Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 44
Глава 3. Частота, течение и исходы диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в условиях северного региона 56
3.1. Частота диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в условиях северного региона 56
3.2. Эффективность основного курса лечения больных диссеминиро-ванным туберкулезом легких 63
3.3. Смертность от диссеминированного туберкулеза легких 65
Глава 4. Клинико-рентгенологческие проявления и лабораторные показатели диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в условиях северного региона 71
4.1. Клинические проявления диссеминированного и милиарного туберкулеза легких 71
4.2. Лабораторные показатели у больных диссеминированным и мили-арным туберкулезом легких 84
4.3. Данные рентгенологического исследования больных диссеминированным и милиарным туберкулезом 92
4.4. Клиническая и иммунологическая характеристика диссеминированного туберкулеза у ВИЧ-инфицированых больных 97
4.5. Течение генерализованных форм туберкулеза в условиях северного региона 106
Глава 5. Эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом в условиях северного региона 121
Заключение 152
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список литературы
- Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
- Частота диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в условиях северного региона
- Клинические проявления диссеминированного и милиарного туберкулеза легких
- Эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом в условиях северного региона
Введение к работе
Северные регионы, занимающие около 60% территории России, являются жизненно необходимой зоной страны. Использование богатейших природных ресурсов Севера сопряжено с климато-географической экстремальностью (Казначеев В.П., Казначеев СВ., 1986; Банникова Р.В., 1996, Карпин В.А., 2003; В.М. Еськов с соавт., 2004). Ханты-Мансийский автономный округ, как приравненный к районам Крайнего Севера, является типичным примером природной экстремальной зоны (Зуевский В.П., с соавт., 2002; Карпин В.А., с соавт., 2003, 2005). Суровость климата здесь обусловлена необычно длительной зимой с очень низкой температурой, коротким и холодным летом, значительными межсуточными изменениями метеорологических показателей, резким нарушением обычной для умеренного климата фотопериодичности (Авцин А.П. с соавт., 1985; Агаджанян Н.А., Торшин В.И., 1994; Карпин В.А. 2005).
Население Северных регионов подвержено воздействию целого ряда неблагоприятных факторов - это интенсивный процесс урбанизации Северных территорий, способствующий ухудшению экологической ситуации в регионе, экстремальные климато-географические условия проживания, необычайно высокая миграционная активность населения, традиционно мощное представительство учреждений уголовно-исполнительной системы. Эти факторы создают дополнительную нагрузку на защитные механизмы организма, увеличивается риск развития различных заболеваний, отмечается более раннее их возникновение и агрессивное течение. В этих условиях повышается распространенность заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы (Буганов А.А., 1997; Толстых А. С, 1999; Пяткина Е.В., 2001; Томашевский А.Ф., 2005; Ондар Э.А., 2006).
В последние десятилетия проводится изучение особенностей эпидемиологии, клинического течения туберкулезного процесса легких и других органов в экстремальных климато-географических условиях Севера, по-
скольку заболеваемость туберкулезом жителей территорий, приравненных к Крайнему Северу выше, чем заболеваемость в Российской Федерации (Толстых А.С., 1999, Молонов А.Д-Д., 2004; Томашевский А.Ф., 2005). На распространение и течение туберкулеза в северных широтах, по мнению многих авторов, оказывают влияние сочетанное воздействие вышеуказанных факторов. (Винокурова М.К., 2003; Томашевский А.Ф., 2005; Томашевский А.Ф., Безруков А.Е., 2006; Ондар Э.А., 2006; Лебедева Н.О., 2006; Мохирева Л.В., 2006).
Туберкулез в настоящее время остается одной из наиболее значимых проблем здравоохранения. (Хоменко А.Г., 1996; Шилова М.В., 1996, 2001, 2005; Литвинов В.И. с соавт., 2003; Левашев Ю.Н., Мушкин А.Ю. 2006). Среди впервые выявленных больных отмечается значительное число пациентов с остропрогрессирующими, генерализованными и распространенными формами туберкулеза, такими как диссеминированный и милиарный туберкулез (Приймак А.А., Кучеров А.Л., 1995; Байбородова Т.И., Копылова И.Ф., 1997; Хоменко с соавт., 1997; Флигиль Д.М., 2003; Эргешов А.Э., 2003; Мишин В.Ю. 2006; Ерохин В.В. 2006).
