Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы 26
2.1. Клиническая характеристика больных 26
2.2. Методы обследования больных 33
2.3. Методы статистической обработки 40
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных на госпитальном этапе 42
ГЛАВА 4. Особенности развития детей на первом году жизни, перенесших в раннем неонатальном периоде синдромы респираторных расстройств 70
ГЛАВА 5. Состояние системы органов дыхания у детей, перенесших в неонатальном периоде синдром респираторных расстройств при наблюдении их в пятилетнем катамнезе 100
ГЛАВА 6. Прогноз формирования хронических заболеваний легких у детей, перенесших в неонатальном периоде тяжелые респираторные расстройства 122
Заключение 140
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы 164
- Клиническая характеристика больных
- Особенности развития детей на первом году жизни, перенесших в раннем неонатальном периоде синдромы респираторных расстройств
- Состояние системы органов дыхания у детей, перенесших в неонатальном периоде синдром респираторных расстройств при наблюдении их в пятилетнем катамнезе
- Прогноз формирования хронических заболеваний легких у детей, перенесших в неонатальном периоде тяжелые респираторные расстройства
Введение к работе
В последние годы, в связи с внедрением в медицину новых технологий и совершенствованием методов интенсивной терапии и реанимации, возросла выживаемость новорожденных с респираторными расстройствами, нуждающихся в проведении аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Вместе с этим, у данной категории пациентов увеличилось и число случаев хронической бронхолегочной патологии.
Статистические исследования говорят о том, что у детей первых лет жизни главной причиной инвалидизации и смертности являются заболевания органов дыхания (Баранов А.А. 2006, Самсыгина Г.А. 2002, Таточенко В.К. 2001). В современной литературе накоплен большой опыт, свидетельствующий о вкладе синдрома респираторных расстройств в формирование хронических заболеваний легких у детей (Богданова А.В. 2002, Овсянников Д.Ю. 2005, Дементьева Г.М. 2004, В. X. Виктор 1989). В практике сложилось устойчивое представление, что эта тенденция связана с выхаживанием глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении, и чаще обусловлена незрелостью легочной ткани. В то же время не менее интересна группа доношенных детей, перенесших в неонатальном периоде дыхательные расстройства, сопровождающиеся проведением продленной ИВЛ. Фоном, на котором развиваются респираторные заболевания у данной категории больных, являются как незрелость легких, так и особенности их формирования во внутриутробном периоде, что требует разработки новых алгоритмов диагностики и лечения детей в зависимости от этиологии и патогенеза синдрома.
Однако, несмотря на возрастающую роль хронической патологии органов дыхания у детей, перенесших синдром дыхательных расстройств в неонатальном возрасте с применением продленной ИВЛ, в современной литературе нет четких критериев прогноза течения и развития исхода данных синдромов у детей с различным гестационным возрастом при рождении. В
связи с этим требуют дальнейшего изучения вопросы, посвященные установлению факторов риска и выявлению степени их влияния на развитие и тяжесть течения хронической бронхолегочной патологии у детей, перенесших синдромы респираторных расстройств, потребовавших проведения продленной искусственной вентиляции легких в раннем неонатальном периоде. Необходим поиск методов прогнозирования течения и исхода синдрома респираторных расстройств и внедрение их в практическую деятельность врачей, с целью выбора тактики обследования больных, оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий. Именно это и определило актуальность нашего исследования.
Цель исследования: Определить прогноз формирования хронических заболеваний легких у детей, перенесших в неонатальном периоде синдромы респираторных расстройств (СРР) с использованием продленной аппаратной ИВЛ и обосновать алгоритмы дифференцированного наблюдения за данной группой пациентов.
Задачи исследования:
Изучить особенности развития и состояние здоровья детей на первом году жизни, имевших различный гестационный возраст при рождении и перенесших в неонатальном периоде СРР с использованием аппаратной ИВЛ.
