Введение к работе
Актуальность проблемы: В настоящее время не вызывает сомне-гая наличие биоритмов, которые отражают деятельность механизмов :аморегулирования, обусловленного непрерывной адаптацией организма к окружающей среде (Комаров Ф. И., Рапопорт С. И., 1989, 2000; ^уменер П. И., 1996). В 1959 году F. Halberg ввел понятие суточных циркадных) биоритмов, которые существуют на всех уровнях организма. Установлены суточные ритмы многих параметров кровообращения. / здоровых людей выявлена внутренняя и внешняя синхронизация :уточных ритмов важнейших параметров кровообращения. Взаимодей-:твие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной не-)вной системы (ВНС) также имеют определенные циркадные ритмы, іарушение которых в сочетании с дисбалансом между нагрузкой и ве-'етативно-гормо-нальным обеспечением деятельности организма ле-кит в основе генеза вегетативной дистонии (ВД) (Комаров Ф. И., Рапо-горт С. И., 2000). В основе гипо- и гипертензии, по-видимому, лежат гарушения взаимодействия между прессорными и депрессорными ре-ікциями на уровне центральных и периферических центров психо-ве-'етативной и нейро-гуморальной регуляции (Аникин В. В. 2000). У (етей и подростков ВД встречается в 15-43% случаев. Количество слу-гаев ВД увеличивается за период обучения в начальной школе и толь-со у 14-20% детей состояние ВНС можно расценить как эйтонию (Куз-личев Ю. Г., 1998). Одним из доступных методов изучения циркадных >итмов артериального давления (АД), является суточное мониториро-іание АД (СМАД). У взрослых и у лиц молодого возраста СМАД прово-щтся с целью выявления артериальной гипотензии и гипертензии раз-іичного генеза (Рогоза А. Н., 1996; Ольбинская Л. И., 1998; Кукуш-синС. К., 1999). Перспективным является проведение СМАД у детей с і;елью оценки уровня АД, выработки алгоритмов диагностики, такти-си лечения и профилактики артериальной гипертензии (Автанди-говА. Г., 1997; ЛедяевМ. Я., 1998; Петров В. И., 1999; Леонтьева И. 3., 1999; Агапитов Л. И., 2000). Использование СМАД у детей оправ-(ано для уточнения характера симптоматической артериальной гипер-ензии, распространенность которой в детской популяции составляет 1,1-3% (Цыгин А. Н., 1997). У взрослых при ВД обнаружена инвер-ия суточных ритмов параметров кровообращения, увеличение амп-гитуды суточных колебаний экскреции адреналина, диссоциация су-очных ритмов экскреции катехоламинов(Вейн A.M., 1975,1981;3ас-іавская Р. М., 1983). Повьіпіение АД выявляется и у детей с вегета-
тивной дистонией, особенно в пубертатном периоде. Адекватная оценка характера АД и его динамики при ВД необходима для оптимальной тактики ведения больного, поскольку артериальная гипертензия у подростков трансформируется в гипертоническую болезнь в 30-40% (Ав-тандилов А. Г., 1997; Pavicevic М., 1999, 2000), что определяет актуальность изучения особенностей суточного ритма АД у детей.
Цель исследования: Изучить особенности суточных ритмов АД при вегетативной дистонии у детей для оптимизации их терапии.
Задачи исследования:
-
Отработать методику проведения и интерпретацию результатов СМАДудетей.
-
Изучить характер суточных колебаний АД у детей с ВД.
-
Определить варианты суточных колебаний АД при различных типах ВД.
-
Установить диагностическую значимость различных показателей СМАД при вегетативной дистонии и симптоматической артериальной гипертензии.
-
Определить влияние различных методов медикаментозной терапии на показатели СМАД при вегетативной дистонии у детей.