Повышение частоты диссеминированного и милиарного туберкулеза отмечается в условиях воздействия различных неблагоприятных факторов (Равич-Щербо В.А., 1951; Карапетян Э.Т., Маркова Е.Ф., 1991). В настоящее время на долю диссеминированного туберкулеза, по данным некоторых авторов, приходится от 16 до 34,5% остропрогрессирующих форм (Баласанянц Г.С., 2000; Бабаева И.Ю., 2003; Смурова Т.В., 2005; Перминова И.В., 2006). В период резкого ухудшения эпидемиологической ситуации в Российской Федерации изменились клинические проявления и течение диссеминированного туберкулеза, остается низкой его эффективность лечения (Олейник В.В., 2001; Новоселов П.Н., Бубочкин Б.П., 2002; Дорошенкова А.Е., Бабаева И.Ю., 2002; Кузьмина Н.В., 2003; Бурухина Л.В., 2004; Перминова И.В.,
2006; Горохова И.В., 2006; Томашевский А.Ф., Безруков А.Е., 2006; Ондар Э.А., 2006; Мохирева Л.В., 2006).
Однако в литературе нет данных о частоте диссеминированного и ми-лиарного туберкулеза среди других клинических форм туберкулеза в экстремальных условиях северных широт, методах его выявления, исходах. Нет данных клинико-лабораторных и рентгенологических исследований характера проявлений и течения диссеминированного и милиарного туберкулеза, распространенности сопутствующих заболеваний у этих больных, характера бактериовыделения и о спектре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на урбанизированном Севере, не изучено течение генерализованных форм туберкулеза в условиях северных широт. За последнее десятилетие произошли значительные изменения в тактике лечения различных форм туберкулеза легких и других локализаций. В настоящее время не имеется сведений об эффективности лечения диссеминированного туберкулеза в условиях северных широт при воздействии экстремальных климатических факторов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы явилось изучение частоты, течения и эффективности лечения диссеминированного туберкулеза в условиях северных широт при воздействии экстремальных климатогеографических факторов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить частоту, течение и исходы диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в условиях северного региона.
Проанализировать клинико-рентгенологические проявления диссеминированного и милиарного туберкулеза в условиях северного региона.
Изучить клиническую и иммунологическую характеристику диссеминированного туберкулеза у ВИЧ-инфицированых больных.
Изучить распространенность и клинические проявления генерализованных форм туберкулеза в условиях северного региона.
Оценить эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом по схемам, определяемым приказом МЗ РФ №109 от 21.03.2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» в условиях северного региона.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые изучены частота, течение и исходы диссеминированного и милиарного туберкулеза в условиях северных широт.
Определены клинико-рентгенологические проявления диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в условиях северных широт, характеризующиеся значительной тяжестью клинических симптомов, распространенностью и поликавернозным характером процесса, частым бактериовыделением с высокой частотой лекарственной устойчивости.
Впервые исследованы клинические и иммунологические проявления диссеминированного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных в условиях северного региона.
Впервые определены частота pi течение генерализованных форм туберкулеза в условиях северного региона.
Впервые изучена эффективность схем лечения больных диссеминированным туберкулезом по схемам, определяемым приказом МЗ РФ №109, в условиях северного региона.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Проведенное исследование показало, что диссеминированный и милиар-ный туберкулез легких в условиях северного региона характеризуются значительной тяжестью клинических проявлений, распространенностью и поликавернозным характером процесса, частым бактериовыделением с высокой частотой
лекарственной устойчивости. Проведенное впервые исследование иммунологического статуса ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом в условиях северного региона выявило существенные изменения уровня изучаемых показателей. Доказана необходимость проведения своевременного дообследования внутренних органов и консультации узких специалистов в связи со склонностью диссеминированного и милиарного туберкулеза к генерализации. Определены эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом по схемам, регламентируемыми приказом МЗ РФ №109 в условиях северного региона, а также причины, снижающие ее эффективность.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
В условиях северного региона в структуре клинических форм среди впервые выявленных больных диссеминированный туберкулез стоит на 3 месте, а среди причин смерти от туберкулеза — на 2 месте. Несмотря на низкое процентное содержание выявляемых больных милиарным туберкулезом, его значение определяется высокой летальностью больных.
