Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 32
Глава 3. Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулёзу в Краснодарском крае 40
Глава 4. Социальная характеристика больных с впервые выявленным фиброзно - кавернозным туберкулёзом лёгких 47
Глава 5. Система критериев выбора тактики лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких 57
Заключение 86
Выводы 97
Предложения 99
Приложения 100
Список литературы 106
- Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
- Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулёзу в Краснодарском крае
- Социальная характеристика больных с впервые выявленным фиброзно - кавернозным туберкулёзом лёгких
- Система критериев выбора тактики лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких
Введение к работе
Методики лечения туберкулёза за последние 100 лет изменили характер течения туберкулёза. Этому во многом содействовали инициативы в социальных программах и здравоохранении. Появление эффективных противотуберкулёзных программ породило надежду на уничтожение этого заболевания (Хоменко А.Г., 1971; Murray J.F., 1989). Однако статистические данные, в том числе официальные, о заболеваемости и смертности от туберкулёза, не позволяют говорить даже о снижении распространения инфекции и тем более о ликвидации туберкулёза в высокоразвитых странах (Murray J.F., Mills J., 1990; Davies PDO., 1993; Ellner J.S. et al., 1993; Jodlee F., 1993; Rieder H.L., Ravig-lione M.C., 1993, Raviglione M.C. et al, 1994; Ziment I., 1995; Rieder H.L. et al., 1996; Snider G.L., 1997; Snyder D.C. et al., 1997; Zalesky R. et al.,1997). Более того, конец XX столетия характеризуется бурным всплеском туберкулёзной инфекции. Такая тенденция отмечается во всех странах мира, включая Россию, где после значительных успехов в борьбе с туберкулёзом возникла его эпидемия (Хоменко А.Г., 1998; Шилова М.В., 1998).
В настоящее время по данным ВОЗ треть населения планеты инфицирована туберкулезом, и их число ежегодно увеличивается больше чем на 8 млн. новых случаев в год (Kochi А., 1991; Comstock G.W., Caurhen G.M., 1993). В XXI век человечество вступает с высокой заболеваемостью туберкулезом, являющейся частой причиной смерти (Хоменко А.Г., 1997; Васильев А.В. и со-авт., 1999; Cantwell M.F. et al., 1996; Nolan CM. et al., 1996; Reichman L.E., 1997). Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. В 1991 году Генеральная Ассамблея ВОЗ констатировала, что туберкулёз всё ещё является международной и национальной проблемой здравоохранения как в развивающихся, так и в индустриальных странах. В апреле 1993 года ВОЗ объявила туберкулёз проблемой «всемирной опасности» (Porter J. et al., 1993; Хи-роси Накадзима, 1995).
В основе распространения туберкулёза во всех регионах мира лежат одни и те же закономерности, хотя динамика зависит от исходного объёма резервуара инфекции, уровня заболеваемости, социально-экономического развития той или иной страны, финансовых и материально - технических возможностей службы здравоохранения, программы мероприятий по организации противотуберкулёзной помощи (Хоменко А.Г., 1997).
В Российской Федерации в 1996 году среди умерших от инфекционных болезней 75% составили больные туберкулезом (Нечаева О.Б. и соавт., 1997). За период с 1990 по 1998 годы заболеваемость туберкулезом в России увеличилась более чем в 2 раза и составила 75,7 на 100000, смертность - 21,4 на 100000 населения (Шилова М.В., 2002). На увеличение заболеваемости и смертности населения России от туберкулеза оказали влияние социальные и экономические факторы: повсеместно снизился жизненный уровень и ухудшилось качество питания населения, увеличилось число лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией и СПИДом, высокая инфицированность и поражён-ность туберкулезом мигрантов, беженцев и лиц без определенного места жительства, контингентов исправительно-трудовых учреждений (Шилова М.В., Сон И.М., 1995, Демидов Н.А., Архангельская Е.Ф., 1997; Васильев А.В. и соавт., 1999; Колесников В.В. и соавт., 1999; Фоменко В.И., 2000).
В этих условиях резко возросло количество больных с запущенной и трудно излечимой фиброзно - кавернозной формой туберкулёза лёгких как среди пациентов, состоявших на диспансерном учёте в противотуберкулезных учреждениях, так и среди впервые заболевших (Соловьёва И.П., 1998; Убай-дуллаев А.М. и соавт., 1998;. Шилова М.В., 1998). Удельный вес ФКТ лёгких в структуре туберкулёза увеличивается с каждым годом (Уварова О.А. и соавт., 1994; Жамборов Х.Х., 1999). Группа данных больных довольно велика и составляет 22,5 - 35,7% от всех состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезных диспансерах и их число ежегодно растет (Кариев Т.М., Бабад-жанова Н.А., 2000). В 1996 году в Российской Федерации на учете состояло 26851 больных ФКТ, в 1999 году - 34043, в 2000 году - 36189, в 2001 году -
35905. Таким образом, существует явная тенденция к увеличению числа больных ФКТ. В период с 1996 по 2001 год число больных с этими тяжелыми формами увеличилось на 33,7 %, что подтверждает крайне низкую эффективность лечения больных туберкулезом (Шилова М.В., 2002).
