Введение к работе
Актуальность проблемы
Бронхиальная астма у детей принадлежит к числу наиболее распространенных аллергических заболеваний, а за последние годы отмечается значительный рост ее частоты и более тяжелое течение, приводящее к снижению социальной адаптации и инвалидизации ребенка (Балаболкин И.И., 1985, 1999; Смирнова Г.И., 1991; Лусс Л.В., Богова А.В., 1999; Каганов С.Ю., 1999).
Бронхиальной астмой страдает от 5 до 10% детского населения (Балаболкин И.И., 1985, 1999; Шамова А.Г., 1986; Anderson Н., 1992; Warner J.О., 1999), а показатели ее распространенности значительно колеблются в зависимости от используемых критериев диагностики и методов эпидемиологического изучения. Исходя их этого, актуальным является внедрение Международной программы ISAAC, позволяющей не только выявить симптомы болезни на ранних стадиях, но и сравнить полученные данные в разных странах и группах населения (Гавалов СМ., 1998; Хаитов P.M., Лусс Л.В., 1998; Asher М., 1995; Nystad W., 1999).
На сегодня достигнуты большие успехи в изучении патогенеза бронхиальной астмы и разработана современная концепция, согласно которой основу заболевания составляет аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, предопределившая новую стратегию в лечении, основанную на проведении противовоспалительной терапии (Балаболкин И.И., 1999, 2000, 2001; Геппе Н.А., 1999, 2000). С этих позиций большую актуальность приобретает изучение иммунобиологических механизмов формирования данной патологии и совершенствование методов лечения.
В настоящее время в условиях экологического неблагополучия, нерационального использования антибиотиков происходит ухудшение микроэкологии человека, что привело к изменению течения многих неинфекционных заболеваний, развивающихся на фоне системной эндотоксинемии (Пермя-
ков Н.К., Яковлев М.Ю., 1995, 1998, 2000; Зинкевич О.Д., 1999; Таболин В.А., 2001; Likhoded V.G., 1999). Эндотоксин способен изменять регуляцию иммунной системы, активировать В-лимфоциты, освобождать биологически активные вещества, вызывать клеточную гипоксию, метаболические нарушения и респираторный дистресс-синдром (Белкин З.М., 1991; Левенсон В.И., 1991; Olson N.. 1988; Silvester Н., 1990). Подобный симптомокомплекс наблюдается и при бронхиальной астме, что позволяет предположить возможное участие эндотоксина в ее формировании.
В литературе отсутствуют данные об эндотоксинемии и антиэндотоксиновом иммунитете при бронхиальной астме. Показано только влияние эндотоксина, вводимого ингаля-ционно, на модулирование остроты симптомов и легочной функции (Michel О., 1999; von Mutius J., 2000). Это определяет необходимость изучения патогенетической значимости эндотоксинемии при данной патологии у детей.
Известна существенная роль изменений в системе клеточного и гуморального иммунитета в развитии бронхиальной астмы у детей (Балаболкин И.И., 1985, 1998; Красно-прошина Л.И., 1996; Вельтищев Ю.Е., 1998; Польнер С.А., 1998; Ботвиньева В.В., 2000; Montecelli S., 1999; Moverare R., 2000). С этих позиций представляет интерес изучение особенностей иммунного ответа на критических этапах развития данной патологии.
Можно предположить, что комплексное решение поставленных вопросов позволит дать более полное представление об особенностях развития и течения бронхиальной астмы у детей, концептуально обосновать лечебные программы и разработать прогностическую модель, позволяющую на ранних стадиях выявить детей, относящихся к группам риска по формированию данной патологии и своевременно провести профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости.
Цель работы
Изучить причины и механизмы развития и течения бронхиальной астмы у детей различных возрастов и обосновать эффективную коррекцию клинических и параклинических проявлений.
Задачи исследования
-
Выявить основные тенденции в распространенности и структуре аллергических заболеваний у детей г. Казани в динамике за 5—6 лет наблюдения.
-
Определить современные клинико-эпидемиологические особенности бронхиальной астмы у детей с оценкой состояния диагностики на основе программы ISAAC.
