Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Социально - биологические и психологические аспекты ожирения 8
1.2 Качество жизни, как важная составляющая часть современной медицины 20
1.3 Способы коррекции ожирения 24
Глава 2.Материалы и методы исследования 32
Глава 3. Клинико-социальная характеристика детей с ожирением 48
Глава 4. Особенности психологического статуса у детей с ожирением 62
Глава 5. Качество жизни детей ожирением 79
Глава 6. Программа коррекции выявленных психологических нарушений у детей с ожирением 96
Заключение 122
Выводы 141
Практическая значимость 143
Список литературы
- Социально - биологические и психологические аспекты ожирения
- Качество жизни, как важная составляющая часть современной медицины
- Клинико-социальная характеристика детей с ожирением
- Особенности психологического статуса у детей с ожирением
Введение к работе
Актуальность проблемы
Распространенность ожирения в мире столь велика, что приобрела характер глобальной проблемы. В настоящее время ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной "эпидемией". По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточную массу тела к концу XX века имели около 30% жителей нашей планеты, т.е. около 1,7 млрд. человек (Seidell J. S., 1999).
Избыточная масса тела встречается почти у 30% взрослого и у 12-14% детского населения в экономически развитых странах и на европейской территории постсоветского пространства (Док.А. — М., 2002). У трети взрослых ожирение, начавшись в детском и подростковом возрасте, продолжает прогрессировать и ведет к развитию грозных осложнений. Доказана связь между ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа, гиперлипидемией у взрослых - состояниями, значительно снижающими продолжительность жизни. Однако уже в детском возрасте при ожирении имеются функциональные отклонения со стороны центральной и вегетативной нервной систем, эндокринных желез, внутренних органов.
Ожирение у детей гетерогенно по своему происхождению и включает группу патологических состояний и синдромов, не всегда четко дифференцируемых. Разделение его на первичные и вторичные формы весьма условно, и даже первичное алиментарное ожирение, считающееся наиболее благоприятным в прогностическом плане, может оказаться признаком более серьезного заболевания, которое полностью проявится в старшем возрасте (Вельтищев Ю.Е., Харькова P.M., 1997).
Детей, уже начиная с пятилетнего возраста, беспокоит собственная масса тела, влияющая на внешность, физическую работоспособность,
5 отношение к себе и самоуважение (Новик А.А., Ионова Т.И., Никитина Т.П., 2002; Strauss R.S., Pollack Н.А., 2003). В работах многих авторов показана роль неблагоприятных социальных и психологических факторов в развитии ожирения. Однако до настоящего времени эта роль является мало изученной.
При наличии избыточной массы тела происходит изменение психоэмоционального статуса ребенка, появляется чувство тревожности, агрессивности, незащищенности, что ухудшает качество жизни детей (Epstein L.H., Roemmich J.N., Raynor Н.А., 2001). На современном этапе развития медицины качество жизни (КЖ) признается одним из ключевых понятий, важнейшим критерием общего благополучия и здоровья (Ионова Т.И., 2002Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Валиуллина С.А., Новик А.А., 2005). Критерии, на которых основано изучение медицинских аспектов КЖ, вытекают из определения здоровья ВОЗ: «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» (Schwimmer J.D., Burwinkle Т.М., Varni J.W., 2003). В литературе представлены данные о влиянии ожирения на психологическое здоровье и качество жизни детей, однако авторы, зачастую, основываются лишь на субъективном мнении родителей о своем ребенке. Изучение качества жизни детей с ожирением представляет научный и практический интерес.
Наряду с необходимостью снижения массы тела, которая достигается, как правило, при уменьшении калорийности пищи и увеличении физической активности, детям с ожирением необходимы психологическая поддержка, а также применение физиотерапевтических методик, способствующих коррекции психоэмоционального статуса и улучшению качества жизни.
Предлагаемые на сегодняшний день методы лечения ожирения пока дают весьма скромные результаты. Диетотерапия не всегда надежна, так как после прекращения ее использования часто наблюдаются рецидивы заболевания. Применение ряда препаратов, используемых у взрослых, (анорексигенные,
ингибиторы жирорастворяющих ферментов), у детей нежелательно или ограничено.
Существенную роль в лечении играют осознанное желание и воля ребенка преодолеть недуг, возможность управлять своим психическим состоянием при поддержке семьи, что достигается применением психологических методик.
Все изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: оптимизировать лечение ожирения у детей на основании изучения психоэмоциональных особенностей и разработки программы психологической коррекции.
Задачи исследования:
Оценить клинико-социальные аспекты детей с ожирением.
Изучить психологические особенности детей с ожирением.
Оценить показатели качества жизни у детей с ожирением.
Оценить эффективность применения цветоритмотерапии для коррекции психоэмоциональных особенностей и качества жизни у детей с ожирением.
Создать программу психологической коррекции детей с ожирением и оценить ее эффективность.
Новизна
Впервые проведена комплексная оценка клинических, психологических особенностей и качества жизни детей пубертатного возраста с ожирением.
Впервые показана эффективность использования цветоритмотерапии в коррекции психологических нарушений у детей с ожирением.
Создана программа коррекции психологических нарушений с использованием групповых и индивидуальных занятий в сочетании с цветоритмотерапией, доказана ее эффективность.
Практическая значимость
Создана программа психологической коррекции детей с ожирением, включающая проведение групповых, индивидуальных занятий.
Показана необходимость применения метода цветоритмотерапии для коррекции психологического статуса, качества жизни детей с ожирением.
Показана эффективность непрерывного наблюдения за детьми с ожирением. Программа психологической коррекции может быть использована в различных лечебно-профилактических учреждений, где наблюдаются дети с ожирением.
Положения, выносимые на защиту:
В комплексное обследование детей с ожирением необходимо включать изучение их психологических особенностей и качества жизни.
Цветоритмотерапия как метод физиотерапии - важная составляющая в коррекции психологических нарушений у детей с ожирением.
Дети с ожирением нуждаются в длительном наблюдении с проведением групповых и индивидуальных занятий по обучению вопросам питания и коррекции психо-эмоциональных нарушений.
Апробация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ (Саратов, 2004), IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), зимней школе детских эндокринологов (The European Society for Pediatric Endocrinology, Болгария 2006), заседании ассоциации врачей - физиотерапевтов (Саратов, 2006).
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 - в рецензированных ВАК журналах. Результаты исследования используются в -практической работе врачей клиники пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского государственного медицинского университета, ММУ детской поликлиники №10, ГУЗ Саратовского областного центра планирования семьи и репродукции.
Ожирение как медико-социальная проблема Обзор литературы
1.1 Социально - биологические и психологические аспекты ожирения
Ожирением называется избыточное отложение жира в организме. Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при различных заболеваниях [42, 43, 112, 182].
Отрицательное влияние избыточного веса на здоровье человека известно со времен Гиппократа, которому принадлежит афоризм «Внезапная смерть более характерна для тучных, чем для худых». Тем не менее, современные представления о нормальной массе тела начали формироваться только с 30-х годов XX века. До этого периода так называемые болезни цивилизации не являлись существенной проблемой для медицины, с трудом боровшейся с инфекционными заболеваниями. При средней продолжительности жизни менее 40 лет влияние избыточной массы тела не могло стать объектом исследования. [44,116, 145,175].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточную массу тела к концу XX века имело около 30% жителей нашей планеты, т.е. около 1,7 млрд. человек [110, 116, 123, 137, 165]. С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются связанные с ним тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет типа 2(СД 2), артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевания и др., снижающие качество жизни и повышающие уровень смертности среди трудоспособного населения [113, 119, 126, 128, 140, 163, 164, 170, 190, 210, 213, 216].
Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения [64, 166, 169]. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия [145, 208, 212]. В США в 1976-1980 годах в возрасте от 6 до 11 лет ожирением страдало 7%, от 12 до 19 лет - 5% детей. А к концу тысячелетия в
9 обеих возрастных группах распространенность ожирения уже превышала 15% случаев. Даже в Японии, где еще сравнительно недавно полные люди встречались относительно редко, частота ожирения среди школьников 6-14 лет в 1993 году составляла 10% [130, 175, 213]. В настоящее время в развитых странах мира до 25% подростков имеет избыточную массу тела, а 15% страдает ожирением. По данным Е.А. Беюл и соавт. (1985), в СССР избыточная масса тела встречалась у 15-20% жителей. В Российской Федерации ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5%) детей — в городской [42,46, 165, 168, 172,216].
Несмотря на широкую распространенность, а также доказанную роль ожирения в патогенезе серьезных сопутствующих заболеваний, единая патогенетическая классификация ожирения у детей к настоящему моменту не разработана.
Для оценки степени ожирения у детей и подростков используется процентильные таблицы соотношения линейного роста к массе тела или индекс массы тела (ИМТ) вес (кг) / рост (м2). Избыточной массе тела соответствует показатель 25,0-29,9 кг/м2, в пределах 85-95-й процентили; ожирению I степени
30,0-34,9 кг/м2, свыше 95 процентили; II степени -35,0-39,9 кг/м2 и III степени
выше 40,0 кг/м2.