Больные ФКТ лёгких представляют большую опасность для окружающих в силу, как правило, постоянного и массивного бактериовыделения. (Ка-граманов А.И., 1972; Вильдерман A.M. и соавт., 1974; Бутенко Г.Е., 1975; Бя-лик И.Б., Клименко М.Т., 1980; Козулицына Т.И., 1981; Волкова В.Д. и соавт., 1983; Воронцова М.П., Коганова Н.К., 1989). Опасность заражения особенно высока для лиц, находящихся в тесном контакте с бактериовыделителями (Меве Е.Б., 1970; Рудой Н.М., 1975; Митинская Л.А. и соавт., 1984; Coulibaly N., 1981). Поэтому лечение этих больных имеет не только гуманную цель, но и выраженную противоэпидемическую направленность.
Вместе с тем эффективность лечения больных хроническим деструктивным туберкулёзом остаётся невысокой, и даже при использовании всех современных средств не всегда удаётся достичь желаемого результата. Так, по данным ряда авторов закрытие полостей распада при ФКТ наступает в 19,1-49,2%, по данным других - эффективность лечения ещё ниже и составляет 8-12%. Несколько чаще удаётся достичь абациллирования, однако и здесь полученные результаты очень неоднородны - от 12% до 80,6% (Мамолат А.С., Бя-лик И.Б., 1973; Навроцкий В.В., 1974; Бялик И.Б., Клименко М.Т., 1980; Дра-ганюк К.А., 1981; Хоменко А.Г., 1964,1996; Грищенко Н.Г. и соавт., 2003).
В эру химиотерапии одна из серьёзных проблем лечения больных туберкулезом - психологическая, то есть осознание больным необходимости постоянного длительного приема противотуберкулезных препаратов. Вполне понятно, что достижение успеха в этом деле возможно при условии взаимопонимания между лечащим врачом и пациентом, так как процесс лечения каждого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных с личностью больного, врача и применяемыми терапевтическими методами, оказывающими как положительное, так подчас и отрицательное влия-
ниє (Мягер В.Г., Головнева И.С., 1983). Реализовать возможности любого метода лечения становится возможным, когда пациент сам или под воздействием врача осознает необходимость достаточно длительного курса терапии, а в своем поведении руководствуется адекватными психологическими установками (Шостакович В.В., Блохина В .П., 1970; Слободяник А.П., 1983). Особенно это касается больных хроническим деструктивным туберкулезом легких, часть которых обладает исходно трансформированной системой ценностной ориентации, а другие приобретают нежелательные отклонения в связи с длительной потерей трудоспособности, ослаблением социальных контактов, утратой возможности реализовать личные планы (Куничкина С.А. и соавт., 1989).
Основной проблемой, связанной в настоящее время с осуществлением лечебных противотуберкулезных программ, является недисциплинированность больных. В любой противотуберкулезной клинике практически не удается достигнуть того, чтобы доля недисциплинированных больных, не соблюдающих лечебный режим, была менее 15%, обычно они составляют 40-60% (Томас М. Дэниал, 1993). Между тем достижение наибольшего «согласия» между пациентом и врачом является сегодня чуть ли не важнейшей задачей медицины (Jones P.W., 1998). Очевидно, что никакие методы лечения не дадут желаемого эффекта, если пациент не будет четко следовать врачебным рекомендациям или само лечение окажется недоступным для больного. Речь идет об индексе кооперации (ИК) между здравоохранительными инициативами и психосоциальным статусом индивидуума. По определению Н.Ю. Сенкевича и соавт. (2000) ИК характеризует желание и возможность пациента следовать врачебным рекомендациям и зависит как от субъективных, так и объективных причин.
Степень кооперативности больных наиболее чётко проявляется при проведении лечения в условиях стационара. Стационарный этап лечения больных туберкулёзом имеет большое значение. Во-первых, он делает возможным проведение контролируемой противотуберкулёзной терапии, направленной на достижение максимального клинического эффекта, во-вторых, по-
зволяет временно изолировать больного как бактериовыделителя, представляющего определённую эпидемиологическую опасность для окружающих. Изучение факторов, влияющих на комплаентность больных фиброзно - кавернозным туберкулёзом в процессе длительной специфической терапии, является весьма актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности лечения больных фиброзно - кавернозным туберкулезом легких путем разработки системы критериев выбора оптимальной тактики лечения в современных эпидемиологических условиях.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
определить причины формирования группы больных ФКТ лёгких;
изучить социальную характеристику больных с впервые выявленным ФКТ лёгких;
составить социальную и клиническую характеристику больных ФКТ лёгких, находящихся на стационарном этапе лечения;
выявить особенности течения и определить эффективность лечения больных ФКТ лёгких в современных условиях;
определить эффективность лечения больных ФКТ лёгких в зависимости от степени проявленной кооперативности в условиях противотуберкулёзного диспансера и специализированной туберкулёзно-наркологической больницы с усиленным режимом пребывания;
разработать систему критериев выбора тактики лечения больных ФКТ лёгких.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Составлена социальная характеристика больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, свидетельствующая о том, что данная форма туберкулёза в естественных условиях формируется у лиц с признаками социальной дезадаптации. Ведущим фактором формирования ФКТ лёгких является наличие хронического алкоголизма и наркомании.