Диссеминированный туберкулез легких в условиях северного региона характеризуется значительной выраженностью клинических проявлений, частым бактериовыделением, образованием множественных полостей деструкции в легких, высокой распространенностью лекарственной устойчивости возбудителя заболевания к антибактериальным препаратам.
Диссеминированный туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных сопровождается бактериовыделением и наличием полостей распада у большинства больных, а также изменениями иммунологического статуса: снижением содержания лейкоцитов у 1/5 больных, общего числа Т-лимфоцитов и абсолютного содержания С04-лимфоцитов у трети больных, снижением коэффициента CD4/CD8 у всех больных; повышением абсолютного содержания СБ8-лимфоцитов у большей части больных.
Генерализация туберкулезного процесса наблюдается у 1/10 больных диссеминированным и у 1/3 больных милиарным туберкулезом. Прижизненное выявление изменений туберкулезного характера помимо легких в других органах отмечается менее чем у половины больных.
Лечение больных диссеминированным туберкулезом по схемам, определяемым приказом МЗ РФ №109 в условиях северного региона обеспечивает ускорение темпов абациллирования и прекращение бактериовыделения через 3 месяца у большей части больных; приводит к закрытию полостей распада через 9 месяцев у половины больных.
Проведение коррекции химиотерапии в соответствии с лекарственной чувствительностью МБТ с включением в схему лечения таких препаратов, как фторхинолоны, ПАСК, циклосерин, капреомицин позволяет добиться прекращения бактериовыделения более чем у 2/3 больных.
На эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом оказывают влияние распространенность процесса, наличие и размер деструкции.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования нашли применение в работе Сургутского клинического противотуберкулезного диспансера, материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях в Сургутском государственном университете.
ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 19 работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 2 статьи в журнале «Проблемы туберкулеза pi болезней органов дыхания», 1 статья в журнале «Пульмонология», рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.
Материал исследований обсуждался на VIII Окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа, на V
конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», клинической врачебной конференции Сургутского клинического противотуберкулезного диспансера, заседании кафедры факультетской терапии медицинского института при Сургутском государственном университете. Работа апробирована на заседании научного проблемного совета при медицинском институте ГОУ ВПО Сур ГУ ХМАО-Югры.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 266 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 25 таблиц, 34 рисунка.
Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
Исследование проводилось в Сургутском противотуберкулезном диспансере, являющемся клинической базой медицинского института Сургутского государственного университета.
Для оценки эпидемических характеристик диссеминированного туберкулеза в условиях северного региона была изучена медицинская документация больных, впервые выявленных на базе Сургутского противотуберкулезного диспансера в период с 2003 по 2005 годы. Всего за этот период было впервые взято на учет 982 больных, из них больных диссеминированным туберкулезом - 114 больных, милиарным туберкулезом - 18 больных. Исследование включало анализ клинической структуры впервые выявленного туберкулеза, методов его выявления, частоты бактериовыделения и деструктивных изменений в легких.
Для изучения клинико-рентгенологических проявлений и лабораторных показателей диссеминированного и милиарного туберкулеза в условиях Северного региона под наблюдение взяты 208 ВИЧ-негативных больных диссеминированным и 26 больных милиарным туберкулезом, проходивших стационарное лечение на базе Учреждения - ХМАО ЮГРЫ Сургутский клинический противотуберкулезный диспансер в период с 2003 по 2005 годы. В связи с недостаточным числом больных милиарным туберкулезом, наблюдавшихся в указанный период (18 человек), сроки исследования были расширены и в разработку включены 8 пациентов милиарным туберкулезом, проходивших обследование и лечение в 2001-2002 годах.
Для оценки клинических проявлений и иммунологических показателей диссеминированного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в исследование включены 30 ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом.
С целью изучения показателей, характеризующих течение туберкулезного процесса, сопровождавшегося появлением генерализованных форм, в исследование взяты 45 больных туберкулезом, у которых процесс сопровождался развитием специфических изменений, помимо легких, в других органах. По клиническим формам больные распределялись следующим образом: диссеминированный туберкулез отмечен у 23 пациентов (51,11%), милиар-ный туберкулез у 11 больных, (24,44%), фиброзно-кавернозный - у 4 пациентов (8,89%), инфильтративный - у 4 больных (8,89%), 4,45% пришлось на очаговый туберкулез (2 человека) и 2,22% на туберкулему (1 человек).