Ряд исследователей считают, что ожирение может развиваться в любом возрасте. Наиболее часто оно манифестирует на первом году жизни, в 5-6 лет и в период полового созревания. При экзогенно-конституциональном ожирении дети имеют не только избыток жировой массы, но также более высокие темпы роста в сравнении со здоровыми сверстниками [6,41, 109, 141, 151, 173, 195, 211].
Ряд исследователей считают, что воздействие внешних факторов на темпы роста и развития ребенка начинается уже во внутриутробном периоде, когда плод имеет собственную «внешную среду» - околоплодную жидкость с плацентарными оболочками и общую с материнским организмом внешнюю
10 среду. Собственная «внешняя среда» ограждает внутриутробно развивающийся плод от множества внешних воздействий [37, 53, 75, 101].
На основании ряда исследований, установлено, что огромное значение для нормального физического развития плода имеет питание матери во время беременности, обеспеченность ее организма микроэлементами, витаминами и нормальная транспортная функция плаценты, что достигается лишь при благополучном течении беременности [52, 53, 106, 153, 203].
Неправильное положение плода, асфиксия, черепно-мозговая травма в дальнейшем может стать причиной развития различных форм физического и нервно-психического недоразвития детей и, в частности, ожирения [57, 79, 201].
Неблагоприятный психологический климат в семье, проявляющийся в виде частых семейных ссор и развода родителей, является одним из факторов отрицательного влияния на физическое развитие детей и подростков [45, 55, 66, 79,81,82,93, 102].
По мнению обывателей, высокие и полные подростки не производят впечатления людей, страдающих серьезным заболеваниям, что приводит к недооценке состояния их здоровья, как со стороны врачей, так и родителей [162]. Ситуация часто усугубляется психологическими особенностями подросткового возраста: уверенностью в своем здоровье, нежеланием обследоваться и лечиться [5, 37, 38, 66, 75, 131, 157].
Развитие нейрогуморальных и метаболических нарушений в период полового созревания неслучайно. Именно в этот период, по данным различных авторов, за короткий срок происходит бурная перестройка и дифференциация отдельных ядерных структур гипоталамуса, устанавливаются новые функциональные отношения между нервной и эндокринной системами, высокой активности достигает система гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы [160, 206, 209]. Теоретически, любой из перечисленных факторов может оказывать повреждающее действие на структуры гипоталамуса, вызывая нарушение секреции тропных гормонов гипофиза и их
периферического действия на уровне органов-мишеней. Повреждение гипоталамуса может быть компенсировано и не проявляться до пубертатного периода или проявляться лишь нарушением жирового обмена вследствие больших компенсаторных возможностей этого организма [22, 28, 69, 101, 202]. Усиливаются анаболические процессы, происходят большие энергетические затраты, ускоряется рост, увеличивается вес на фоне вариабельности темпов физического развития и нейроэндокринной регуляции [20, 40, 69, 96, 97, 100, 103, 124]. В этот период часто возникает пубертатно-юношеский диспитуитаризм на фоне экзогенно-конституционального ожирения у детей, и как отмечает Беюл Е.А. (1986), остается нерешенный вопрос, является ли этот синдром осложнением или естественной эволюцией экзогенно-конституционального ожирения [115, 122, 127, 191]. В литературе имеются указания на то, что основная симптоматика возникает вторично, и главная роль в возникновении данной патологии принадлежит систематическому перееданию и наследственной предрасположенности к ожирению, а частые инфекции являются не причиной, а следствием ожирения (А.В. Карталишев, 1974; А.И. Клиорин, 1978). Это поддерживается данными о том, что чрезмерное высококалорийное питание, неправильный пищевой режим могут приводить к дислипидемиям у детей (Т.Г. Дорофеева и соавт., 1986), к стойкому возбуждению центров гипоталамуса, первично контролирующих увеличение массы тела (М.А. Жуковский, 1982), что сопровождается вторичными изменениями потребления пищи и нарушениями ежедневной и долгосрочной регуляции пищевого поведения (Buckingham І.С.,1977) [31, 41, 43, 91,103, 112, 133, 178, 199].
Ожирение в пубертатном периоде связано с более высокими показателями заболеваемости и смертности во взрослом периоде [170, 176]. Помимо влияния на физическое здоровье, избыточный вес в подростковом и юношеском возрасте имеет важные социальные и экономические последствия: в будущем такие люди чаще остаются одинокими (по сравнению с людьми, имевшими в подростковом возрасте нормальный вес, на 20% чаще - женщины
12 и на 11%- мужчины), среди них более высока доля бедности (на 10% выше по сравнению с популяцией). При этом люди с рядом других хронических заболеваний подросткового возраста не отличаются по данным показателям от пациентов с нормальным весом [121, 125, 132, 144, 207, 195].
По мнению ряда авторов, повышенный риск возникновения ожирения создает отягощенная наследственность: ожирение у родителей, предрасположенность к развитию артериальной гипертензии; определенную роль играют и неблагоприятные бытовые условия, хронические психотравмирующие ситуации, многолетнее переедание [9, 66, 97, 147, 149, 200].
Исследования, проведенные R.S Strauss и соавт. (1999) показали, что практически у каждого второго тучного ребенка один из родителей имеет нарушение жирового обмена, еще приблизительно у 1/3 оба родителя страдают ожирением или избыточной массой тела. Наиболее тесная связь отмечена между массой тела матери и ребенка. При ИМТ у матери более 30 риск возникновения ожирения у детей дошкольного возраста резко возрастает - до 18,5% случаев, подчеркивают в своей работе Strauss R.S., Knight J. [192, 193].
В настоящее время практически не представляется возможным изменить вектор влияния отягощенной наследственности. Однако воздействие на абсолютно или условно модифицируемые факторы может оказаться эффективным не только в профилактике, но и в лечении ожирения. К таким факторам относятся низкий уровень физической активности, особенности пищевого поведения со смещением интереса к еде с высоким содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов, обильное питание в вечернее и ночное время, активное продвижение на рынке высококалорийных продуктов, низкий социально-экономический статус семей. В нашей стране, неоднократно пережившей в XX веке массовый голод, население в своей массе придает роли питания большое значение. Доступность и даже избыток пищи для широких слоев населения возник относительно недавно. Занятия спортом, хорошая
13 фигура еще не стали социальным приоритетом, свидетельствующими о высоком социальном статусе [10, 79, 88, 183].
Для человека, как социального существа, основное значение имеют социальные факторы. В литературе имеются указания на то, что показатели веса в детском возрасте коррелирует с доходом семьи. Одним из факторов, характеризующих материальное положение семьи, является социальная принадлежность [66, 97]. У детей родителей, занятых умственным трудом, вес ниже, чем у детей, родители которых заняты физической деятельностью. Аналогичная направленность веса обнаружена у детей квалифицированных и неквалифицированных рабочих. Предполагают, что низкий социальный уровень в семьях у девочек ассоциирован с ожирением в большей степени, чем у мальчиков [12, 43, ПО].
В литературе имеются указания на особенно быстрое снижение физической активности в последние годы [184]. Дети все больше времени тратят на просмотр телевизионных программ, видеоигры, на работу с компьютером, и все реже (в том числе из соображений безопасности) они проводят досуг за пределами дома. Предполагают, что связь времяпровождения у телевизора и ожирения обусловлена тремя причинами: снижением физической активности, увеличением потребления калорий во время просмотра или под влиянием телерекламы, снижением основного обмена в сидячем положении. В настоящее время более 30% детей проводят за просмотром телевизионных программ более 5 часов в день, в то время как 20 лет назад таких детей было вдвое меньше. Люди, проводящие перед телевизионным экраном более 3 часов в сутки, имеют вдвое выше риск развития ожирения по сравнению с теми, кто тратит на просмотр телепередач менее часа. Следует подчеркнуть, что более 90% рекламируемых с телевизионных экранов продуктов питания являются высококалорийными, состоящими из легкоусвояемых углеводов, с избыточным содержанием соли [134, 156, 176].
Необходимо также принимать во внимание социальную роль приема пищи, гедонистические подходы к еде, а также традиционный для многих
14 народов момент воспитания — поощрение детей сладостями за хорошее поведение [42, 44]. В трудных жизненных ситуациях многие люди используют для успокоения такую бесспорно приятную процедуру, как прием пищи (гиперфагическая реакция на стресс) [42, 80].
«Из всех факторов, которые оказывают влияние на человека и от которых зависит его благополучие, режим питания является, несомненно, одним из самых важных», - сказал один из известных ученых прошлого века Отто Уле в своей книге «Питание и развитие человека». Это высказывание известного биолога несет в себе большой смысл. Особенно значимо это заключение для детского возраста, в котором происходит рост, развитие ребенка, формирование и становление его организма [61].
Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. выделяют несколько типов нарушения пищевого поведения, прежде всего экстернальное и эмоциональное [25].
Экстернальное пищевое поведение проявляется повышенной реакцией больного не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи (уровень глюкозы и свободных жирных кислот в крови, наполненность желудка, его моторика и т.д.), а на внешние стимулы, такие как вид еды или реклама пищевых продуктов. Тучные люди с экстернальным пищевым поведением едят вне зависимости от того, когда они последний раз принимали пишу [28, 31, 186]. При подобном типе пищевого поведения определяющее значение имеет доступность продуктов. Именно эта особенность лелсит в основе переедании за компанию, перекусов на улице, избыточного приема пищи в гостях, покупки излишнего количества продуктов [29, 32, 88].
