки эпидемической ситуации, необходимо оценить его достоверность.
Таким образом, проблема определения наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на летальные исходы заболевания туберкулезом, является актуальной и требует всестороннего исследования. Цель исследования - определить влияние демографических, медицинских, сезонных, экологических факторов на смертность больных туберкулезом и разработать мероприятия, позволяющие уменьшить число неблагоприятных исходов.
Задачи исследования:
Изучить динамику и структуру смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других заболеваний в Воронежской области за 1980-2007гг. Оценить достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза и определить его реальный уровень.
Выявить взаимосвязь качества мероприятий по активному выявлению и диспансерному наблюдению больных туберкулезом с исходами заболевания.
Исследовать влияние сезонных, климатических и экологических факторов на смертность больных туберкулезом методом многофакторного анализа.
Составить прогноз показателя смертности на основе комплексного воздействия различных факторов.
Разработать в соответствии с полученными данными комплекс мероприятий по снижению смертности больных туберкулезом.
8 Научная новизна
Определены периоды наибольшего риска наступления летальных исходов после выявления у больного туберкулеза.
Установлена значимость влияния различных организационных форм выявления туберкулеза на течение и исходы заболевания с учетом воздействия демографических и медицинских факторов.
Выявлены особенности сезонной динамики показателей смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других причин, а также воздействие на их уровень климатических факторов и загрязнения атмосферного воздуха. Установлен эффект накопления неблагоприятного влияния и последействия внешних факторов на сезонные показатели смертности больных туберкулезом от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний.
Составлен прогноз показателя смертности населения от туберкулеза на основе оценки значимости воздействия различных факторов на исходы заболевания. Определен лаг, необходимый для получения наибольшего эффекта от проведенных мероприятий по выявлению и лечению больных туберкулезом.
Впервые оценены суммарные финансовые затраты на лечебно-диагностические мероприятия при различных вариантах течения туберкулеза органов дыхания.
Практическая значимость
Установлено, что в настоящее время применение системы централизованного контроля за диагностикой туберкулеза как причины смерти позволяет повысить достоверность показателя смертности населения от туберкулеза и правильно оценить реальную эпидемическую ситуацию.
Доказано, что примерно 60 % больных туберкулезом остались бы неизвестными лечебным учреждениям без проведения флюорографических осмотров, так как у них отсутствуют признаки туберкулеза или при наличии симптомов заболевания они не обращаются за медицинской помо-
9 щью.Обоснована необходимость проведения флюорографических обследований на туберкулез всего населения не реже 1 раза в год в территориях с повышенным уровнем распространенности заболевания.
Показана целесообразность осуществления активного поиска больных туберкулезом среди лиц кашляющих, но не считающих себя больными, и использования с этой целью микробиологических исследований мокроты.
Рекомендовано проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на специфическую профилактику заболевания, повышение иммунного статуса пациентов, с учетом сезонных периодов наибольшего риска наступления летальных исходов у больных туберкулезом от туберкулеза и от нетуберкулезных заболеваний. При планировании тактики выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом предложено использовать разработанную методологию определения демографических и медицинских факторов, оказывающих наибольшее влияние на уровень смертности от туберкулеза.
Проведен расчет прямых экономических затрат на лечение и диспансерное наблюдение умерших и излеченных пациентов. Показано, что сумма затрат на лечение и диспансерное наблюдение умерших больных туберкулезом в три раза выше, чем на излеченных от него. Установлено, что с учетом косвенных затрат, предотвращение одного случая смерти от туберкулеза позволяет сократить расходы на 730-750 тыс. руб.
Положения, выносимые на защиту:
Показатель смертности от туберкулеза является достоверным, отражает эпидемическую ситуацию и зависит от обоснованности определения туберкулеза как причины смерти, социальных и демографических факторов.
Смертельные исходы заболевания взаимосвязаны с периодичностью обследований населения на туберкулез и организационной, формой выявления заболевания.
В современных условиях при проведении адекватного лечения и диспансерного наблюдения большинство больных может быть излечено от туберкулеза. Вместе с тем, каждый пятый больной, несмотря на систематическое лечение в течение первого года наблюдения, в последующем по различным причинам умирает от туберкулеза.