К диссеминированному туберкулезу в соответствии с «Клинической классификацией туберкулеза» (Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 года) относили распространенные (более 2-3 сегментов) и относительно симметричные поражения легких, характеризующиеся наличием множественных специфических очагов гематогенного или лимфобронхогенного генеза. К милиарному туберкулезу относили диссеминированные процессы с преобладанием очагов милиарных размеров. К генерализованному относили туберкулез при одновременном специфическом поражении 2-х и более систем внутренних органов.
Для анализа использовались данные отчетов диспансера за 2003-2005 годы, амбулаторные карты, истории болезней и рентгенологическая документация больных диссеминированным туберкулезом, протоколы вскрытия больных, умерших от диссеминированного и милиарного туберкулеза.
Среди взятых в разработку больных диссеминированным и милиарным туберкулезом было 178 мужчин (76,1%) и 56 женщин (23,9%). Мужчины преобладали во всех возрастных группах.
Анализ распределения больных по возрасту показал, что самой многочисленной была группа больных до 45 лет — 176 больных, 75,2%. Проведенное сравнение диссеминированного и милиарного туберкулеза показало, что среди больных диссеминированным туберкулезом были выявлены впервые 114 человек (54,8%), в то время как, среди больных милиарным туберкулезом такие пациенты составили 24 человека (92,3%), р 0,05; обострение туберкулезного процесса наблюдалось у 65 пациентов (31,2%) диссеминированным туберкулезом и лишь у одного больного (3,85%) милиарным туберкулезом, р 0,05), рецидивы - у 29 больных (14%) и у 1 больного (3,85%) соответственно, р 0,05 (табл. 1).
Всем больным проводили общеклиническое обследование больного, которое начиналось со сбора жалоб, данных анамнеза болезни и жизни и включало в себя физикальные методы исследования. При сборе анамнеза заболевания большое внимание уделялось времени начала заболевания, первым симптомам остро или постепенно манифестирующего начала болезни, а также фиксации жалоб больного на момент поступления. Обязательным являлось уточнение характера течения процесса до поступления в клинику, длительности и характера предшествующей антибактериальной терапии, особенно противотуберкулезной. Учитывались данные устойчивости микобактерий туберкулеза, полученные на предшествующих этапах лечения, а также сведения о переносимости химиотерапевтических средств.
У впервые выявленных больных диссеминированным и милиарным туберкулезом выясняли регулярность прохождения флюорографического обследования, уточнялись данные о сроках прохождения предыдущей флюорографии. Дату проведения предыдущей флюорографии назвали 70 больных диссеминированным и 11 больных милиарным туберкулезом (61,4% и 61,1% соответственно).
Проведенный анализ показал, что в предшествующем к моменту заболевания году проходили обследование 38 из 70 больных диссеминированным туберкулезом (54,3%). Два года с момента предыдущего флюорографического обследования до выявления заболевания прошло у 12 больных диссеминированным туберкулезом (17,1%), 3 года - у 9 человек (12,9%). Прохождение флюорографии в срок 3-5 лет до взятия на учет отмечалось у 6 больных (8,6%), в срок 5-8 лет у 5 больных (7,1%).
Среди впервые выявленных больных милиарным туберкулезом у 7 человек (63,3%о) флюорографическое обследование было проведено в предыдущем к моменту заболевания году, у 1 больного (9%) прошло 2 года, у 3 больных (27,3%)) - от 5 до 8 лет.
В анамнезе жизни обращалось внимание на возможный контакт с больными туберкулезом. Большое внимание уделялось перенесенным заболеваниям, особенно если это были заболевания дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, органов зрения. Тщательно фиксировалась сопутствующая патология, обязательно отмечались различные вредные привычки (табакокурение, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков). Учитывались материально-бытовые условия жизни, пребывание в местах лишения свободы.
Проведение физикального обследования включало оценку общего состояния больного, данных термометрии, состояния кожных покровов, периферических лимфатических узлов. Отмечался характер перкуторных и аускультативных изменений при исследовании бронхо-легочной системы с последующей регистрацией их в динамике. Обязательным являлось измерение размеров печени.
Всем больным при поступлении и затем ежемесячно проводилось исследование общего анализа крови и мочи. При необходимости их повторяли чаше. За нормальные показатели брали данные, рекомендованные С.А. Луговской и М.Е. Почтарь «Гематологический атлас» 2004 год. Ежемесячно осуществляли контроль функции печени.