Научная новизна исследования: На основании проведенного исследования впервые показано, что ваготонический, симпатикотони-ческий и смешанный типы ВД у детей характеризуются достоверно различающимися суточными ритмами АД. Впервые установлено, что средние значения АД, его вариабельность и временной индекс являются наиболее информативными диагностическими параметрами СМАД, достоверно отражающими характер гемодинамических нарушений при ВД у детей. Отмечено, что ВД по ваготоническому типу сопровождается снижением среднего АД, его вариабельности, временного индекса и индекса площади систолического и диастолического АД. У детей с ВД по смешанному типу средние значения систолического и диастолического АД в течение всего времени суток и вариабельность систолического АД днем существенно не превышают верхнюю возрастную норму, тогда как ночью показатели вариабельности систолического АД выше нормы. При этом показатели вариабельности и временного индекса диастолического АД в течение суток сохраняются нормальными. Выявленное повышение временного индекса систолического АД днем свидетельствует об умеренной гемодинами-ческой нагрузке. Установлено, что ВИ может использоваться как наиболее объективный критерий, отражающий состояние гемодинами-
хи в течение суток. При ВД по смешанному типу 30% детей имеют одновременное повышение среднего систолического АД, его вариабельности и временного индекса систолического АД в дневные часы. Эсобенностью суточного ритма АД у детей с ВД по симпатикотони-іескому типу является существенное повышение у большинства боль-зых средних значений систолического АД, его вариабельности и временного индекса систолического АД либо днем, либо ночью. Средние шачения диастолического АД и его вариабельности сохраняются нормальными, при повышенных показателях временного индекса. Установлено, что суточный индекс АД является стабильной величиной іри всех типах ВД у детей. У детей с симптоматической артериаль-їой гипертензией повышенное систолическое и диастолическое АД с іьісоким временным индексом наблюдается не только в дневные, но і ночные часы, сопровождается нормальной вариабельностью и низ-сим суточным индексом АД. Выявленные изменения суточного ритма АД свидетельствуют о стабильных нарушениях гемодинамики при :имптоматической артериальной гипертензии у детей. Использова-ше Активанада-N при ваготоническом типе ВД сопровождалось уменьшением клинических проявлений вегетативных нарушений. ЗМАД позволяет характеризовать восстановление показателей гемо-щнамики и эффективность проводимой терапии у детей с вегетатив-юй дистонией и симптоматической артериальной гипертензией.
Практическая значимость: Внедрение в практику детского воз->аста метода суточного мониторирования АД (СМАД) позволяет сво-івременно установить диагноз формирующейся артериальной гипер-'ензии, провести дифференциальный диагноз между вегетативной (истонией и артериальной гипертензией. Показана информатив-юсть одновременного превышения возрастной нормы среднего зна-[ения АД, его вариабельности и временного индекса систолическо-'о АД при проведении дифференциального диагноза между различ-іьіми типами ВД и артериальной гипертензией. Динамика исследу-імьіх параметров является одним из маркеров эффективности про-юдимой терапии. Полученные данные о суточных ритмах АД у де-ей с вегетативной дистонией легли в основу методического посо-іия для врачей «Суточное мониторирование артериального давле-[ия у детей».
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены і обсуждены на VII Российском национальном конгрессе «Человек и іекарство» (Москва, 2000), конгрессе педиатров «Неотложные состоя-
ния в педиатрии» (Москва, 2000), конгрессе «Детская кардиология 2000» (Москва, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001), конференции молодых ученых РМАПО (Москва, 2001), научно-практических конференциях кафедры педиатрии РМАПО и Тушинской детской городской больницы (1999-2002 гг.).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ из них 2 статьи, 2 руководства для врачей. Работа выполнена на базе Тушинской детской городской больницы г. Москвы.
Внедрение результатов диссертации в практику: Метод суточного мониторирования АД внедрен в клиническую практику Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии РМАПО, включены в учебное пособие для педиатров по методу суточного мониторирования АД у детей, утвержденному на Секции по педиатрии Ученого совета МЗ РФ (1999), в учебное пособие для педиатров по вегетативной дистонии (2000).
Объем и структура диссертационной работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего отечественных и зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на страницах компьютерного текста, содержат таблиц, рисунков, выписок из истории болезни.