На величину показателя смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других причин оказывают влияние сезонные, климатические факторы и загрязнение атмосферного воздуха
Наиболее значимыми факторами для прогноза уровня смертности от туберкулеза являются охват населения проверочными флюорографическими осмотрами, доля впервые взятых на учет больных, выявленных активно, закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения, клиническое излечение.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2001), 7 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» (Москва, 2004), XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005), XIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 8 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии» (Белгород, 2007), Всероссийском совещании главных врачей противотуберкулезных диспансеров (Москва, 2007), областных совещаниях и научно-
практических конференциях учреждений здравоохранения (Воронеж, 2003-
2007).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 47 работ, в числе 20 в центральной печати, из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК, 5 методических писем, 2 монографии, 1 пособие для врачей, получено 4 свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ, 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования использованы при подготовке приказа главного управления здравоохранения администрации Воронежской области от 17.05.2002г. № 221 «Об организации централизованного контроля за.формированием показателя смертности от туберкулеза», распоряжения администрации Воронежской области от 19.09.2005г. № 1526-р «Об улучшении работы по профилактике туберкулеза среди подростков на период 2005-2007гг.», совместного приказа главного управления здравоохранения и территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области от 24.10.2005г. № 577/173 «О ежегодном флюорографическом обследовании подростков в 16 лет», постановления главного государственного санитарного врача по Воронежской области от 23.07.2007г. № 9 «О проведении флюорографических осмотров населения Воронежской области», областной целевой программы «Неотложные меры борьбы туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009гг.», постановления Воронежской областной Думы от 30.06.05г. №152 - IV - ОД «Об областной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009 годы»,постановления Воронежской областной Думы от 31.05.07г. № №152 - IV - ОД «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011 годы», патента на изобретение «Способ ретроспективного
12 анализа рентгеновских снимков», программ для ЭВМ «Прогнозирование смертности населения от туберкулеза (ПС туберкулеза), «Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез», «Комплексная оценка деятельности стационарных и поликлинических отделений противотуберкулезных учреждений», «Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ», официально зарегистрированных в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Результаты исследования внедрены в деятельность всех государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Воронежской области, в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 424 источников (307 на русском языке и 117 на иностранном). Работа иллюстрирована 42 таблицами и 44 рисунками, содержит 2 клинических примера.
Влияние на летальные исходы мероприятий по выявлению и диспансерному наблюдению больных туберкулезом
Эпидемическая обстановка и величина показателя смертности во многом определяются уровнем организации своевременной диагностики туберкулеза (Вознякова Г.Р. и др., 2006, Саенко Г.И, 2005, Шилова М.В., 2005, 2006). В России в конце 80-годов наблюдалось снижение эффективности работы по выявлению новых случаев заболевания. Так, охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез сократился с 75,3% в 1986г. до 54,7% в 1996г. Сократилось число больных, выявляемых при проверочных осмотрах, и возросла доля выявленных по обращаемости. В 2003-2005гг. охват населения флюорографическими осмотрами составлял 57-58% и оставался более низким, чем двадцать лет назад. Доля больных, выявленных активно, составляет в среднем по России за 2004-2006гг. 53-55% (Капков Л.П., 1997, Шилова М.В., 2006). В отдельных территориях этот показатель значительно ниже. Например, в Москве в 1995 г. выявлено активно было всего 10% больных, при обращении в поликлиники -60%, в стационарах общей лечебной сети - 30% (Пунга В.В. и др., 1997).
При недостаточном объеме проверочных осмотров своевременно не выявленные больные остаются без лечения, в результате у них формируются распространенные и запущенные клинические формы, приводящие в различные сроки к летальным исходам (Бубочкин Б.П. и др., 2002, Корецкая Н.М. и др., 2003, Челнокова О.Г., 2003, Петренко В.М. и др., 2005, Саенко Г.И., 2005). Того же мнения придерживаются иностранные авторы (Auregan G. et all., 1995, Tan K.L. et all. 1996, Arama S. et all., 2006).