Частота диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в условиях северного региона
Сочетанное воздействие экстремальных климатических факторов холодных широт и антропогенного химического загрязнения окружающей среды на общественное здоровье способствует снижению неспецифической и специфической резистентности организма, срыву процессов адаптации, увеличению риска развития различных заболеваний, в том числе туберкулеза. В настоящее время, несмотря на некоторую стабилизацию основных показателей по туберкулезу в регионе, эпидемиологическая ситуация остается сложной.
Общее число впервые выявленных больных за исследуемый период (2003-2005 годы) составило 982 человека. Ведущее место в структуре заболеваемости занимали легочные формы - на долю туберкулеза органов дыхания пришлось 97%. Регион характеризуется высоким охватом населения флюорографическим обследованием, вследствие чего более 70% всех больных туберкулезом ежегодно выявлялось при профилактических осмотрах (рис. 1).
Среди всех форм туберкулеза легких, впервые выявленных за период с 2003 по 2005 годы, диссеминированныи туберкулез занимает 3 место после инфильтративного (46,84%) и очагового (22,7%) туберкулеза и составляет 11,6% (114 больных), причем удельный вес таких пациентов увеличивается (табл. 2). Больных милиарным туберкулезом за данный период выявлено 1,83% (18 человек). Хотя процентное содержание больных милиарным туберкулезом очень низкое, в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа впервые выявленных пациентов с данной формой туберкулеза (табл. 2).
При анализе форм туберкулеза у контингентов противотуберкулезного диспансера выявлено, что диссеминированныи туберкулез стоит на 4 месте после инфильтративного (1528 больных, 41%), очагового (628 больных, 16,8%), фиброзно-кавернозного туберкулеза (451 больной, 12,1%). На его долю пришлось за период с 2003 по 2005 год 11,9% (428 больных диссемини-рованным туберкулезом).
Нами проанализированы данные исследования 114 больных диссеми-нированным туберкулезом и 18 больных милиарным туберкулезом, впервые взятых на учет в противотуберкулезном диспансере г. Сургута за 2003-2005 годы и проведено сравнение с результатами исследования всех впервые выявленных больных за данный период времени.
Соотношение мужчин и женщин среди больных при диссеминирован-ном туберкулезе составило 3,9:1 (91 мужчина и 23 женщины, 80% и 20% соответственно), что не совпадало с соотношением мужчин и женщин среди всех впервые выявленных больных (2,3:1) за исследуемый период (687 мужчин и 295 женщин, 70% и 30%), р 0,05. При милиарном туберкулезе это соотношение было сопоставимо и составило 2,6:1 (13 и 5 соответственно, 72,2% и 27,8%), р 0,05. Таким образом, при диссеминированном туберкулезе мужчины выявляются чаще, чем среди всех впервые выявленных больных.
При анализе возрастного состава отмечено, что среди всех впервые выявленных больных лица до 45 лет составили основную группу - 70% (691 человек), среди впервые выявленных больных диссеминированным и милиар-ным туберкулезом их было 60,5% и 72,2% (69 человек и13 человек) соответственно.
Изучение социального состава пациентов показало, что не занятых трудовой деятельностью пациентов среди всех впервые выявленных больных было значительно меньше (317 человек, 32,2%), чем среди больных диссеминированным туберкулезом (74 больных, 64,9%), р 0,05 и среди больных ми-лиарным туберкулезом (15 больных, 83,3%), р 0,05 (табл. 4). Удельный вес других социальных групп среди больных диссеминированным туберкулезом оказался ниже. Работающих было 23,6% (27 человек), студентов 1,8% (2 больных), инвалидов 4,4% (5 больных), пенсионеров 5,3% (6 человек). Среди больных впервые выявленным милиарным туберкулезом работали лишь 3 человека (16,7%). Пенсионеров и студентов среди них не было.
Нами были проанализированы методы выявления больных диссемини-рованным туберкулезом. При этом отмечено, что число больных диссемини-рованным туберкулезом, выявленных по обращению в учреждения общей медицинской сети было больше, чем выявленных при профилактическом осмотре - 68 (59,6%) и 46 (40,4%) больных соответственно, р 0,05.