Другим типом нарушения пищевого поведения является эмоциогенное пищевое поведение. Стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт; человек ест не потому что голоден, а потому что неспокоен, тревожен, раздражителен, у него плохое настроение, подавлен, обижен, разочарован, потерпел неудачу, ему скучно, одиноко и т.п. Человек заедает свои горести и несчастья. У этого типа нарушения пищевого поведения
15 есть другие названия: гиперфагическая реакция на стресс, эмоциональное переедание [25, 30, 48, 167, 196, 136].
Ожирение гетерогенно с генетической, физиологической, психологической и психиатрической точек зрения. Два последних аспекта пока недостаточно освещены в отечественной литературе.
К психосоматическим аспектам относят заболевания, возникающие в результате взаимодействия психических и соматических факторов, клиническая картина и течение которых характеризуются сочетанием психологической и соматической симптоматики с преобладанием последних [1,3, 12]. По мнению И.Г. Малкиной-Пых, роль психического фактора в этиопатогенезе психосоматических болезней является существенной, а иногда главенствующей [66].
В литературе имеются указания, что в основе психосоматозов имеет место первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанное с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Исторически к этой группе относятся классические картины психосоматических заболеваний (holy seven)- святая семерка. Роль психологических факторов в этиопатогенезе этих заболеваний считается доказанной: бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперсной кишки, гипертиреоз [7, 12, 17, 25, 39]. Позже этот список расширился — к психосоматическим расстройствам относят рак, ожирение, инфекционные и другие заболевания [38, 51, 54].
В литературе существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний. Согласно одной из них, психосоматическое заболевание является следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психическими травмами [64, 70, 73].
В 1921г. психиатр Э. Кречмер писал, что лица с пикническим телосложением часто страдают депрессией, инсультом, атеросклерозом и подагрой. Эти работы впервые предположили связь между депрессией и ожирением. В последнее время эта проблема активно изучается, и, хотя в единичных исследованиях ассоциации между ожирением и психологическими расстройствами не было, большинство накопленных данных свидетельствует о явном преобладании психопатологии в определенных группах пациентов [65, 94, 108, 197].
Больше всего исследований посвящено изучению связи ожирения и одного из частых психологических расстройств - депрессии. Ее распространенность в течение жизни в популяции составляет около 17%, а у лиц с ожирением — 29-56%. Известно, что депрессия, беспокойство, безнадежность, повторные несчастья и насыщенная стрессогенными событиями жизнь, связанная с экологическими и социальными конфликтами у людей, приводят к развитию хронических заболеваний, в том числе и к эндокринопатиям [13, 73, 99, 111, 116, 154, 177, 196].
Изучение психических расстройств при эндокринных заболеваниях имеет более чем столетнюю историю. Уже в первых описаниях заболеваний желез внутренней секреции авторы обращали внимание на психические расстройства [12, 17, 56]. В проспективных эпидемиологических исследованиях на сотнях и тысячах пациентов изучалась временная связь между ожирением и депрессией. Большинство из них продемонстрировало, что наличие депрессии повышает риск развития ожирения в будущем. Наличие депрессии у детей и подростков (10-15 лет наблюдения) вдвое повышает риск развития ожирения, но не наоборот. Депрессия у девушек 14-17 лет повышала риск развития ожирения через 5-7 лет в 2-3 раза; у юношей такой закономерности не было. Несколько меньшее число исследований показало обратную последовательность событий. Например, юноши, страдавшие ожирением и в детском, и подростковом возрасте достоверно чаще имели впоследствии депрессию и нарушение
17 поведения, чем те, кто был тучным или только в детстве, или только в подростковом возрасте [51, 138, 171, 180, 185, 198, 215].
Ожирение и депрессия имеют общие генетические, патофизиологические компоненты и сходные влияющие факторы окружающей среды. В частности, могут наследоваться общие факторы патогенеза. Ген-кандидат для генетической коррекции между массой тела и депрессией находятся в локусе ObD7s 1875, рядом с геном ожирения ОВ на 7-й хромосоме [194, 214].
Дисфункция моноаминергической (серотонин, норадреналин, дофамин) передачи нервного сигнала в ЦНС, лежащая в основе депрессивных и тревожных психологических расстройств, играет роль и в патогенезе ожирения.
Серотонин ускоряет насыщение, влияет на аппетит и выбор макронутриентов, подавляя желание потреблять углеводы и жиры; возможно, он опосредует некоторые из эффектов лептина на снижение массы тела. Дефицит серотонина при депрессии повышает влечение к углеводам, прием которых уменьшает вегетативные симптомы депрессии, но и увеличивает массу
тела. Норадреналин двояко влияет на прием пищи: стимуляция а 1-й |32-
рецепторов паравентрикулярного ядра и латерального гипоталамуса снижает его, а стимуляция СХ2 - рецепторов паравентрикулярного ядра - увеличивает.
Норадреналин модулирует прием пищи, влияя на нейропептид Т и лептин. Стимуляция дофаминовых рецепторов сопровождается не только снижением обьема и числа приемов пищи, но и прямым влиянием на расход энергии. Действие дофамина в nucleus accumbens усиливает приятные ощущения от потребления вкусной пищи [98, 99, 147, 171].
При абдоминальном ожирении и психологических расстройствах обнаруживаются сходные нейроэндокринные нарушения, указывающие на дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [150, 167].
Возможные механизмы связи ожирения и психологических расстройств включают стигматизацию лиц с ожирением, развитие у них низкой самооценки, негативного отношения к себе и последующей тревогой и депрессией. Так, у
18 детей с ожирением, подвергавшихся насмешкам по поводу внешнего вида, отмечается достоверное повышение частоты депрессии. Симптомы тревоги и депрессии у тучных лиц нарастают параллельно увеличению балла психологических проблем [1, 5, 12, 26, 58, 66, 80, 81].
По мнению Rosmond R., психопатологический дистресс выявляется у 26%
лиц с ожирением и ухудшает качество жизни достоверно больше, чем
сопутствующие ожирению соматические заболевания [185].
Психотравмирующие события детства в 4-6 раз повышают риск ожирения во взрослом возрасте. У детей, перенесших психологическое и физическое насилие или его угрозу, риск ожирения возрастает в 2 раза. В анамнезе у лиц с ожирением часто отмечается ранняя потеря или алкоголизм родителей, а во взрослом возрасте — неудовлетворительная семейная жизнь и сексуальные отношения, что усугубляет депрессивную и тревожную симптоматику ,[82, 180].
Психологи психоаналитических направлений трактуют ожирение как бессознательно сформированную пациентом защиту от психотравмирующей ситуации («панцирь», «стена из жира») [2, 66, 80, 82, 84]. Они считают, что большинство лиц с ожирением не страдает конкретными расстройствами личности (психопатиями), однако им присущи некоторые личностные особенности [214]. Важнейшая из них - алекситимия, т.е. сниженная способность распознавать и называть собственные чувства, в сочетании с ограниченной способностью к воображению. Алекситимия присутствует примерно у 8% людей с нормальной массой тела и более чем 25% лиц с ожирением, но, как правило, лишь у тех, кто имеет другие психопатологические симптомы [64, 73]. Ряд исследователей считают, что тучным лицам, обращающимся к врачу для снижения массы тела, присущи также импульсивность, непредсказуемость поведения, пассивность, зависимость, раздражительность, ранимость, эмоциональная неустойчивость, эксцентричность, истероидность, тревожно-фобические и психастенические черты [3, 4, 5, 8, 93]. Импульсивность отражается в чередовании переедания и
19 голодания, попыток снижения массы тела и отказа от них. Неудачи со снижением массы тела или в других сферах жизни усугубляют свойственную людям с ожирением низкую самооценку, ощущение собственной несостоятельности, низкую самоэффективность (уверенность в своей способности что-либо изменить), замыкая «порочный круг» усилением депрессии и тревоги. Характерными особенностями мышления и восприятия, общими и для ожирения, и для депрессивно - тревожных расстройств, является ригидность, склонность к «застреванию» в «эмоциях», «черно-белое» мышление (по принципу «все или ничего»), катастрофизация (ожидание наихудшего из всех вариантов событий), склонность к необоснованным обобщением («у меня никогда ничего не получается), плохая переносимость неопределенности и ожидания [34, 98, 146, 197].
Как отмечает Малкина-Пых И.Г. (2004 г), в период подросткового возраста личностное общение со сверстниками становится ведущей, их мнения и оценки приобретают наибольшую субъективную значимость [66].