Определены социальные факторы, влияющие на кооперативность больных ФКТ лёгких на стационарном этапе лечения, которые вместе с клиническими характеристиками могут являться критериями выбора тактики лечения данной группы больных.
Установлена эффективность комплексной противотуберкулёзной и противоалкогольной терапии больных ФКТ лёгких в условиях специализированной противотуберкулёзной больницы с усиленным режимом пребывания.
Доказано, что проведение сочетанного противотуберкулезного и противоалкогольного лечения в специализированной туберкулёзной больнице в комплексе с режимными мероприятиями положительно влияет на кооперативность больных туберкулёзом, способствует уменьшению удельного веса пациентов, выписываемых за грубые нарушения режима.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Установленные условия формирования фиброзно-кавернозного туберкулёза являются основанием для выделения группы риска при проведении профилактических мероприятий, в том числе флюорографического обследования.
Определение факторов, негативно влияющих на кооперативность больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, позволяет целенаправленно проводить мероприятия по повышению уровня кооперативности. Проведение комбинированной терапии туберкулёза и сочетанного хронического алкоголизма в условиях специализированной противотуберкулёзной больницы с
усиленным режимом пребывания позволяет уменьшить число досрочно выписанных больных на 27,83%.
Объединение социальных и клинических критериев в систему выбора тактики лечения больных на стационарном этапе лечения уменьшит число больных ФКТ лёгких с низким уровнем кооперативности, что позволит проводить у них полноценные курсы противотуберкулёзной терапии и шире применять хирургические методы лечения. Эти мероприятия позволят в целом повысить эффективность лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1.Факторами, негативно влияющими на кооперативность больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, являются: возраст больных 41-50 лет; неоднократное пребывание в ИТУ; злоупотребление алкоголем; одиночество (отсутствие собственной семьи); длительность заболевания туберкулёзом 6-10 лет.
2.Положительно влияют на кооперативность больных ФКТ лёгких следующие факторы: возраст больных 31-40 лет; отсутствие инвалидности; наличие собственной семьи; неблагоприятные жилищные условия.
3.Комплексное противотуберкулезное и противоалкогольное лечение в специализированной туберкулёзной больнице в сочетании с режимными мероприятиями, положительно влияет на кооперативность больных ФКТ лёгких, способствует проведению полноценного курса терапии, уменьшает число пациентов, выписываемых за грубые нарушения режима, на 27,83% и увеличивает срок пребывания в стационаре на 42 дня.
4.При выборе тактики организации лечения больных фиброзно - кавернозным туберкулёзом следует учитывать наряду с клиническими признаками и социальные факторы, влияющие на кооперативность больных.
Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
К началу 60-х годов прошлого века сложилось представление о туберкулёзе как об исчезающей болезни, но данный прогноз не оправдался (Хомен-ко А.Г., 1996). С начала 90-х годов в большинстве стран мира наблюдается увеличение заболеваемости туберкулёзом, появление остро прогрессирующих, тяжелых форм туберкулеза и увеличение смертности от туберкулёза (Капков Л.П., 1997; Урсов И.Г. и соавт., 1997; Brennan Potrich J., 1997; Duncan Ken., 1997; Grange J. et al., 1997; Wargnier A. et al., 1997). Неблагоприятная ситуация по туберкулезу отмечается во многих регионах мира (Kaufinann S.H.E., 1990; Styblo К., 1991; Blair J., Balfour P., 1993; Raviglione M.C. et al., 1993, 1996; Dolin P.J. et al., 1994; Cantwell M.F., Birkin W.G., 1996). Заболеваемость и смертность от туберкулёза в последние годы не снижается, и о ликвидации туберкулёза речь не идёт даже в экономически развитых странах (Murray J.F., Mills J., 1990; Davies PDO., 1993; Ellner J.S. et al., 1993; Jodlee F., 1993; Porter J. et al., 1993; Rieder H.L., Raviglione M.C, 1993; Raviglione M.C. et al., 1994; Ziment I., 1995; Rieder H.L. et al., 1996.; World Health Organization, 1996; Snider G.L., 1997; Snyder D.C. et al., 1997; Zalesky R. et al., 1997). Отрицательная эпидемическая динамика по туберкулезу наблюдается в благополучных регионах Европы и США (Кашин В.И., Гвоздовская Л.И., 1994).
