Введение к работе
Актуальность темы
Постнатальная адаптация недоношенных новорожденных имеет ряд особенностей, одной из которых является высокое напряжение метаболических процессов [Таболин В.А., Володин Н.Н., 1990; Modi, 1994]. В течение неонатального периода достаточно интенсивно происходит функциональное созревание органов и систем, становление иммунитета, формируется микробиоценоз кишечника, физическое и нервно-психическое развитие [Дементьева Г.М., 1998; Харькова P.M., 1999; Schanler R.J., 1999; Верещагина Т.Г., 2003]. Для осуществления этих процессов требуется достаточно много энергии [Студеникин М.Я., Ладодо К.С., 1991; Hack М., 1993; Morley R., 1994; Верещагина Т.Г., 2003].
В течение внутриутробного периода развития плод постоянно получает через плаценту питательные вещества в необходимых количествах. Доношенный ребенок к моменту своего рождения хорошо подготовлен к переходу от амниотрофного питания к лактотрофному [Бакулева Л.П., Нестерова А.А., 1985; Dear P.R.T., 1984; Верещагина Т.Г., 2003]. Преждевременные роды прерывают приток питательных веществ и энергии тогда, когда плод еще не готов к внеутробному существованию, а соответствующих запасов у недоношенных детей значительно меньше, чем у зрелых новорожденных детей [Adamkin D.N., 1986]. Высокая скорость роста, высокий уровень основного обмена определяют высокие физиологические потребности недоношенных детей и особенную зависимость от пищевого обеспечения на фоне существенного недостатка антенатального депонирования нутриентов [Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998; Bier J.B., Ferguson А.Е., Morales Y., 1997; Kashyap S., Shulze K.F., Forsyth M., 1990].
Важное место в процессах постнатальной адаптации недоношенных детей занимает усвоение и метаболизм липидов, поскольку у новорожденных
детей они являются основным источником энергии [Боровик Т.Э. и др., 2001]. Незрелость пищеварительной системы и низкая липолитическая активность панкреатической липазы, несомненно, ограничивают возможности усвоения жиров преждевременно родившимися детьми [Katz L., Hamilton J.R, 1974; Finley A.I., Davidson M., 1980; Carlson S.E., 1996].
Успехам, достигнутым в выхаживании недоношенных детей, в значительной степени способствовало развитие нутрициологии [Банкова В.В., 1990; Новиков П.В. 1998; Баранов А.А., 1999; Володин Н.Н., Коршунов В.М., 2000; Ладодо К.С., 2000; Cohen-Sotal J., Golse В.,1992; Гомелла Т.Л.,1995]. Но, по мере накопления опыта стало ясно, что вскармливание недоношенных новорожденных - более сложная проблема, чем обеспечение питанием доношенных детей аналогичного возраста [Боровик Т.Э., Ладодо К.С., 1996; Апе-това Е.С., Рудницкая С.Я., 2000; Яцык Г.В., 1991; Canadian nutrition committee., 1995].
К настоящему времени общепризнанным является мнение о том, что повышение эффективности выхаживания недоношенных детей и снижение их достаточно высоких показателей заболеваемости и смертности во многом зависит от совершенствования вскармливания, которое должно обеспечивать их адекватное физическое и нервно-психическое развитие [Яцык Г.В. и Сту-деникин В.М., 1997; Таболин В.А., 1999; Володин, 2000; Polberger S. 1990; Lucas А., 1994; Koletzko В., 1998; Kleinman R.E., 1998; Schanler R.J., 1999]. Особую роль в данном аспекте играют липиды [Ладодо К.С., 2000].
В России и за рубежом на теоретическом и практическом уровнях интенсивно изучаются потребности недоношенных детей в пищевых веществах и энергии, которые существенно различаются с доношенными [Воронцов И.М., Фатеева Е.М. 1998; Таболин В.А., 1999; Bindels J.G., Goedhart А.С., Wells J.C.K., 1991; Tsang R.C., Lucas A., Uauy R. et al., 1993; Committee on Nutrition American of Pediatrics, 1998]. Затрудняет решение этой задачи противоречие между относительно высокой потребностью недоношенных детей
в пищевых веществах и энергии при ограниченной способности к их получению и усвоению [Ладодо К.С., 2000] В силу этих причин вопросы оптимального питания недоношенных новорожденных детей, включая потребление липидов в достаточном количестве, не могут считаться решенными.
Сложность и высокая социальная значимость проблемы обеспечения недоношенных детей нутриентами, являющимися источником энергии, определяют актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования: выяснить характер взаимосвязи нутритивного статуса с обменом липидов у недоношенных новорожденных детей при вскармливании грудным молоком и его искусственными заменителями в процессе ранней постнатальной адаптации.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ показателей физического развития при различных видах вскармливания в зависимости от массы тела к 15 суткам жизни.
Выявить некоторые особенности метаболизма липидов у недоношенных новорожденных в первые 15 дней жизни при вскармливании грудным молоком и его искусственными заменителями.