Оценить состояние системы органов дыхания у детей, перенесших в неонатальном периоде СРР с использованием аппаратной ИВЛ, при обследовании их в пятилетнем возрасте на основании комплексного изучения анамнестических, клинико-лабораторных, функциональных и современных инструментальных методов исследования.
Изучить роль факторов риска и определить степень их влияния на вероятность развития хронических заболеваний легких у детей, перенесших СРР, сопровождавшиеся ИВЛ в раннем неонатальном возрасте.
4. Разработать алгоритм диспансерного наблюдения детей, перенесших СРР
в раннем неонатальном периоде.
Научная новизна.
Впервые проведено изучение в отдаленном катамнезе состояние системы органов дыхания у детей, имевших различный гестационный возраст при рождении и перенесших в неонатальном периоде синдромы респираторных расстройств (СРР), сопровождавшиеся проведением продленной ИВЛ.
Впервые, на основании 5-летних проспективных исследований, установлен существенный вклад СРР неонатального периода в формировании рецидивирующей патологии органов дыхания. Выявлено, что больше половины детей (58,8%), перенесших аппаратную вентиляцию легких в раннем неонатальном периоде, в связи с развившимися у них СРР, имели в пятилетнем возрасте рецидивирующие заболевания органов дыхания.
Впервые по данным отдаленного катамнеза изучены факторы риска в формировании хронической бронхолегочной патологии у детей, перенесших СРР в раннем неонатальном периоде.
Установлено, что недоношенные дети, рожденные на сроке 28-32 недели гестации, перенесшие в раннем неонатальном периоде СРР, имеют лучший отдаленный прогноз по заболеваниям системы органов дыхания, чем доношенные дети, также перенесшие СРР в раннем неонатальном периоде.
Определено, что среди детей с разным гестационным возрастом при рождении, перенесших СРР, сопровождавшиеся проведением продленной ИВЛ в раннем неонатальном периоде, наиболее неблагоприятный отдаленный прогноз по заболеваниям респираторной системы имеют дети доношенные.
Впервые были выявлены факторы риска формирования респираторных синдромов у детей, перенесших СРР, сопровождавшиеся проведением аппаратной ИВЛ в раннем неонатальном периоде, проведено их ранжирование по значимости. Впервые установлено, что этими факторами являются: доношенность, мужской пол, наличие патологии со стороны системы органов
дыхания у матери, угроза прерывания беременности в первом и третьих триместрах, продленная ИВ Л, длительно (более 28 дней) сохраняющаяся у ребенка потребность в дополнительной оксигенации, проявления атопического дерматита на первом году жизни, случаи ОРЗ до 12 месяцев жизни (особенно — повторяющиеся).
Впервые разработан и научно обоснован метод скринингового прогнозирования, основанный на оценке суммы баллов факторов риска, направленный на выявление детей, составляющих группу высокого риска по развитию хронических бронхолегочных заболеваний, требующих длительного диспансерного наблюдения и углубленного обследования системы органов дыхания с использованием современных бронхологических методов.
Впервые определены алгоритмы дифференцированного диспансерного наблюдения детей, перенесших СРР, сопровождавшиеся проведением аппаратной ИВЛ в раннем неонатальном периоде.
Практическая значимость
В результате проведения исследования показано, что дети, перенесшие СРР, сопровождавшиеся проведением аппаратной ИВЛ в раннем неонатальном периоде имеют высокий риск развития патологии органов дыхания.
Выявлено, что доношенные дети, перенесшие СРР, сопровождавшиеся проведением аппаратной ИВЛ в раннем неонатальном периоде, наиболее часто имеют органическую патологию органов дыхания, что требуется учитывать при комплексном обследовании и наблюдении уже в первые годы их жизни.
Установлено, что для предупреждения развития патологии органов дыхания у детей, перенесших СРР, сопровождавшиеся проведением аппаратной ИВЛ в раннем неонатальном периоде, необходимы различные подходы диспансерного наблюдения в зависимости от выявленных факторов риска.