Среди впервые выявленных больных удельный вес запущенных форм туберкулеза увеличился за период с 1985 по 2001г. в 1,8 раза (Бутыльченко О.В. и др., 2003), число распространенных форм выросло с 3,4% в 1988г. до 40% в 1998г. (Новоселов П.Н. и др., 2002, Корецкая Н.М., 2003). Если в 1980- 1989гг. 34,4%) пациентов, умерших от остропрогрессирующих форм туберкулеза, были выявлены при флюорографическом обследовании, а 65,6% при обращении за медицинской помощью, то в 1990-1999г. соотношение выявленных при флюорографическом обследовании и по обращению составило соответственно 16,3% и 83,7% (Суркова Л.К. и др., 2003). По данным Г.Г. Закопайло и др. (1996), В.И. Нечаева и др. (2003) доля выявленных при обращении среди всех умерших от туберкулеза достигает 93- 95% .
Т.Е. Ткаченко и др. (2006) изучали обстоятельства выявления заболевания у 117 больных инфильтративным туберкулезом. Тяжелые деструктивные формы чаще были диагностированы у пациентов, выявленных по обращаемости (94%) по сравнению с выявленными активно (75%). Распространенные процессы с деструкцией и бактериовыделением почти в 3/4 случаев выявлены при обращении. Среди бактериовыделителей удельный вес лиц, выявленных пассивно, вырос за последние 15 лет с 47,1%) до 80,6%). (Григорьева Е.А., 2006). Показатель летальности пациентов этой группы составляет от 5,4% до 20,0%), в то время как среди выявленных активно он равен 1,3% (Горбунов А.В., 2003, Те-решин B.C., 2003). На Украине, где активное выявление туберкулеза методом флюорографии было практически сведено на нет, число впервые выявленных больных с запущенными, распространенными и остропрогрессирующими формами заболевания увеличилось с 21% в 1990 г. до 49% в 2002 г. В настоящее время выявляется при обращении 69,8 + 10,7% больных (Мельник В.М., 2000, 2004). Одним из свидетельств позднего выявления туберкулеза является высокий удельный вес больных, умерших в год выявления, среди всех умерших, а также посмертная диагностика заболевания. Процент больных, умерших от туберкулеза в первый год наблюдения, среди всех случаев смерти характеризует несвоевременность выявления больных туберкулезом и продолжает оставаться на крайне высоком уровне. В 2005г. в среднем по РФ этот показатель составил 22,7% (Шилова М.В., 2006). По дан 25 ным иностранных авторов величина этого показателя составляет от 6,5% (Ohse Н. et all., 1997) до 23,0% (Harries A.D. et all, 2001). Две трети больных умирают в первые 3 месяца после постановки на учет (Humphries M.J. et all., 1984, Нечаева О.Б. и др., 2005). У 20,9-33,3% впервые взятых на учет больных при госпитализации в стационар летальный исход наступает в первые 7 дней, у каждого третьего - в течение месяца, при казеозной пневмонии доля летальных исходов в первые 2 месяца достигает 71,4% (Бубоч-кин Б.П. и др., 1999, Милеева Л.М.., 2003, Tan K.L. et all., 1996). Средние сроки наступления летальных исходов составляют 3,95+0,9 мес. (Михайлова Ю.В., 1989) Среди умерших от туберкулеза в стационаре доля впервые выявленных больных составляет 46,7% (Olle-Goig J.E., 2000). Наступление смерти в короткие сроки после выявления является следствием недостатков в организации проверочных осмотров населения. Анализ сроков флюорографического обследования, предшествующего выявлению туберкулеза у больных, умерших на первом году наблюдения, показывает, что 37,9% , j лиц не были обследованы более трех лет (Нечаева О.Б. и др., 2005), 17,5% - более пяти лет (Глумная Т.В., 2004). Диагноз туберкулеза был поставлен при профилактическом осмотре только 6,8% пациентам этой группы (Попович В.К. и др., 2004). Обращает на себя внимание, что летальные исходы при позднем выявлении наступают в значительно более молодом возрасте (Михайлова Ю.В., 1989). Негативно влияет на эпидемическую ситуацию и способствует беспрепятственному распространению инфекции посмертная диагностика туберкулеза у больных, неизвестных противотуберкулезным диспансерам. Удельный вес умерших от туберкулеза, выявленного на аутопсии, за период с 1990 г. существенно увеличился и в отдельных территориях России составляет от 1,5% до 30% от числа всех умерших (Карачев А.