Изучить качество усвоения жиров у недоношенных новорожденных при грудном вскармливании и вскармливании адаптированными молочными смесями отечественного производства.
Определить содержание в желчи недоношенных новорожденных в первые 15 дней жизни конъюгатов холевой кислоты.
Разработать рекомендации по оптимизации вскармливания недоношенных новорожденных детей в процессе ранней постнатальной адаптации.
Научная новизна.
Недоношенные новорожденные дети в раннем неонатальном периоде, как при грудном, так и искусственном вскармливании испытывают дефицит
липидов, что обусловлено высокими потребностями и низкими возможностями усвоения.
У недоношенных новорожденных, восстановивших и не восстановивших первоначальную массу тела к окончанию второй недели жизни, потребление белков при обоих видах вскармливания было практически одинаковым, тогда как потребление жира и углеводов у вторых было снижено, что указывает на важную роль в процессах постнатальнои адаптации этих детей макронутриентов, являющихся источником энергии.
Установлено, что у недоношенных детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, в течение первых двух недель после рождения содержание общего холестерина в крови достоверно выше, тогда как при искусственном вскармливании наблюдается тенденция к его снижению. Нарастание этого показателя у недоношенных детей при грудном вскармливании свидетельствует о процессе накопления в организме липидов, что дает организму ребенка возможность осуществлять в последующем пластическую и энергетическую функции более энергично, чем при искусственном вскармливании.
Показано, что в течение первой недели после рождения экскреция жира у недоношенных новорожденных при обоих видах вскармливания практически одинакова, но на второй неделе жизни при грудном вскармливании экскреция жира меньше, за счет хорошего усвоения жира в желудочно-кишечном тракте.
Установлено, что у недоношенных новорожденных динамика содержания в дуоденальном содержимом желчных кислот в течение первых двух недель жизни характеризуется увеличением их общего количества за счет повышения доли гликоконъюгатов: гликохолевой и гликохенодезоксихолевой кислот, при стабильных значениях тауроконъюгатов: таурохолевой и тауро-хенодезокисхолевой кислот; величина отношения гликоконъюгатов к тауро-
конъюгатам желчных кислот существенно возрастает, т.е. имеет место «функциональная дисхолия».
Практическая значимость.
Полученные данные позволяют более дифференцированно подходить к оценке нутритивного статуса недоношенного ребенка и определению его потребностей в жирах, в количественном и качественном аспектах.
Для уменьшения дефицита нутриентов, являющихся источником энергии, недоношенных детей с гестационным возрастом до 33 недель и массой тела при рождении до 2000 граммов, находящихся на грудном вскармливании в процессе ранней постнатальной адаптации, рекомендуется выделять в отдельную группу для обогащения женского молока искусственными смесями, содержащими среднецепочечные триглицериды.
Недоношенных новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании, при той же степени зрелости в процессе ранней постнатальной адаптации также рекомендуется выделять в отдельную группу для возможного назначения искусственной смеси, содержащей среднецепочечные триглицериды, а при невозможности обеспечить таким продуктом, вводить липолитические ферменты для лучшего усвоения жира.
Положения выдвигаемые на защиту.
Недоношенные новорожденные дети со сроком гестации 33 недели и менее, испытывают дефицит липидов, поступающих с питанием и являющихся основным источником энергии и пластического материала.
Дефицит липидов у недоношенных новорожденных детей возникает вследствие недостаточного их усвоения из получаемого питания на фоне транзиторной «функциональной дисхолии».
Недоношенные новорожденные дети при вскармливании грудным молоком, по сравнению с детьми, находящимися на вскармливании адаптированными молочными смесями, имеют существенные особенности липид-
ного обмена, которые создают лучшие условия для дальнейшего развития этих детей.
Личный вклад соискателя. Автором лично проведено клиническое обследование и динамическое наблюдение 69 пациентов, результаты которых представлены в диссертации. Самостоятельно осуществлен статистический анализ полученных данных. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений: в отделениях выхаживания недоношенных детей города Ярославля.
Апробация работы: основные результаты исследований, представленные в диссертации, докладывались и обсуждались на постерной конференции молодых ученых VIII Конгресса педиатров России, Москва 2003 г., научно-практических конференциях педиатров Ярославля, заседании сотрудников кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Ярославской государственной медицинской академии, врачебных конференциях муниципального клинического учреждения здравоохранения медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода, г. Ярославль.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, изданных в центральной и местной отечественной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, двух глав собственных исследований, общего заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения с клиническими примерами. Библиографический указатель включает 80 отечественный и 101 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 4 рисунками.
![Особенности адаптации новорожденных в зависимости от срока проживания матери в условиях Крайнего Севера в пренатальной йодопрофилактики [Электронный ресурс]](/i/i/4599/190368.png "Особенности адаптации новорожденных в зависимости от срока проживания матери в условиях Крайнего Севера в пренатальной йодопрофилактики [Электронный ресурс] Горюнова Татьяна Павловна")