Результаты проведенного исследования могут быть использованы для дифференцированного диспансерного наблюдения и лечения детей,
перенесших СРР, сопровождавшиеся проведением аппаратной ИВЛ в раннем неонатальном периоде.
Разработанные алгоритмы ведения детей, перенесших СРР, сопровождавшиеся проведением аппаратной ИВЛ в раннем неонатальном периоде, могут быть использованы для предупреждения развития и раннего выявления заболеваний органов дыхания у этой группы пациентов.
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение Разработанные и апробированные критерии прогноза развития хронических бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших СРР, сопровождавшиеся проведением ИВЛ в раннем неонатальном периоде, внедрены в клиническую практику ГКБ №7 г Москвы, ДКБ №38 - ЦЭП, детской ГКБ святого Владимира г. Москвы. Научные положения и практические рекомендации используются в педагогическом процессе обучения ординаторов, аспирантов, врачей на кафедре педиатрии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
Наличие факторов риска является определяющим в возникновении и течении хронических бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших в раннем неонатальном периоде СРР с использованием аппаратной ИВЛ.
Доношенные дети, перенесшие в раннем неонатальном периоде СРР с использованием аппаратной ИВЛ, прогностически более неблагоприятны по развитию бронхолегочных заболеваний в возрасте после года, по сравнению с недоношенными.
Метод скринингового прогнозирования основан на оценке суммы факторов риска и направлен на выявление детей, составляющих группу высокого риска по развитию хронических бронхолегочных заболеваний, требующих длительного диспансерного наблюдения и углубленного обследования системы органов дыхания с использованием современных
бронхологических методов, с целью своевременного обнаружения и лечения врожденных аномалий развития бронхолегочной системы. 4. Разработанные алгоритмы диспансерного наблюдения детей перенесших СРР с использованием продленной аппаратной ИВЛ в раннем неонатальном возрасте, способствуют снижению формирования хронических бронхолегочных заболеваний.
Апробация материалов исследования и публикации
Основные положения и материалы диссертационной работы были изложены и обсуждены на научно-практических конгрессах: XI Конгрессе педиатров России « Актуальные вопросы педиатрии» (Москва, 2007), на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей России, проходившем в г. Орле в мае 2008г. По материалам исследования опубликовано 4 научные работы, из них 2 статьи в журналах.
Результаты исследования доложены, обсуждены и получили положительную оценку на научно-практической конференции кафедры педиатрии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава в феврале 2009г.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана по общепринятому плану и состоит из введения; литературного обзора; главы, посвященной материалам и методам исследования; трех глав собственных наблюдений; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя источники литературы, в том числе 90 работ отечественных и 20 - зарубежных авторов. Диссертация изложена на 177 страницах, иллюстрирована клиническим примером и 59 таблицами.
Клиническая характеристика больных
Работа выполнена на кафедре педиатрии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (зав. кафедрой - проф. Зайцева О.В.).
В наше исследование были включены 97 детей (49 мальчиков и 48 девочек), перенесших в раннем неонатальном периоде синдромы респираторных расстройств (СРР) с использованием аппаратной ИВЛ, которых мы наблюдали проспективно с первых дней жизни до 5-летнего возраста. Критериями включения в исследование были дети, рожденные со сроком гестации от 28 до 41 недели, перенесшие в раннем неонатальном периоде СРР, сопровождавшиеся проведением продленной аппаратной ИВЛ. Критериями исключения детей из исследования были тяжелые перинатальные гипоксические и травматические поражения центральной нервной системы, имеющие клинические проявления комы 1-2 степени, пороки развития и генетические дефекты, выявленные в раннем неонатальном периоде; дети, страдающие бронхолегочной дисплазией (БЛД) тяжелого течения и нуждавшиеся в дополнительной оксигенации после выписки со второго этапа выхаживания.