Ю., 2000, Бубочкин Б.П. и др., 2002, Новоселов П.В., 2002, Глумная Т.В., 2003, Ерохин В.В. и др., 2005). В 70-75% случаев причиной смерти является ФКТ, что свидетельствует о недостатках в работе по профилактике, раннему выявлению и диагностике ту 26 беркулеза, а также дефектами в просветительной работе среди населения (Ди-денко В.Ф., 1992, Уварова О.А., 1994, Урсов Н.Г., 1995, Бубочкин Б.П. и др., 2002). D.A. Enarson et all. (1978) отмечают высокий процент милиарной формы туберкулеза (31%) среди случаев посмертной диагностики заболевания. Лица, у которых туберкулез был диагностирован посмертно, в основном не работали, страдали хроническим алкоголизмом или бытовым пьянством, неадекватно оценивали свое здоровье и не обращались за медицинской помощью. В связи с этим организовать профилактические обследования на туберкулез этой группы населения крайне сложно (Андрюхина Г.Я. и др., 2001). По результатам судебно-медицинских вскрытий туберкулез как основная и сопутствующая патология встречается в 1,5-1,7% от общего числа вскрытий и является основной причиной летальных исходов среди всех случаев ненасильственной смерти от инфекционных болезней (Лукаш А.А., 1981, Карачев А.Ю., 2000, Chintu С. et all., 2002, Edlin G.P., 1978, Sipak M. et all., 1998), как сопутствующая патология - в 32,9-33,1% случаев (Диденко В.Ф., 1992, Карачев А.Ю., 2000). Весьма важным фактором, оказывающими влияние на летальный исход туберкулеза, является распространенность туберкулезного процесса (Zahar J. R. et all, 2001, Фролова И.A., 2004). В современных условиях наблюдается рост удельного веса распространенных специфических процессов с выраженными клиническими проявлениями, среди которых ведущей в структуре впервые выявленного туберкулеза является инфильтративная форма.
Влияние на исходы туберкулеза качества диспансерного наблюдения
Изучение влияния на исходы туберкулеза метода микроскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену проведено на основании сплошного статистического исследования среди 1189 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания из числа постоянно проживающего населения в возрасте старше 18 лет, взятых на учет на территории Воронежской области в 2004г. Изучены способы выявления и исходы заболевания через два года после постановки на учет двух групп больных. Первая группа - лица, у которых при обследовании в учреждениях общей лечебной сети, независимо от способа выявления (активного или пассивного), было установлено МБТ (+) методом бактериоскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену (п=36). Вторая группа - пациенты, у которых МБТ (+) в учреждениях общей лечебной сети определено не было, независимо от результатов последующего бактериологического обследования в противотуберкулезных диспансерах (п=1153).
Через два года после выявления туберкулеза в группе больных, у которых при обследовании в учреждениях общей лечебной сети возбудитель туберкулеза был установлен методом бактериоскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену, излечено - 10 чел.(27,8%), остались под наблюдением по поводу активного туберкулеза - 21 (58,4%), умерли от туберкулеза — 2 (5,5%), умерли от других заболеваний - 1 (2,8%), судьба неизвестна - 2 (5,5%). В группе больных, у которых бактериовыделение в учреждениях общей лечебной сети определено не было, независимо от результатов последующего бактериологического обследования в противотуберкулезных диспансерах, через два года после выявления туберкулеза излечено - 666 (57,8%) чел., остались под наблюдением по поводу активного туберкулеза - 342 (29,6%), умели от туберкулеза — 48 (4,2%), умерли от других заболеваний - 68 (5,9%), судьба неизвестна - 29 (2,5%)
Среди больных первой группы, у которых проведена оценка исходов туберкулеза через 2 года после выявления (п=34), выявлены активно 17 чел. (50%), при обращении за медицинской помощью - 17 (50%). Среди больных второй группы (п=1124) выявлены активно - 746 (66,4%) чел., при обращении за медицинской помощью - 378 (33,6%).