В XXI век человечество вступило с высокой заболеваемостью туберкулезом, являющимся частой причиной смерти. Около трети населения нашей планеты инфицированы Mycobacterium tuberculosis. Микобактерии туберкулёза убивают больше людей, чем любой другой инфекционный агент. В развивающихся странах на долю туберкулёза приходится 25% всех летальных исходов, которые можно было бы предотвратить. Около 95% случаев заболеваний туберкулёзом и 98% смертельных исходов от этой инфекции приходится на развивающиеся страны, причём 75% этих случаев отмечается у людей наиболее трудоспособного возраста (15-50 лет). Вследствие этого в XXI веке ситуация по туберкулёзу в мире будет гораздо серьёзнее, чем в середине XX столетия (Крофтон Д. и соавт., 1998). В конце XX века ежегодно заболевало туберкулёзом от 8 до 20 миллионов человек (Калмыкова Г.Н. и соавт., 1996; Приймак А.А., 1997; Лисицин Ю.П., Хоменко А.Г., 1998; Ерохин В.В. и соавт., 1999; Перельман М.И. и соавт., 1999; Визель А.А., Гурылёва М.Э., 1999; Perdriset S. et al, 1983; Girling D.J., 1989; Kochi A., 1991; Bloom B.R., 1993; Comstock G.W., Caurhen G.M., 1993; Bam D.S., Smith I.M., 1995; Doherty MJ. et al., 1995; Rajskekhar V., Nolan СМ., 1996; Rabaud С et al, 1997; Slutkin G. et al, 1998.) и от 3 до 5 млн. человек умирало от этого заболевания (Михайлова Ю.М., 1989; Стрелис А.К. и соавт., 1996; Капков Л.П., 1997; Кибрик Б.С., 1999; Pecyna М.В., 1984; Mos-Antkowiak R., Sosnowski К., 1987; Saltini С, Jranui G., 1996; Young D.B., 1997; LoddenkemperR., 1999).
Ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу, по мнению большинства исследователей, объясняется сохраняющимся значительным резервуаром туберкулёзной инфекции, высоким уровнем миграционных процессов, увеличивающимся числом случаев первичной лекарственной устойчивости (Приймак А.А., Кучеров А.Л., 1998; Хоменко А.Г., 1998; James D.G., Mishra В.В., 1984; Weisner В. et al., 1990; Plum G., Wenzel R.P., 1995; Schlegel J. et al, 1995; Grassi C., Peona V., 1995; Sudre P. et al., 1996; Reichman L.B., 1996; Harries A.D., Рапу C, 1997). Существенную роль в эпидемии туберкулёза играет ухудшение экономического положения большой части населения, увеличение числа социально - дезадаптированных лиц, распространение алкоголизма и наркомании (Хоменко А.Г., 1997, Stoekle M.Y., Douglas R.S., 1992). Все эти медико-социальные проблемы усугубляются снижением эффективности организационных мер борьбы с туберкулезом (Шилова М.В., 2002; Вагг R.G., Menzies R, 1994; Sbarbaro J.A., 1995; Laszlo A. et al., 1997; Dixie Snider E., Kenneth G., 1998). Такая тенденция отмечается во всех странах мира, включая Россию, где после значительных успехов в борьбе с туберкулёзом возникла его эпидемия (Хоменко А.Г., 1997,1998; Шилова М.В., 1998).
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации в последние годы значительно ухудшилась и стала более напряженной, сохра 13
няется высокая заболеваемость и смертность от туберкулеза (Пунга В.В., Капков Л.П., 1999). С 1992 года началось неуклонное увеличение заболеваемости, появились остро прогрессирующие, тяжелые формы туберкулеза и увеличилась смертность. В 1996 году среди умерших от инфекционных болезней 75% составили больные туберкулезом (Нечаева О.Б. и соавт., 1997). К 1998 году заболеваемость туберкулезом в России увеличилась по сравнению с 1990 годом более чем в 2 раза и составила 75,7 на 100000 (Шилова М.В., 2002). По мнению И.А. Мамаева (1994), Л.П. Капкова (1997), Т.А. Худушиной, М.Г. Маслаковой (1998), M.BJ Шиловой (2004) такая ситуация с туберкулезом возникла в результате резкого ухудшения экономического положения в стране, уменьшения объема профилактических мероприятий, разбалансирования мер социальной защиты малообеспеченных групп населения. Увеличение заболеваемости и смертности населения России от туберкулеза связано со снижением жизненного уровня и ухудшением качества питания населения; увеличением числа лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией, СПИДом; высокой инфицированностью и поражённостью туберкулезом мигрантов, беженцев, лиц без определенного места жительства и находящихся в исправительно-трудовых учреждений (Демидов Н.А., Архангельская Е.Ф., 1997; Колесников В.В. и соавт., 1999; Фоменко В.И., 2000). Одной из причин роста заболеваемости туберкулезом в последние годы является увеличение числа социально -дезадаптированных лиц (Кибрик Б.С. и соавт., 1992; Агвамова Р.А., 1994; Васильев А.В., 1994; Горбач Л.А., 1994; Каноненко В.Г. и соавт., 1994; Хоменко А.Г., 1997).