В зависимости от гестационного возраста при рождении были сформированы три группы пациентов (табл 1). Первая группа была представлена 51 ребенком, рожденным на 28-32 недели беременности (глубоко недоношенные дети), 18 (35,3%) из них были мальчики и 33 (64,7%) девочки. Во вторую группу вошли 25 детей, рожденные со сроком гестации 33-37 недель -умеренно недоношенные дети (14 мальчиков(56%) и 11 девочек(44%). В третью группу был включен 21 ребенок, которые родились на сроке беременности 38-41 неделя (доношенные дети), из них было 17(81%) мальчиков и 4 девочки (19%). Распределение на группы позволило изучить особенности формирования и течения заболеваний системы органов дыхания у детей, рожденных в различные гестационные сроки. Все исследования, включая обработку результатов, проводились с учетом вышеуказанных групп.
Первый этап исследования проводился в 2002 - 2003 гг. в стационаре детского боксированного корпуса Городской Клинической Больницы № 7 г. Москвы с последующим наблюдением пациентов в кабинете катамнеза ГКБ №7 до достижения ими возраста одного года (главный врач - Афанасьев В. А., зам. гл. врача по детству — врач высшей категории Эрлих А. Л.). По тяжести состояния все дети находились на лечении в отделении реанимации новорожденных (заведующий отделением - Жегин С. А.) и отделении интенсивной терапии (заведующая отделением - врач высшей категории Савельева Р. Г.), а в последующем - во 2-м и 3-ем отделении выхаживания (заведующие - врач высшей категории Писарчук М.А. и врач Лебедева О. В.).
Второй этап работы выполнялся в отделении аллергологии и пульмонологии ФГУЗ Детской клинической больницы №38 - Центра экологической педиатрии Федерального медико-биологического агентства (главный врач - к.м.н. В. И. Голоденко, зав отд.- Рубцова Т.П, научный консультант - доцент кафедры педиатрии МГМСУ к.м.н. Зайцева СВ.). В ходе второго этапа нами проведено пятилетнее проспективное катамнестическое наблюдение детей, наблюдавшихся нами на первом этапе, с последующей оценкой состояния их органов дыхания и определением исхода заболевания.
С учетом полученных данных нами был проведен анализ факторов риска, достоверно влияющих на развитие, тяжесть течения и прогноз заболеваний органов дыхания у детей, перенесших СРР, сопровождавшийся ИВЛ в раннем неонатальном периоде и оптимизированы алгоритмы диспансерного наблюдения этих детей. У детей первой группы длительность ИВЛ до 3 суток была у 6 (11,8%) детей (2 мальчика и 4 девочки), от 4 до 10 суток у 25 (49%) детей (18 девочек и 7 мальчиков), 10 и более суток у 20 (39,2%) детей (11 девочек и 9 мальчиков).
У детей из второй группы длительность ИВЛ от 1 до 3 суток была у 4 (16%) детей (3 девочки и 1 мальчик), от 4 до" 10 суток у 18 (72%) детей,(8 девочек и 10 мальчиков). ИВЛ более 10 суток в этой группе проводилась у троих детей (12% ), все дети были мужского пола.
У детей из третьей группы ИВЛ проводилось от 4 до 10 суток у 17 (81%) детей (3 девочек и 14 мальчиков). ИВЛ длительностью от 10 суток и более проводилась у 4 (19%) детей (1 девочка и 3 мальчика).