Изучение влияния на исходы туберкулеза качества диспансерного наблюдения проведено среди 200 больных туберкулезом за весь период их наблюдения. Пациенты включены в исследование методом случайного отбора, ретроспективно, после наступления исхода заболевания, и распределены на две группы: первая группа - больные с летальным исходом (п=100); вторая группа - излеченные больные (п=100). Исходы заболевания (летальный или излечение) у всех пациентов наступил примерно в один временной интервал (2002-2004гг.).
Изучено влияние на исходы заболевания туберкулезом демографических, медицинских и социальных факторов. К демографическим факторам отнесены возраст и пол больного. Среди медицинских факторов изучены: способ выявления заболевания, клиническая форма туберкулеза, наличие бактериовыделения и распада легочной ткани при взятии на учет, лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза и сроки ее возникновения, организация и эффективность основного курса лечения, особенности течения специфического процесса, количество госпитализаций и сроки стационарного этапа лечения, число амбулаторных посещений, продолжительность диспансерного наблюдения больных по поводу активного туберкулеза, Воздействие социальных факторов осуществлено на основе изучения социального статуса пациентов при выявлении заболевания.
Не у всех больных удалось получить информацию по всем необходимым критериям в связи с большими сроками наблюдения, пребыванием в местах лишения свободы, проживанием в отдельный временной интервал в других территориях. В этих случаях исследование проведено с использованием меньшего числа наблюдений.
Женщин было 45 чел.(22,5%), мужчин - 155 чел.(77,5%). Средний возраст больных на момент выявления туберкулеза представлен в табл.5
Среди впоследствии умерших туберкулез выявлен активно у 48 чел.(48%), среди излеченных - у 71 (71%). При взятии на учет у больных были диагностированы следующие клинические формы туберкулеза: очаговая у 15 (7,5%) чел., инфильтративная - 149 (74,5%), диссеминированная - 18 (9%), ФКТ - 6 (3%), казеозная пневмония - 4 (2%), прочие формы - 5 (2,5%), неизвестно - 3 (1,5%). Бактериовыделение было определено у 86 (86%) больных первой группы и 49 (49%) больных второй группы. Наличие полости распада - у 84 (84%) впоследствии умерших и у 44 (44%) излеченных.
В течение первого года наблюдения лечились систематически 118 (59%) чел., с перерывами не более 2 месяцев - 27 (13,5%), несистематически с частыми отрывами и нарушениями режима - 31 (15,5%), не лечились - 5 (2,5%), качество лечения оценить невозможно в вязи с короткими сроками наблюдения - 9 (4,5%), неизвестно - 10 (5%). В первый год после выявления туберкулеза были госпитализированы в специализированный стационар один раз 105 (52,5%) больных, два раза - 43 (21,5%), три - 20 (10%), четыре - 7 (3,5%), в стационаре не лечились - 5 (2,5%), число госпитализаций неизвестно - 20 (10%).
Течение туберкулеза было следующим: с постоянным улучшением - у 86 (43%) больных, с обострениями - 26 (13%), с рецидивами - 31 (15,5%), с постоянным прогрессированием - 57 (28,5%).
Лекарственная резистентность возбудителя туберкулеза определена у 68 (34%)) больных, в том числе 66 (66%) пациентов первой группы и 2 (2%) пациентов второй группы, отсутствуют сведения - у 5 (2,5%). Среди впоследствии умерших больных устойчивость микобактерий туберкулеза к 1 препарату выявлена у 6(6%) больных, полирезистентность - у 20 (20% ), МЛУ - 40 (40%). Среди излеченных у 1 (1% ) больного определена полирезистентность и у 1 (1% ) - МЛУ. Лекарственная резистентность возбудителя в группе излеченных больных у одного пациента была до начала лечения и еще у одного сформировалась в течение первого года лечения. Среди умерших до лечения определена у 16 (24,3%) чел., на 1 году наблюдения - 14 (21,2%), на втором - 14 (21,2%), от 3 до 5 - 13 (19,7%), более 5-9 (13,6%).