Процентное содержание больных, выявленных при профилактическом осмотре с диссеминированной формой туберкулеза (46 больных, 40,4%) значительно меньше, чем среди всех впервые выявленных больных (691 больной, 70%), р 0,05.
Число больных милиарным туберкулезом, выявленных при обращении (17 человек, 94,4%), было достоверно выше, чем среди всех впервые выявленных, р 0,05, только 1 больной (5,6%) выявлен при профилактическом осмотре, р 0,05. У одного пациента (5,6%) диагноз поставлен посмертно.
Таким образом, число больных, выявленных впервые при профилактическом осмотре с диссеминированной и милиарной формами туберкулеза значительно меньше, чем среди всех впервые выявленных больных.
Особую эпидемиологическую опасность представляют больные, выделяющие микобактерии туберкулеза. Удельный вес бактериовыделителей среди всех впервые выявленных больных туберкулезом за изучаемый период в Сургутском регионе был равен 46,9% (461 больной). При этом среди больных диссеминированным туберкулезом выделяли микобактерии туберкулеза 84 пациента (73,7%) р 0,05, при милиарном туберкулезе бактериовыделение встречалось у 8 человек (44,4%) р 0,05 (рис 2).
Клинические проявления диссеминированного и милиарного туберкулеза легких
Анализ полового состава показал преобладание мужчин в обеих исследуемых группах. Среди больных диссеминированным туберкулезом было 160 мужчин и 48 женщин, 76,9% и 23,1% соответственно, их соотношение составило 3,75:1, среди больных милиарным туберкулезом - 18 мужчин и 8 женщин, 69,2% и 30,8%) соответственно, р 0,05, их соотношение равно 2,25:1.
Больных диссеминированным туберкулезом в возрасте до 45 лет было 158 человек, 75,9%, больных милиарным туберкулезом в возрасте до 45 лет было 18 человек, 69,2%, р 0,05. При этом соотношение процентного распределения мужчин и женщин различных возрастных групп было одинаковое.
Большое значение в диагностике туберкулеза в настоящее время имеет социальный анамнез. Наиболее подвержены этому заболеванию пациенты из следующих социальных групп: лица БОМЖ, беженцы, мигранты, освободившиеся из пенитенциарных учреждений (Молонов А.Д., 2004). Низкая материальная обеспеченность, отсутствие санитарной культуры, хронический алкоголизм обусловливают у них отсутствие обеспокоенности о своем здоровье.
По данным нашего исследования среди больных диссеминированным туберкулезом лиц БОМЖ было 7,7% (16 человек), среди больных милиарным туберкулезом - 11,5% (3 человека), р 0,05, жилищные условия оценивали как неудовлетворительные 75 больных диссеминированным (36,1%) и 5 больных милиарным (19,2%) туберкулезом, р 0,05. В анамнезе жизни судимости назвали 94 (45,2%) больных диссеминированным и 5 (19,2%) больных милиарным туберкулезом, р 0,05. Данные различия по группам связаны с большим числом среди больных милиарным туберкулезом лиц женского пола.
Обращает на себя внимание, что в настоящее время довольно высок процент лиц работоспособного возраста, страдающих диссеминированным и милиарным туберкулезом, нигде не работающих: 139 (66,8%) и 16 (62,5%) соответственно, р 0,05.
Среди групп риска по заболеванию населения туберкулезом на одно из первых мест выдвигают иммигрантов (Гветадзе Н.Ш., 1998). В группе больных диссеминированным туберкулезом мигранты составили 9,1% (19 человек), милиарным туберкулезом - 11,5% (3 человека), р 0,05, причем все они имели неблагоприятные жилищные условия и были лишены минимальных санитарных удобств, 70% из них не имели постоянного места работы, остальные были заняты тяжелым физическим трудом.
В каждом случае обращалось внимание на возможный контакт с больными туберкулезом. Туберкулезный контакт отмечают в анамнезе 68 больных диссеминированным туберкулезом (32,7%), из них в местах лишения свободы контактировали 49 человек, 72,1%, 19 человек (27,9%) предполагали семейный контакт. При милиарном туберкулезе контакт выявлен несколько реже - у 26,9% больных (7 человек), р 0,05, из них 5 человек (71,4%) имели контакт в исправительных учреждениях, по одному больному (14,3%) указывали на семейный и производственный контакт.