По мнению Соколовой Е.Т.(1978), дети более чем взрослые, склонны непосредственно выражать свои негативные чувства и их восприятие другого человека слито с его эмоциональной оценкой так, что «толстый» - это и непременно ленивый, неряшливый, безобразный, нечестный и т.д. Неудачи в установлении контактов со сверстниками толкают подростка «назад», в более безопасный круг семейного общения. Семья в этом случае становится своеобразным убежищем от психотравм, почти единственной сферой жизнедеятельности подростка, где он надеется реализовать свои потребности в самоутверждении и самопринятии. Из фактора развития семья рискует превратиться в его тормоз - ребенок не учится преодолевать препятствия в общении со сверстниками, развивать те качества своей личности, которые вопреки дефекту позволили бы ему найти пути самореализации, а, напротив, закрепляет за ним ярлык ущербности и неполноценности. Последнее, в свою очередь, требует и находит рациональные подтверждения собственной «плохости». Метафорически этот порочный круг можно было бы представить
20 следующим образом: «Я толстая, у меня нет друзей, спорт и развлечения не для меня, а для других — я просто слониха, конечно, я никчемный человек, и никаких других чувств, кроме сожаления и неприязни к себе, ожидать не могу, и с этим согласна; что, кроме сожаления и неприязни, может вызывать человек, который толст, как бочка, танцует, как гиппопотам на льду, развлечения ему недоступны, а сверстники его сторонятся?» На поведенческом уровне в наиболее типичных случаях подобный вариант самоотношения ведет к сужению круга общения, бездеятельности, заточению в четырех стенах дома [93].
Таким образом, самооценка подростков с ожирением в большей степени, чем здоровых подростков, зависит от родительской оценки и в меньшей степени - от оценки сверстников [64, 70, 93].
Общеизвестно, что семья играет решающую роль в деле сохранения здоровья и дальнейшей судьбе ребенка, поэтому семейные конфликты, пережитые ребенком в детском возрасте, являются фактором риска для нарушения психологического здоровья. Данные разных авторов позволяют говорить, что семейной неблагополучие может стать само по себе причиной развития у членов семьи целого ряда психосоматических заболеваний [52, 66, 70,81,82,86,93,108].
Перевод ребенка в благоприятные условия жизни, «семейная терапия» восстанавливает нервно-психическое развитие ребенка [26, 102, 111, 118].
1.2 Качество жизни, как важная составляющая часть современной
медицины
Наряду с изучением внутренней картины болезни детей с ожирением возникает вопрос о качестве жизни этих детей. В XVI в., когда еще не существовало термина «качество жизни», английский философ Ф. Бэкон считал, что основной задачей медицины является достижение гармоничного состояния человеческого организма, которое обеспечивало бы ему
21 полноценную жизнь: «...Обязанность врача состоит целиком в том, чтобы уметь так настроить лиру человеческого тела и так играть на ней, чтобы она ни в коем случае не издавала негармоничных и неприятных для слуха созвучий» [21, 105].
Хотя термин «качество жизни» - это достижение XX века, предпосылки к его появлению существовали и ранее. При обследовании населения в Ирландии и Австралии в 1851-1891гг. изучалось не только распространение болезней, но и их влияние на профессиональную деятельность. Значительное возрастание числа хронических заболеваний и увеличение доли пожилых людей в общей структуре населения обусловили включение в анкеты, применявшиеся при длительных обследованиях населения в Канаде, Финляндии и США, пунктов, отражающих ограничение активности в повседневной жизни, и других показателей нарушения функций организма [78].
Изучение влияния болезни на аспекты человеческого жизни всегда интересовали врачей. Наиболее ранние исследования этого влияния проводились с помощью психометрического инструмента, называемого Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) [14, 89, 90, 93].
По мнению большинства авторов, родоначальником истории науки о качестве жизни является профессор Колумбийского университета США D.A. Karnofsky, который в 1947г. предложил шкалу для оценки состояния больных раком, получающих химиотерапию [71, 72]. В 1948г. появились сообщение об использовании «Visick Scale» для оценки состояния пациентов с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки. В 1963г. S. Katz создал методику Activities of Daily Living Scale, которая оказалась пригодной для использования в различных исследованиях [161].
В медицинской прессе термин «качество жизни» впервые встречается в 1966г. в журнале «Annals of Internal Medicine» в статье «Медицина и качество жизни», посвященной проблеме трансплантологии (J.R. Elkinton) [105].
В 1980 г. G.Engel была предложена биопсихологическая модель медицины, учитывающая психологические аспекты на фоне медицинских
22 исследований. В 1982 г. А.Мс.Sweeny выделил четыре аспекта для определения качества жизни: эмоциональное функционирование, повседневная активность и проведение досуга [78]. В 1982 г R.Kaplan и J. Bush для определения аспектов качества жизни, связанных непосредственно с состоянием здоровья и качеством медицинской помощи, преложили термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (КЖСЗ) [78, 158]. N. Wenger (1984) дал более расширенное описание качества жизни с точки зрения основных параметров (функциональная способность, восприятие, симптомы) и девяти подпараметров (ежедневный режим, социальная деятельность, интеллектуальная деятельность, экономическое положение, восприятие общего здоровья, благосостояние, удовлетворенность жизнью, восприятие симптомов основного и сопутствующих заболеваний) [72, 205]. S. Shumaker и М. Haughton в 1995 г. определили «качество жизни, связанное со здоровьем» как «субъективную оценку индивидуумом влияния его состояния здоровья, медицинской помощи и действий, направленных на поддержание здоровья, на его способность поддерживать уровень функционирования, позволяющих ему достигать значимых жизненных целей» [78, 189].
В философском энциклопедическом словаре понятие качество жизни звучит как - социологическая категория, выражающая степень удовлетворенности материальных и культурных потребностей людей (качество питания, одежды, комфорт жилища, качество здравоохранения, образования, сферы обслуживания, окружающей среды, структура досуга, степень удовлетворения потребностей в содержательном общении, знаниях, творческом труде, уровень стрессовых состояний, структура расселения [71, 78].
Однако медицинское понятие качества жизни включает, прежде всего, те показатели, которые связаны с состоянием здоровья человека. Основные категории, на которых строится изучение медицинских аспектов качества жизни, вытекают из составляющих определения здоровья, которое было дано ВОЗ в 1948 г.: «здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и физических
23 недостатков [11, 189]. Появившийся в результате этого термин «качество жизни, связанное со здоровье» («health-related quality of life») позволяет выделить именно медицинские аспекты этого понятия из всего многообразия сторон человеческой жизни. ВОЗ рекомендует определять его как «восприятие индивидуумами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными ценностями, ожиданиями, стандартами и заботами» [78, 158].
По мнению авторов Ventegodt S., Merrick J. качество жизни можно определить как индивидуальную способность к функционированию в обществе (трудовая, общественная деятельность, семейная жизнь), а также как комплекс физических, психических и интеллектуальных характеристик человека [205].
Интерес к изучению КЖ в педиатрии возник в 80-е годы XX века, когда оценка этого показателя у взрослых проводилась во многих клинических исследованиях. В настоящее время в России изучение качества жизни детей приобретает все большую актуальность, хотя единый системный методологический подход остается неразработанным [71].
В педиатрии пока нет единого определения качества жизни. По J.Bruil, «качество жизни - это восприятие и оценка ребенком различных ее сфер, имеющих для него значение, и те ощущения, которые связаны для него с проблемами в функционировании» [118, 187, 204].
По мнению М. Bullinger, изучение качества жизни детей может явиться конечной точкой в оценке эффективности медицинских вмешательств в области профилактики, лечения и реабилитации [11].
Несмотря на большую актуальность проблемы, в отечественной педиатрии изучению КЖ уделяется крайне мало внимания. Единичные работы отечественных авторов посвящены либо анализу показателей при определенной патологии (чаще всего при бронхиальной астме) на основе специальных международных опросников, либо решению частных задач (например, исследованию отклонений в психологическом статусе при заболевании) с применением узкоспециализированных анкет [36, 71, 78, 187].
В России большую роль в разработке методологии изучения качества жизни сыграл Межнациональный центр исследования качества жизни под руководством д.м.н., профессора А.А. Новика.
А.А. Новиком и Т.И. Ионовой предложено следующее определение: «качество жизни — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии» [71].
Изучение качества жизни принципиально с новых позиций раскрывает многогранную картину болезни, позволяет получить информацию о физическом, психологическом, социальном функционировании больного и определить прогноз течения болезни. Традиционные методы обследования дают одностороннее представление о болезни и эффективности лечения, но не позволяют оценить психологическую, социальную дезадаптацию ребенка, его отношение к своему состоянию. Включение оценки КЖ в программу обследования позволяет повысить качество медицинской помощи.
Исследование качества жизни в процессе болезни (до начала лечения, в процессе лечения и после лечения) дает ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь. Оно позволяет осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и при необходимости проводить коррекцию терапии.
1.3 Способы коррекции ожирения
Основным клиническим подходом к лечению ожирения в детской популяции является поведенческая терапия, направленная на снижение калорийности пищи и увеличение физической активности. Лечение ожирения желательно начинать с усиления мотивированности пациента на уменьшение массы тела. Для этого необходимо проанализировать причины, по которым больной хочет похудеть, и выяснить, кто инициировал его желание снизить массу тела. Многие пациенты хотят сделать это исключительно по
25 рекомендации врачей или по желанию близких людей. Усиление мотивации на уменьшение массы тела следует начинать с формирования желания похудеть у самого пациента с фиксированием внимания и конкретизацией абсолютно всех положительных сдвигов, которые следуют за ее снижением. Для каждого больного, естественно, надо построить индивидуальный перечень мотивов, исходя из его проблем, нужд и запросов [8, 18, 19, 41, 59, 102, 114, 148, 159, 188].