Сроки диспансерного наблюдения по поводу туберкулеза составляли менее года у 27 (13,5%) чел., от 1 до 2 - 67 (33,5%), от 3 до 5 - 48 (24%), от 6 до 9 -25 (12,5%),от10до15 -13 (6,5%), свыше 15 лет-16 (8%), неизвестно - 4 (2%).
Расчет объемов финансовых затрат на лечение умерших и излеченных пациентов проведено на основании изучения первичной медицинской документации за весь период наблюдения: формы № 81/у «Диспансерная история болезни больного, обратившегося в диспансер» и формы № 003/у «Медицинская карта стационарного больного». Учтены все случаи стационарного и амбулаторного лечения, в том числе в учреждениях здравоохранения других территорий и других ведомств, в местах лишения свободы.
За стоимость 1 койко-дня стационарного лечения принят территориальный норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по социально-значимым заболеваниям в соответствии с «Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007г. на территории Воронежской области» - 542,5 руб. В среднюю стоимость 1 амбулаторного посещения (375 руб.) включена стоимость консультации врача, общего анализа крови и мочи, лучевого и бактериологического обследования.
Взаимосвязь исходов туберкулеза и качества лечения и диспансерного наблюдения больных
Кроме того, среди лиц с данной клинической формой, взятых на учет при проведении проверочных осмотров, не выявлено ни одного больного с одновременным наличием изучаемых клинико-лабораторных признаков, в то время как среди выявленных пассивно их доля составляет 60,0 %. Среди больных инфильтративным туберкулезом, выявленных активно, процент своевременно диагностированных, благоприятных форм без бактериовыделе-ния и деструкции (36,2%) в 2,7 раза больше, чем среди взятых на учет при обращении (13,1%). Кроме того, при пассивном выявлении данной клинической формы заболевания доля пациентов с наиболее тяжелыми, эпидемиологически опасными формами с одновременным наличием бактериовыделения и распада, на 56,0 % больше, чем при активном выявлении (соответственно 59,3 % и 38,0 %). Различия показателей достоверны (р 0,05).
Среди пациентов с диссеминированным туберкулезом удельный вес лиц без бактериовыделения и деструкции при взятии на учет не имеет достоверных различий и составляет 12,3% при активном выявлении заболевания и 12,5% при пассивном. Примерно одинаков и процент форм с одновременным наличием бактериовыделения и распада легочной ткани (соответственно 56,1% и 56,4%). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости применения других критериев, характеризующих тяжесть выявляемого дис-семинированного туберкулеза.
Таким образом, проверочные осмотры населения на туберкулез позволяют своевременно выявлять большее число благоприятных процессов без бактериовыделения и деструкции, а также малых форм заболевания, которые позволяют провести успешное лечение. С этим связан более высокий процент летальных исходов при выявлении туберкулеза по обращению за медицинской помощью.
Еще одним доказательством необходимости использования активного выявления туберкулеза для предупреждения летальных исходов заболевания является распространенность специфического процесса в легких при диагностике туберкулеза у лиц, выявленных активно и по обращению. Для оценки взаимосвязи смертельных исходов заболевания с распространенность туберкулезных изменений в легочной ткани нами изучена протяженность специфического процесса по долям легкого у больных изучаемой группы на момент выявления заболевания. Следует отметить, что при проведении оценки распространенности туберкулезного процесса весьма важно учитывать наличие всех очаговых и инфильтративных изменений, полостей деструкции, в том числе и протяженность очагов диссеминации в легочной ткани.
Больной Б., 1956г. рождения, не работающий. Выявлен по обращению.. Обратился за медицинской помощью в поликлинику к участковому врачу 30 мая с жалобами на температуру до 38,5, общую слабость, влажный кашель с небольшим количеством мокроты, боли в грудной клетке.
Считал себя больным в течение четырех-пяти месяцев. В течение этого периода отмечал общую слабость, субфебрильную температуру. В последний месяц появился влажный кашель. Обследован амбулаторно в день обращения. Общий анализ крови и общий анализ мочи — без особенностей. На флюоро-грамме в прямой и задней проекции в правом легком определялись участки инфильтрации в верхнем и среднем легочном поле. Исследование микроскопии мазка мокроты с окраской по Циль-Нельсену не проводилось.