Наличие контакта с больными туберкулезом в местах лишения свободы у большей части контактировавших больных диссеминированным и ми-лиарным туберкулезом позволяет отнести лиц, отбывавших наказание в исправительных учреждениях, к группе риска по развитию диссеминированно-го и милиарного туберкулеза.
Из представленной таблицы видно, что среди вредных привычек у пациентов наиболее часто встречалось курение, которому были подвержены большая часть больных диссеминированным туберкулезом (167 человек, 80,3%) и более половины больных милиарным туберкулезом (15 человек, 57,7%), р 0,05. Злоупотребляли алкоголем 123 пациента (59,1%) с диссеминированным и 12 человек (46,3%) с милиарным туберкулезом, р 0,05. Пациентов, употребляющих наркотические средства, больше выявили в группе больных милиарным туберкулезом, 33,6% (при диссеминированном туберку лезе наркотическая зависимость зарегистрирована у 18% больных), р 0,05. Следовательно, у больных диссеминированным туберкулезом несколько чаще отмечалось курение и злоупотребление алкоголем, больные милиарным туберкулезом чаще употребляли наркотические вещества.
Составленная социальная характеристика больных диссеминированным и милиарным туберкулезом свидетельствует о том, что развитие этих форм наблюдается преимущественно у лиц мужского пола, не имеющих постоянной работы, но трудоспособного возраста, имеющих судимость в анамнезе, а также страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией. Таким образом, значительное место в развитии диссеминированного и милиарного туберкулеза занимает наличие различных форм социальной дезадаптации. Установленные медико-социальные факторы формирования диссеминированного и милиарного туберкулеза легких являются основанием для выделения группы риска при проведении профилактических мероприятий, в том числе ежегодного флюорографического обследования.
Характер и частота сопутствующей патологии представлены в таблице 8. Наиболее значимое место среди сопутствующих заболеваний у больных диссеминированным туберкулезом занимала патология бронхолегочной системы, при этом у 47 больных (22,6%) выявлен хронический бронхит, 3 человека (1,4%) страдали бронхиальной астмой. При милиарном туберкулезе у 2 человек (7,6%) отмечен хронический бронхит, р 0,05. Таким образом, для развития милиарного туберкулеза хронические обструктивные заболевания имеют меньшее значение, чем для формирования диссеминированного туберкулеза.
Эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом в условиях северного региона
Основной целью исследований, приведенных в данной главе, является изучение эффективности схем лечения в зависимости от степени риска лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза одной из самых распространенных форм туберкулеза - диссеминированного туберкулеза в экстремальных условиях северного региона.
Для решения данной задачи были взяты 2 группы больных диссемини-рованным туберкулезом. В основную группу включены пациенты (74 человека), которым назначали схемы химиотерапии в зависимости от степени риска лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Им проводили лечение в соответствии с рекомендациями, регламентируемыми приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.2003. В группу сравнения включены 68 больных дис-семинированным туберкулезом, которым проводили химиотерапию до вступления в силу вышеуказанного приказа.
В основной группе мужчин было 58 (78,4%), женщин 16 (21,6%), в группе сравнения - 47 (69,1%) и 21 (30,9%) соответственно (р 0,05). Более половины больных в обеих анализируемых группах составили лица до 40 лет (60,1% и 58,8%) (р 0,05).
29 человек (39,2%) в основной группе и 22 человека (32,4%) группы сравнения были выявлены и получали противотуберкулезную терапию впервые (р 0,05). Остальные больные (45 человек, 60,8% основной группы и 46 человек, 67,6% группы сравнения) получали повторные курсы химиотерапии (Р 0,05).
У большей части больных основной и сравниваемой групп (69 человек (93,2%) и 64 человека (94,1%) соответственно) отмечались симптомы интоксикации (р 0,05). Повышение температуры было у 54 человек, (72,9%) ос новной группы и 50 пациентов группы сравнения (73,5%) (р 0,05). Слабость отмечали соответственно 59 (79,7%) и 58 (85,3%) больных диссеминирован-ным туберкулезом (р 0,05). Повышенная потливость выявлена у 47 человек, 63,5% основной группы и у 49 человек, 72,1% сравниваемой группы, понижение веса - у 32 (43,2%) и 38 (55,9%) (рХ),05).