Все дети, вошедшие в наше исследование, после рождения находились на лечении и выхаживании в отделениях реанимации, интенсивной терапии, а, в дальнейшем и на втором этапе выхаживания в Детском боксированном корпусе (ДБК) при ГКБ №7 г. Москвы. После выписки со второго этапа выхаживания наши пациенты наблюдались в отделении катамнеза при ДБК ГКБ №7 г. Москвы. Все исследования первого и второго этапов, включая обработку результатов, проводились с учетом вышеуказанных групп. Нами был тщательно собран анамнез и изучены истории болезни детей, вошедших в наше исследование. В ходе наблюдения на первом году жизни все пациенты проходили диспансерные осмотры педиатра-неонатолога, невролога, окулиста, ортопеда. По показаниям проводилась ультразвуковая диагностика: ЭХО-КГ, НСГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, тазобедренных суставов. Второй этап работы выполнялся на базе отделения аллергологии и пульмонологии ФГУЗ Детской клинической больницы №38 . В ходе второго этапа нами проведено пятилетнее проспективное катамнестическое наблюдение детей, наблюдавшихся нами на первом этапе, с последующей оценкой состояния их органов дыхания и определением исхода заболевания. С учетом полученных данных нами был проведен анализ факторов риска, достоверно влияющих на развитие, тяжесть течения и прогноз заболеваний органов дыхания у детей, перенесших СРР, сопровождавшийся ИВЛ в раннем неонатальном периоде и оптимизированы алгоритмы диспансерного наблюдения этих детей. Таким образом, нами проведено пятилетнее проспективное катамнестическое наблюдение 97 детей, наблюдавшихся на первом этапе, с последующей оценкой состояния их органов дыхания и определением исхода заболевания.
Особенности развития детей на первом году жизни, перенесших в раннем неонатальном периоде синдромы респираторных расстройств
Работа выполнена на кафедре педиатрии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (зав. кафедрой - проф. Зайцева О.В.).
В наше исследование были включены 97 детей (49 мальчиков и 48 девочек), перенесших в раннем неонатальном периоде синдромы респираторных расстройств (СРР) с использованием аппаратной ИВЛ, которых мы наблюдали проспективно с первых дней жизни до 5-летнего возраста. Критериями включения в исследование были дети, рожденные со сроком гестации от 28 до 41 недели, перенесшие в раннем неонатальном периоде СРР, сопровождавшиеся проведением продленной аппаратной ИВЛ. Критериями исключения детей из исследования были тяжелые перинатальные гипоксические и травматические поражения центральной нервной системы, имеющие клинические проявления комы 1-2 степени, пороки развития и генетические дефекты, выявленные в раннем неонатальном периоде; дети, страдающие бронхолегочной дисплазией (БЛД) тяжелого течения и нуждавшиеся в дополнительной оксигенации после выписки со второго этапа выхаживания.
В зависимости от гестационного возраста при рождении были сформированы три группы пациентов (табл 1). Первая группа была представлена 51 ребенком, рожденным на 28-32 недели беременности (глубоко недоношенные дети), 18 (35,3%) из них были мальчики и 33 (64,7%) девочки. Во вторую группу вошли 25 детей, рожденные со сроком гестации 33-37 недель -умеренно недоношенные дети (14 мальчиков(56%) и 11 девочек(44%). В третью группу был включен 21 ребенок, которые родились на сроке беременности 38-41 неделя (доношенные дети), из них было 17(81%) мальчиков и 4 девочки (19%). Распределение на группы позволило изучить особенности формирования и течения заболеваний системы органов дыхания у детей, рожденных в различные гестационные сроки. Все исследования, включая обработку результатов, проводились с учетом вышеуказанных групп.
Первый этап исследования проводился в 2002 - 2003 гг. в стационаре детского боксированного корпуса Городской Клинической Больницы № 7 г. Москвы с последующим наблюдением пациентов в кабинете катамнеза ГКБ №7 до достижения ими возраста одного года (главный врач - Афанасьев В. А., зам. гл. врача по детству — врач высшей категории Эрлих А. Л.). По тяжести состояния все дети находились на лечении в отделении реанимации новорожденных (заведующий отделением - Жегин С. А.) и отделении интенсивной терапии (заведующая отделением - врач высшей категории Савельева Р. Г.), а в последующем - во 2-м и 3-ем отделении выхаживания (заведующие - врач высшей категории Писарчук М.А. и врач Лебедева О. В.).
Второй этап работы выполнялся в отделении аллергологии и пульмонологии ФГУЗ Детской клинической больницы №38 - Центра экологической педиатрии Федерального медико-биологического агентства (главный врач - к.м.н. В. И. Голоденко, зав отд.- Рубцова Т.П, научный консультант - доцент кафедры педиатрии МГМСУ к.м.н. Зайцева СВ.). В ходе второго этапа нами проведено пятилетнее проспективное катамнестическое наблюдение детей, наблюдавшихся нами на первом этапе, с последующей оценкой состояния их органов дыхания и определением исхода заболевания.