Больному был установлен диагноз «Внебольничная пневмония» и назначено лечение (антибактериальные препараты per os, отхаркивающие средства, антигистаминные препараты). Через три недели проведено контрольное лучевое обследование (обзорная рентгенография легких). В связи с отсутствием положительной динамики пациент был направлен на консультацию в противотуберкулезный диспансер.
Для уточнения диагноза пациенту рекомендовано проведение компьютерной томографии органов грудной клетки (рис.23,24).
На КТ от 28 июня в S3 и S6 правого легкого - неоднородная инфильтрация легочной ткани с наличием участков деструкции в верхней доле (S3) размером 10x12 мм. Вокруг определяются очаги различных размеров. В S9 правого легкого очаги диссеминации различных размеров, часть которых сливается между собой. При проведении исследования мокроты были обнаружены микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии.
Пациенту установлен диагноз: инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+) методом люминесцентной микроскопии.
Исследование распространенности туберкулезного процесса по легочным полям у впервые выявленных больных изучаемых групп при взятии на учет показало, что специфический процесс был ограниченным и локализован в пределах одной доли у 64,5% пациентов. Еще у 21,2% лиц — в пределах двух долей. Поражение 3 долей и более зарегистрировано у 14,3% больных, в том числе у 2,9% пациентов туберкулезные изменения определялись по всем легочным полям.
Сезонность показателя смертности от нетуберкулезных заболеваний
Отсутствие симптомов заболевания наблюдалось чаще при очаговом туберкулезе (62,1%) и туберкулеме (65,4%). Впервые выявленные больные с данными клиническими формами предъявляли жалобы при регистрации заболевания соответственно в 37,9% и 34,6% случаев. Различия показателей достоверны (р 0,05).
Инфильтративный туберкулез протекал с выраженными клиническими симптомами у 53,1% больных. Вместе с тем, почти половина пациентов (46,9%), у которых была выявлена эта форма, считали себя здоровыми, жалоб не предъявляли и никаких симптомов заболевания у себя не наблюдали.
Значительно чаще (р 0,05) отмечали различные признаки заболевания пациенты с диссеминированным туберкулезом (90,1%). Бессимптомное течение и отсутствие жалоб зарегистрировано всего у 9,9 % больных этой группы.
Во всех случаях отмечали у себя симптомы заболевания пациенты с ФКТ и казеозной пневмонией. Вместе с тем, при выявлении фиброзно-кавернозного туберкулеза продолжительность жалоб 1,5-2 года и более отмечена у 76,5% больных. Это связано с тем, что для формирования ФКТ требуется длительное время. У пациентов с казеозной пневмонией большую продолжительность жалоб отмечали 18,6% выявленных пациентов. Возможно, у пациентов этой группы казеозная пневмония были результатом прогрессиро-вания более благоприятных, но своевременно не диагностированных форм туберкулеза, что соответствует данным литературы (Добин В.П. и др., 1999).