Ухудшение эпидемиологической ситуации наблюдается и в Краснодарском крае: за период с 1990 года заболеваемость туберкулезом возросла с 28,8 случая на 100000 населения до 49,0 в 1998 году (Брагина В.В. и соавт., 1999). В 2000 году в Краснодарском крае заболеваемость туберкулёзом достигла 57,0, а его распространённость - 243,6 на 100000 населения. На рост показателя распространённости и увеличение резервуара туберкулёзной инфекции в крае в 2000 году серьёзно повлияла амнистия: к первому января 2001 года из уголовно-исполнительной системы Минюста в Краснодарском крае освободилось 1522 больных туберкулёзом, из которых 906 - бактериовыделители (Бра-гина В.В. и соавт., 2001).
В этих условиях значительно увеличилось число больных с запущенной и трудно излечимой фиброзно-кавернозной формой туберкулёза лёгких как среди пациентов, состоявших на диспансерном учёте в противотуберкулезных учреждениях, так и среди впервые заболевших (Соловьёва И.П., 1998; Убай-дуллаев A.M. и соавт., 1998).
В мире сохраняется громадный резервуар больных хроническими формами туберкулёза лёгких, представляющими большую эпидемиологическую опасность (Хоменко А.Г., 1998). Группа больных фиброзно - кавернозным туберкулёзом довольно велика и составляет 22,5-35,7 %, от всех состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах и представляет наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих (Хлоповский С.Г., 1982; Кариев Т.М., Бабаджанова Н.А., 2000). Однако регистрируемый удельный вес ФКТЛ не отражает действительного положения, так как этот диагноз, как правило, выставляется не сразу, а лишь после других форм туберкулеза в фазе распада (Табидзе Ш.А., Чихладзе И.А., 1963; Брохов Д.З. и соавт., 1968; Тарасов Г.Г., 1968; Худякова Е.В., 1974). Так в работе А. М. Вильдермана и соавторов (1974) указывается, что у 16 % больных требовалось от 3 до 6 месяцев, прежде чем был установлен диагноз ФКТ.
Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулёзу в Краснодарском крае
Контроль за функцией печени осуществляли ежемесячно, если не возникала необходимость в более частом исследовании. Изучали белковообра-зуюшую, пигментообразующую и ферментативную функцию печени. Как при поступлении, так и в динамике определяли в крови общий белок, альбумины и отдельные фракции глобулинов, билирубин, аланиновую и аспарагиновую трансаминазы.
Химиотерапия в интенсивную фазу проводилась по индивидуальным схемам согласно выявленной лекарственной устойчивости и переносимости туберкулостатиков с использованием четырех-пяти противотуберкулезных препаратов.
Прием препаратов контролировался путем приема per os в присутствии дежурного медперсонала, а при парентеральном введении - за счет самого метода. На каждого больного велись индивидуальные листы контролируемого приема противотуберкулезных препаратов, что позволяло учитывать фактическое число доз химиопрепаратов, принятых больным. Использовались различные методы введения противотуберкулезных препаратов с целью снижения побочных эффектов и лучшего контроля за приемом туберкулостатиков.
Уровень кооперативности оценивался по длительности І пребывания больного в стационаре и причинах его выписки, умершие больные при этом не учитывались. Из 156 больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом, находившихся на стационарном лечении в Славянском противотуберкулёзном диспансере завершили курс стационарного лечения только 31 (19,87%) пациентов, в 90 (57,69%) случаях лечение было прервано из-за досрочной выписки за грубые и неоднократные нарушения режима, которыми чаще всего являлись употребление алкоголя и самовольный уход из отделения. Летальность среди больных ФКТ лёгких составила 22,44%.
По уровню проявленной кооперативности больные были разделены на группы: I группа (31 человек) - пациенты, завершившие курс стационарного лечения и выписанные для продолжения терапии в амбулаторных условиях или подготовленные к оперативному вмешательству; II группа (90 человек) пациенты, самовольно прервавшие курс стационарного лечения и выписанные за систематические грубые нарушения больничного режима.
Данные группы больных сравнивались по социальным характеристикам с целью оценки влияния отдельных факторов на уровень проявленной пациентами кооперативности.