При анализе клинического исследования крови получены следующие данные. Ускорение СОЭ наблюдалось у 61 человека основной группы и 55 человек группы сравнения (82,4% и 80,8%), р 0,05, снижение гемоглобина 38 (51,3%) и 36 (52,9%) больных соответственно, р 0,05. Повышение количества лейкоцитов отмечалось у 41 больных (55,4%) основной группы и 35 пациентов (51,4%) группы сравнения (р 0,05), при этом повышение процентного содержания лимфоцитов выявлено только у 9 и 12 больных (12,2% и 17,6%) исследуемых групп (р 0,05).
Бактериовыделение наблюдалось у 55 больных (74,3%) основной группы и у 49 больных (72,1%) группы сравнения (р 0,05). У 25 больных основной группы (33,8%о) и 23 (33,8%) пациентов группы сравнения выявлена лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза (р 0,05), из них множественная лекарственная устойчивость отмечена у 4 (16%) и 5 (21,7%) соответственно (р 0,05). Монорезистентность выявлена у 11 больных (44%) основной группы и у 9 больных (39,1%) группы сравнения (р 0,05). Обращает на себя внимание сравнительно частая лекарственная устойчивость к наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам: изониазиду и рифам-пицину как раздельно, так и в сочетании с другими химиопрепаратами. Так, лекарственная устойчивость к изониазиду в сочетании с другими препаратами, кроме рифампицина, наблюдалась в 12% (у 3 человек из 25) в основной группе и в 17,4% (у 4 из 23) в группе сравнения (р 0,05), к рифампицину в сочетании с другими препаратами - в 28% (у 7 человек из 25) и в 21,7% (у 5 из 23) соответственно (р 0,05).
Как известно, на частоту и сроки закрытия полостей распада оказыва ют влияние распространенность процесса, количество и размеры каверн. При анализе рентгенологической документации больных диссеминирован-ным туберкулезом выявлено, что более чем у половины больных обеих групп патологический процесс в легочной ткани носил распространенный характер (55 (74,3%) человек основной группы и 52 (76,4%) человека группы сравнения) (р 0,05). Деструктивный процесс выявлен у 52 больных (70,3%) основной группы и 49 больных (72,1%) группы сравнения (р 0,05). Размеры полостей распада в исследуемых группах представлены в табл. 19.
Проанализировав размеры полостей распада, мы выяснили, что небольшие размеры деструкции (до 2 см) преобладали у 33 больных (63,5% от больных диссеминированным туберкулезом с распадом) основной группы и у 34 (69,4%) больных сравниваемой группы (р 0,05). Средние размеры полостей (2-4 см) выявлены несколько чаще - у 14 больных (26,9%) и 10 больных (20,4%) соответственно (р 0,05), больных с крупными полостями распада (4-6 см) было по 5 (9,6% и 10,2%) (р 0,05). Причем в обеих исследуемых группах чаще обнаружены множественные полости распада (больше 3) — у 35 больных (67,3%) больных основной группы и у 30 больных (61,2%) группы сравнения (р 0,05). Такие полости, как правило, образовывали системы полостей распада, подсчитать количество которых не всегда было возможно.
Эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом оценивалась через 2-3 месяца, через б, 9 и 12 месяцев по следующим критериям: динамике клинических проявлений заболевания, частоте и срокам прекращения бактериовыделсния, частоте и темпам регрессии деструктивных и инфильтративно-воспалительных изменений в легочной ткани.
При изучении частоты и сроков исчезновения симптомов интоксикации в наблюдаемых группах отмечено, что у больных основной группы через 2 месяца химиотерапии исчезновение симптомов интоксикации было достигнуто в 83,8% случаев, у 62 больных, что оказалось достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения (61,8%, 42 больных), р 0,05. Через 6 месяцев химиотерапии в основной группе симптомы интоксикации не отмечались ни у одного больного, а в группе сравнения сохранялись у 9 больных, 13,2%, р 0,05, по истечении 9 месяцев и у этих больных они были купированы. Таким образом, при лечении по схемам, определяемым приказом МЗ РФ №109, наблюдается более быстрый регресс интоксикационного синдрома.
Была проанализирована частота нормализации некоторых показателей крови в наблюдаемых группах через 2 месяца. Оценивались снижение скорости оседания эритроцитов, понижение процентного содержания лейкоцитов, нормализация уровня гемоглобина.