При прочих клинических формах туберкулеза органов дыхания (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, туберкулезный плеврит и туберкулез бронхов) не имели жалоб 11,6% пациентов. Остальные больные при взятии на учет отмечали у себя различные симптомы заболевания. Возникает вопрос, существует ли взаимосвязь между наличием у пациента симптомов туберкулеза и способом выявления заболевания? С этой целью нами изучены способы выявления больных в зависимости от наличия жалоб при взятии на учет (табл. 19). Из данных таблицы видно, что 60,1% лиц были выявлены активно, при проведении проверочных флюорографических осмотров населения на туберкулез, 39,9% - пассивно, при обращении за медицинской помощью с симптомами заболевания органов дыхания. Обращает на себя внимание, что лишь 63,6% больных, имевших жалобы (2156 чел.), обратились за медицинской помощью. Остальные 36,4% пациентов (1235 чел.), несмотря на наличие симптомов туберкулеза, к врачу не обращались и были выявлены только при проведении очередного контрольного лучевого обследования. Вместе с тем, при взятии на учет они указали, что в течение определенного периода времени отмечали у себя различные признаки туберкулеза Все пациенты, не предъявлявшие жалоб при диагностике заболевания, считали себя здоровыми и были выявлены при проведении проверочных осмотров. Следовательно, без активного направления на флюорографическое обследование 37,3% больных (2014 чел.) самостоятельно не обратились бы к врачу, и туберкулез у них не был бы диагностирован. Таким образом, одна треть больных, предъявлявших жалобы на заболевание органов дыхания (1235 чел.), и все больные, не отмечавшие у себя признаков туберкулеза (2014 чел.), без активного привлечения их к обследованию остались бы неизвестными противотуберкулезным учреждениям. Среди всех взятых в этот период времени на учет больных туберкулезом 60,1% остались бы не выявленными (3249 чел.). Полученные данные свидетельствуют о необходимости сохранения существующей тактики проведения осмотров с целью выявления туберкулеза: обследования методом флюорографии всех пациентов, обратившихся в поликлинику за медицинской помощью по поводу заболевания или по другим причинам. Без системы активного выявления туберкулеза более 60 % больных остались бы неизвестными учреждениям здравоохранения. Следовательно, по отношению к ним и окружающим их лицам не был бы проведен комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий. При появлении начальных симптомов туберкулеза весьма важным являются сроки обращения пациента за медицинской помощью. В связи с этим нами изучена продолжительность временного интервала от момента возникновения начальных симптомов заболевания до обращения к врачу. Анализ результатов исследования показал, что диапазон продолжительности сроков обращения к врачу пациентов, выявленных при обращении за медицинской помощью с жалобами, достаточно большой (табл. 20). Средние сроки обращения после появления первых признаков заболевания составили 2,5 месяца. При этом внимательно относились к своему здоровью и в связи с этим посетили врача в первый месяц после возникновения жалоб 36,1 % больных. Примерно одна треть больных после появления начальных симптомов туберкулеза обратились более, чем через два месяца с момента возникновения жалоб. В тоже время 36,4% пациентов пренебрегали наличием клинических симптомов туберкулеза и не обратились за медицинской помощью. Большая продолжительность сроков, прошедших от момента возникновения начальных симптомов заболевания до обращения за медицинской помощью, связаны с рядом причин. Во-первых, негативно влияет небрежное отношение больных к своему здоровью, в связи с чем даже при выраженных клинических проявлениях туберкулеза они не обращаются за медицинской помощью. Во-вторых, с особенностями клинических проявлений заболевания. У каждого десятого пациента (10,9%), предъявлявшего жалобы при взятии на учет, на первый план выступали только симптомы интоксикации (повышенная утомляемость, слабость, снижение веса, потливость, температура различного характера). Указанные признаки пациенты связывали с общим переутомлением, нагрузками на работе, наличием интеркуррентных заболеваний. Каждый пятый впервые выявленный больной туберкулезом (19,2%) отмечал у себя изолированные симптомы заболевания органов дыхания (кашель сухой или влажный, боли в грудной клетке). Эти пациенты не сразу обращаются к врачу, лечатся самостоятельно, так как связывают данные симптомы с длительным курением, переохлаждением, присоединением острых неспецифических заболеваний. В-третьих, часть пациентов, несмотря на наличие отдельных симптомов заболевания, больными себя не считают. При обращении за медицинской помощью по другим причинам самостоятельно жалоб на заболевания органов дыхания не предъявляют. Вместе с тем, при проведении целенаправленного расспроса, указывают на клинические проявления туберкулеза. Клинический пример 2. Больной Н., 1960 г. рождения, не работающий. Неоднократно находился в местах лишения свободы (6 раз). Злоупотребляет алкоголем. Обратился к участковому терапевту в начале февраля с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, субфебрильную температуру 37,1 - 37,5, периодические боли в правом подреберье. Предыдущее флюорографическое обследование проходил 11 месяцев назад, патологии не выявлено. У пациента заподозрен вирусный гепатит, в связи с чем он был госпитализирован в инфекционный стационар. Обследован. Общий анализ крови и мочи в норме. Биохимическое исследование крови: глюкоза - 5,37 мм/л, ACT - 259, АЛТ - 220, тимоловая проба-2,12, билирубин- 14,0.