Следующая задача - сформировать у больного стремление не к иллюзорным, а к реалистичным целям. Завышенные, нереалистичные желания больных могут порождать ощутимые сложности во взаимоотношении с врачом и вызывать недовольство пациента медленными темпами снижения массы тела. Далее часто следует отказ от дальнейшей терапии. Желательно сместить цель пациента со стремления сбросить максимум килограммов на боле важную цель - обретение хорошего соматического и эмоционального благополучия [42, 134, 142, 202].
Однако, по мнению американской ассоциации по изучению ожирения у детей, такая лечебная программа может быть эффективной практически у 50% детей с ожирением; остальные дети, в особенности с морбидным ожирением, не отвечают на такое лечение. По сдержанным оценкам других экспертов, не более 4-5% пациентов могут достичь существенного и долгосрочного снижения массы тела, так как большинство детей и подростков не способно следовать гипокалорийной диете [117, 129, 135, 143, 174].
До настоящего времени фармакотерапия из соображений безопасности не является общепринятой при лечении подросткового ожирения. Современные препараты, используемые в настоящее время для терапии ожирения и коррекции пищевого поведения, делятся на 2 класса: центрального и периферического действия [134, 139].
Из препаратов центрального действия следует упомянуть флуоксетин, который относится одновременно и к антидепрессантам и к анорексигеным средствам. Назначение флуоксетина при ожирении с нарушенным пищевым
26 поведением патогенетически оправдано, так как при этом нормализуется нарушенный серотониновый обмен в ЦНС [88].
Другой препарат центрального действия — сибутрамин. Он воздействует не только на серотонинергические, но и на норадренергические системы мозга. Этот препарат снижает аппетит, повышает чувство насыщаемости, уменьшает количество потребляемой пищи, нормализует пищевое поведение, корригирует состояние психической и психовегетативной сферы [152, 181].
Из препаратов периферического действия основным и лидирующим является ксеникал. Препарат действует исключительно в кишечнике, где частично блокирует липазу - фермент, расщепляющий жиры. Нерасщепленные жиры не могут пройти через стенку кишечника и выводятся из организма вместе с калом [96, 129].
Все выше приведенные препараты применяются только взрослым пациентам [95, 134, 139, 174].
Из методов физиотерапевтического лечения используется циркулярный душ, «сухие» углекислые ванны, подводный душ-массаж, ароматерапия, саунотерапия, антицеллюлитный массаж, электростимуляция прямых мышц живота и мышц бедер, подводно-кишечные или кишечные промывания, светотепловая ванна [18].
Одним из методов современной психотерапии является лечение цветом, основанным на способности человека различать цвета - цветотерапия [33, 35, 63, 104].
Метод цветотерапии - воздействие цветами видимого спектра становится сегодня все более популярным методом лечения и оздоровления наряду с такими широко применяемыми терапевтическими воздействиями как, например, магнитотерапия, электростимуляция, ультрозвуковая и термотерапия.
В «Учении о цвете» И.В. Гете писал: «цвет — продукт света, вызывающий эмоции». Цветотерапия родилась в древности. Цветом лечили в Египте, Китае, Индии, Персии. В египетских храмах археологи обнаружили помещения,
27 конструкция которых заставляла преломлять солнечные лучи в тот или иной цвет спектра. Египетские врачи, определив, какому человеку недостает какого цвета, словно бы купали больного в оздоравливающих потоках целительных для него лучей [104].
Величайшие врачи прошлого считали цвет одним из важнейших факторов в процессе излечения. Так, Цельс, выписывая лекарство, обязательно учитывал его цвет. Для лечения ран он употреблял черный, зеленый, красный или белый пластырь, в зависимости от типа раны. Авиценна (ок.980-1037) прописывал своим пациентам воздействие определенными цветами в зависимости от характера заболевания и душевного состояния больных. Применялись ванны с окрашенной водой, окна завешивали цветными шторами, считалось эффективным также облачение пациентов в одежду определенного цвета. Авиценна ставил диагноз по цвету кожи и мочи больного. Большой знаток человеческой натуры, он составил особый атлас, где описал зависимость между цветом, человеческим темпераментом и здоровьем человека. Он считал, что яркий утренний цвет помогает усвоению пищи; красный цвет создает оптимистическое настроение и усиливает ток крови, желтые цвета излечивают печень, уменьшают боли и снимают воспаление. Более всего привлекал внимание врачевателей красный цвет. Его использовали для лечения ветряной оспы, скарлатины, кори и некоторых кожных заболеваний. Под воздействием красного цвета скорость высыпаний увеличивалась, и тем самым ускорялось и облегчалось течение упомянутых детских инфекций [7, 8, 23, 47, 76, 87].
В Древней Индии лечение цветом практиковалось с незапамятных времен. Искусственных источников света в общепринятом понимании тогда еще не было. Поэтому приходилось использовать солнечные лучи, помещая на их пути к телу человека цветные стекла или окрашенные ткани [47, 63, 67].
Широко использовала лечение цветом народная медицина. Так, издавна в России для лечения скарлатины использовали красную фланель, а при рожистом воспалении - красную шерсть; чтобы уберечься от желтухи носили золотые бусы. В Шотландии красная шерсть излечивала растяжение связок, в
28 Ирландии помогала при лечении ангины, а в Македонии предупреждала лихорадку [47].
В Европе научное исследование лечебного эффекта цветового воздействия началось лишь в середине XIX века, и связано оно с именами французских медиков Пото, Жуара, Поэга и Плезантона. Их работы привлекли внимание европейских врачей самых различных специальностей. И с тех пор интерес к цветотерапии не ослабевает [47, 87].
По мнению большинства авторов, цветотерапия берет свое начало с лечения невралгических расстройств. После наблюдений над болеутоляющим свойством солнечного света, пропущенного через голубой фильтр, и наблюдений Поэга за тем же свойством фиолетового цвета цветотерапия обрела статус научности [35, 104].
По словам Дерибере М. (1965г), работоспособность человека зависит от цветности и освещенности помещения, в котором он работает. Например, розовый и зеленый цвет окружающих стен и предметов успокаивает, желтый, оранжевый — бодрит, черный, красный, синий — утомляет. Жёлтый цвет -цвет жизни, цвет солнца, ободряющее действует на нервную систему, способствует улучшению настроения [47, 76, 104].
Один из родоначальников экспериментальной психологии В. Бунд в «Основах физиологической психологии» (1880) описывает органическую взаимосвязь ощущений и чувств. Проведя анализ цветовых модальных характеристик эмоциональных процессов, Вундт указывает на различие физических основ "эмоциогенного" действия цветов и звуков. Цвет как экстрорецепторныи раздражитель не только вызывает ту или иную эмоцию, но и является исключительно удобным средством для объективации эмоциональных переживаний человека. Существенным фактом является достаточно жесткая степень «закрепленности» за определенным цветом определенной эмоции. Психически здоровый человек, как взрослый, так и ребенок, начиная с 3-4-х лет, когда он может вербализовать свои впечатления,
29 понимает эмоциональное составляющее основных цветов и может их дифференцировать по эмоциональному знаку [8, 68, 74, 77, 83, 104].
Сотрудницей проф. Кравкова Л.А.Шварц (1947-1948) было выявлено заметное изменение цветовой чувствительности (порогов цветоразличения) в зависимости от эмоционального состояния человека. Положительные эмоции, например, радость, оказались связанными с повышением чувствительности к красному и желтому и с понижением - к синему и зеленому. При переживании отрицательных эмоций наблюдалась обратная картина: чувствительность к синему и зеленому возрастала, а к желтому и красному снижалась. Интересно, что указанные изменения цветовой чувствительности отмечались не только при актуальном переживании эмоций, но и при воспоминаниях о приятных, либо неприятных событий. Тем самым, экспериментальные исследования Л.А.Шварц подтверждают положение Вундта об органической связи ощущений и эмоций [2, 50, 60, 61, 74, 85].
Как указывает В.С.Мухина: «цветовое решение красивого у детей всех стран сходно: цвета в большинстве случаев теплые и уж обязательно чистые, локальные. Следуя задаче, нарисовать нечто «красивое», «приятное», «хорошее» дети 3-4-х лет, как это показано в работе B.C. Мухиной (1981), чаще всего используют светлые, яркие краски - желтую, красную, оранжевую, голубую, изумрудно-зеленую. В случаях переживания детьми эмоций радости увеличилось предпочтение красного, желтого и оранжевого и уменьшалось -зеленого и голубого (анализ проводился по цветовым сочетаниям) [7, 15, 16, 27, 50,51].
Проведенный сравнительный анализ Полуяновым Ю.А. (1981г), использование цветов детьми разных стран, показал удивительное постоянство в выборе цвета для изображения красивого и некрасивого. Дети, знакомясь с рисунками своих сверстников из других стран, безошибочно по колориту рисунка определяли, где изображено «красивое», а где «некрасивое». При переживании эмоции страха дети достоверно реже предпочитали сочетание красный-синий-фиолетовый, а чаще - зеленый-голубой [61, 74, 77].