С учетом полученных данных нами был проведен анализ факторов риска, достоверно влияющих на развитие, тяжесть течения и прогноз заболеваний органов дыхания у детей, перенесших СРР, сопровождавшийся ИВЛ в раннем неонатальном периоде и оптимизированы алгоритмы диспансерного наблюдения этих детей. У детей первой группы длительность ИВЛ до 3 суток была у 6 (11,8%) детей (2 мальчика и 4 девочки), от 4 до 10 суток у 25 (49%) детей (18 девочек и 7 мальчиков), 10 и более суток у 20 (39,2%) детей (11 девочек и 9 мальчиков).
У детей из второй группы длительность ИВЛ от 1 до 3 суток была у 4 (16%) детей (3 девочки и 1 мальчик), от 4 до" 10 суток у 18 (72%) детей,(8 девочек и 10 мальчиков). ИВЛ более 10 суток в этой группе проводилась у троих детей (12% ), все дети были мужского пола.
У детей из третьей группы ИВЛ проводилось от 4 до 10 суток у 17 (81%) детей (3 девочек и 14 мальчиков). ИВЛ длительностью от 10 суток и более проводилась у 4 (19%) детей (1 девочка и 3 мальчика).
Все дети, вошедшие в наше исследование, после рождения находились на лечении и выхаживании в отделениях реанимации, интенсивной терапии, а, в дальнейшем и на втором этапе выхаживания в Детском боксированном корпусе (ДБК) при ГКБ №7 г. Москвы. После выписки со второго этапа выхаживания наши пациенты наблюдались в отделении катамнеза при ДБК ГКБ №7 г. Москвы. Все исследования первого и второго этапов, включая обработку результатов, проводились с учетом вышеуказанных групп. Нами был тщательно собран анамнез и изучены истории болезни детей, вошедших в наше исследование. В ходе наблюдения на первом году жизни все пациенты проходили диспансерные осмотры педиатра-неонатолога, невролога, окулиста, ортопеда. По показаниям проводилась ультразвуковая диагностика: ЭХО-КГ, НСГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, тазобедренных суставов. Второй этап работы выполнялся на базе отделения аллергологии и пульмонологии ФГУЗ Детской клинической больницы №38 . В ходе второго этапа нами проведено пятилетнее проспективное катамнестическое наблюдение детей, наблюдавшихся нами на первом этапе, с последующей оценкой состояния их органов дыхания и определением исхода заболевания. С учетом полученных данных нами был проведен анализ факторов риска, достоверно влияющих на развитие, тяжесть течения и прогноз заболеваний органов дыхания у детей, перенесших СРР, сопровождавшийся ИВЛ в раннем неонатальном периоде и оптимизированы алгоритмы диспансерного наблюдения этих детей. Таким образом, нами проведено пятилетнее проспективное катамнестическое наблюдение 97 детей, наблюдавшихся на первом этапе, с последующей оценкой состояния их органов дыхания и определением исхода заболевания.
Состояние системы органов дыхания у детей, перенесших в неонатальном периоде синдром респираторных расстройств при наблюдении их в пятилетнем катамнезе
Второй этап нашей работы заключался в комплексном обследовании системы органов дыхания наблюдаемых нами детей в возрасте 5 лет.
Целью второго этапа исследования стала оценка состояния системы органов дыхания у детей, выявления факторов риска развития хронических заболеваний легких и прогнозирование с их помощью исхода синдрома респираторных расстройств, сопровождавшегося проведением искусственной вентиляции легких, перенесенного в раннем неонатальном периоде.