-
Разработать эффективную прогностическую модель формирования бронхиальной астмы у детей на основе изучения особенностей течения аллергических заболеваний.
-
Изучить влияние патологической эндотоксинемии на течение бронхиальной астмы у детей.
-
Изучить связь системной эндотоксинемии с иммунологическими показателями и состояние антиэндотоксинового иммунитета при бронхиальной астме у детей.
-
Определить возрастные особенности иммунного статуса при бронхиальной астме у детей на основании комплексного иммунологического обследования.
-
Оценить эффективность современной базисной терапии бронхиальной астмы у детей.
-
Разработать программу терапевтической коррекции системной эндотоксинемии при бронхиальной астме у детей.
Научная новизна
Впервые в г. Казани в динамике за 5—6 лет установлены основные тенденции в распространенности и структуре аллергических заболеваний у детей и их зависимость от степени загрязнения атмосферного воздуха. Выявлен наиболее выраженный рост частоты бронхиальный астмы у детей во все возрастные периоды и, за счет этого, значительные изменения клинической структуры аллергических заболеваний.
На основе программы ISAAC получены достоверные и сопоставимые данные о распространенности бронхиальной астмы среди детского населения г. Казани и выявлено состояние гиподиагностики, особенно легких форм заболевания.
Создана прогностическая модель и соответствующая компьютерная программа вариантов течения отдельных клинических форм аллергических заболеваний у детей, позволяющая на ранних стадиях определить вероятность развития бронхиальной астмы и методы дифференцированного оздоровления.
Впервые при бронхиальной астме у детей установлено повышение уровня плазменного эндотоксина и показано его влияние на течение заболевания, частоту приступов, их продолжительность, активность процесса, длительность ремиссии. Выявлены связи между содержанием плазменного эндотоксина и угнетением Т-супрессорной активности, повышением количества В-лимфоцитов, уровней общего IgE и ЦИК, а также количеством нейтрофилов, экспрессирую-щих молекулы адгезии. Это позволило расширить представление о возможных механизмах формирования бронхиальной астмы у детей.
Впервые изучено состояние антиэндотоксинового иммунитета при бронхиальной астме у детей и показан разнонаправленный характер изменения количества антител к гли-колипиду и E.coli в зависимости от клинической формы, степени тяжести и длительности болезни.
У детей с бронхиальной астмой установлены критические периоды с максимальной реализацией атопии в дошкольном возрасте и присоединением к атопическому типу реагирования иммунокомплексного в старшем школьном возрасте. Выявлены дополнительные маркеры для диагностики атопической бронхиальной астмы у детей, связанные с оценкой количества лимфоцитов, экспрессирующих антигены гистосовместимости II класса и рецептор для IL-2, а также с экспрессией адгезивных молекул.
Впервые показано иммунокорригирующее действие рибоксина в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей, проявляющееся в повышении Т-супрессорной активности, нормализации CD4+/CD8+ и снижении уровня общего IgE.
Патогенетически обоснован комплексный подход к коррекции синдрома эндотоксинемии, включающий в себя назначение в составе базисной терапии бронхиальной астмы пробиотического лечебного питания, природного сорбента — литовита-М и метаболита — рибоксина.
Практическая значимость
На основе проведенной активной диагностики аллергических заболеваний у детей получена достоверная информация об их распространенности, что дает возможность органам здравоохранения научно организовать планирование и проводить совершенствование специализированной
детской аллергологической службы на территориальном уровне.
Внедрение стандартных критериев ISAAC позволило провести раннее выявление детей с симптомами бронхиальной астмы и показало состояние гиподиагностики и поздней диагностики данной патологии среди детского населения г. Казани.
Для выявления групп высокого риска по формированию бронхиальной астмы и своевременного проведения комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, предложена прогностическая модель и соответствующая компьютерная программа вариантов течения аллергических заболеваний у детей.
В результате проведенных исследований вскрыты новые механизмы развития бронхиальной астмы у детей с участием эндотоксина, показана его роль в иммунных нарушениях, предложены диагностически-прогностические критерии и классификационные признаки с учетом нарушенного баланса системы "эндотоксин—антиэндотоксины". Практическая ценность определяется возможностью использования выявленных закономерностей в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей.
