Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время ВИЧ-инфекция остается одной из главных медико-социальных проблем человечества, поскольку распространение ВИЧ-инфекции приобрело характер [Kallings L.O., 2008]. К 2004 году в мире было зарегистрировано более 42 миллионов ВИЧ-инфицированных, а каждый год от болезней, связанных с ВИЧ-инфекцией умирает около 3 миллионов человек [Ермак Т.Н. и др.; Залялиева М.В., 2004]. В 2008 году число людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, составляло около 33,4 (31,1—35,8) миллиона человек, а число новых случаев составило около 2,7 миллиона. По данным Объединённой программы ООН по ВИЧ/СПИДу на 2009 год c момента начала эпидемии ВИЧ-инфекции заразились почти 60 миллионов человек и 25 миллионов человек умерли от заболеваний, ассоциированных с ВИЧ [, 2009]. Около 40% всех новых случаев ВИЧ-инфекции, регистрируемых среди взрослых (старше 15 лет), приходится на молодых людей. Число регистрируемых новых случаев ВИЧ-инфекции по-прежнему опережает число людей, получающих лечение: на каждые два человека, начинающих лечение, приходится пять новых случаев заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Эпидемическая ситуация в России также неблагополучна: на 2008 год зафиксировано 58591 новых случаев заражения ВИЧ [Фролова О.П. и др., 2009] и продолжает ухудшаться - в 2011 году в России число заболевших достигло 650100 человек, у 66% эта инфекция была диагностирована в возрасте до 30 лет [Сакевич В.И., 2012].
Одним из проявлений ВИЧ-инфекции служит синдром генерализованной лимфаденопатии. Частота развития генерализованной лимфаденопатии достигает 35% во всех возрастных группах, однако чем моложе возраст пациента, тем чаще выявляется этот синдром [ В.et al., 1995].
Синдром генерализованной лимфаденопатии может быть проявлением либо самой ВИЧ-инфекции [Abrams D.I. et al.,1984; Metroka C.E. et al., 1983; Schacker T. et al., 1996; Tindall B. et al., 1988; Покровский В.В. и др., 2002], либо ряда ВИЧ-ассоциированных заболеваний: туберкулёза, лимфом, криптококкоза, ЦМВ-инфекции, токсоплазмоза, саркомы Капоши [Habermann T.M. et al., 2000; Saif M.W., 2001].
Актуальность проблемы ВИЧ-ассоциированных заболеваний возрастает год от года. Так, например, по данным О. П. Фроловой с соавт., 2009 г., заболеваемость туберкулёзом в России, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией, выросла с 0,9% в 2001 году до 11,1% - в 2008 году. Не менее острой является проблема ко-инфекции ВИЧ-инфицированных пациентов онкогенными ДНК-вирусами, особенно, , герпесвирусом, ассоциированным с саркомой Капоши и [Boshoff C. et al., 2002; Yarchoan R. et al., 2005]. Заболевания, сопровождающиеся развитием опухолевого поражения лимфатических узлов – лимфомы, в частности, В-клеточные ы, например, , диффузная В-крупноклеточная лимфома, первичная лимфома ЦНС, а также другие заболевания, в частности (лимфогранулематоз), значительно чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов и предвещают неблагоприятный прогноз течения болезни, угрожая жизни больного [Bonnet F. et al., 2004].
Таким образом, тема генерализованной лимфаденопатии как проявления ВИЧ-ассоциированных заболеваний в настоящее время относится к категории актуальных вопросов современной инфектологии и клинической иммунологии и приобретает отчасти самостоятельное значение в связи необходимостью быстрого проведения диагностических процедур, определением лечебной тактики для предотвращения развития угрожающих жизни состояний при таком распространённом и социально значимом заболевании как ВИЧ-инфекция.
Цель исследования:
Определение клинико-патогенетического значения синдрома генерализованной лимфаденопатии как проявления ВИЧ-ассоциированных заболеваний на основе ретроспективного изучения факторов риска его развития.
Задачи исследования:
1. Провести анализ соответствия синдрома генерализованной лимфаденопатии инфекционного и опухолевого генеза стадиям ВИЧ-инфекции, эффективности её диагностики и исходам основного заболевания.
2. Выявить взаимосвязь между развитием синдрома генерализованной лимфаденопатии различного генеза и факторами, не связанными с основным заболеванием.
3. Определить взаимосвязь особенностей течения, клинических проявлений и проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции с развитием генерализованной лимфаденопатии инфекционной природы.
4. Определить взаимосвязь особенностей течения, клинических проявлений и проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции с развитием лимфом.
5. Выделить факторы риска развития ВИЧ-ассоциированной генерализованной лимфаденопатии различного генеза и установить диагностическое значение количественных признаков.
Научная новизна работы
На основе ретроспективного анализа клинико-лабораторных данных пациентов на стадиях 3-4В ВИЧ-инфекции впервые устновлено, что:
в число факторов риска развития генерализованной лимфаденопатии инфекционной природы входят стадии 4Б-4В ВИЧ-инфекции, в то время как лимфомы с наибольшей частотой регистрируется на стадии 3 и реже на стадии 4В.