Для выполнения поставленных задач все дети в 5-летнем возрасте были приглашены в кабинет катамнеза для проведения финального анкетирования. Структура анкет включала основные данные анамнеза жизни, наличие жалоб, свидетельствующих о патологии органов дыхания, таких как кашель, затрудненное дыхание, одышка, рецидивы бронхообструктивного синдрома, пневмонии, данные о частоте и особенностях течения острых респираторных заболеваний. Далее всем детям было проведено первичное клинико-лабораторное обследование и осмотр узкими специалистами (ЛОР, аллерголог-пульмонолог). По совокупности анамнестических и клинических результатов принималось решение о необходимости проведения обследования детей по методике «однодневного стационара» или развернутого стационарного обследования, включавшего в себя госпитализацию в условиях аллерго-пульмонологического отделения Детской клинической больницы №38 -Центра экологической педиатрии Федерального медико-биологического агенства.
По результатам проведенного анкетирования в 5-летнем возрасте не выявлено респираторных проблем у 40 пациентов. Родители этих детей не предъявляли жалоб на то, что ребенок часто простужается, и/или длительно кашляет в результате ОРЗ. При изучении анамнеза этих детей мы не нашли упоминания на эпизоды бронхообструкций или перенесенные рецидивирующие пневмонии.
Скрининговое обследование, включавшее клинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови, иммунологические показатели (иммуноглобулины A,M,G,E), кожные скарификационные пробы с неинфекционными аллергенами, инструментальные методы исследования (рентгенография грудной клетки, ФВД) не выявило изменений в состоянии органов дыхания у этой группы пациентов.
Для удобства данная группа пациентов была выделена в отдельную группу - «условно здоровых детей». При этом оценивалось состояние здоровья только системы органов дыхания. Сопутствующая иная соматическая или неврологическая патология нами не учитывалась.
В ходе проведенного обследования также было установлено, что 58,8% (57) пациентов к 5-летнему возрасту сформировали рецидивирующие респираторные заболевания (РРЗ). Из них 24,7% (24) детей нуждались в диспансерном наблюдении в группе «часто болеющих детей», у 30,9% (30) пациентов был установлен диагноз бронхиальной астмы, у 3-х больных верифицировано наличие врожденной патологией легких (Рис. 2).
При анализе анкет у детей с РРЗ были выявлены респираторные жалобы. В последующем они комплексно обследованы в условиях стационара. Обследование данной группы пациентов проводилось по общему плану и включало физикальный осмотр, анализ лабораторных показателей (клинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови) иммунологические показатели (иммуноглобулины A,M,G,E, клеточный иммунитет, фагоцитоз), серологическое исследования сыворотки крови на инфекции (ЦМВ,ВПГ, Mycoplasma pneumonia, Clamidophila pneumonia), кожные скарификационные тесты с неинфекционными аллергенами, исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, консультации специалистов. При необходимости план обследования был расширен и включал бронхологическое обследовании. У части детей была проведена спиральная компьютерная томография легких и радиоизотопное исследование легких.
По результатам проведенного обследования в пятилетнем возрасте дети с «рецидивирующими респираторными синдромами» со стороны системы органов дыхания были поделены на 3 группы. Первую группу из 24 пациентов составили часто болеющие дети. Критерием включения детей в эту группу было наличие у ребенка в возрасте от 4-х до 5 лет пяти и более эпизодов острой респираторной вирусной инфекции в год (по В. Ю. Альбицкому и А. А. Баранову). При этом обращалось внимание на то, что практически каждый эпизод ОРЗ у ребенка сопровождался длительным кашлем, и общая длительность продуктивного кашля у ребенка в течение последних двух лет составляла не менее 3 месяцев в году. Во вторую группу мы включили 30 детей, с диагностированной бронхиальной астмой. Третью группу составили 3 детей, сформировавших хроническое заболевание легких.
Из приведенного следует,что в результате комплексного обследования все дети с учетом сроков гестации (глубоко недоношенные, умеренно недоношенные и доношенные) и установленных в ходе катамнестического обследования диагнозов, были выделены в отдельные группы (Табл. 34).