Накопленный цветовой психологией материал позволяет сделать вывод, что цветовой тон отражает психофизиологическую направленость эмоционального воздействия на человека [17, 60, 61, 62, 67, 76, 104].
По данным Ч. Осгуда (1957) ранговый ряд цветов, составленный на основе их активности, соответствует последовательности цветов в спектре. Поэтому красный, как самый активный в психофизиологическом и психологическом планах цвет выражает все активные эмоциональные переживания человека, без учета их знака (валентности), как, например, «радость» и «гнев». Возбуждает симпатическую нервную систему, стимулирует сенсорные центры, работу левого полушария мозга. Синий - цвет, оказывающий тормозящее влияние на ЦНС человека, выражает эмоциональные переживания противоположной, пассивной направленности: от спокойного созерцания до «вселенской грусти» по выражению Гете. Это наиболее сильный болеутоляющий цвет спектра. Он также писал: «Желтый цвет радует глаз, расширяет сердце, бодрит дух и мы сразу ощущаем тепло. Синий цвет, наоборот, представляет все в печальном виде». Желтый цвет - цвет коммуникабельности. Желтый цвет придает живость уму, помогает быстро усваивать информацию, способствует ясности и точности мысли, будит любознательность. С помощью энергии желтого цвета можно преодолеть все трудности и использовать все возможности. Это цвет энергичных людей. Желтый - цвет радости. Желтый цвет повышает концентрацию внимания, улучшает настроение и память. Зеленый цвет самый гармоничный и уравновешенный из всех цветов Вселенной. Это эмоциональный индикатор. Зеленый цвет любит гармонию и равновесие: он ни горячий, ни холодный, ни активный, ни пассивный [35, 47, 49, 56, 60, 67, 76, 85, 104].
При цветоритмотерапии синее излучение проникает через оптическую фокусирующую систему глаз и волокна зрительного нерва, проникает в область зрительного перекреста оказывает прямое тормозящее влияние на ядра зрительных бугров и гипоталамуса и подкорковые центры, рефлекторно усиливает процессы торможения в коре головного мозга, подавляет
31 психоэмоциональное напряжение и снижает общий уровень возбудимости головного мозга. Зеленое и желтое излучение при тех же механизмах воздействия уравновешивает процессы возбуждения и торможения, обладает антидепрессивным действием. [49, 60, 61, 63].
Резюмируя все выше сказанное, необходимо отметить, что неблагоприятные факторы анте- и постнатального периодов, неудовлетворительные материально-бытовые условия жизни, низкий социальный уровень, нерациональное питание, хронические стрессы, включая психологический климат в семье, низкая двигательная активность - приводят к развитию ожирения [6, 37, 79, 92, 102, 105].
Дети с ожирением в своей жизни сталкиваются с множеством специфических проблем, связанных с их весом. В результате чего формируются стойкие психологические черты, такие как чувство неполноценности, зависимости, тревожности, агрессивности, недоверие к себе. Все это, в конечном счете, приводит к изменению качества жизни детей с ожирением [5, 38, 66, 93, 146, 197]. К сожалению, малоизученным до настоящего времени остается вопрос о влиянии психоэмоциональных особенностей на возникновение и развитие ожирения у детей, качества жизни и возможных способов лечении детей с ожирением.
Таким образом, анализируя имеющиеся литературные данные, можно говорить о том, что проблема ожирения в настоящее время является актуальной > не только в связи с увеличением частоты осложнений, но и в связи с множеством психологических проблем. Улучшение качества жизни через решение психологических проблем с помощью психокоррекции и применения цветоритмотерапии, является основной целью этой работы.
Социально - биологические и психологические аспекты ожирения
Ожирением называется избыточное отложение жира в организме. Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при различных заболеваниях [42, 43, 112, 182].
Отрицательное влияние избыточного веса на здоровье человека известно со времен Гиппократа, которому принадлежит афоризм «Внезапная смерть более характерна для тучных, чем для худых». Тем не менее, современные представления о нормальной массе тела начали формироваться только с 30-х годов XX века. До этого периода так называемые болезни цивилизации не являлись существенной проблемой для медицины, с трудом боровшейся с инфекционными заболеваниями. При средней продолжительности жизни менее 40 лет влияние избыточной массы тела не могло стать объектом исследования. [44,116, 145,175].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточную массу тела к концу XX века имело около 30% жителей нашей планеты, т.е. около 1,7 млрд. человек [110, 116, 123, 137, 165]. С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются связанные с ним тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет типа 2(СД 2), артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевания и др., снижающие качество жизни и повышающие уровень смертности среди трудоспособного населения [113, 119, 126, 128, 140, 163, 164, 170, 190, 210, 213, 216].
Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения [64, 166, 169]. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия [145, 208, 212]. В США в 1976-1980 годах в возрасте от 6 до 11 лет ожирением страдало 7%, от 12 до 19 лет - 5% детей. А к концу тысячелетия в обеих возрастных группах распространенность ожирения уже превышала 15% случаев. Даже в Японии, где еще сравнительно недавно полные люди встречались относительно редко, частота ожирения среди школьников 6-14 лет в 1993 году составляла 10% [130, 175, 213]. В настоящее время в развитых странах мира до 25% подростков имеет избыточную массу тела, а 15% страдает ожирением. По данным Е.А. Беюл и соавт. (1985), в СССР избыточная масса тела встречалась у 15-20% жителей. В Российской Федерации ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5%) детей — в городской [42,46, 165, 168, 172,216].
Несмотря на широкую распространенность, а также доказанную роль ожирения в патогенезе серьезных сопутствующих заболеваний, единая патогенетическая классификация ожирения у детей к настоящему моменту не разработана.
Для оценки степени ожирения у детей и подростков используется процентильные таблицы соотношения линейного роста к массе тела или индекс массы тела (ИМТ) вес (кг) / рост (м2). Избыточной массе тела соответствует показатель 25,0-29,9 кг/м2, в пределах 85-95-й процентили; ожирению I степени - 30,0-34,9 кг/м2, свыше 95 процентили; II степени -35,0-39,9 кг/м2 и III степени - выше 40,0 кг/м2.
Ряд исследователей считают, что ожирение может развиваться в любом возрасте. Наиболее часто оно манифестирует на первом году жизни, в 5-6 лет и в период полового созревания. При экзогенно-конституциональном ожирении дети имеют не только избыток жировой массы, но также более высокие темпы роста в сравнении со здоровыми сверстниками [6,41, 109, 141, 151, 173, 195, 211].
Ряд исследователей считают, что воздействие внешних факторов на темпы роста и развития ребенка начинается уже во внутриутробном периоде, когда плод имеет собственную «внешную среду» - околоплодную жидкость с плацентарными оболочками и общую с материнским организмом внешнюю среду. Собственная «внешняя среда» ограждает внутриутробно развивающийся плод от множества внешних воздействий [37, 53, 75, 101].
На основании ряда исследований, установлено, что огромное значение для нормального физического развития плода имеет питание матери во время беременности, обеспеченность ее организма микроэлементами, витаминами и нормальная транспортная функция плаценты, что достигается лишь при благополучном течении беременности [52, 53, 106, 153, 203].
Неправильное положение плода, асфиксия, черепно-мозговая травма в дальнейшем может стать причиной развития различных форм физического и нервно-психического недоразвития детей и, в частности, ожирения [57, 79, 201].
Неблагоприятный психологический климат в семье, проявляющийся в виде частых семейных ссор и развода родителей, является одним из факторов отрицательного влияния на физическое развитие детей и подростков [45, 55, 66, 79,81,82,93, 102].
По мнению обывателей, высокие и полные подростки не производят впечатления людей, страдающих серьезным заболеваниям, что приводит к недооценке состояния их здоровья, как со стороны врачей, так и родителей [162]. Ситуация часто усугубляется психологическими особенностями подросткового возраста: уверенностью в своем здоровье, нежеланием обследоваться и лечиться [5, 37, 38, 66, 75, 131, 157].
Качество жизни, как важная составляющая часть современной медицины
Наряду с изучением внутренней картины болезни детей с ожирением возникает вопрос о качестве жизни этих детей. В XVI в., когда еще не существовало термина «качество жизни», английский философ Ф. Бэкон считал, что основной задачей медицины является достижение гармоничного состояния человеческого организма, которое обеспечивало бы ему полноценную жизнь: «...Обязанность врача состоит целиком в том, чтобы уметь так настроить лиру человеческого тела и так играть на ней, чтобы она ни в коем случае не издавала негармоничных и неприятных для слуха созвучий» [21, 105].
Хотя термин «качество жизни» - это достижение XX века, предпосылки к его появлению существовали и ранее. При обследовании населения в Ирландии и Австралии в 1851-1891гг. изучалось не только распространение болезней, но и их влияние на профессиональную деятельность. Значительное возрастание числа хронических заболеваний и увеличение доли пожилых людей в общей структуре населения обусловили включение в анкеты, применявшиеся при длительных обследованиях населения в Канаде, Финляндии и США, пунктов, отражающих ограничение активности в повседневной жизни, и других показателей нарушения функций организма [78].