наличие лимфаденопатии туберкулёзной этиологии не имеет прямой взаимосвязи с летальностью больных ВИЧ-инфекцией, а при оппортунистических инфекциях нетуберкулёзной этиологии наличие лимфаденопатии является прогностически неблагоприятным и сочетается с достоверным ростом частоты летальных исходов заболевания;
на развитие ВИЧ-ассоциированной лимфаденопатии любого генеза не влияют пол пациентов, а также наличие факторов аддикции (алкоголь, приём психоактивных веществ);
при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе развитие лимфаденопатии не связано ни с характером течения заболевания, ни с частотой развития СПИД, ни с летальностью от ВИЧ-инфекции, ни с приёмом ВААРТ и характеризуется значительным снижением частоты регистрации инфильтративной формы туберкулёза легких, при этом фактором риска генерализованной лимфаденопатии выступает падение числа CD4+ лимфоцитов ниже 100 клеток/мкл;
у больных ВИЧ-инфекцией при наличии оппортунистического инфекционного процесса нетуберкулёзной этиологии появление синдрома генерализованной лимфаденопатии свидетельствует в пользу более медленного прогрессирования основного заболевания, достоверно реже ассоциировано с развитием СПИДа, было связано с ростом числа летальных исходов.
развитие лимфаденопатии на фоне оппортунистической инфекции нетуберкулёзного генеза у больных ВИЧ-инфекцией не зависит от величины вирусной нагрузки ВИЧ, степени падения числа CD4+ лимфоцитов в крови больных и приема ВААРТ, но при оппортунистических инфекциях грибковой природы наличие генерализованной лимфаденопатии сопровождалось бессимптомным течением этой инфекции;
частота развития ВИЧ-ассоциированных лимфом возрастает параллельно росту вирусной нагрузки, но не зависела от уровня снижения числа CD4+ лимфоцитов и приёма ВААРТ;
предикторами фактора риска развития ВИЧ-ассоциированных лимфом на стадии 3 ВИЧ-инфекции могут служить критериальные значения таких лабораторных показателей, как число лейкоцитов, CD8+ лимфоцитов, доля палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов;
предикторами фактора риска развития ВИЧ-ассоциированных лимфом на стадиях 4-Б-4В ВИЧ-инфекции могут служить критериальные значения таких лабораторных показателей, как число лейкоцитов, процент лимфоцитов и CD8+ лимфоцитов в крови, доля сегментоядерных нейтрофилов.
Личное участие соискателя в получении научных результатов,
изложенных в диссертации
Автор лично участвовал в обследовании и лечении больных ВИЧ-инфекцией, обработке и анализе результатов исследования, написании научных публикаций по данной теме.
Практическая значимость работы
При выполнении исследования был выявлен ряд патогенетических особенностей формирования синдрома генерализованной лимфаденопатии как ВИЧ-ассоциированного патологического состояния, сопутствующего туберкулёзу, оппортунистическим инфекциям нетуберкулезной этиологии, В-клеточным и другим лимфомам.
В результате выполнения исследования были установлены факторы риска, способствующие развитию ВИЧ-ассоциированной генерализованной лимфаденопатии и разработаны лабораторные критерии их использования в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие генерализованной лимфаденопатии туберкулёзного генеза у больных ВИЧ-инфекцией не влияет на частоту летальности пациентов и развивается при значительном падении числа CD4+ клеток в крови больных преимущественно на стадиях 4Б-4В ВИЧ-инфекции.
2. Генерализованная лимфаденопатия, развивающаяся на фоне ВИЧ-ассоциированных оппортунистических инфекций, является признаком ремиттирующего течения заболевания и более благоприятного варианта течения инфекций грибковой этиологии.
3. Предикторами фактора риска развития ВИЧ-ассоциированных лимфом являются высокая вирусная нагрузка по ВИЧ и ряд лабораторных показателей, в частности, число CD8+ лимфоцитов в крови больных.
Внедрение результатов работы
Новые сведения о клинико-диагностическом значении и факторах риска развития синдрома генерализованной лимфааденопатии используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения России (зав.кафедрой – академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Д.Ющук).
Клинико-лабораторный комплекс риска развития синдрома генерализованной лимфаденопатии используется в практической деятельности врачей ГКУЗ «Клиническая инфекционная больница № 2» ДЗ г.Москвы (главный врач – В.А.Мясников).
Апробация результатов исследования и публикации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ (зав. кафедрой – академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Д. Ющук) и лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных болезней отдела клинической медицины НИМСИ ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (зав. лабораторией – проф. Балмасова И.П.). Основные положения работы заслушаны и обсуждены на I Всероссийской конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века» (Москва, 2012 г.), на XII Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2013 г.), на Объединённом иммунологическом форуме (Нижний Новгород, 2013 г.), на XIX Всемирном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2013 г.).
По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе: в центральной печати и изданиях, рекомендуемых ВАК – 2.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, 3 глав результатов собственных исследований, заключения и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 36 рисунками. Список литературы содержит 204 источника (52 российских и 152 зарубежных).