Для выявления влияния различных режимов пребывания и проведения противоалкогольной терапии на способность больных ФКТ лёгких к кооперации нами проанализированы результаты лечения больных в туберкулёзно-наркологических отделениях государственного учреждения здравоохранения «Специализированная туберкулёзная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края в сравнении с пациентами стационара Славянского противотуберкулёзного диспансера.
В государственном учреждении здравоохранения «Специализированная туберкулёзная больница» проводятся режимные мероприятия, способствующие проведению контролируемой противотуберкулёзной терапии и наркологического лечения. В режимные мероприятия входит организация охраны проходной и периметра территории. Таким образом, контролируется выход больных за территорию больницы и пронос в больницу алкогольных напитков. При поступлении на стационарное лечение больные дают письменное согласие на проведение противоалкогольной терапии в условиях режимного учреждения. Причиной досрочной выписки больных являлся самовольный уход и категорический отказ больных от продолжения лечения.
При лечении хронического алкоголизма проводилась дезинтоксикаци-онная терапия, психотерапия, витаминотерапия, использовались ноотропные средства, транквилизаторы и снотворные, симптоматические средства (сердечные, антиаритмические, антиангинальные, аналептики, спазмолитики), ге-патопротекторы.
С целью сравнения эффективности противотуберкулёзной терапии при различных режимах лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких определены сроки пребывания больных на лечении и причины выбытия из стационара, как проявление уровня кооперативности. Для этих целей проведено наблюдение за 116 больными ФКТ Л, проходившими стационарное лечение в «Специализированной туберкулёзной больнице», которые составили основную группу, и 121 пациентами стационара Славянского противотуберкулёзного диспансера, составившие контрольную группу. Больные обеих групп не отличались по основным медико-социальным характеристикам.
Данные, полученные в ходе исследования, вносились в специально разработанную карту «Больной ФКТ лёгких на стационарном этапе лечения» (приложение 2), которые затем переносились в компьютерную базу данных, созданную в виде электронных таблиц в программе Microsoft Excel (Microsoft, USA).
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием персонального компьютера и статистической программы STATISTICA 6.0 (Stat Soft. Inc., USA). Достоверность разницы средних величин и относительных показателей производилась по критерию Стьюдента (t-критерий).
Социальная характеристика больных с впервые выявленным фиброзно - кавернозным туберкулёзом лёгких
Составлены относительные и абсолютные показатели всех элементов лейкоцитарной формулы у 148 больных с фиброзно - кавернозным туберкулёзом лёгких при поступлении в стационар. Абсолютное содержание клеток высчитывали, исходя из показателей лейкоцитов и процентного содержания клеток методом математического анализа.
Общий анализ крови показал, что у 76 (51,35%) больных был лейкоцитоз. Среднее количество лейкоцитов было (9,11+0,30) х 109/л, СОЭ в среднем составила 36,15+1,44 мм/ч и была ускорена у 137 (92,57%) пациентов, причём у 67 (45,27%) превышала 40 мм/ч. Снижение уровня гемоглобина ниже 100 г/л наблюдалось у 33 (22,30%) больных, в среднем содержание гемоглобина составило 114,22+1,64 г/л, что является следствием выраженной туберкулёзной интоксикации, лежащей в основе нарушений эритропоэза (Княжецкий СМ., 1972).
Анализ полученных данных показал, что наиболее достоверными показателями объективной оценки тяжести состояния больных являются абсолютные показатели клеточного состава крови (таб. 5.9). Клетки крови указывают на изменения в системе иммунитета и позволяют оценить напряжённость специфической и неспецифической реактивности (Баласанянц Г.С., 2000).
Относительный палочкоядерный нейтрофилёз отмечен у 48 (32,43%) больных, абсолютный палочкоядерный нейтрофилёз наблюдался чаще — в 87 (58,78%) случаях (р 0,001). Данные клетки отражают уровень экссудативно — деструктивного воспаления и играют значительную роль в противотуберкулёзном иммунитете наряду с клетками системы макрофагального фагоцитоза и повышенной чувствительности замедленного типа. Относительный сегмен-тоядерный нейтрофилёз выявлен у 16 (10,81%) больных, абсолютный сегмен-тоядерный нейтрофилёз наблюдался чаще - в 45 (30,41%) случаях (р 0,001).
Относительная лимфопения наблюдалась у 25 (16,89%) пациентов, а абсолютная лимфопения наблюдалась чаще - в 41 (27,70%) случаях (р 0,001), что отражало глубину нарушений лимфоцитарного звена иммунитета у данной части больных. Относительный лимфоцитоз выявлен у 37 (25,00%) больных, чаще отмечался абсолютный лимфоцитоз у 92 (62,16%) (р 0,001).