Прогноз формирования хронических заболеваний легких у детей, перенесших в неонатальном периоде тяжелые респираторные расстройства
Несмотря на возрастающую роль хронической патологии органов дыхания у детей, перенесших тяжелые респираторные расстройства в неонатальном возрасте с применением продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в современной литературе нет четких критериев прогноза течения и исхода данных синдромов у детей с различным гестационным возрастом при рождении. В связи с этим требуют дальнейшего изучения вопросы, посвященные установлению факторов риска и выявлению степени их влияния на развитие и тяжесть течения хронической бронхолегочной патологии у этих пациентов. Необходима ранняя диагностика врожденной патологии, особенно при наличие факторов риска, по развитию заболеваний органов дыхания. Для решения этих задач нами проведен поиск методов прогноза течения и исхода синдрома респираторных расстройств и внедрение их в практическую деятельность врачей, с целью выбора тактики обследования, оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий.
С учетом полученных результатов отдаленного (5-летнего) катамнестического наблюдения все дети были разделены на 2 группы: «условно здоровых», и детей с «рецидивирующими респираторными расстройствами».
В результате большинство детей (58,8%), перенесших продленную аппаратную вентиляцию легких в раннем неонатальном периоде, имели в пятилетнем возрасте те или иные проблемы рецидивирующего характера со стороны системы органов дыхания. При этом «рецидивирующие респираторные расстройства» (РРР) со стороны системы органов дыхания встречались у 49% глубоко недоношенных детей, 60% умеренно недоношенных детей и у 80 % доношенных детей (17 детей из 21 пациентов этой группы). Следовательно, при наблюдении в 5-летнем катамнезе установлено, что глубоко недоношенные дети были «здоровы» практически в половине случаев, умеренно недоношенные дети были «здоровы» лишь в 40% случаев, а доношенные дети лишь в 20% случаев.
Таким образом, нами было выявлено, что недоношенные дети в целом имеют более благоприятный прогноз по восстановлению функции органов дыхания после перенесенного синдрома дыхательных расстройств по сравнению с доношенными. Так как видно из представленных данных, больше половины детей этой группы -50,9% не имели клинических признаков поражения органов дыхания. В то же время в группе детей, родившихся доношенными, но перенесшими в раннем неонатальном периоде синдром дыхательных расстройств, 80,9% пациентов страдали от рецидивирующих заболеваний органов дыхания, причем у 57,8% бронхообструктивный синдром в этой группе рецидивировал уже на первом году жизни.
Для оценки значимости факторов риска в развитии бронхолегочных заболеваний мы использовали статистический анализ данных. Ввод данных, их редактирование и статистический анализ осуществлялся прогнозно в ЭКСЕЛ е, а затем данные экспортировались в систему статистического анализа данных и извлечения информации SAS (Statistical Analysis System) (1), где и проводился основной статистический анализ. Описательные числовые характеристики исследуемых переменных: средние, частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки получались с помощью процедур PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ. Ранги непрерывных переменных строились в процедуре PROC RANK, Обобщенный дисперсионно-ковариационный анализ с помощью процедур PROC GLM и PROC LOGISTIC использовался для оценки эффектов категориальных или категоризованных переменных (в качестве основных эффектов рассматривались время гестации, длительность искусственной вентиляции и прогноз после 5-летнего проспективного наблюдения - «суррогатная конечная точка»).
Использовались стандартные критерии значимости: %-квадрат, t-тест Стьюдента (двухвыборочный и парный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа. Строились 95% доверительные интервалы для отношений шансов в логистической регрессии.
В первую очередь мы проанализировали влияние пола ребенка, перенесшего СРР в раннем неонатальном периоде на состояние его системы органов дыхания в возрасте пяти лет.
![Особенности течения раннего неонатального периода у детей, перенесших выраженную фетоплацентарную недостаточность [Электронный ресурс]](/i/i/4401/210960.png "Особенности течения раннего неонатального периода у детей, перенесших выраженную фетоплацентарную недостаточность [Электронный ресурс] Лещенко Светлана Сергеевна")