Изучение влияния болезни на аспекты человеческого жизни всегда интересовали врачей. Наиболее ранние исследования этого влияния проводились с помощью психометрического инструмента, называемого Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) [14, 89, 90, 93].
По мнению большинства авторов, родоначальником истории науки о качестве жизни является профессор Колумбийского университета США D.A. Karnofsky, который в 1947г. предложил шкалу для оценки состояния больных раком, получающих химиотерапию [71, 72]. В 1948г. появились сообщение об использовании «Visick Scale» для оценки состояния пациентов с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки. В 1963г. S. Katz создал методику Activities of Daily Living Scale, которая оказалась пригодной для использования в различных исследованиях [161].
В медицинской прессе термин «качество жизни» впервые встречается в 1966г. в журнале «Annals of Internal Medicine» в статье «Медицина и качество жизни», посвященной проблеме трансплантологии (J.R. Elkinton) [105].
В 1980 г. G.Engel была предложена биопсихологическая модель медицины, учитывающая психологические аспекты на фоне медицинских исследований. В 1982 г. А.Мс.Sweeny выделил четыре аспекта для определения качества жизни: эмоциональное функционирование, повседневная активность и проведение досуга [78]. В 1982 г R.Kaplan и J. Bush для определения аспектов качества жизни, связанных непосредственно с состоянием здоровья и качеством медицинской помощи, преложили термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (КЖСЗ) [78, 158]. N. Wenger (1984) дал более расширенное описание качества жизни с точки зрения основных параметров (функциональная способность, восприятие, симптомы) и девяти подпараметров (ежедневный режим, социальная деятельность, интеллектуальная деятельность, экономическое положение, восприятие общего здоровья, благосостояние, удовлетворенность жизнью, восприятие симптомов основного и сопутствующих заболеваний) [72, 205]. S. Shumaker и М. Haughton в 1995 г. определили «качество жизни, связанное со здоровьем» как «субъективную оценку индивидуумом влияния его состояния здоровья, медицинской помощи и действий, направленных на поддержание здоровья, на его способность поддерживать уровень функционирования, позволяющих ему достигать значимых жизненных целей» [78, 189].
В философском энциклопедическом словаре понятие качество жизни звучит как - социологическая категория, выражающая степень удовлетворенности материальных и культурных потребностей людей (качество питания, одежды, комфорт жилища, качество здравоохранения, образования, сферы обслуживания, окружающей среды, структура досуга, степень удовлетворения потребностей в содержательном общении, знаниях, творческом труде, уровень стрессовых состояний, структура расселения [71, 78].
Однако медицинское понятие качества жизни включает, прежде всего, те показатели, которые связаны с состоянием здоровья человека. Основные категории, на которых строится изучение медицинских аспектов качества жизни, вытекают из составляющих определения здоровья, которое было дано ВОЗ в 1948 г.: «здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и физических недостатков [11, 189]. Появившийся в результате этого термин «качество жизни, связанное со здоровье» («health-related quality of life») позволяет выделить именно медицинские аспекты этого понятия из всего многообразия сторон человеческой жизни. ВОЗ рекомендует определять его как «восприятие индивидуумами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными ценностями, ожиданиями, стандартами и заботами» [78, 158].
По мнению авторов Ventegodt S., Merrick J. качество жизни можно определить как индивидуальную способность к функционированию в обществе (трудовая, общественная деятельность, семейная жизнь), а также как комплекс физических, психических и интеллектуальных характеристик человека [205].
Интерес к изучению КЖ в педиатрии возник в 80-е годы XX века, когда оценка этого показателя у взрослых проводилась во многих клинических исследованиях. В настоящее время в России изучение качества жизни детей приобретает все большую актуальность, хотя единый системный методологический подход остается неразработанным [71].
В педиатрии пока нет единого определения качества жизни. По J.Bruil, «качество жизни - это восприятие и оценка ребенком различных ее сфер, имеющих для него значение, и те ощущения, которые связаны для него с проблемами в функционировании» [118, 187, 204].
По мнению М. Bullinger, изучение качества жизни детей может явиться конечной точкой в оценке эффективности медицинских вмешательств в области профилактики, лечения и реабилитации [11].
Несмотря на большую актуальность проблемы, в отечественной педиатрии изучению КЖ уделяется крайне мало внимания. Единичные работы отечественных авторов посвящены либо анализу показателей при определенной патологии (чаще всего при бронхиальной астме) на основе специальных международных опросников, либо решению частных задач (например, исследованию отклонений в психологическом статусе при заболевании) с применением узкоспециализированных анкет [36, 71, 78, 187]. В России большую роль в разработке методологии изучения качества жизни сыграл Межнациональный центр исследования качества жизни под руководством д.м.н., профессора А.А. Новика.
А.А. Новиком и Т.И. Ионовой предложено следующее определение: «качество жизни — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии» [71].
Изучение качества жизни принципиально с новых позиций раскрывает многогранную картину болезни, позволяет получить информацию о физическом, психологическом, социальном функционировании больного и определить прогноз течения болезни. Традиционные методы обследования дают одностороннее представление о болезни и эффективности лечения, но не позволяют оценить психологическую, социальную дезадаптацию ребенка, его отношение к своему состоянию. Включение оценки КЖ в программу обследования позволяет повысить качество медицинской помощи.
Исследование качества жизни в процессе болезни (до начала лечения, в процессе лечения и после лечения) дает ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь. Оно позволяет осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и при необходимости проводить коррекцию терапии.
Клинико-социальная характеристика детей с ожирением
Нами обследованы 150 детей 12-16 лет, из них: 82 ребенка с ожирением I-III степени по классификации Ю.А. Князева (1982) (40 девочек и 42 мальчика, средний возраст - 13,5±1,2 лет). Группу сравнения составили 68 практически здоровых детей без ожирения (34 девочки и 34 мальчика, средний возраст- 13,1±1,7 лет).
Проведен анализ причин, ставших поводом для обращения за медицинской помощью. Оказалось, что основными жалобами явились: головная боль (57,3%), повышение артериального давления (29,3%), боли в животе (20,7%)), кардиалгия (17,1% ), возбудимость (8,5%), потливость (1,2%). Интересным оказался факт, что 68%) родителей детей с ожирением не рассматривали это состояние как повод для обращения к врачу.
Необходимая информация о детях собиралась в ходе анализа анкеты для изучения социального статуса ребенка, пищевого поведения, привычного образа жизни, отношения ребенка к своему здоровью, данных амбулаторных поликлинических карт, тщательного опроса родителей.
У детей с ожирением неблагоприятные пренатальные факторы и осложнения интранатального периода встречались в среднем в 3 раза чаще, чем в группе контроля. В акушерско-гинекологическом анамнезе матерей детей с ожирением обращала на себя внимание высокая частота экстрагенитальных заболеваний различного характера: инфекционные заболевания - у 18 (22%), пороки сердца - у 2 (2,3%), сахарный диабет - у 1 (1,2%) матери.
В структуре патологии периода беременности ведущее место занимали тяжелые ранние токсикозы в виде тошноты, рвоты, потери аппетита - у 28 (34,1%), гестозы II половины беременности (нефропатия, повышение артериального давления, отеки) - у 28 (34,1%) матерей детей с ожирением, факторы, приводящие к развитию внутриутробной гипоксии плода.
По поводу перинатального поражения ЦНС у невропатолога на первом году жизни наблюдалось 30 (36,6%) детей.
Таким образом, неблагоприятные пренатальные факторы, как отдельно взятые, так и их сочетание, имели место у 68 детей с ожирением (82,9%), интранатальные осложнения отмечались у 51 ребенка (62,2%), в то время как в группе контроля неблагоприятные пренатальные факторы выявлялись у 37 детей (54,4%), патология интранатального периода - у 17 детей (25%).
Средняя масса тела при рождении у детей с ожирением составила 3,55 ±0,51 кг, у здоровых детей - 3,2±0,54 кг. Длина тела детей с ожирением составила в среднем 51,4±2,37 см, у здоровых детей - 50,23 ±2,52 см.
Малая масса тела при рождении ( 2500 г) отмечалась в 2 случаях (все беременности были доношенными), масса 4000 кг — в 6.
Анализируя особенности постнатального анамнеза, было установлено, что 55 (67%) детей с ожирением получали искусственное вскармливание на первом году жизни. В группе контроля большинство детей (70,6%) находилось на естественном вскармливании.
При изучении генетических карт было установлено, что наследственная отягощенность по ожирению имелась у 63,4% детей; по артериальной гипертонии — у 53,7% детей; по сахарному диабету II типа - у 15% детей; сахарный диабет I типа обнаружен в родословной трех детей с ожирением (3,7%). Проведена оценка физического развития детей с ожирением по данным антропометрии. Из 82 пациентов I степень ожирения имели 50 человек (61%), II - 26 человека (31,7%), III степень -6 детей (7,3%). Среднее значение ИМТ составило 28,43 ± 3,73. Показатели антропометрии у детей основной и контрольной групп представлены в таблице 3.