Относительный моноцитоз отмечен в 5 (3,38%) случаях, абсолютный моноцитоз в 57 (38,51%) (р 0,001). Таким образом, анализ показателей общего анализа крови у больных туберкулёзом свидетельствует о глубоких нарушениях компенсаторно - защитных механизмов организма практически у всех больных ФКТ лёгких, поступающих на стационарное лечение. Установленные изменения со стороны периферической крови в совокупности с данными клинического обследования характеризуют выраженность интоксикационного синдрома. При электрокардиографическом исследовании выявлены: синусовая тахикардия у 62 (39,74%) больных, изменения диффузно-дистрофического характера в миокарде у 80 (51,28%), нарушение возбудимости и проводимости в миокарде в виде частичной блокады правой ножки пучка Гисса у 89 (57,05%). Преобладание электрической активности правого желудочка, а также ЭКГ -признаки его гипертрофии были обнаружены у 50 (32,05%) больных. Наличие у 32,05% больных ФКТ лёгких в качестве осложнения хронического легочного сердца диктует потребность в проведении целенаправленных лечебных мероприятий, что требует специального медицинского оборудования и соответствующего медикаментозного и кадрового обеспечения. Одной из проблем в лечении больных туберкулёзом легких, в том числе и фиброзно-кавернозного является наличие сопутствующих заболеваний, зачастую препятствующих проведению противотуберкулёзной терапии: и взаимно отягощающих течение туберкулеза. Такой распространённой патологией является сахарный диабет, сочетание которого с туберкулёзом взаимно отягощает течение этих заболеваний. На учёте противотуберкулёзных учреждений Краснодарского края на 1 января 2003 года состояло 486 больных туберкулезом с сопутствующим диагнозом сахарный диабет, в том числе 31 (6,38%) больной фиброзно - кавернозным туберкулёзом. Таким образом, при числе больных ФКТ лёгких, состоящих на диспансерном учёте на конец 2002 года - 1991, сочетание фиброзно - кавернозного туберкулёза лёгких и сахарного диабета наблюдается в 1,56% случаев. Нами разработана и внедрена система мониторинга туберкулёза с сопутствующим сахарным диабетом на основе персональных регистров больных туберкулёзом и сахарным диабетом с целью своевременной коррекции противотуберкулёзного и противодиабетического лечения (см. приложение 2). Наиболее же часто диагностируемыми сопутствующими заболеваниями у больных ФКТ лёгких, поступавших в стационар противотуберкулёзного диспансера, являлись: хронические гепатиты вирусной этиологии - антитела HCV обнаружены в 60 (38,46%) случаях, HBs-Ag в 16 (10,26%). Данные о злоупотреблении алкоголем были установлены путём тестирования и при сборе анамнеза в 118 (76,64%), употребление наркотических средств в 34 (21,79%) случаях, однако на учёте в наркологическом диспансере состояло всего 23 (14,74%) больных с диагнозом хронический алкоголизм и опиумная наркомания - 18 (11,54%). Проведённое исследование показало, что клиническая картина ФКТ у больных, поступающих в стационар, отражает глубокие патологические изменения со стороны практически всех органов и систем. Выраженная симптоматика основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии является практически единственным мотивом, побуждающим больных к госпитализации.
Система критериев выбора тактики лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких
Эффективность медицинской реабилитации больных ФКТ лёгких зависит, прежде всего, от их уровня кооперативности, являющимся принципиальным условием использования любых методов лечения. Низкий уровень кооперативности, который выражается в досрочном прерывании больным лечения, наблюдается в 57,59% случаев.
При поступлении на стационарный этап лечения у всех больных ФКТ лёгких, как правило, отмечается высокий уровень кооперативности, что и определяет их желание госпитализироваться. При этом мотивы у больных различные: выраженная симптоматика основного или сопутствующего заболевания, желание пройти обследование для освидетельствования (переосвидетельствования) в бюро медико-социальной экспертизы с целью получения группы инвалидности, материальные или бытовые затруднения и т.д. Однако по мере достижения целей и удовлетворения собственных потребностей уровень кооперативности снижается, и больные прерывают лечение.
Как установлено нашим исследованием, основным фактором, снижающим уровнем кооперативности является злоупотребление алкоголем. Поэтому первым критерием выбора тактики лечения является необходимость проведения противоалкогольной терапии. Алкоголизм встречается у больных ФКТ лёгких в 76,64% случаев. Данный критерий должен определяться в ближайшие сутки пребывания в стационаре консультацией нарколога, так как большая часть больных (28,89%), прервавших лечение, выписывается в течение первого месяца.