Разработанная программа терапевтической коррекции эн-дотоксинемии на фоне базисной терапии бронхиальной астмы у детей позволила значительно повысить клиническую эффективность при стабилизации уровня эндотоксина и показателей антиэндотоксинового иммунитета.
Внедрение результатов работы
Данные о распространенности аллергических заболеваний у детей используются органами здравоохранения при планировании, организации и совершенствовании аллергологической помощи в г.Казани. Так, на базе детской городской клинической больницы № 2 г. Казани с 1999 г. количество коек аллергологического профиля увеличено с 15 до 30 (приказ начальника управления здравоохранения г. Казани от 22.12.99 г. № 620).
Разработанный метод прогнозирования вариантов течения аллергических заболеваний у детей практически используется в работе поликлинического отделения детской клинической больницы № 2 и детской городской поли-
клиники № 2 г. Казани. Предложенная схема терапевтической коррекции эндотоксинемии при бронхиальной астме у детей внедрена в работу детских клинических больниц № 1, 2, 8 г. Казани. Способ оценки эндотоксинемии у детей с бронхиальной астмой применяется в работе детской клинической больницы № 2 г. Казани. Эти методы могут быть рекомендованы для широкого использования в детских учреждениях аллергологического профиля страны.
Изданы 5 методических рекомендаций: "Современные аспекты аллергодерматозов у детей" (Казань, 1997 г.), "Современные особенности бронхиальной астмы у детей" (Казань, 2000 г.), утверждена МЗ РТ "Методика прогнозирования вариантов клинической трансформации аллергических заболеваний у детей" (Казань, 2000 г.), "Неотложная терапия и принципы лечения бронхиальной астмы у детей" (Казань, 2000 г.), "Особенности иммунологической реактивности здоровых детей и больных аллергодерматозами. Способы оценки иммунного статуса" (Казань, 2001 г.).
Утверждены 3 патента на изобретение: "Способ прогнозирования развития аллергического заболевания у ребенка" (№ 210858205 от 10.04.98 г.), "Противоаллергическое средство катык" (№ 2139064 от 10.10.99 г.), "Способ терапии бронхиальной астмы у детей" (№ 2160591 от 20.12.00 г.). Имеется положительное решение о выдаче патента на изобретение "Способ оценки эндотоксинемии у детей с атопи-ческой бронхиальной астмой" (№ 2000126678 от 23.10.00 г.).
Данные диссертационной работы включены в учебные программы на кафедре детских болезней лечебного факультета КГМУ по обучению студентов, врачей-ординаторов и интернов.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на 5-м, 6-м Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1995 г., Новосибирск, 1996 г.); научно-практической конференции "Актуальные проблемы педиатрии" (Казань, 1996 г.); научно-практической конференции "Аллергические болезни у детей" (Москва, 1996 г.); 1-й Национальной конференции Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 1997 г.); Между-
народной Центрально- и Восточноевропейской конференции INTERASTMA (Будапешт, 1997 г.); Международном Конгрессе по иммунореабилитации (Дагомыс, 1998 г.); Всемирном Конгрессе по гастроэнтерологии (Вена, 1998 г.); 2-м Национальном Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 1998 г.); научно-практической конференции "Аллергические болезни у детей" (Москва, 1998 г.); ежегодном семинаре INTERASTMA'99 (Паланга, 1999 г.); XVIII Международном Конгрессе EAACI (Брюссель, 1999 г.); 10-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000 г.); проблемно-предметной комиссии по педиатрии КГМУ (Казань, 2000 г.); 4-м Национальном Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2001 г.); расширенном заседании кафедры детских болезней лечебного факультета с кафедрами КГМУ: аллергологии и иммунологии, детских болезней № 1, гигиены, медицинского труда с курсом мед. экологии, а также с кафедрами КГМА: педиатрии № 1, педиатрии и перина-тологии и КНИИЭМ (Казань, 2001 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 32 рисунками. Библиография включает 434 источника.
![Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4415/202644.png "Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс] Плутенко Елена Владимировна")