У детей с ожирением масса в среднем составила 81,89±10,68 кг, у детей группы контроля - 55,28±10,05 кг. ИМТ детей с ожирением составил 28,47 ± 3,73, у практически здоровых детей - 20±0,4. Абдоминально-висцеральный тип распределения подкожно-жировой клетчатки имели 82,9% больных, ягодично-бедренный — 17% наблюдавшихся. Опережение темпов роста в пределах 2- 3 лет установлено у 22 пациентов (26,8%), что в 8 случаях (9,8%) сопровождалось ускорением костного возраста. Трофические изменения кожных покровов установлены у 68,3% детей, гинекомастия - у 13,4% мальчиков, ускорение полового созревания - у 18,3% детей, его задержка - у 14,6%. Стриарный синдром различной степени тяжести был выявлен в 46,3% наблюдений. Проявление вегетоневроза имели 36,6% больных. Артериальная гипертензия имела место у 32,9% детей. Показатель систолического АД составил в среднем 128,12+15,6 мм рт.ст., диастолического АД-75,47+11,2 мм рт. ст.
Анализ полученных данных показал, что масса тела детей с гипоталамическим ожирением существенно выше и составляет в среднем 86,76±14,б кг, чем масса тела детей с экзогеннно-конституциональным ожирением - 74,08± 14,41 кг. Также выше и другие антропометрические данные: ОТ составляет 91,42±12,76 см, по сравнению с 82,96±10,3 см - у детей с экзогенно-конституциональным ожирением.
У детей с гипоталамическим ожирением ягодично-бедренный тип распределения подкожно-жировой клетчатки был выявлен у 25% обследуемых, абдоминально-висцеральный - у 75% детей. Опережение темпов роста в пределах 2- 3 лет установлено у 10 пациентов {21,1%), что в 5 случаях (13,8%) сопровождалось ускорением костного возраста. Трофические изменения кожных покровов установлены у 83,3% детей, гинекомастия - у 4,9% мальчиков, ускорение полового созревания - у 19,4% детей, его задержка - у 13,8%. Стриарный синдром различной степени тяжести был выявлен в 69,4% наблюдения. Проявление вегетоневроза имели 47,2% больных. Артериальная гипертензия имела место у 41,7% наблюдавшихся детей.
У детей с экзогенно-конституциональным ожирением ягодично-бедренный тип распределения подкожно-жировой клетчатки был выявлен у 10,8% обследуемых, абдоминально-висцеральный — у 89,2% детей.
При анализе метаболических показателей нарушения жирового обмена в виде гиперхолестеринемии (6,3 ±0,1 ммоль/л) и гипертриглицеридемии (2,02±0,008 ммоль/л) выявлены у 42,68% и 34,1% больных соответственно; нарушения углеводного обмена характеризовались низким уровнем гликемии натощак у 47,56%, патологической сахарной кривой по гиперинсулярному типу - у 59,75%, инсулинорезистентность - у 39%) больных.
В ходе исследования была проанализирована частота сопутствующей патологии. Установлено, что частота соматической патологии у детей с ожирением в 2 раза превышала таковую у детей из группы контроля. По данным анамнеза у 42 (51,2%) детей с ожирением были выявлены различного рода заболевания, из них у 21 (25,6%) ребенка патология носила сочетанный характер. Общая частота и структура сопутствующей патологии у детей с ожирением представлена в таблице 5.
Особенности психологического статуса у детей с ожирением
В соответствии с поставленными задачами было проведено исследование психологического статуса у обследованных детей с использованием описанных во 2 главе психодиагностических методик.
Для диагностики личностные особенностей у детей использовался опросник MMPI «Мини-мульт». В результате проведения методики было выявлено, что среди обследуемых детей линейный профиль был выявлен у 30 (36,6%) детей с ожирением и у 26 (40,6%) здоровых детей. Смешанный тип реагирования зафиксирован у 30 (36,6%) детей с ожирением и у 15 (23,4%) здоровых детей, в то же время как у 15 (18,3%) детей с ожирением и у 10 (15,6%) здоровых детей выявлен стенический тип, гипостенический тип - у 7 (8,5%) и у 13 (20,3%) детей соответственно.
Смешанный тип реагирования по тесту MMPI «Мини-мульт» выявлен у 30 (36,6%) детей с ожирением и у 13 (20,3%) здоровых детей (рис.2). Для детей этого типа, среди которых детей с ожирением было в 2 раза больше, чем практически здоровых детей, характерны такие черты личности, как самобытность, независимость, оригинальный стиль мышления, интеллектуальный тип защиты. Высокая потребность самореализации, своеобразие ощущений, восприятия, поведения сочетается у них с упорством в достижении цели, постоянством интересов и привязанностей, склонностью к систематизации накопленного опыта, стремлением быть впереди. В тоже время высокий уровень притязаний, стремление добиться желаемого, взять на себя многое сочетаются с неуверенностью в себе, ожиданием неудачи, с тревогой за то, что поступки будут неправильно поняты. Настороженность, ощущение недоброжелательности по отношению к себе приводят к готовности дать отпор, «неровностям» в поведении, конфликтности, трудностям в межличностных конфликтах. Выраженная неудовлетворенность собой и своим положением сопровождается напряженностью, беспокойством, склонностью к депрессивным реакциям с повышенной импульсивностью.
Для таких детей характерны экспансивная индивидуальность, неконформность, склонность к протестным реакциям, неожиданность и непредсказуемость поступков, тенденция добиваться своего, не скрывая своих намерений, без попытки казаться лучше. Социальная негибкость и угловатость приводит этих больных к трудностям адаптации. Потребность в сохранении своей индивидуальности, низкая способность к подчинению сочетается у них со стремлением к лидерству, конфликтностью. Трудности в межличностных контактах, к которым они склонны, обусловлены независимым («бунтарским») типом, личности, проявляющимся экспансивностью самовыражения, неуправляемостью, жестким нестандартным поведением,. крайним, субъективизмом, категоричностью в отстаивании своей точки зрения. Повышенное чувство независимости и отталкивание от навязываемых авторитетов приводит к облегченному отношению, к жизненным. проблемам, раскованности в поведении, некритичности к своим поступкам, опережающим их продуманность.
У детей с ожирением гипостенический тип реагирования был выявлен реже, чем у практически здоровых детей [7 (8,5%) и 13 (20,4%) соответственно, р=0,04] (рис.4). Дети этого типа склонны к волнениям с повышенным чувством вины, неудовлетворенности собой, острому переживанию неуспеха. Они не уверены в себе, недооценивают свои возможности и перспективы осуществления планов. В сложной конфликтной ситуации они подавляют эгоцентрические мотивы поведения, отказываются от реализации своих потребностей. Устойчивой чертой личности является повышенная тревожность. Склонность тщательно обдумывать и перепроверять, педантичность обусловлены мотивацией неудачи. Неуверенность в себе сочетается с повышенным чувством вины, необходимости понимания, одобрения со стороны окружающих. Эти дети легко поддаются воздействием среды, ранимы, не могут постоять за себя, чем обусловлена низкая степень их совместимости с окружающими; не имеют целенаправленности и твердой позиции.
Различия просматриваются и при анализе шкал достоверности. Полная откровенность всех больных, отсутствие желания приукрасить себя, показать в «лучшем свете», признание в своем характере слабостей, присущих любому человеку, подтверждалась снижением показателя по шкале L. Самокритичность и откровенность у данных больных подтверждалась и высокими показателями шкалы достоверности F. Более высокими показателями по шкале F (выше 70 Т) отличались дети с гипоталамическим ожирением, для них характерно стремление подчеркнуть наличие серьезных проблем, преувеличить свои затруднения, вплоть до агравации. Эти больные отличаются эмоциональной неустойчивостью, склонностью к аффективным реакциям. В сочетании с высокой F низкие показатели по шкале К (45Т) указывают на сочетание откровенности, самокритичности с низким самоконтролем, избыточной эмоциональной напряженностью и личной дезинтеграцией. Больные с экзогенно-конституциональным типом ожирения испытывают трудности адаптации, менее откровенны и отличаются естественной защитной реакцией на попытку вторжения в мир сокровенных переживаний. У 17 человек с гипоталамическим ожирением регистрировался смешанный тип реагирования, у 11 - линейный, у 6 детей — стенический тип, у 2 — гипостенический тип реагирования.
Итак, при использовании методики MMPI «Мини-мульт» у детей, с ожирением- достоверно чаще, чем у практически здоровых детей, встречались смешанный тип реагирования. У детей с ожирением это проявляется высоким уровнем притязаний, неуверенностью в себе, ожиданием неудачи, ощущением недоброжелательности по отношению к себе, «неровностям» в поведении, конфликтности, трудностям в межличностных отношениях, выраженной неудовлетворенность собой и своим положением, склонностью к депрессивным реакциям, подавленной агрессивности. При изучении личностных профилей у детей с ожирением, по сравнению с детьми контрольной группы, выявлено в 2 раза больше пиков профилей выше70 Т баллов, что свидетельствует о хронической психической дезадаптации, а также о дефиците компенсаторных ресурсов личности.