Больным, не нуждающимся в противоалкогольной терапии, противотуберкулёзная терапия проводится по месту первоначальной госпитализации. Следующими критериями являются дополнительные факторы, негативно влияющими на кооперативность: возраст 41-50 лет (36,36%); пребывание в ИТУ несколько раз (25,62%); одиночество (отсутствие собственной семьи) (34,71%), длительность заболевания туберкулёзом 6-10 лет (30,58%). Данные факторы определяются при сборе анамнеза жизни больного и свидетельствуют о высокой вероятности досрочного прерывания лечения. Их сочетание с положительным заключением нарколога о необходимости противоалкогольной терапии является показанием к переводу больного в специализированное наркологическо-туберкулёзное учреждение с усиленным режимом пребывания (в условиях Краснодарского края это ГУЗ «Специализированная туберкулёзная больница»).
Отсутствие данных факторов свидетельствует о более низкой вероятности прерывания лечения больным, что позволяет проводить противотуберкулёзную и противоалкогольную терапию по месту первоначальной госпитализации под наблюдением нарколога. Использование факторов, влияющих на кооперативность, как критериев выбора тактики лечения, позволяет уже при поступлении больных ФКТ лёгких в стационар выделять больных с высоким риском прерывания лечения. Это позволит в короткие сроки определять место проведения и цели медицинской реабилитации.
Следующим критерием для определения места проведения противотуберкулёзной терапии является множественная лекарственная устойчивость МВТ, которая встречается в 41,01% случаев. При этом лечение следует проводить в специализированном отделении для лечения резистентных форм туберкулёза в межрайонном или краевом (областном) диспансере.
Возможность проведения хирургического лечения, как ,по-существу, единственного эффективного метода лечения у данной категории больных (Андренко А.А., Омельчук Д.Е., 2003; Грищенко Н.Г. и соавт., 2003; Сабиров Ш.Ю. и соавт., 2003), также является критерием выбора тактики. Исходя из установленной клинической характеристики больных ФКТ лёгких односторонние процессы наблюдаются в 18,6%, что делает принципиально возможным использовать хирургические методы лечения у данных больных в наиболее короткие сроки.
Все эти критерии и составляют систему выбора тактики лечения, которая определяет профиль лечебного учреждения, цели стационарного этапа противотуберкулёзной терапии, его продолжительность и структуру.
Для интеграции системы критериев выбора в практическое здравоохранение нами разработан «Алгоритм тактики наблюдения и лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких», адаптированный к условиям противотуберкулёзной службы Краснодарского края (приложение 4).
Для его реализации необходимо создать персонифицированный регистр больных ФКТ лёгких с учётом возможности проведения хирургического лечения, наличия лекарственной устойчивости, уровня кооперативности больного, сопутствующей патологии. Карта персонифицированного учёта больного ФКТЛ заполняется врачом фтизиатром по месту жительства при переводе во ПА группе диспансерного учёта (ГДУ) и с выпиской из истории болезни и рентгенологическим архивом передаётся на рассмотрение ЦВВК (с участием фтизиохирурга). При изменении клинико-рентгенологических данных или переводе больного во ИБ ГДУ изменения вносятся в регистр. При поступлении на стационарный этап лечения, после клинико-рентгенологического обследования, на больного ФКТ лёгких заполняется карта персонифицированного регистра и передаётся в ГУЗ «Клинический противотуберкулёзный диспансер» на рассмотрение комиссии ЦВКК, которая определяет место проведения и тактику лечения больного. Вызов на госпитализацию в ГУЗ «Специализированная туберкулёзная больница» проводится через ЦВКК после получения формы персонального регистра и получения информации о наличии свободных мест. При передаче данных на рассмотрение ЦВКК предпочтительно использовать электронную почту с передачей рентгенологического изображения в формате JEPG с использованием сети INTERNET. Использование регистра позволит осуществлять мониторинг эффективности лечения больных ФКТ лёгких.
При госпитализации больного в ГУЗ «Специализированная туберкулёзная больница» после необходимого дообследования (ФБС, консультация терапевта и др.) в течение 30 дней проводится очная консультация фтизиохи-рурга и осуществляется отбор на оперативное лечение, определяются сроки перевода больного в лёгочно-хирургическое отделение. Больным, имеющим показания для хирургического лечения, в условиях ГУЗ «Специализированная туберкулёзная больница» проводится подготовка к оперативному вмешательству, а также противотуберкулёзная и противоалкогольная терапия после оперативного вмешательства. Все мероприятия проводятся под контролем соответствующих специалистов туберкулёзного отделения легочной хирургии ГУЗ «Клинический противотуберкулёзный диспансер». Для проведения оперативного вмешательства больные ФКТ лёгких переводятся в туберкулёзное отделение легочной хирургии ГУЗ «Клинический противотуберкулёзный диспансер».
Больным ФКТ лёгких, не нуждающимся в проведении или имеющим противопоказания к проведению противоалкогольной терапии, противотуберкулезное лечение проводится в условиях стационара по месту жительства или межрайонном стационаре, где проводится заочная консультация фтизиохи-рурга путём рассмотрения на заседании ЦВКК в ГУЗ «Клинический противотуберкулёзный диспансер».
